Maladies vasculaires

  • Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires ou de facteurs de risque cardiovasculaire et COVID-19

    “ Prolixe par essence, la littérature vit de la pléthore des vocables, du cancer du mot. ”  Emil Michel Cioran 

    Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires ou de facteurs de risque cardiovasculaire et COVID-19 (VAS-European Independent Foundation in Angiology / Vascular Medicine) / Guidance for the Management of Patients with Vascular Disease or Cardiovascular Risk Factors and COVID-19: Position Paper from VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine
     
    Le COVID-19 se manifeste par : une hypercoagulabilité, une coagulation intravasculaire pulmonaire, une microangiopathie et une Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) ou une thrombose artérielle.

    Les facteurs de risque prédisposant au COVID-19 sévère sont : 
    - Le sexe masculin,
    - Les maladies cardiovasculaires sous-jacentes ou les facteurs de risque cardiovasculaires,
    - Le diabète type 2 non contrôlé
    - L'hypertension artérielle,
    - L'obésité
    - L'âge avancé.

    Présentation d'une stratégie pour la prise en charge des patients atteints de Maladies Vasculaires (MV) ou de facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) et atteint par la  COVID-19., c'est toute l'originalité de ce travail.

    VAS recommande la mise en place d'un réseau de soin de santé primaire orienté COVID-19 pour les patients atteints de  FDRCV et de MV:  information des patients sur les symptômes de la maladie, utilisation de la technologie de la cybersanté. De plus adhésion aux traitements antithrombotiques et régulateurs vasculaires et suivi médical rapproché pour un contrôle efficace de la progression de la maladie vasculaire , enfin application rapide des mesures de distanciation physique et sociale en cas de nouvelles vagues épidémiques. Cette partie est l'affaire de toutes et de tous du médecin généralistes aux spécialistes vasculaires, cardiologues , médecins vasculaires, pneumologues, médecins internistes, hématologues....

    Pour les patients présentant des FDRCV  et une Maladie Vasculairequi reçoivent un traitement à domicile pour la COVID-19,  recommandation d' une évaluation du risque d'aggravation de la maladie et hospitalisation prioritaire des personnes à haut risque . De plus évaluation du risque de MTEV et lise en place d'une thromboprophylaxie avec rivaroxaban, bétrixaban (non commercialisé en France)  ou une  héparine de poids moléculaire (HBPM)  à dose préventive pour les personnes à haut risque. Je préfère de loin les HBPM 

    Pour les patients hospitalisés avec FDRCV/Maladie Vasculaire  et COVID-19, une thromboprophylaxie de routine est recommandée avec des doses intermédiaires d 'HBPM ajustées et donc non préventives  en fonction du poids(sauf contre-indication)

    Les HBPM sont le médicament de choix par rapport à l'héparine non fractionnée ou aux anticoagulants oraux directs pour le traitement de la MTEV ou de l'hypercoagulabilité. Une évaluation minutieuse du risque d'aggravation de la maladie et une application rapide de traitements antiviraux ou autres ciblés

    Surveillance des D-dimères pour l'optimisation du traitement antithrombotique

    Evaluation du risque de MTEV avant la sortie de l'hôpital à l'aide du score IMPROVE + D-Dimère,on peut utiliser le Score de Padoue

    De plus thromboprophylaxie prolongée après la sortie avec rivaroxaban, (bétrixaban) ou plutôt pour moi les HBPM.
    pyramidevasSynthèse

    Etat de la question
    • L'infection par le SRAS-CoV-2 induit l'activation des cellules endothéliales, hypercoagulabilité et augmentation inflammatoire réaction.
    • L'immunothrombose est un contributeur majeur au processus d'aggravation du COVID-19.
    • Les hommes, les personnes  présentant une obésité, un diabète sucré ou une  hypertension artérielle et les patients atteints d'une maladie cardio-vasculaitre présentent un risque élevé de COVID-19
     
