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Traitement Anti Thrombotiques

  • ISTH : recommandations traitement antithrombotique et Covid-19
     
     "L’homme se transporte dans l’avenir parce qu’il n’est jamais content du présent." Edward Young

    "Saisissez-vous du présent, vous dépendrez moins de l’avenir." Sénèque

    ISTH draft guidelines for antithrombotic treatment in COVID‐19
    https://cdn.ymaws.com/www.isth.org/resource/resmgr/guidance_and_guidelines/covid19/covid-19-draft_for_comment.pdf?_zs=g0fNf1&_zl=xTVI8

    Ce document est évolutif  +++, donc NON DEFINITIF

    Recommendations in this guideline are based on high‐ or moderate‐quality evidence available through March 2022. Future evidence supporting changes to these recommendations will be incorporated into focused updates.

    Lien pour participer à l'évolution de ces recommandations ISTH non définitives
    https://survey.alchemer.com/s3/6813979/ISTH-COVID-19-Public-Comment
    L'ISTH invite le public à commenter le projet de lignes directrices pour le traitement antithrombotique du COVID-19

    L'ISTH invite la grande communauté de la thrombose et de l'hémostase à commenter son projet de recommandations pour le traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19. Les cliniciens, les chercheurs, les professionnels paramédicaux, les décideurs, les représentants de l'industrie, les patients, les soignants et les autres membres du public sont invités à contribuer à ce processus.

    Les recommandations  sont basées sur un examen systématique des données probantes, suivi d'une discussion structurée par un groupe d'experts composé d'experts cliniques, de méthodologistes et de représentants de patients. Le processus d'élaboration des lignes directrices respecte la méthodologie de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association pour évaluer le niveau de preuve (LOE) et la classe de recommandation (COR).

    Tous les commentaires recueillis au cours de la période de consultation publique seront fournis au comité des lignes directrices pour examen avant la finalisation des lignes directrices. Les commentaires sur le contenu sont les bienvenus, mais les recommandations - élaborées à l'aide d'un processus structuré, d'une gestion formelle des conflits d'intérêts et d'un vote anonyme par le panel - ne peuvent pas être modifiées à ce stade. Les commentaires sont également pris en compte au cours des multiples étapes qui suivent, y compris l'examen par les pairs des lignes directrices pour la publication des revues, les efforts de mise en œuvre et de diffusion après la publication et la révision future des lignes directrices.



    DRAFT MARS 2022    ISTHDRAFT1Antithrombotiques, COVID-19 , patients à la maison: antiplaquettes et AOD NON, SULODEXIDE probablement, non disponible en France. Pour les patients à SUR-RISQUE de MTEV une prévention de la MTEV à dose prohylactique peut être indiquée. Le mieux c'est d'évaluer soit le Score de PADOUE ou le Score IMPROVE, mais rien de systématique. On peut conseiller aussi la marche et le port de MOIBAS de classe 2

    SULODEXIDE : https://medvasc.info/1404-fast-track-biblio-7-ftb,%20la%20mol%C3%A9cule%20%22manquante%22 :      la molécule "manquante" 
    ISTHDRAFT2Pour les patients hospitalisés en médecine mais " NON GRAVE" , prévention MTEV par HBPM ; dose prophylactique. Pour des patients "PLUS SEVERES" , une prévention de la MTEV par HBPM à dose curative est préférable à la dose PREVENTIVE ou INTERMEDIAIRE d'HBPM.Pou les patients "NON GRAVES" la dose intermédiare d'HBPM n'est pas recommandée, la dose prohylcatique oui +++
    ISTHDRAFT3La prévention de la MTEV pour les patients en réanimation seule la dose PROHYLACTIQUE d'HBPM est recommandée etnotamment pas la dose INTERMEDIAIRE.
    ISTHDRAFT4Au retour à domiclela prévention de la MTEV peut être envisagée par un un AOD type RIVAROXABAN 10 mg, 30 jours au cas par cas . Option à moduler à priori au cas par cas en fonction du risque de MTEV  surajouté du patientISTHDRAFT5
    Rien n'est à ce jour gravé dans le marbre. Il reste une incertiutude sur le rôle de la DOSE INTERMEDIAIRE d'HBPM : COVI-DOSE devra être au rendez-vous

    Je vous invite à lire le DRAFT et en suivre l'évolution et participer à son évolution.

    London Featured Image
  • Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2022
    “A vouloir enseigner trop de médecine, on n'a plus le loisir de former le médecin.”Jean Hamburger

    Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest , Physicians Clinical Practice Guideline Executive Summary,James D. Douketis, MD, FCCP, Alex C. Spyropoulos, MD, FCCP, M. Hassan Murad, MD, MPH, Juan I. Arcelus, MD, William E. Dager, PharmD, Andrew S. Dunn, MD, MPH, Ramiz A. Fargo, MD, FCCP, Jerrold H. Levy, MD, C. Marc Samama, MD, Sahrish H. Shah, MBBS, Matthew W. Sherwood, MD, Alfonso J. Tafur, MD, Liang V. Tang, MD, Lisa K. Moores, MD, FCCP, CHEST August 11, 2022,
    Prise en charge périopératoire du traitement antithrombotique : recommandation de pratique clinique de l'American College of Chest Physicians

    https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(22)01364-2/fulltext
     
    Libre d'accès

    Résumé des principales recommandations

    Adapted American College of Chest Physicians (CHEST) Suggested Risk
    Stratification for Patient-Specific Periprocedural Thromboembolism 

    CHEST1C


    Suggested Risk Stratification for Procedural Bleed Risk based on ISTH

    CHEST1D

    AVK

    CHEST1A

    Énoncé de la directive 5 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une valve cardiaque mécanique qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging  par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes).

