RIDTS Study Group : article 2022 pour JP Galanaud

Objectif 

Comparer deux durées de traitement différentes du rivaroxaban chez des patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP) distale isolée symptomatique.

Conception 

Essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo.

Cadre 

28 cliniques externes spécialisées dans la thromboembolie veineuse.

Participants 

402 adultes (≥18 ans) atteints de TVP distale isolée symptomatique.

Interventions

 Après avoir reçu une dose standard de rivaroxaban pendant six semaines, les participants ont été répartis au hasard pour recevoir 20 mg de rivaroxaban ou un placebo une fois par jour pendant six semaines supplémentaires. Le suivi était de 24 mois à compter de l'inclusion dans l'étude.

Principaux critères de jugement

Le critère principal d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse récurrente au cours du suivi après randomisation, définie comme le composite de la progression d'une TVP distale isolée, d'une TVP distale isolée récurrente, d'une TVP proximale, d'une embolie pulmonaire symptomatique ou d'une embolie pulmonaire mortelle. Le principal critère de jugement de sécurité était l'hémorragie majeure après randomisation jusqu'à deux jours après la dernière dose de rivaroxaban ou de placebo. Un comité indépendant a jugé les résultats.



Ce tableau  fournit des informations sur le site des événements, le moment et la présence des symptômes lors de la présentation. Une TVP distale isolée récurrente est survenue chez 16 (8 %) patients du bras rivaroxaban et 31 (15 %) du bras placebo (P = 0,02) et une TVP proximale ou une embolie pulmonaire sont survenues chez sept (3 %) patients du bras rivaroxaban et huit (4 %) dans le bras placebo (P = 0,80).

Résultats

 200 adultes ont été randomisés pour recevoir un traitement supplémentaire au rivaroxaban et 202 pour recevoir un placebo. La TVP distale isolée n'a pas été provoquée chez 81 (40 %) et 86 (43 %) patients, respectivement. Le principal résultat d'efficacité est survenu chez 23 (11 %) patients du bras rivaroxaban et 39 (19 %) du bras placebo (risque relatif 0,59, intervalle de confiance à 95 % 0,36 à 0,95 ; P = 0,03, nombre nécessaire pour traiter 13, 95 % intervalle de confiance 7 à 126). Une TVP distale isolée récurrente est survenue chez 16 (8 %) patients du bras rivaroxaban et 31 (15 %) du bras placebo (P = 0,02). Une TVP proximale ou une embolie pulmonaire est survenue chez sept (3 %) patients du bras rivaroxaban et huit (4 %) du bras placebo (P = 0,80). Aucun événement hémorragique majeur n'est survenu.

Conclusions 

Le rivaroxaban administré pendant six semaines supplémentaires chez des patients atteints de TVP distale isolée ayant suivi un traitement de six semaines sans incident réduit le risque de thromboembolie veineuse récurrente, principalement de TVP distale isolée récurrente, sur un suivi de deux ans sans augmenter le risque hémorragique.

Enregistrement de l' essai 
EudraCT 2016-000958-36 ; ClinicalTrials.gov NCT02722447 .

Commentaire

Très belle étude : bravo à nos amis Italiens

Rappel :les preuves à l'appui des décisions de traitement sont basées sur les résultats de quelques essais contrôlés randomisés. Dans l'essai sur le traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde symptomatique du mollet (CACTUS), 259 patients atteints de TVP distale isolée symptomatique ont été randomisés pour recevoir l'héparine de bas poids moléculaire nadroparine (171 UI/kg une fois par jour) ou un placebo pendant six semaines.

Le critère de jugement principal qui comprenait l'extension aux veines proximales, la TVP proximale controlatérale et l'embolie pulmonaire symptomatique à la fin du traitement à l'étude était similaire entre les deux groupes (3 % avec la nadroparine et 5 % avec le placebo). A trois mois, le taux de résultat principal était de 3 % dans le groupe traité par rivaroxaban pendant six semaines et de 6 % dans le groupe placebo.

Réfrence CACTUS : 

Dans notre étude, le taux de récidive thromboembolique veineuse à trois mois dans le groupe traité par rivaroxaban pendant six semaines suivi d'un placebo était plus élevé (7%). Cette différence est, au moins en partie, due au résultat principal, y compris la récidive dans les veines du mollet. De plus, la conception de l'étude actuelle a permis l'inclusion d'une population à risque plus élevé par rapport à l'essai CACTUS,

Dans cette étude pas de différence d'évoution entre TVP musculaires et jambières

De plusl 'obstruction résiduelle en échographie était-elle associée à la récidive,une question "sensible".

Enfin cette population devrait être suivie à 5 ans afin de connaître le développement d'une maladie veineuse post thrombotique

J'ai demandé l'avis de deux experts sur les TVP DISTALE sur cet article

Avis du Dr Jean Philippe Galanaud, Toronto, co-auteur de Cactus
Département de Médecine Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto, Canada

Cela fait 6 mois qu'on attendait que cette étude soité  publié afin d'avoir des arguments pour défendre notre essai sur les TVP distales (API-CALF)

Une seule chose simple : au sein d'une population de TVP distale non à très faible risque comme CACTUS, 3 mois de traitement anticoagulant curatif sont supérieurs à 6 semaines pour prévenir les récidives de MTEV à 6 mois.

Donc, dans la pratique courante, les TVP distales symptomatiques devraient être traitées par anticoagulants, plutôt 3 mois que 6 semaines (sauf si F Favorisant transitoire?). Mais peut être que des posologies plus faibles pourraient faire aussi bien. Et c'est ce que l'on va essayer de démontrer avec l'étude API-CALF (déjà financée en Suisse mais pas encore en France et au Canada)!.

 Avis du Pr Marc Righini , Genève , co auteur de l'étude CACTUS
Che de Service d’Angiologie et Hémostase ,Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)