Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

FAST TRACK Biblio 9

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La médecine est une science basée sur l’incertitude et un art de la probabilité.”
William Osler

Analyse Article : An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary 
Embolism The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score  Romain Chopard, Gregory Piazza, Nicolas Falvo,Fiona Ecarnot,Mathieu Besutti, Gilles Capellier, François Schiele,  Marc Badoz, and Nicolas Meneveau,CHEST 2021; 160(5):1832-1843, pas d'accès libre

Contexte

Une meilleure prédiction du risque de saignement majeur précoce dans l' embolie pulmonaire (EP) est nécessaire pour optimiser la prise en charge aiguë.

Question de recherche

Un système de notation simple permet-il de prédire l'hémorragie majeure précoce chez les patients atteints d' EP aiguë , identifiant les patients présentant une probabilité élevée ou faible d'hémorragie majeure précoce ?

Conception et méthodes de l'étude

À partir d'un registre prospectif multicentrique incluant 2 754 patients, nous avons effectué une analyse de régression logistique multivariée post hoc pour établir un score de risque permettant de prédire les événements hémorragiques majeurs précoces (jusqu'à la sortie de l'hôpital). Nous avons validé le modèle de point final en interne, en utilisant l'amorçage dans l'ensemble de données de dérivation par échantillonnage avec remplacement pour 500 itérations. Les performances de ce nouveau score ont été comparées à celles du VTE-BLEED (Venous Thrombo-Embolism Bleed), du RIETE (Registro informatizado de la enfermedad tromboembólica en España ; Registre informatisé des patients atteints de thromboembolie veineuse) et du BACS (Bleeding, Age, Cancer , et Syncope).

Résultats

La régression multivariée a identifié trois prédicteurs de la survenue de 82 hémorragies majeures (3,0 % ; IC à 95 %, 2,39 % à 3,72 %) : Syncope (+1,5) ; Anémie, définie comme un taux d'hémoglobine <12 g/dL (+2,5) ; et dysfonctionnement rénal, défini comme le taux de filtration glomérulaire <60 mL/min (+1 point) (ADRD). Le score de saignement PE-SARD a été calculé en additionnant tous les composants. Dans l'ensemble, 52,2 % (IC à 95 %, 50,29 % à 54,11 %) des patients ont été classés comme à faible risque hémorragique (score, 0 point), 35,2 % (IC à 95 %, 33,39 % à 37,04 %) à risque intermédiaire (score, 1-2,5 points) et 12,6 % (IC à 95 %, 9,30 %-16,56 %) à haut risque (score > 2,5 points). Les taux de saignement observés augmentaient avec l'augmentation du groupe à risque, de 0,97 % (IC à 95 %, 0,53 % à 1,62 %) dans le groupe à faible risque à 8,93 % (IC à 95 %, 6,15 % à 12,44 %) dans le groupe à risque élevé. L'indice C était de 0,74 (IC à 95 %, 0,73-0,76) et le score de Brier de 0,028 dans la cohorte de dérivation. Des valeurs similaires ont été calculées à partir du bootstrap interne. La performance du score PE-SARD était meilleure que celle observée avec les scores VTE-BLEED, RIETE et BACS,

Interprétation

Le score de risque de saignement PE-SARD est un score original et convivial pour estimer le risque de saignement majeur précoce chez les patients atteints d'EP aiguë.

Analyse de  Laurent Bertoletti sous le forme d'un éditorial dans le même numéro de CHEST : Initial Anticoagulant Treatment of Pulmonary Embolism: How Can We Better Predict Bleeding in the Early Days Rather Than the Early Months?
https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1016/j.chest.2021.06.048, accès libre


bertosrad"En conclusion, Chopard et coll doivent être chaleureusement remerciés pour leur travail perspicace. La prédiction des saignements, chez les patients pour lesquels un traitement anticoagulant est clairement indiqué (comme ceux qui présentent une embolie pulmonaire aiguë), peut avoir des impacts distincts. A la phase aiguë, il peut aider le clinicien à choisir le traitement associé au plus faible risque hémorragique, et à porter une attention particulière aux situations dans lesquelles le risque peut être modifiable (lésion à risque hémorragique du tube digestif, co-prescription) . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des thérapies interventionnelles (p. ex., thérapie directe par cathéter, filtres de la veine cave inférieure), chez un patient évalué comme présentant un risque très élevé de saignement sous traitement anticoagulant."

Une score hémorragique de plus, tous ces scores sont à retenir par les items qui les composent et il est intéressant de les intrégrer dans le raisonnement clinique .

Le PE-SARD est original avec3 items : la fonction rénale, l'anémie, et la syncope (30% des cas de synocopes sont des EP) . La synthèse des ces 3 scores : l'âge, le cancer, la fonction rénale, l'anémie, les antécédents d'hémorragie, l'HTA non controlée, l'EP plus que la TVP . 

Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism Jeffrey I. Weitz, John Strony, , Walter Ageno, David Gailani, Elaine M. Hylek, Michael R. Lassen, Kenneth W. Mahaffey, Ravi S. Notani,  Robin Roberts,Annelise Segers, and Gary E. Raskob, for the AXIOMATIC-TKR Investigators, NEJM, 2021, pas d'accès libre

L'inhibition postopératoire du facteur XIa par milvexian oral chez les patients subissant une arthroplastie du genou était efficace pour la prévention de la thromboembolie veineuse et était associée à un faible risque de saignement. (Financé par Bristol Myers Squibb et Janssen Research and Development ; numéro AXIOMATIC-TKR ClinicalTrials.gov, NCT03891524. s'ouvre dans un nouvel onglet.)

Dans cet essai de phase 2 en groupes parallèles, nous avons randomisé 1242 patients subissant une arthroplastie du genou pour recevoir l'un des sept régimes postopératoires de milvexian (25 mg, 50 mg, 100 mg ou 200 mg deux fois par jour ou 25 mg, 50 mg ou 200 mg une fois par jour) ou énoxaparine (40 mg une fois par jour). Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse (qui était une combinaison de thrombose veineuse profonde asymptomatique, de thromboembolie veineuse symptomatique confirmée ou de décès quelle qu'en soit la cause). Le principal critère d'évaluation de l'innocuité était l'hémorragie

Les ANTIXIa une nouvelle voie dans l'anticoagulation. CE qui importe outre son effcacité sur le risque de MTEV, c'est un risque hémoragique minime. Les "nouveaux, nouveaux anticoagulants" devront être moins hémorragiqes que les HBPM et les AOD , sinon aucun intérêt et en plus ils doivent être d'un coût abordable......

Survival in patients with cancer-associated thrombosis in relation to anticoagulants: Re-vitalization of warfarin? Tzu-Fei Wang, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15, accès direct, comentaire de l'article : Overall survival with warfarin vs. low-molecular-weight heparin in cancer-associated thrombosis Thita Chiasakul,Robert Redd,Rushad Patell,Adeel M. Khan,Ellen P. McCarthy,Donna Neuberg,Jeffrey I. Zwicker First published: 07 September 2021 https://doi.org/10.1111/jth.15519, pas d'accès libre

L'article princeps de Chiasakul et le commentaire de Tzu-Fei XWang attirent l'attention sur les faits suivant : 

  • Le bénéfice de survie de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par rapport à la warfarine dans le cancer n'est pas établi.
  • Nous avons comparé la survie globale des patients recevant de l'HBPM à celle de la warfarine pour la thrombose dans le registre SEER-Medicare portant sur 9706 patients atteints de cancer.
  • La warfarine a été associée à une amélioration significative de la survie globale par rapport à l'HBPM.
  • Le bénéfice de survie de la warfarine par rapport à l'HBPM était constant dans tous les sous-groupes.

