“ Il y a un aimant dans votre cœur qui attirera de vrais amis. Cet aimant est l'altruisme, penser d'abord aux autres ; quand tu apprends à vivre pour les autres, ils vivront pour toi ”

Paramahansa Yogananda 

ARTICLE 1

Dam, L. F. van, Dronkers, C. E. A., Gautam, G., Eckerbom, A., Ghanima, W., Gleditsch, J., … Klok, F. A. (2020). Magnetic resonance imaging for diagnosis of recurrent ipsilateral deep vein thrombosis, 135(16), 1377-1385. doi:10.1182/blood.2019004114
https://hdl.handle.net/1887/3181155
Article libre d'accès

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) ipsilatérale récurrente est difficile, car des anomalies intravasculaires persistantes après une TVP antérieure entravent souvent un diagnostic par échographie de compression. L'imagerie directe par résonance magnétique (IRRM), une technique sans contraste intraveineux et avec un temps d'acquisition de 10 minutes, s'est avérée capable de distinguer avec précision une TVP récurrente aiguë des restes thrombotiques chroniques. Nous avons évalué la sécurité de l'IRRM comme seul test permettant d'exclure une TVP ipsilatérale récurrente. L'étude Theia était une étude prospective, internationale, multicentrique, de gestion diagnostique portant sur des patients présentant une suspicion clinique de TVP ipsilatérale récurrente aiguë. Le traitement des patients était géré en fonction du résultat de l'IRRM, réalisé dans les 24 heures suivant l'inclusion dans l'étude. Le critère principal était l'incidence de la thromboembolie veineuse (TEV) à 3 mois après une IRM négative pour la TVP. Le critère secondaire était la concordance inter observateur sur les lectures de l'IRRM. Un comité indépendant a jugé tous les critères finaux. Trois cent cinq patients ont été inclus. La prévalence initiale de TVP récurrente était de 38 % ; une thrombophlébite superficielle a été diagnostiquée chez 4,6 %. Le critère d'évaluation principal est survenu chez 2 des 119 patients (1,7 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,20-5,9) présentant un MRDTI négatif pour TVP et thrombophlébite, qui n'ont pas été traités par anticoagulant pendant le suivi ; aucune de ces récidives n'a été mortelle. L'incidence de thrombose veineuse récurrente chez tous les patients présentant un MRDTI négatif pour TVP était de 1,1 % (IC à 95 %, 0,13 %-3,8 %). La concordance entre la lecture locale initiale et la lecture centrale post-hoc des images MRDTI était excellente (statistique κ, 0,91). L'incidence de récidive de thrombose veineuse après un MRDTI négatif était faible, et le MRDTI s'est avéré être un test diagnostique faisable et reproductible. 

Résulmé visuel

 Organigramme de l'étude des patients présentant une suspicion clinique de TVP ipsilatérale aiguë récurrente . L' échographie de référence chez les patients présentant un MRDTI négatif pour TVP a été réalisée dans les 48 heures et n'a pas influencé la décision thérapeutique.


 Images coronales MRDTI de 3 patients de l'étude. (A) MRDTI négative pour TVP avec une faible intensité de signal symétrique dans les deux veines poplitées , malgré une veine poplitée incompressible dans la jambe gauche lors de l'échographie . (B) Intensité de signal élevée asymétrique dans la veine poplitée gauche, diagnostic de TVP aiguë récurrente de la jambe gauche (flèche). (C) Intensité de signal élevée asymétrique dans la veine grande saphène droite , diagnostic de thrombophlébite aiguë , mais pas de TVP, dans la jambe droite (flèche).

En résumé, l'incidence de récidive de thrombose veineuse (TEV) après un test MRDTI négatif était faible. Le test MRDTI s'est avéré être un test diagnostique simple, faisable et reproductible. Nous suggérons que le test MRDTI soit pris en compte dans les décisions de prise en charge thérapeutique chez les patients présentant une suspicion de TVP ipsilatérale récurrente et un résultat CUS non concluant. De plus, le test MRDTI ouvre de nouvelles opportunités pour un diagnostic précis dans d'autres situations difficiles de suspicion de thrombose veineuse aiguë.