    Un tableau très intéressant les interactions des médicaments cardiovasculaires et les traitements actuels de la Covid-19
    tablecoet co
    Commentaires :ces recommandations intéressantes et pertinentes insistent sur la nécessité pour les patients Covid-19  et traités pour une affection cardio vasculaire ou une MTEV de maintenir leur traitement surtout s'ils sont traités à domicile. De plus ile ne faut qu'ils stoppent leur SUIVI médical ni leur traitement , ce que l'on a constaté pendant le confinement avec des dégâts majeurs.Les facteurs de risque de gravité sont rappelés, mais rien de nouveau. A noter mais cela a été déjà publié, la recommandation d'utiliser une HBPM à dose intermédiaire pour les patients hospitalisés afin de prévenir la MTEV mais le niveau de preuve est pour l'instant faible, à discuter au cas par cas y compris pour une prévention avec  des doses curatives. Cet article confirme ce que l'on savait. Bibliographie riche et plus de 60 co-auteurs!!!!!!, from over the world,La Covid-19 rassemble dans cet article l'International Union of Angiology......étonnant n'est-ce pas? Après la Société Française de Médecine Vasculaire,  le GEHT, le GIHP en France, l'ISTH....les recommandations se ramassent à la pelle comme les feuilles mortes! En attendant l'ESVM (European Society of Vascular Medicne) qui va certainement se pencher sur le sujet, ainsi que les sociétés de cardiologie notamment l'ESC  et l'ACC , nous avons du "grain à moudre". J'allais oublier nos amis de la Société Algérienne de Médecine Vasculaire, de la Société Marocaine de Médecine Vasculaire et les Société Tunisiennes dont la Sociétr Tunisienne de Médecine Vasculaire  qui ont travillé sur ce type de recommandations car la planète TERRE est concernée.

    Si quelqu'une ou quelqu'un veut  synthétiser toutes ces recommandations ce serait une vraie bonne idée....la Covid-19 est déjà une question très difficile et sujet à controverses, éclairons le débat sur le plan vasculaire : MERCI !

    Source : 

    #1MASQUEPOURTOUS , recommandation 1A
  • Théranostique et Malformations Vasculaires
    « Aucune maladie n'est trop rare pour ne pas mériter attention. Les maladies rares sont rares, mais les malades nombreux. » Citation du site Orphanet, spécialisé dans les maladies rares

    Théranostique (ou théragnostic)    : néologisme qui dérive de la contraction des termes « thérapeutique » et     « diagnostic » ; c’est l’utilisation d’un test diagnostique, identifiant un marqueur, pour orienter la thérapeutique du patient en fonction de son statut pour le marqueur (statut positif ou négatif pour un marqueur binaire).

    Rappel Malformations et Tumeurs Vasculaires

    Les malformations vasculaires en général appartiennent aux maladies rares dont on apprend tous les jours. Les anomalies vasculaires constituent des affections rares présentes dès la naissance. Elles sont classées selon leur histologie en tumeurs ou malformations vasculaires.
    La consultation multidisciplinaire des malformations est l'outil essentiel dans leur prise en charge. Cette consultation au CHU de Montpellier associe : des médecins vasculaires, un onco pédiatre, une radiologue vasculaire, un dermatologue,  une pharmacienne (matériel de compression), une chirurgien pédiatrique, des kinésithérapeutes, un chirurgien plastique, et d'autres spécialités à la demande au cas par cas comme un chirurgien vasculaire ou orthopédique et dans certains un psychologue.

    Aspect CLINIQUE
     
    MALVAS5Classification ISSVA (International Society for the Study of Vasculars Anomalies)  hémodynamique de base

    issva logo    L’examen écho-Doppler a pris une place majeure dans le diagnostic, la gestion, le traitement et la surveillance des anomalies vasculaires périphériques du fait de sa fiabilité et de son caractère non invasif. Ces qualités sont particulièrement appréciables chez les enfants,chez les nourrissons  et les adolescents.  L’écho-Doppler s’intègre dans la démarche diagnostique dont il est un des temps essentiels. Il doit être réalisé par un médecin participant à la consultation multidisciplinaire des malformations vasculaires, consultation qui constitue la pierre angulaire de la gestion diagnostique, thérapeutique et du suivi des anomalies vasculaires. Ajoutons qu'en matière d'imagerie l'IRM , le scanner avec reconstruction 3 D sont des techniques ,elles aussi indispensables.