"Les thérapies contre le cancer et la survie évoluent rapidement ces dernières années. Les traitements personnalisés du cancer sont actuellement à l'avant-garde chez les patients atteints de cancer, et la gestion de l'anticoagulation ne devrait pas faire exception. Le rapport de Chiasakul et al. peut certainement stimuler la discussion et la réflexion sur notre pratique actuelle de la gestion optimale des anticoagulants chez les patients atteints de thrombose associée au cancer. D'autres études sont les bienvenues pour aider les cliniciens à prendre en charge cette population à haut risque."Tzu-Fei Wang

On sait que les AOD comparés au" x HBPM n'améliorent pas la survie des patients. D'ailleurs aucun anticoagulant ne l'a fait dans toutes les études comparant HBPM/AVK et HBPM/AOD. L'article de Chiasakul nous interpelle. Bien entendu à confirmer, mais est-ce possible, à une époque  où les AVK survivent faiblement . Rappelez vous de cet article : Haaland GS, Falk RS, Straume O, Lorens JB. Association of warfarin use with lower overall cancer incidence among patients older than 50 years. JAMA Intern Med 2017;177:1774—80. Il s’agit d’une étude norvégienne faite sur un registre de 1 million 250 000 patients entre 52 et 82 ans, 92 942 étaient traités par warfarine depuis plus de 6 mois et ne présentaient aucun cancer. Sur un suivi de 7 ans de cette population, 10,6 % ont développé un cancer. Les patients traités par warfarine ont développé moins de cancer en particulier au niveau du poumon, de la prostate et du sein. Les risques relatifs (RR) étaient pour l’ensemble des cancers : RR = 0,84 (IC 95 % ; 0,82—0,86), prostate : RR = 0,69 (0,65—0,72), poumon : RR = 0,80 (0,75—0,86), sein : RR = 0,90 (0,82—1,00) et côlon : RR = 0,99 (0,93—1,06). Il ne saurait évidemment pas être question de prescrire la warfarine en prévention du risque carcinologique, mais cette conséquence inattendue de la prise d’AVK demande à être investiguée. in "Anticoagulants oraux directs (AOD) : une
mise au point nécessaire, JP Laroche F Becker et JF Schved" Journal de Médecine Vasculaire Volume 43, Issue 3, May 2018, Pages 198-205.......affaire à suivre ou à enterrer ?????

 

#VACCINE3.0

 

Pressothérapie et Lymphœdème

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie :Unité de pressothérapie pour jambes - TP05i - Eureduc - sur chariot / 5 cellules indépendantes (medicalexpo.fr)

"Ce qui est formule-choc aujourd'hui a des chances d'être banalité demain : ne faut-il pas que la société renouvelle régulièrement son stock d'idées reçues ?" Didier NORDON

Signé : Jean-Claude Ferrandez, kinésithérapeute, Institut du cancer Avignon-Provence. Formateur en rééducation lymphatique Institut national de la kinésithérapie,
Président AKTL 
(http://www.aktl.org/)




Pressothérapie et œdème : que reste-t-il des raisons d’être contre ?

Tout avait mal commencé avec la pressothérapie pneumatique dans les années 1980 quand les kinésithérapeutes découvrirent le traitement des lymphoedèmes. Ils acquirent une cotation de facturation pour le traitement s’ils utilisaient une technique de drainage manuel et un bandage de décongestion. De là, à remplacer pernicieusement le drainage manuel par la pressothérapie et à oublier de mettre un bandage, certains sautèrent le pas. Les résultats cliniques n’étaient évidemment pas au rendez-vous. On assista à une levée de boucliers accusant la pressothérapie d’incompétence. Cela simplifiait le procès en le raccourcissant. De nombreux médecins stipulèrent sur leur ordonnance : « drainage manuel, pas de pressothérapie ». Situation curieuse et paradoxale car l’utilisation de la pressothérapie associée à un bandage compressif faisait l’objet d’une cotation médicale : K 20. Il y avait donc confusion de responsabilité.

Pressothérapie pneumatique : comment ça marche ?

Le membre étant enveloppé par un manchon ou une botte. Ces éléments sont confectionnés d’alvéoles gonflables. Leur mise en pression avec l’air issu d’un compresseur permet d’appliquer une pression sur le membre. Les appareils actuels sont confectionnés de plusieurs alvéoles dont la mise en pression s’effectue classiquement mais pas systématiquement de la distalité vers la racine.

Mais que peut faire la pressothérapie pneumatique sur un œdème ? Pour comprendre son mode d’action, il faut lui envisager plusieurs effets combinés : veineux, lymphatique et tissulaire.

Sur le réseau veineux, la pressothérapie utilisant une compression centripète augmente le retour du sang veineux. Son utilisation est comparable au massage manuel circulatoire qui chasse le sang du distal vers la racine. L’effet est en relation avec le gradient disto proximal comparable à celui d’un bas médical de compression.La chasse veineuse est analogue à celle d’un effet amélioré par la déclive. Cet outil est utilisé par certains en prévention des thromboses veineuses profondes.

Sur le réseau lymphatique, la pressothérapie permet un avancement de la lymphe présente dans les collecteurs lymphatiques (démonstration lymphoscintigraphique). Le débat qui fit rage, fut de savoir si ce traitement favorisait également la résorption lymphatique. Les résultats des travaux isotopiques étaient discordants selon les auteurs (voir plus loin dosage de la pression).

Sur le système interstitiel, la pressothérapie permet dans certains conditions un déplacement de la phase liquidienne de l’œdème par translation.

En prenant en compte le mode d’action de cette technique, il reste à savoir l’utiliser. Son mode d’emploi n’est pas le même pour tous les œdèmes et nécessite une évaluation clinique. Le choix du moment dans la séance, avant ou après le drainage manuel, celui de la pression utilisée et la longueur de la séance sont déterminés par le kinésithérapeute. Ce choix de la pression explique les résultats différents des études protocolisées qui ont essayé d’évaluer l’efficacité en lymphoscintigraphie

Pour être utile dans le traitement d’un œdème, le choix de ces paramètres- notament la pression exercée- sont adaptés à chaque patient et à chaque séance.

Au final et sans parti-pris, la pressothérapie est un outil utile pour le traitement des œdèmes. Son adaptation à la clinique est l’assurance de son efficacité. On retrouve de nombreuses analogies de ses effets vasculaires avec ceux de la compression par orthèses ou bandages. Ce n’est finalement que peu surprenant puisque la pressothérapie pneumatique est souvent appelée la compression pneumatique intermittente.

Alors quelles raisons resterait-il d’être contre ?

PS

  1. Comme toute technique, la pressothérapie a des contre-indications et non indications
  2. La réelle pression appliquée sur l’œdème est toujours inférieure à celle lue sur le manomètre

Commentaire : merci à Jean Claude Ferrandez pour cette mise au pont "néceassaire". Le traitement d'un lymphoedème passe aujourd'hui par une expertise médicale et kinésithérapeutique. Les patients ont maintenant un parcours de soins lymphologique adapte à leur situation clinique. La physiothérapie sous toutes ses formes est un temps majeur de ce parcours de soins qui associe aussi une éducation thérapeutique. Il est important de respecter chacune des phases de cette prise en charge et en comprendre leurs intérêts.