    Énoncé de la directive 6 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une fibrillation auriculairequi nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging par l'héparine. (Recommandation forte, certitude modérée des données probantes).

    Énoncé de la ligne directrice 7 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une MTEV comme seule indication clinique qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging  par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes).

    Énoncé de la directive 14 : Chez les patients recevant un traitement AVK qui nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou d'un DAI, nous recommandons la poursuite de l'AVK plutôt que l'interruption de l'AVK et le bridging par l'héparine. (Recommandation forte, certitude modérée des données probantes).

    Énoncé de la directive 15 : Chez les patients recevant un traitement par AVK qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une coloscopie avec polypectomie anticipée, nous déconseillons le bridging  par l'héparine pendant la période d'interruption de l'AVK. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 21 : Chez les patients recevant une transition de l'HBPM pour une chirurgie/procédure élective, nous suggérons de ne pas mesurer en routine les niveaux d'anti-facteur Xa pour guider la gestion périopératoire de l'HBPM. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Commentaire: le "NO BRIDGING" devient la règle pour les AVK....mais avec prudence et au cas par cas 

    AOD

    CHEST1B

    Énoncé de la directive 22 : Chez les patients recevant de l'apixaban qui nécessitent une chirurgie/intervention élective, nous suggérons d'arrêter l'apixaban pendant 1 à 2 jours, avant la chirurgie/l'intervention, plutôt que la poursuite de l'apixaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 23 : Chez les patients recevant du dabigatran qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter le dabigatran pendant 1 à 4 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que la poursuite du dabigatran. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la directive 24 : Chez les patients recevant de l'edoxaban qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter l'edoxaban pendant 1 à 2 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que de poursuivre l'edoxaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes)

    Énoncé de la directive 25 : Chez les patients recevant du rivaroxaban qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter le rivaroxaban pendant 1 à 2 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que la poursuite du rivaroxaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 26 : Chez les patients qui nécessitent une interruption de l'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging périopératoire par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes)

    Énoncé de la ligne directrice 27 : Chez les patients qui ont subi une interruption d'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous suggérons de reprendre les AOD > 24 heures après une intervention chirurgicale/intervention plutôt que de reprendre les AOD dans les 24 heures. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 28 : Chez les patients qui ont subi une interruption de l'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons les tests de routine de la fonction de coagulation de l'AOD pour guider la prise en charge périopératoire de l'AOD. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Commentaire: le schéma retenu avec les AOD est celui de l'étude PAUSE. Pas de bridging avec une HBPM; mais là encore au cas par cas


    ANTI-PLAQUETTAIRE

    Énoncé de la ligne directrice 29a : Chez les patients recevant de l'AAS qui subissent une chirurgie non cardiaque élective, nous suggérons la poursuite de l'AAS plutôt que l'interruption de l'AAS. (Recommandation conditionnelle, certitude modérée des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 34 : Chez les patients qui reçoivent de l'AAS et qui subissent un pontage coronarien, nous suggérons la poursuite de l'AAS plutôt que l'interruption ; chez les patients recevant un médicament inhibiteur de P2Y 12 , nous suggérons l'interruption de l'inhibiteur de P2Y 12 plutôt que sa poursuite en périopératoire . (Recommandation conditionnelle, faible certitude des données probantes).

    Énoncé de la ligne directrice 36 : Chez les patients recevant un traitement médicamenteux antiplaquettaire qui subissent une chirurgie/procédure élective, nous déconseillons l'utilisation systématique des tests de la fonction plaquettaire avant la chirurgie/procédure pour guider la gestion antiplaquettaire périopératoire. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la directive 38 : Chez les patients recevant de l'AAS et un inhibiteur de P2Y 12 qui ont eu des stents coronaires placés au cours des 3 à 12 derniers mois et qui subissent une chirurgie/procédure élective, nous suggérons d'arrêter l'inhibiteur de P2Y 12 avant la chirurgie plutôt que de poursuivre le P2Y 12 inhibiteur. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

    Énoncé de la ligne directrice 39 : Chez les patients porteurs de stents coronariens qui nécessitent une interruption des médicaments antiplaquettaires pour une intervention chirurgicale/procédure élective, nous déconseillons le traitement de bridging de routine avec un inhibiteur de la glycoprotéine IIb-IIIa, le cangrélor ou l'HBPM plutôt que l'utilisation systématique du traitement de bridging (Recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves.)

    Commentaire: l'aspirine ne doot pas être stoppée pour toute acte chrurgical


    Ces recommandations sont claires, le fameux bridging tend à ne plus être utilisée. Mais attention chaque cas est particulier et les niveaux de preuve sont faibles. Dans la VRAIE VIE chaque fois que je propose l'absence de relais (stop AVK ou AOD), dans 50% un relais est effectué par une HBPM avec des timing qui variient selon les équipes et ce sans aucune logique médicale. Il existe une grande frilosité dans la gestion des AOD en cas de chirurgie. Nous avons encore beaucoup de travail pour convaincre....mais cela se fera, c'est sûr.

    A relire : https://medvasc.info/1734-de-la-multiplication-des-recommandations-en-m%C3%A9decine