ARTICLE 2

de Jong CMM, van Dam LF, Dronkers CEA, Eikenboom J, den Exter PL, Ter Haar SNM, van Haren GR, Huisman MV, van Mens TE, Stöger JL, Kroft LJM, Klok FA. Use of Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging for the Diagnostic Management of Suspected Thrombosis in Routine Clinical Practice. Utilisation de l'imagerie directe du thrombus par résonance magnétique pour la prise en charge diagnostique des thromboses suspectées dans la pratique clinique courante
TH Open. 2024 Jul 9;8(3):e266-e272. doi: 10.1055/a-2341-6349. PMID: 38988975; PMCID: PMC11233267.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11233267/
Article libre d'accès 

La technique non invasive d’imagerie par thrombus direct par résonance magnétique (MRDTI) peut être utilisée pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde aiguë (TVP), sans l’utilisation d’un produit de contraste intraveineux. L’IRMDTI a le potentiel de différencier la TVP aiguë de la thrombose chronique et pourrait être utile lorsque le diagnostic de la thrombose est difficile.

Objectifs 

Notre objectif était d’évaluer l’application de l’IRMDTI dans la pratique clinique, y compris la fréquence et les indications des examens IRMDTI effectués dans des conditions basées sur la pratique, les résultats, l’impact sur les décisions de traitement et les résultats associés aux patients.

Méthode

Une étude rétrospective a été réalisée au Centre médical de l’Université de Leiden, aux Pays-Bas. Les IRMT réalisés depuis sa mise en œuvre chez des patients âgés de ≥ 18 ans dans le cadre de la pratique clinique pour la prise en charge diagnostique de la thrombose suspectée ont été évalués.

Résultats 

Entre octobre 2015 et septembre 2023, 36 patients avaient subi une IRMDTI pour l’évaluation diagnostique de la thrombose. L’application de MRDTI a augmenté depuis 2019 (cinq à huit scans par an). L’indication la plus courante était de différencier la thrombose aiguë de la thrombose chronique, principalement en cas de suspicion de TVP ipsilatérale récurrente après une échographie de compression non concluante. Chez plus d’un tiers des patients, une thrombose aiguë a été confirmée par l’IRMDTI. Les résultats de l’IRMTI ont déterminé les décisions de traitement chez tous les patients sauf deux. Un patient a présenté une thrombose symptomatique du membre inférieur dans les 3 mois suivant un IRMTI du membre supérieur sans signe de thrombose aiguë (1/23 ; 4,3 %, intervalle de confiance à 95 % : 0,77-21).

Conclusion 

Au cours des 4 dernières années, l’IRMDTI a été de plus en plus utilisé dans notre hôpital. Les résultats de l’IRMDTI ont guidé les décisions de traitement, ce qui confirme l’impact clinique et la faisabilité de son application dans la pratique quotidienne.

Un scanner MRDTI indiquant une thrombose aiguë et un scanner MRDTI sans signe de thrombose aiguë. À gauche : scanner MRDTI démontrant une thrombose aiguë. Un patient de 70 ans qui présentait une suspicion de TVP ipsilatérale récurrente de la jambe droite. L'échographie a révélé une thrombose de la veine poplitée, des veines du mollet et, dans la mesure où elle était évaluable, de la veine fémorale superficielle. Le scanner MRDTI a montré une intensité de signal élevée asymétrique dans la veine fémorale superficielle proximale droite qui pouvait être suivie jusqu'à la veine poplitée et aux veines du mollet, indiquant une thrombose aiguë. À droite : scanner MRDTI démontrant l'absence de thrombose aiguë. Un patient de 68 ans qui présentait une suspicion de TVP ipsilatérale récurrente de la jambe droite. L'échographie a montré des signes de TVP de la veine poplitée droite. Le scanner MRDTI a montré une intensité de signal faible symétrique le long du système veineux profond, y compris la veine fémorale et la veine poplitée des deux jambes, indiquant l'absence de thrombose aiguë. Abréviations : MRDTI : imagerie directe du thrombus par résonance magnétique, TVP : thrombose veineuse profonde, CUS : échographie de compression.