La pressothérapie en fait partie MAIS JAMAIS DE MANIERE ISOLEE ++++, on ne le dira jamais assez.
 

AOMI : News ESVM

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Mon médecin m’a recommandé d’arrêter les petits dîners pour quatre. A moins qu’il n’y ait trois autres personnes.” Orson Welles

Lipid-lowering and anti-thrombotic therapy in patients with peripheral arterial disease European A
therosclerosis Society/European Society of Vascular Medicine Joint Statement
 
Lipid-lowering and anti-thrombotic therapy in patients with peripheral arterial disease: European Atherosclerosis Society/European Society of Vascular Medicine Joint Statement: Vasa: Vol 50, No 6 (hogrefe.com)


ESVM 2019 e1561123640241
Résumé : Les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique (AOMI)  présentent un risque très élevé d’événements cardiovasculaires, mais la gestion des facteurs de risque est généralement sous-optimale. Ce groupe de travail conjoint de la Société européenne de l’athérosclérose et de la Société européenne de médecine vasculaire a mis à jour les données probantes sur la prise en charge de la dyslipidémie et des facteurs thrombotiques chez les patients atteints d’AOMI. Les lignes directrices recommandent un objectif de cholestérol avec de réduction du LDL  de plus de 50 % par rapport à l’inclusion et de <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) chez les patients atteints d’AOMI. Comme l’ont démontré des essais contrôlés randomisés, la réduction du LDL réduit non seulement les événements cardiovasculaires, mais également les événements indésirables majeurs des membres (MALE), y compris les amputations, de l’ordre de 25%.

L’ajout d’ézétimibe ou d’un inhibiteur de PCSK9 diminue encore le risque d’événements cardiovasculaires, et l’inhibition de PCSK9 a également été associée à une réduction du risque de MALE jusqu’à 40%.

En outre, le traitement à base de statines a amélioré les performances de marche, y compris la distance de marche maximale, ainsi que la distance et la durée de marche sans douleur. Ce groupe de travail recommande des stratégies pour gérer les symptômes musculaires associés aux statines afin de s’assurer que les patients atteints d’AOMI bénéficient d’un traitement optimal.

Un traitement antiplaquettaire, soit du clopidogrel quotidien à 75 mg, soit une combinaison d’aspirine à 100 mg et de rivaroxaban (2×2,5 mg) est également indiqué pour prévenir les événements cardiovasculaires.

L’inhibition à double voie (aspirine et rivaroxaban) peut être envisagée après la revascularisation, en tenant compte du risque de saignement.

Ce groupe de travail conjoint croit que le respect de ces recommandations pour le traitement hypomididique et antithrombotique améliorera la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’AOM
AURPATHE
 








Les RECOMMANDATIONS

 
Commentaires

Rien que l'on ne savait dèjà excepté l'apparion de l'association rivaroxaban et aspirine. Cependant ces recommendations sont très importantes car dans vrie vie si oin ne ptend que le point sur les statines, elles sont sous dosée dans l'AOLI et la cible  LDL à ateindre ne l'est pratiquement jamais.C'est un point majeur. Rappelons qu'en France pour l'instant le rivaroxaban 2,5 mg n'est pas sur le marché. Enfon il est urgent que les médecins vasculaires puissient prescrire les anti PCSK9.
 
#VACCINE3.0

Calcifications aorte abdominale et risque de chutes chez les femmes ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Aucune des révolutions successives qui ont marqué le monde depuis le début de l'ère industrielle n'a été prévue par les futurologues qui en sont toujours réduits à des extrapolations hasardeuses fondamentale, qui a vocation d'explorer l'inconnu.” Pierre Joliot

Analyse article
:  Abdominal aortic calcification is associated with a higher risk of injurious fall-related hospitalizations in older Australian women,
Abaki K Gebre et Coll, Atherosclerosis 328 (2021) 153–159, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34120736/

Contexte et objectifs

La calcification de l'aorte abdominale (AAC) est associée à une force de préhension plus faible, un facteur de risque établi pour les hospitalisations liées aux chutes. Cependant, son association avec les hospitalisations à long terme liées aux chutes reste inconnue. Cette étude a examiné l'association entre la CAA et les hospitalisations à long terme liées aux chutes chez les femmes âgées vivant dans la communauté.

Méthodes

Les hospitalisations liées aux chutes ont été obtenues à partir de données couplées sur 14,5 ans dans une cohorte prospective de 1053 femmes plus âgées (âge moyen 75,0 ± 2,6 ans). Au départ (1998/99), l'AAC a été évaluée à partir d'images latérales de la colonne vertébrale obtenues à l'aide d'une absorptiométrie (densitomètre osseux Hologic 4500A) à rayons X à double énergie et notée à l'aide d'une méthode semi-quantitative (AAC24, plage de 0 à 24). La présence de toute AAC a été définie par AAC24 

Résultats

Sur 14,5 ans, 413 (39,2 %) femmes ont été hospitalisées en raison d'une chute. Dans le modèle ajusté à plusieurs variables, chaque augmentation d'unité de l'AAC24 de base était associée à une augmentation de 3 % des risques relatifs pour une hospitalisation liée à une chute (HR 1,03 IC à 95 %, 1,01 à 1,07). Par rapport aux femmes sans AAC, les femmes avec n'importe quel AAC avaient un risque 40 % (HR 1,40 IC à 95 %, 1,11 à 1,76) et 39 % (HR 1,39 IC à 95 %, 1,10 à 1,76) plus élevé d'hospitalisations liées à une chute dans la période minimale. et les modèles ajustés à plusieurs variables, respectivement. Cette relation n'a pas été atténuée par l'inclusion de mesures de la fonction musculaire telles que la force de préhension et le chronométrage.

Conclusion

Dans cette étude, les auteurs ont démontré que l'AAC est indépendamment associée à un risque accru d'hospitalisations liées aux chutes chez les femmes australiennes âgées vivant dans la communauté. Bien que les mécanismes qui sous-tendent cette relation restent flous, la présence d'AAC peut être considérée comme un facteur de risque à long terme de chutes préjudiciables chez les femmes âgées. Compte tenu de la grande proportion de femmes âgées qui entreprennent des scintigraphies osseuses de routine , l'évaluation AAC peut constituer une méthode simple et rentable pour identifier les personnes présentant un risque de chute plus élevé, permettant ainsi une inclusion précoce dans les programmes de prévention des chutes pour faciliter un vieillissement en bonne santé .

1 s2.0 S0021915021002276 gr1 lrg

1 s2.0 S0021915021002276 ga1 lrg
Commentaire
 
Cette étude reste surprenante mais  intéressante. Les chutes chez les personnes âgées sont fréquentes, et potentiellement graves, quelles soient liées à un risque de chute n'est pas évident. Par contre une aorte calcifiée est un signe de risque CV avéré.

Quelle est la relation entre calcifications aortiques et ostéoporose car c'est bien de cela qu'il s'agit ? 

L'étude de la littérature sur ce sujet est intéressante 

Plusieurs points : 

* La mesure de calcification aortique par scanner comme outil de prévention des maladies cardio-vasculaires (aorte abdominale notamment) (https://www.thema-radiologie.fr/actualites/2158/la-mesure-de-calcification-aortique-par-scanner-comme-outil-de-prevention-des-maladies-cardio-vasculaires.html)

* Perte osseuse et progression de la calcification de l'aorte abdominale sur une période de 25 ans : la Framingham Heart Study (https://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02390833) : 
Il s'agit de la première étude longitudinale à montrer que les femmes présentant la plus grande ampleur de perte osseuse présentent également la progression la plus sévère de la calcification aortique abdominale, ce qui suggère que les deux processus peuvent être liés.