    Classification ISSVA 2018 (référence source)
     
    clasissvissva

    ISSVA
    Si la prise en charge diagnostique des malformations et tumeurs vasculaires ne posent pas trop de problème en 2021, on assiste à une modification de la prise en charge thérapeutique du fait d'une approche génétique performante qui a révolutionné l'aspect thérapeutique .L'apport  de la génétique a fait exploser le plafond de verre de nos connaissances sur les malformations. C'est l'essentiel de l'article de Miikka Vikkula  qui a ouvert l'ère de la     théranostique.
     
    Rappel : La THERANOSTIQUE 

    En fait la theranostique a de multiples applications notamment en cancérologie 


    «Théranostique» est un néologisme construit à partir des termes «diagnostic» et «thérapie», qui correspond à une nouvelle stratégie de traitement qui combine la thérapeutique et le diagnostic.

    L’objectif est d’associer un test diagnostique qui identifie les patients les plus susceptibles de répondre à un traitement donné. Cette stratégie se base sur une caractérisation fine de la maladie notamment de ses cibles moléculaires. Pour cela les progrès récents de la génomique et de la protéomique, associées à la bio-informatique, sont des outils essentiels.

    Du point de vue de la thérapie, l’accent est mis sur les thérapies ciblées (radiothérapie interne vectorisée avec des anticorps, des peptides ou d’autres petites molécules) qui sont maintenant disponibles grâce aux progrès de la biologie.

    Du point de vue du diagnostic,toute sorte de techniques peut être utilisées notamment l’imagerie fonctionnelle qui peut être réalisée avec un vecteur identique à celui qui sera utilisé dans la thérapie ciblée associée. Dans ce cas, un traceur permettant l’imagerie (émetteurs de photons ou de positrons) sera accroché au vecteur.

    Il change notre manière d’appréhender la prise en charge des patients de façon plus individualisée par rapport à leur pathologie.
    Ce paradigme, permet de nombreux progrès :
    • sélection des patients,
    • adaptation de la posologie,
    • meilleure sécurité pour le patient,
    • suivi de la réponse du patient,
    • réduction des coûts de santé publique par une élimination des traitements inutiles
    et une meilleure efficacité.

    Il change notre manière d’appréhender la prise en charge des patients de façon plus individualisée par rapport à leur pathologie. Cette nouvelle approche médicale vise à privilégier le développement simultané des aspects diagnostic et thérapeutique

    D'après : Comité de Rédaction :(file:///E:/Downloads/Le%20The%20ranostique.pdf)
    Caroline ROUSSEAU, Médecin nucléaire – Institut de cancérologie de l’Ouest Ferid HADDAD, Directeur GIP Arronax, Professeur des universités – Université de Nantes Michel CHEREL, Directeur adjoint du GIP Arronax, Professeur des universités – Université de Nantes – ICO Mickaël BOURGEOIS, Radiopharmacien au GIP Arronax, Maitre de conférence – Université de Nantes – CHU de Nantes Pierre DA SILVA, Responsable information scientifique et communication – Inserm Nantes Renaud DEVILDER, Secrétaire général – GIP Arronax Coordination : Céline HÉRAULT, Assistante administrative et logistique – GIP ARRONAX
    Mise en page, réalisation : 
     