Pour mieux déterminer le rôle potentiel de l'IRMDTI dans la pratique courante, la rentabilité de l'IRMDTI a été évaluée dans un modèle d'analyse décisionnelle en tant qu'analyse secondaire prédéfinie de l'étude Theia, dont les résultats ont été publiés en 2021. 

 Cette analyse coût-efficacité basée sur un modèle a montré que les stratégies diagnostiques pour la suspicion de TVP ipsilatérale récurrente de la jambe qui incluaient une scintigraphie IIRMD entraînaient des coûts de soins de santé inférieurs sur un an au cours de la première année de traitement et de suivi par rapport aux stratégies sans scintigraphie IIRMD, et ont démontré que l'IRMDTI n'entraînerait pas de coûts plus élevés par rapport à la réalisation d'une échographie seule. Ces résultats pourraient éclairer les développeurs de lignes directrices et pourraient contribuer à l'incorporation de l'IRMDTI dans les lignes directrices sur la prise en charge diagnostique de la suspicion de TVP ipsilatérale récurrente.

Notre étude comporte des limites. En raison de la conception rétrospective, les données concernant les trois premiers mois suivant l'IRMT manquaient chez quatre patients présentant une IRMT ne présentant aucun signe de thrombose aiguë. Deuxièmement, il aurait été utile d'évaluer la satisfaction des patients et des médecins quant au traitement et aux soins qu'ils ont reçus et prodigués, respectivement. De telles données n'étaient pas disponibles.

En conclusion, l'IRMD est de plus en plus utilisée dans notre pratique quotidienne et ses résultats ont guidé les décisions thérapeutiques. La suspicion d'une TVP ipsilatérale récurrente avec un CUS non concluant était l'indication la plus courante pour l'IRMD. Les résultats du test IRMD ont déterminé les décisions thérapeutiques chez 94 % des patients et plus d'un tiers des patients ont présenté une thrombose aiguë confirmée par IRMD. Les résultats de cette étude confirment l'impact clinique et la faisabilité de l'application de la technique IRMD dans la pratique courante.

Commentaire

 Le diagnostic de récidive de TVP dans le même territoire peut poser des problèmes. L'écho-Doppler reste l'examen  de référence en 2024 pour le diagnostic initial et le suivi des TVP

Un problème la récidive dans le même territoire, parfois difficile à déterminer , mais il faut noter qu'une récidive de ce type est rare. La récidive peut être controlatérale ou située en aval  et donc plus facile à diagnostiques

Critères récidives SFMV en écho Doppler (Dias collection Pr Antonia Perez Martin, MédecIne Vasculaire  CHU Nîmes)  Topo  Avignon 5/10/2024)

La récidive de TVP peut donc être du domaine de l'écho-Doppler  surtout si on dispose de la mesure du diamètre antéro postérieur du thrombus résiduel, ce qui est obligatoire.

En cas de doute  en dehors de l'IRM  Il existe trois autres techniques mais non validées dans cette indication  : l'ELASTOGRAPHIE, la SCINTIGRAPHIE et le TEP SCAN . Il faut ajouter l'étude ULTREC, étude de consolidation de l'écho Doppler dans la récurrence de la TVP et aussi ne pas oublier les D Dimères qui peuvent être utile au cas par en cas de récidive de la TVP.

Synthèse réalisée par Antonia Perez Martin sur la récidive des TVP avec inclusion de l'IRM et de l'élastographie et des D Dimères.



ATTENTION l'IRM telle que décrite dans les deux articles commentés doit être pratiquée par une équipe expérimentée , ce point est très important 

MERCI Antonia !