* L’ostéoporose est caractérisée par une déminéralisation de la matrice osseuse, menant à sa fragilisation. Sous-diagnostiquée car indolore, l’ostéoporose n’est souvent découverte qu’au moment de la première fracture considérée comme ostéoporotique. Elle affecte principalement une population âgée aux nombreuses comorbidités médicales. De nombreuses études ont montré une association entre ostéoporose et remaniement artériel athéromateux dans différentes populations. Ces modifications sont essentiellement liées à une calcification étendue des parois artérielles et sont associées à une augmentation des événements ainsi que de la mortalité cardiovasculaires (https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2010/revue-medicale-suisse-271/calcification-des-grandes-arteres-et-risque-de-fracture-osteoporotique)


RMS_466_645.pdf
Capture décran 2021 11 08 142541
RMS_idPAS_D_ISBN_pu2010-41s_sa07_art07.pdf    calcifications aorte abdominale, scanner

RMS idPAS D ISBN pu2010 41s sa07 art07 img001 i1200
Calcifications aorte abdominale sous rénale, échographie, F 68 ans

aoJP

En fait les femmes ménopausée et ostéoporotiques présentent un sur risque cardiovasculaire. Les chutes ne sont que l'expression probablement de ce sur risque cardiovasculaire : malaises divers, vertiges, instabilité, drop attack etc. Sur le plan pratique la mise en évidence par scanner , par ostéo densitométrie et plus simplement par ultrasons des calcifications notamment de l'aorte abominale, mais aussi des carotides et des fémorales serait une attitude porgamatique chez les femmes ménopausées . La présence de ces calcifications et l'existence en plus  d'une ostéoporose (mais ce n'est pas obligatoire) devrait être à l'origine d'un bilan cardio vasculaire. Là encore la prévention CV chez toutes les femmes  notament ménopausées devrait être un réflexe, tant les atteintes CV chez la femme sont sous évaluées, on ne le dira jamais assez.
 
#VACCINE3.0

iSGLT2 : la révolution

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La maladie ne se guérit point en prononçant le nom du médicament, mais en prenant le médicament.”Sankara / Viveka Chudamani

EDITORIAL
  : Inhibiteurs du SGLT2 : les statines des 21st siècle
Eugène Braunwald
European Heart Journal, ehab765, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab765
Publication : 6 novembre 2021

Inhibiteurs du SGLT2 : les statines du 21ème siècle | | de l’European Heart Journal Université d’Oxford (oup.com)

Un nombre relativement faible de médicaments ont été responsables de progrès majeurs dans la pratique médicale. La découverte, le développement et l’élucidation des mécanismes d’action de l’aspirine, de la pénicilline et des statines sont des réussites remarquables, chacune avec quelques surprises et chacune couronnée par un prix Nobel. Les inhibiteurs du co-transporteur de glucose sodique se sont avérés efficaces dans le traitement du diabète sucré de type 2, de diverses formes d’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale et représentent l’une des avancées pharmacologiques majeures en médecine cardiovasculaire au 21ème siècle.

Rappel : les inhibiteurs du SGLT2



Inhibiteur des SGLT2 ou analogue du GLP-1 chez un patient diabétique avec maladie cardiovasculaire ? (revmed.ch)

SGLT2 inhibitors in people with and without T2DM | Nature Reviews  Endocrinology
 
Khunti, K. Inhibiteurs du SGLT2 chez les personnes avec et sans DT2. Nat Rev Endocrinol 17, 75-76 (2021). https://doi.org/10.1038/s41574-020-004

Image

Antonio Garcia
@GarciaQuintanan infographic on Comprehensive Cœur anatomiqueHeart Failure Treatment in 2021


 
1. Les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas seulement glucosuriques, mais réduisent également le développement et la progression de l’insuffisance cardiaque et prolongent la vie chez les patients atteints de DT2 et de fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite.
 
2. Les inhibiteurs du SGLT2 améliorent les résultats chez les patients atteints de HFrEF indépendamment de la présence ou de l’absence de DT2,élargissant ainsi considérablement la population cible potentielle de ces médicament

3. Les inhibiteurs du SGLT2 semblent être bénéfiques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique sur une large gamme de fractions d’éjection,ce qui élargit encore plus considérablement la population cible

4. Les inhibiteurs du SGLT2 ralentissent le développement de l’insuffisance rénale terminale chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Le bénéfice de SGLT2i chez les patients sans DT2 mais avec une variété de maladies rénales chroniques est à l’étude.

En 1886, la phlorizine s’est avérée glucosurique. Près d’un siècle plus tard, il s’est avéré être un inhibiteur compétitif de la réabsorption active du glucose par les tubules rénaux proximaux et pour réduire le glucose circulant chez les rongeurs diabétiques. Dans les années 1990, les premiers dérivés actifs par voie orale de la phlorizine, le SGLT2is, ont été développés. Les premiers médicaments de cette classe ont été approuvés pour le contrôle de l’hyperglycémie chez les patients atteints de DT2 en 2012. Le premier grand essai clinique sur les critères d’évaluation chez les patients atteints de DT2 atteints de maladies cardiovasculaires a été rapporté en 2015. Au cours des 6 dernières années, d’autres essais cliniques de grande envergure sur plusieurs agents de cette classe ont conduit à quatre nouveaux paradigmes de traitement. La prise en charge du DT2, de l’insuffisance cardiaque chez les patients avec et sans DT2, dans un large éventail de fonctions ventriculaires, ainsi que de la maladie rénale diabétique ont tous été considérablement améliorés par le développement du SGLT2is.
 
Idem pour les diabétiques avec atteintes cardio vasculaires symptomatiques.

La question récemment posée par Freaney et al  ( Freaney PM, Lloyd-Jones DM, Khan SS. Les flozins pourraient-ils être les statines pour la prévention primaire de l’insuffisance cardiaque basée sur le risque? JAMA Cardiol 2021; 6:741–742.) « Les flozines pourraient-elles être les statines pour la prévention primaire de l’insuffisance cardiaque basée sur le risque? »peut maintenant être répondu par l’affirmative!

Commentaire 

Les nouveaux médicaments qui révolutionnenet notre pratique ne sont pas si nombreux, mais quand même. En Médecine Vasculaire un certain nombre ont révolutionné nos pratiques : tout d'abors l' HEPARINE er les AVK, puis  les HBPM, les AOD, les STATINES, les Anti Plaquettaires avec l'Aspirine qui a révolutionné la médecine en générale. Sans oublier les antis PCSK9, et demain l' Inclisiran. Chaque spécialité médicale a ses progrès. Mais attention les nouvelles molécules si "miraculeuses"  soient - elles, ne doivent pas nous faire oublier la correction des facteurs de RCV, une hygiène de vie modifiée, l'activité physique etc. Aujourd'hui rien de remplace toutes ces mesures si difficiles à faire appliquer.
 
