Thrombose distale isolée

La TVP distale isolée (« TVP du mollet ») est une thrombose veineuse profonde située sous la veine poplitée. Les lignes directrices CHEST 2021  recommandent une anticoagulation pendant au moins 3 mois pour les patients présentant un risque élevé d’extension du thrombus ( tableau 1 )  car ces patients présentent un risque plus élevé de progression vers une TVP proximale et une embolie pulmonaire. 

En revanche, les patients présentant un faible risque d'extension du thrombus (c'est-à-dire qui ne répondent pas aux critères du tableau 1 doivent être surveillés pour détecter une extension par échographie en série une fois par semaine pendant 2 semaines, ainsi que pour détecter une aggravation des symptômes. 

Cependant, il s'agit d'une recommandation faible avec des preuves de certitude modérée.  Chez les patients pour lesquels l'inconvénient d'une imagerie hebdomadaire l'emporte sur le risque potentiel de saignement, l'anticoagulation pendant 3 mois est une alternative raisonnable. 

Lorsque la décision est de surveiller par échographie veineuse duplex en série, les patients sans extension du thrombus ne nécessitent pas d'anticoagulation, une recommandation forte avec des preuves de certitude modérée.  La propagation proximale (c'est-à-dire vers la veine poplitée ou plus haut) survient dans 8 à 15 % des cas de TVP distale isolée suivie d'une surveillance par échographie duplex.  Pour les patients présentant des preuves d'extension proximale, il existe une forte recommandation d'anticoaguler pendant 3 mois. 

Une étude rétrospective a montré que 9 des 212 patients suivis par échographie Doppler présentaient une nouvelle TVP dans une branche distale de la lésion d'origine. En cas d'extension confinée aux veines distales ou de nouvelle thrombose distale, la recommandation est d'anticoaguler pendant 3 mois, mais il s'agit d'une recommandation faible avec une certitude de preuve très faible. 

Thrombose veineuse superficielle

La TVS est définie comme un thrombus impliquant les veines superficielles des membres supérieurs ou inférieurs.  Les lignes directrices CHEST 2021 recommandent le traitement des patients atteints de TVS présentant des caractéristiques à haut risque ( tableau 3)  avec 45 jours d'anticoagulation (recommandation faible basée sur des preuves de certitude modérée).  Les patients atteints de TVS et de caractéristiques à haut risque doivent également être dépistés pour une TVP par échographie bilatérale en raison de la forte probabilité de TVP non diagnostiquée. Les patients atteints de TVS qui ne présentent pas de caractéristiques à haut risque ne nécessitent pas de traitement supplémentaire par anticoagulation ou de dépistage de TVP. Le traitement anticoagulant n'est généralement pas recommandé pour traiter la TVS associée à un traitement intraveineux. 

Commentaire

En France les TVP distales et les TVS sont toutes anticoagulées ce qui est conforme à nos reommandations et à notre expérience . Les querelles sur le traitement ou non des TVP distales ne doit pas recommencer . On peut se demander si cette attitude US est basée sur le coûtsde l'anticoagulation ou des problèmes d'assurances et donc de responsabilité. En effet la porte ouverte au non traitement des TVP distales ouvre une porte aux avocats en cas d'erreurs diagnostiques.

La guerre des TVP distales est pour nous terminée depuis longremps.Le suivi écho des TVP non traitées a par ailleurs un coût prohibitif surtout si on multiplie les dits controles.