    Analyse article : GENETIC BASIS OF CONGENITAL AND ACQUIRED VASCULAR MALFORMATIONS REVIEW SERIES Genetic Basis and Therapies for Vascular Anomalies, Angela Queisser , Emmanuel Seront , Laurence M. Boon , Miikka Vikkula,Circulation Research. 2021;129:155–173,https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.121.318145
    Les malformations vasculaires et lymphatiques représentent un défi pour les cliniciens. L'identification de mutations héréditaires et somatiques dans des voies de signalisation importantes, notamment PI3K (phosphoinositide 3-kinase)/AKT (protéine kinase B)/mTOR (cible mammifère de la rapamycine), RAS (sarcome de rat)/RAF (fibrosarcome à accélération rapide)/ MEK (protéine kinase kinase activée par un mitogène)/ERK (kinases régulées par le signal extracellulaire), HGF (facteur de croissance des hépatocytes)/c-Met (récepteur du facteur de croissance des hépatocytes) et VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) A/VEGFR (facteur de croissance endothélial vasculaire) récepteur du facteur de croissance) 2 cascades a conduit à l'évaluation de stratégies adaptées avec des médicaments anticancéreux préexistants qui interfèrent avec ces voies de signalisation. L'ère de la théranostique a commencé pour le traitement des anomalies vasculaires.

    Les travaux de Miikka Vikkula et de Laurence Boon sont mondialement connus ils sont une référence pour les malformations vasculaires. Ils ont mis en évidence les  nombreuses mutations génétiques qui sont à l'origine de ces malformations veineuses, lymphatique et artério veineuses et la réponse thérapeutique adaptée ce qui rejoint la notion de theranostique.

    THERD1
    Puis la réponse thérapeutique (en vert) 

    therD2
    Conclusion de l'article: En raison de la démonstration que les mutations somatiques, qui activent la voie TIE2/PI3K/mTOR, sont à l'origine de malformation veineuses isolées (VM), le séquençage à haut débit , qui est suffisamment sensible pour étudier les tissus hétérogènes  que sont les malformations vasculaires a commencer à être utilisé dans le monde entier. Le domaine des anomalies lymphatiques/vasculaires a pu expliquer ainsi  les bases physiopathologiques de diverses malformations.

    Les mutations dans de nombreux gènes qui conduisent à l'activation des voies de signalisation clés ont été découvertes. Comme les mêmes voies de signalisation sont activées dans les cancers, des études pilotes sur les anomalies vasculaires ont ensuite été rapidement initié par la réorientation des médicaments anticancéreux : patients VM porteurs de mutations TIE2 ont été traités avec de la rapamycine avec les effets les plus prometteurs. D'autres médicaments qui interfèrent avec diverses voies de signalisation activées dans le système vasculaire/lymphatique
    des anomalies font actuellement l'objet d'une enquête.

    Fait intéressant, des études in vitro  ont démontré que les cellules endothéliales  exprimant des mutations, les protéines de signalisation intracellulaire sont capables d'augmenter davantage  la signalisation intracellulaire sous induction de ligand. Ainsi, il pourrait  être prometteur non seulement d'inhiber les cibles en aval comme mTOR ou PI3K dans la voie de signalisation mais aussi le système récepteur/ligand en amont. Cela pourrait augmenter l'efficacité et  diminuer les effets indésirables via des doses réduites.  Des tests In vitro et ainsi que des essais cliniques sont nécessaires de toute urgence

    Ligand: molécule qui se lie de manière réversible à une macromolécule ciblée, protéine ou acide nucléique, jouant en général un rôle fonctionnel : stabilisation structurale, catalyse, modulation d'une activité enzymatique, transmission d'un signal.


    Pour faire simple ,  1 anomalie vasculaire, 1 gène, 1 réponse thérapeutique

    Texte relu et corrigé par Miikka Vikkula , un grand Merci

    Pr Miikka Vikkula
    Centre des Malformations Vasculaires
    Cliniques universitaires Saint-Luc - UCLouvain
    Avenue Hippocrate, 10
    1200 BRUSSELS
    BELGIQUE

    et
    Laboratory of Human Genetics
    de Duve Institute (5th floor)
    de Duve Institute
    Avenue Hippocrate 75 - B1.74.06
    1200 BRUXELLES
    BELGIQUE
    Source 
    #VACCINE2.0