#VACCINE3.0
 

Info Patient : dissection carotidienne

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Mots clés 
dissection artérielle , dissection de l' artère cervicale , accident vasculaire cérébral , la dysplasie fibromusculaire (FA)

La dissection de l'artère cervicale (CeAD) a été reconnue comme une cause fréquente d'AVC chez les jeunes adultes, comme ceux de moins de 50 ans. Une CeAD se produit lorsqu'il y a une déchirure dans la couche interne de l'une des principales artères du cou qui alimente le flux sanguin vers le cerveau. Lorsque cette déchirure se produit, un caillot sanguin se forme dans la paroi artérielle, appelé « hématome intra-mural ». Des morceaux de caillot de sang qui se forment là où les déchirures de l'artère peuvent se rompre et voyager jusqu'au cerveau (connu sous le nom d'embolie) ou le caillot de sang peut se dilater et rétrécir l'artère, ce qui restreint le flux sanguin vers le cerveau. Lorsque cela se produit, le patient atteint de CeAD peut présenter des symptômes (voir ci-dessous). Dans certains cas, la CeAD peut entraîner le blocage complet d'une artère du cerveau (appelée occlusion artérielle). CeAD peut également endommager les nerfs autour des artères, ce qui peut provoquer des douleurs au visage ou au cou,

CeAD peut impliquer les artères carotides ou vertébrales, qui sont les principaux vaisseaux du cou qui irriguent le sang du cœur au cerveau. Le corps a deux artères carotides communes qui longent les deux côtés du cou. Ces artères communes se ramifient dans les artères carotides internes et externes ( Figure 1). Les artères carotides internes, une de chaque côté du cou, acheminent le sang jusqu'au cerveau, tandis que les artères carotides externes acheminent le sang vers les muscles de la tête, du cou et du visage à travers un réseau de branches. Les deux artères vertébrales longent la nuque dans les os de la colonne cervicale pour acheminer le sang du cœur vers le cerveau. CeAD implique plus souvent les artères carotides internes que les artères vertébrales.  Cependant, la dissection peut se produire dans n'importe laquelle de ces quatre artères principales (deux carotides internes et deux artères vertébrales), et plusieurs artères peuvent subir des dissections au même moment ou à peu près.

                        chiffre

Figure 1. Anatomie des artères cervicales. Les deux artères carotides internes et les deux artères vertébrales fournissent le flux sanguin au cerveau et sont les vaisseaux impliqués dans la dissection de l'artère cervicale. Imprimé avec la permission de © Novie Studio, 2021.

Les symptômes les plus courants associés à la CeAD sont :

  • Mal de tête

  • Douleur au cou et/ou aux oreilles, parfois avec sensibilité au toucher

  • Bruit sifflant dans une ou les deux oreilles qui s'écoule avec le rythme cardiaque (acouphènes pulsatiles)

  • Affaissement de la paupière de l'un des yeux et pupilles inégales (syndrome de Claude Bernard Horner)

  • Symptômes d'accident vasculaire cérébral (déficit soudain de la fonction neurologique causé par une lésion cérébrale liée à un manque de circulation sanguine) ou AIT (accident ischémique transitoire ; symptômes d'accident vasculaire cérébral qui ne durent qu'une courte période et disparaissent soudainement). Les symptômes d'un AVC ou d'un AIT peuvent inclure :

    • – Faiblesse ou engourdissement du visage, du bras ou de la jambe d'un côté

    • – Troubles de l’élocution ou difficulté à prononcer les mots

    • – Vision double ou perte visuelle

    • – Problèmes de coordination ou difficulté à marcher.

Les symptômes de la CeAD varient selon l'artère impliquée et le côté du cerveau qu'elle alimente, si une embolie s'est produite et la gravité du rétrécissement de l'artère.

                

La CeAD peut survenir en raison d'un traumatisme, comme après un accident de voiture ou une blessure au cou, mais se produit le plus souvent spontanément ou avec un effort mineur au niveau du cou. Lorsque  la CeAD se produit spontanément, une condition médicale héréditaire ou sous-jacente peut avoir conduit à l'affaiblissement des artères, les rendant plus sensibles à une dissection. Ces conditions comprennent les troubles du tissu conjonctif vasculaire tels que les syndromes d'Ehlers-Danlos, de Loeys-Dietz ou de Marfan, ainsi que d'autres maladies vasculaires qui peuvent affaiblir la paroi artérielle, telles que la dysplasie fibromusculaire (FMD).  Des recherches récentes ont montré que jusqu'à 40 % des patients atteints de céa présentaient une fièvre aphteuse sous-jacente. D'autres facteurs génétiques peuvent être associés au risque de CeAD, comme une variante d'un gène commun appelé PHACTR1 . La compréhension de la génétique de CeAD est un domaine en cours de collaborations de recherche internationales, y compris le consortium CADISP-Plus ( www.cadisp.com ).

Les patients atteints de CeAD déclarent souvent avoir effectué une activité spécifique qui peut avoir exercé une pression ou une contrainte mécanique sur les vaisseaux sanguins du cou dans les heures ou les jours précédant l'apparition des symptômes. Ces activités peuvent inclure tourner le cou sur le côté trop rapidement ou hyperétendre le cou en penchant le cou trop loin ou trop rapidement. Ces mouvements peuvent survenir en soulevant des objets lourds, lors de violentes quintes de toux ou de vomissements. Des mouvements saccadés de la tête peuvent également se produire pendant les ajustements chiropratiques du cou ou sur les toboggans aquatiques ou les montagnes russes. Certains patients atteints de CeAD ont signalé une maladie récente, comme un virus.  L'hypertension artérielle, surtout si elle n'est pas contrôlée, est également un facteur de risque de céa. 

                

En cas de suspicion de CeDAC, la première étape du diagnostic est l'imagerie non invasive l'écho-Doppler. L'angiographie tomodensitométrique (CTA) ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM) est généralement utilisée pour établir le diagnostic. Le CTA est plus fréquemment utilisé car il est largement disponible dans la plupart des établissements médicaux et fournit la meilleure imagerie détaillée des vaisseaux sanguins. Pendant le CTA, un produit de contraste spécial contenant de l'iode est injecté dans les vaisseaux sanguins du patient par une ligne intraveineuse (IV) tandis que plusieurs images de type radiographique sont prises pendant le CTA. Les images CTA permettent aux médecins de visualiser les vaisseaux sanguins en détail en trois dimensions et peuvent montrer des lambeaux de dissection (déchirures) dans les artères carotides ou vertébrales internes, un épaississement des parois artérielles dû à l'hématome intra-mural (caillot de sang) et un rétrécissement ou une occlusion irréguliers des vaisseaux sanguins. L'ARM peut également être utilisée pour diagnostiquer la CeAD. L'ARM est réalisée avec ou sans agent de contraste IV spécial et utilise un champ magnétique pour imager les vaisseaux sanguins. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau peut être effectuée au moment de l'ARM pour évaluer le cerveau en détail et évaluer les zones d'accident vasculaire cérébral dues à la CeAD. L'échographie duplex, qui est un autre test non invasif pour évaluer les artères carotides, n'est généralement pas adéquate pour diagnostiquer la CeAD car elle a une capacité limitée à imager les artères carotides internes situées en haut du cou ou les artères vertébrales qui longent la colonne vertébrale ( appréciation anglo saxonne?????). Pour en savoir plus sur les études d'imagerie pour le diagnostic des maladies vasculaires, lisez la page d'informations sur les maladies vasculaires pour les patients sur l'imagerie vasculaire avancée. L'ARM est réalisée avec ou sans agent de contraste IV spécial et utilise un champ magnétique pour imager les vaisseaux sanguins. 

Dans certains cas, une angiographie par cathéter est nécessaire pour confirmer le diagnostic de CeAD, mais généralement uniquement lorsque le diagnostic est incertain après CTA et/ou ARM et lorsqu'une intervention supplémentaire est nécessaire pour des symptômes sévères (voir ci-dessous). L'angiographie par cathéter est une procédure peu invasive au cours de laquelle des images radiographiques sont prises tandis qu'un colorant de contraste est directement injecté dans les artères à partir d'un cathéter inséré dans l'aine ou le bras ( Figure 2).

                        chiffre

Figure 2. Angiographie par cathéter de dissection de l'artère cervicale. Ce patient avait un mal de tête sévère, une confusion et des changements de personnalité. Elle a eu un accident vasculaire cérébral et deux dissections de l'artère carotide interne avec occlusion de l'artère carotide interne droite (flèche) et sténose sévère de l'artère carotide interne gauche (tête de flèche).

Traitement initial

Lorsquer le diagnostic de CeAD est affirmé, les principaux objectifs du traitement sont de prévenir l'AVC et de gérer les symptômes. Les antiplaquettaires et les anticoagulants anticoagulants sont le traitement initial de la CeAD pour minimiser la formation de caillots sanguins et l'embolisation. Les antiplaquettaires anticoagulants peuvent être prescrits en monothérapie (aspirine ou clopidogrel seuls) ou en association. Certains patients atteints de CeAD peuvent avoir besoin d'un anticoagulant , tel que l'héparine (soit IV, soit sous une forme d'injection appelée héparine de bas poids moléculaire). Pour certains patients, un anticoagulant oral, tel que la warfarine, ou un anticoagulant oral direct (AOD), peut être prescrit.  Des études de recherche récentes comparant les antiplaquettaires par rapport aux anticoagulants anticoagulants pour la CeAD n'ont pas été concluantes. Ainsi, le choix du médicament antiplaquettaire ou anticoagulant se fait au cas par cas en fonction de la nature et de la localisation de la ou des dissections, des pathologies associées et du risque hémorragique.

La plupart des patients atteints de CeAD évoluent bien lorsqu'ils sont traités uniquement avec des médicaments. Cependant, si un patient atteint de CeAD a un accident vasculaire cérébral ou un AIT malgré le fait qu'il prend des anticoagulants, ou si le flux sanguin vers le cerveau n'est pas suffisant en raison d'un rétrécissement sévère de l'artère, des procédures supplémentaires peuvent être nécessaires. Ces procédures utilisent des techniques à base de cathéter, telles que l'angioplastie par ballonnet, pour rétablir le flux sanguin dans les artères gravement obstruées. Une fois le flux sanguin rétabli, un stent métallique peut être placé pour maintenir l'artère ouverte et maintenir le flux sanguin. Dans les cas de CeAD causant un AVC ischémique aigu invalidant, des médicaments anticoagulants, tels que l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ou le tenecteplase (TNK), ou une procédure d'élimination des caillots (thromectomie) peuvent être utilisés pour briser ou retirer les caillots sanguins pour restaurer le sang affluer vers le cerveau.

Les patients atteints de CeAD ont également souvent besoin de médicaments pour contrôler l'hypertension artérielle, les maux de tête ou les douleurs au cou, en particulier après l'événement initial.

Traitement à long terme

Une fois que le patient récupère de la CeAD initiale, les objectifs du traitement sont de prévenir un accident vasculaire cérébral, de prévenir les dissections récurrentes et de gérer les symptômes. Les patients atteints quitteront l'hôpital sous traitement anticoagulant (antiplaquettaire ou anticoagulant) et bénéficieront d'un suivi programmé avec un neurologue ou un autre spécialiste vasculaire expérimenté dans la prise en charge de patients atteints de diossection. Les patients qui ont subi un AVC en raison d'une céphalée importante peuvent nécessiter une orientation vers une physiothérapie et une ergothérapie pour aider à la récupération de la fonction. Un bon contrôle de la tension artérielle est important, et les patients peuvent sortir avec des médicaments pour la tension artérielle et un brassard pour la surveillance de la tension artérielle à domicile.

Après CeAD, les artères du cerveau sont généralement surveillées avec des études d'imagerie répétées (CTA ou MRA) au fil du temps pour la guérison du ou des vaisseaux. Dans de nombreux cas, l'artère guérit presque complètement pour revenir à la normale, mais dans d'autres cas, l'artère peut avoir une dissection résiduelle (reste) qui ne disparaît pas. Certains patients atteints de CeAD développent une dialtation  de l'artère au niveau du site de la dissection initiale, appelé pseudo-anévrismeFigure 3). Ces pseudo-anévrismes sont généralement situés dans le cou (pas à l'intérieur du cerveau) et ils se développent ou se rompent rarement, bien qu'ils puissent nécessiter une surveillance périodique.

                        chiffre

Figure 3. CTA de dissection de l'artère cervicale (CeAD). Ce patient avait des antécédents de CeAD des artères carotides internes droite et gauche et avait un faux-anévrisme de l'artère carotide interne gauche (flèche). CTA, angiographie tomodensitométrique.

Le neurologue ou un autre spécialiste vasculaire déterminera la fréquence des études d'imagerie de suivi ainsi que la durée et le type de médicaments anticoagulants. Pour la plupart des patients atteints de CeAD, la surveillance de suivi se déroule sur une période de plusieurs années, bien qu'avec des études d'imagerie beaucoup moins fréquentes au-delà de la première année après l'événement.

Des maux de tête résiduels et des douleurs cervicales sont fréquents après la céphalée, en particulier au cours des premières semaines et des premiers mois suivant l'événement. Étant donné qu'une autre dissection peut survenir, les patients atteints de CeAD doivent signaler tout symptôme nouveau ou s'aggravant à leur neurologue ou spécialiste vasculaire. De nombreux patients atteints de CeAD souffrent également de migraines, parfois associées à des symptômes neurologiques tels qu'une buée cognitive, une vision floue, des engourdissements, des picotements et des étourdissements. Les médicaments peuvent aider à soulager les douleurs au cou, les maux de tête et les troubles sensoriels liés à la CeAD. Heureusement, la douleur s'améliore généralement et disparaît souvent avec le temps. Certains patients atteints du syndrome de Horner dû à CeAD ont des pupilles inégales ou une paupière tombante qui ne se résout pas.


De nombreux facteurs peuvent augmenter le risque de CeAD, y compris la maladie vasculaire, la fièvre aphteuse et les troubles génétiques du tissu conjonctif vasculaire, ainsi que des facteurs de risque contrôlables tels que l'hypertension artérielle et le tabagisme. 

Pour certains patients sans cause ni facteur de risque clairs pour la céphalée, une évaluation génétique médicale peut être recommandée pour rechercher des troubles connus du tissu conjonctif vasculaire et aider à conseiller sur le risque pour les membres de la famille. Les tests génétiques peuvent ne pas être nécessaires pour tous les patients, mais peuvent être recommandés pour ceux qui présentent certains traits ou caractéristiques physiques, ceux qui ont de solides antécédents familiaux d'anévrismes ou de dissections et ceux qui ont plusieurs dissections. Une imagerie non invasive des artères du corps sous le cou peut être recommandée, comme un CTA du thorax, de l'abdomen et du bassin, pour évaluer la fièvre aphteuse et les anévrismes et dissections dans d'autres régions.

Les patients atteints de CeAD peuvent être à risque d'un autre événement, en particulier dans les premiers jours ou semaines après le CeAD initial. Par conséquent, les patients doivent être conscients des signes et des symptômes de l'AVC et de la céphalée utérine et rechercher des soins médicaux d'urgence pour tout symptôme neurologique nouveau ou récurrent ou pour l'aggravation des maux de tête ou des douleurs cervicales. La surveillance et le contrôle actifs de l'hypertension artérielle sont également particulièrement importants pour cette raison.

Après la dissection, les patients doivent éviter les activités à haut risque telles que le levage de charges lourdes, les sports de contact ou les arts martiaux, les exercices de haute intensité, les montagnes russes et les ajustements chiropratiques du cou ou autres manipulations du cou. Prendre les médicaments tels que prescrits, contrôler la tension artérielle et rester sans tabac aideront également à prévenir les récidives à long terme. Les patients doivent avoir une discussion avec leur neurologue ou un autre spécialiste vasculaire avant de s'engager dans des exercices ou des activités de haute intensité, bien que la plupart des patients soient en mesure de reprendre leurs activités quotidiennes normales une fois leur dissection guérie. Heureusement, des études longitudinales portant sur des patients atteints de dissection suggèrent que le risque à long terme de récurrence de la dissection est faible. Les femmes qui envisagent une grossesse devraient discuter en détail de leurs projets familiaux avec leur équipe de soins de santé.                

La dissection de l'artère cervicale (CeAD) impliquant les artères carotides et/ou vertébrales est une cause d'accident vasculaire cérébral chez les patients plus jeunes, mais peut également provoquer des symptômes moins graves, tels que des maux de tête et des douleurs cervicales. La CeAD est diagnostiquée avec des études d'imagerie non invasives et est généralement traitée avec des médicaments et du temps pour permettre à l'artère de guérir, bien que dans de rares cas, les patients puissent nécessiter des procédures à base de cathéter, y compris la pose d'un stent. Les patients présentent le risque le plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de dissection récurrente tôt après la DAC initiale, mais ce risque diminue avec le temps. Les patients atteints de CEAD doivent être évalués à la recherche de signes d'un trouble génétique du tissu conjonctif vasculaire ou d'autres troubles vasculaires, tels que la fièvre aphteuse. La gestion des facteurs de risque, notamment l'hypertension artérielle, et la modération de certaines activités physiques impliquant de soulever des charges lourdes ou sollicitant la nuque,

Comementaire : l'écho Doppler est peu utilisé tant  au niveau du diagnostic qu'au niveau du bilan d'extension à la recherche de localisation de dysplasie fibro musculaire.Ceci tiend à la non réalisation des examens ultrsonisque par des médecins. Il y a en plus notamment aux USA le problème de la responsabilité médicale et la juidiciarisation de la médecine . 

bandeau ultrasons2

Je vous renvois au CERCLE ULTRASONS , les dissections carotidiennes et autres par ultrasons c'est une réalité , inscription gratuite ,il s'agit d'un partenariat  SFMV/HITACHI/FUJIFILM 
http://lecercleultrasons.com/#/

DISSECTION de l'ARTERE RENALE by Micel DADON : http://lecercleultrasons.com/#/fr?media=68

DISSECTION du TABC et de la carotide commune droite by Marie BLANCHARD-COUPRIE 
http://lecercleultrasons.com/#/fr?media=46

La DANSE du VOILE by Jean Pierre LAROCHE, le TM à l'honneur : http://lecercleultrasons.com/#/fr?media=38

#VACCINE3.0

E si c'était vrai...ou pas ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : Le Diable Se Cache Dans Les Détails eBook by T. M. Bilderback | Rakuten Kobo

" Le diable se cache dans les détails" Proverbe Suisse
 
Et si c'était vrai ....ou pas !

Le LANCET a publié hier un scoop : Effect of early treatment with fluvoxamine on risk of emergency care and hospitalisation among patients with COVID-19: the TOGETHER randomised, platform clinical trial en accès libre
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00448-4/fulltext
 
Voici la synthèse
 
FCvXZFZXsAAylDV
Qu'est ce que la FLUVOXAMINE ? 

La fluvoxamine (Floxyfral) est un médicament antidépresseur qui traite les épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) chez l'adulte de plus de 18 ans et les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) chez l’enfant de plus de 8 ans et l’adolescent. C'est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.

Ses effets secondaires sont : constipation, céphalées, angoisse, irritation, problèmes sexuels, bouche sèche, des problèmes de sommeil et un risque suicidaire en début de traitement par levée de l'inhibition psychomotrice. Mais ils semblent nettement plus faibles qu'avec les autres ISRS .
 
Cette molécule est très connue et en plus elle est safe. "Des preuves récentes indiquent un rôle thérapeutique potentiel de la fluvoxamine pour COVID-19. Dans l'essai TOGETHER pour les patients présentant des symptômes aigus atteints de COVID-19, les auteurs ont cherché à évaluer l'efficacité de la fluvoxamine par rapport à un placebo dans la prévention de l'hospitalisation définie comme la rétention dans un contexte d'urgence COVID-19 ou le transfert vers un hôpital tertiaire en raison de COVID-19."

3 propriétés de la FLUVOXAMINE

1. action anti-inflammatoire via l'activation du S1R.14 S1R est une protéine membranaire chaperon du réticulum endoplasmique (RE) impliquée dans de nombreuses fonctions cellulaires,15 y compris la régulation de la réponse au stress du RE – réponse protéique dépliée et la régulation de la production de cytokines en réponse aux déclencheurs inflammatoires.
2. activité antiplaquettaire de la fluvoxamine.17Les ISRS peuvent empêcher le chargement de la sérotonine dans les plaquettes et inhiber l'activation plaquettaire, ce qui pourrait réduire le risque de thrombose, et ces effets antiplaquettaires peuvent être cardioprotecteurs.
3. effet de la fluvoxamine sur l'augmentation des taux plasmatiques de mélatonine.
 

FLOXI1
FLOXI2

L'observance améliore considérablement le résultat de la mortalité pour la fluvoxamine (-98 %) , mais il en va de même pour le placebo (-79 %) , prouvant le sophisme causal.

Ce qui peut rassurer : "L'essai a été soutenu par FastGrants et la Rainwater Foundation. Notre réseau de recherche se compose de partenariats entre des universitaires et des cliniciens de l'Université McMaster en Ontario, au Canada, et de la Pontificia Universidade Catolica de Minas Gerais, de l'Université d'État de Claros et de l'Université d'Ouro Preto à Minas Gerais, au Brésil. Les autres partenaires incluent Cytel, Platform Life Sciences, MMS Holdings, le comité des directives thérapeutiques de l'OMS et la Society for Clinical Trials. Les membres du comité de sécurité et de surveillance des données étaient William Cameron, Université d'Ottawa (Canada); James Orbinski, Université York (Canada); Sonal Singh, Université du Massachusetts (États-Unis) ; Kristian Thorlund, Université McMaster (Canada); et Jonas Haggstrom, Cytel (Suède)."

Supplementary appendix 2
https://www.thelancet.com/cms/10.1016/S2214-109X
(21)00448-4/attachment/ac67e41e-2316-409b-85b0-0fb3a21193b2/mmc2.pdf

FLUXO3
FLUXO4
Les "appendix" sont toujours riches d'enseienement

Qu'en disent les tweetos

Florian Zores@FZores
Fluvoxamine
> masquage sans aveugle, les flacons étant identifiables par une lettre
> pas de baisse des critères durs (décès, hospitalisation)
> baisse des séjours de plus de 6h aux urgences, critère mou dichotimisant une variable continue, et changé en cours d'étude

Maximilien Delvallée
@MaxDelvallee BIG NEWS
 C’est officiel, nous avons un traitement contre la COVID-19 : la Fluvoxamine. Prix : 4$.
Les résultats du @TogetherTrial publiés dans THE LANCET :
Flèche sud-est 32% des visites aux urgences
Flèche sud-est 66% des hospitalisations (per protocol)
Flèche sud-est 91% de la mortalité (per protocol)

Dominique Dupagne @DDupagne
J'ai supprimé mon tweet qui trouvait "très convaincante" l'étude du Lancet sur la fluvoxamine dans le COVID19, à la lumière d'informations sur la nature contestable du double-aveugle et sur la modification du critère principal d'évaluation. 
@DDupagne Cela reste une étude très encourageante et dont je persiste à penser qu'elle justifie le pari de prendre de la fluvoxamine en cas de COVID chez un sujet non vacciné de plus de 50 ans.. Il est urgent de confirmer ou d'infirmer ces résultats.

HEIDI-NEWS  : Bientôt un antidépresseur contre Covid-19? On vous dit tout  (https://www.heidi.news/sante-alimentation/bientot-un-antidepresseur-contre-covid-19-on-vous-dit-tout?utm_source=twitter)
Thierry Calandra (Genève,CHUV):
«Je trouve très intéressants ces résultats dans une perspective ambulatoire. C’est important parce qu’on s’est principalement concentré sur les traitements hospitaliers pour l’instant. Et la molécule est donnée de façon assez précoce: dans les 7 jours qui suivent les premiers symptômes.»

«Nous en avions déjà beaucoup discuté lors de la sortie du 'preprint' il y a quelques mois», précise Alexandra Calmy (HUG), qui loue «une très bonne étude». L’infectiologue genevoise a elle-même dirigé des recherches sur le repositionnement de médicaments en prévention contre Covid-19. De plus pour  quantifier l’effet de leur molécule, les chercheurs brésiliens ont mis au point un critère de jugement dit «composite», qui combine deux cas de figure: le fait d’être hospitalisé pour Covid-19, et le fait de s’être rendu aux urgences Covid-19 pour une durée supérieure à 6 heures.Ce choix atypique résulte de la situation sanitaire au Brésil, indiquent les auteurs:

«Beaucoup de patients qui auraient normalement dû être hospitalisés n’ont pas pu l’être à cause de la saturation des hôpitaux au plus fort des deux vagues épidémiques. Le critère composite permet de prendre en compte à la fois les hospitalisations et un critère de substitution, à savoir le fait d’être gardé aux urgences Covid-19 en contexte hospitalier.»

"Mais ce choix contraint introduit une faille dans l’étude, estime Alexandra Calmy, dans la mesure où l’essentiel du bénéfice significatif de la fluvoxamine porte sur les visites aux urgences. Et pas sur les admissions à l’hôpital. «Leur choix est compréhensible et justifié, mais il pose question.»

Les deux infectiologues soulignent qu’il reste des points à éclaircir, qui demanderont sans doute de nouveaux travaux avant de voir la fluvoxamine arriver en pratique courante. C’est aussi l’avis du Pr Otavio Berwanger, qui supervise la recherche clinique de l’Hospital Israelita Albert Einstein de Sao Paulo et s’est exprimé dans un éditorial au Lancet Global Health.

Un mécanisme mystérieux
Pour autant, le mécanisme en jeu n’est pas clair. Alexandra Calmy:
«Le mode d’action est encore incertain: les investigateurs mentionnent un possible effet anti-inflammatoire, mais il est possible aussi que l’inactivation des plaquettes soit en cause, ou encore une variation du niveau de mélatonine. Force est de reconnaître que l’on ne peut à ce stade qu’émettre des hypothèses.»

Thierry Calandra:
«Covid a deux phases: une phase virale initiale, où il faut cibler les antiviraux très rapidement et une deuxième phase d’hospitalisation, plus inflammatoire. Mais le médicament semble plutôt avoir un impact en début d’infection. Pour quelles raisons? Peut-être parce qu’il y a un peu d’inflammation avant même la nécessité d’admettre à l’hôpital, ou peut-être parce qu’un autre mécanisme est en jeu. Pour l’instant c’est difficile à dire.»

Covid19Crusher
@Covid19Crusher

FCzyVxvX0AoWlBS

The TOGETHER trial's data below demonstrate why the claim that Fluvoxamine reduces mortality by 91% when properly adhered to is likely bogus.. Adherence massively improves the mortality outcome for Fluvoxamine (-98%), but so does it for placebo (-79%), proving the causal fallacy.
À l'origine en anglais et traduit parLes données de l'essai TOGETHER ci-dessous démontrent pourquoi l'affirmation selon laquelle la fluvoxamine réduit la mortalité de 91 % lorsqu'elle est correctement respectée est probablement fausse.
L'observance améliore considérablement le résultat de la mortalité pour la fluvoxamine (-98 %) , mais il en va de même pour le placebo (-79 %) , prouvant le sophisme causal.

Citizen4Science @Citizen4Sci
Double triangle pointant vers la droiteEssai #fluvoxamine Covid
Personne ne s'étonne que les critères d'évaluation principaux ne sont pas des critères d'EFFICACITÉ ? Ils sont relayés en 2nd et il n'en ressort rien

Interrogée par le Science Media Centre britannique, la Pr Penny Ward, pharmacienne au King’s College de Londres, estime que la différence observée entre les deux groupes « était principalement due au nombre de patients nécessitant six heures d'observation médicale plutôt qu'à ceux ayant besoin d’être admis pour un traitement hospitalier ».(https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/recherche-science/fluvoxamine-dans-le-covid-19-des-resultats-prometteurs-en-ambulatoire-mais-confirmer)

Comme le rappelle avec raison @FZores en citant l'article "Intention to treat and per protocol analysis in clinical trials", accès libre https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/nep.13709
"En épidémiologie clinique, les études expérimentales prennent généralement la forme d'essais cliniques contrôlés randomisés (ECR). L'analyse des données d'un ECR peut être réalisée en utilisant deux stratégies complémentaires, à savoir selon le principe de l'intention de traiter (ITT) et l'analyse per protocole (PP). En utilisant l'approche ITT, les chercheurs visent à évaluer l'effet de l'attribution d'un médicament tandis qu'en adoptant l'analyse PP, les chercheurs étudient l'effet de la réception du traitement attribué, comme spécifié dans le protocole. Les analyses ITT et PP sont essentiellement valides, mais elles ont des portées et des interprétations différentes selon le contexte."

nep13709 fig 0001 mCe n'est pas pareil......

Base de données des médicaments , la Fluvoxamine,France https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=60439525&typedoc=N

Coût en France 
FLOXYFRAL 100 mg : comprimé (blanc) ; boîte de 15
Sur ordonnance (Liste I) - Remboursable à 65 % - Prix : 7,51 €.
 
Au total pas de précipitation, le Lancet "était"  une référence, l'est - il encore à 100% ? La question mérite d'être posée et même si pour certains cette question est absurde.

Dès qu'un nouveau traitement est annoncé, les médias s'enflamment imlmédiatement  et la presse médicale et le plus  souvent se brûlent les doigts. La critique la plus importante c'est que les critères d'efficacité  ne sont pas des critères d'efficacité. Les antivax se précipitent sur les études sans aucune réflexion scientifique.

Je suis à 100% d'accord avec @FZores et avec les infectiologues suisses cités. Une fois de plus on assiste à un emballement des médias, des réseaux sociaux de ce qui est peut être qu'un feu de paille. Attendons, cette première étude est à confirmer ou a infirmer.

Du calme avant la tempête si tempête il y a ou pas. 

La saga des médicaments anti Covid-129 se poursuit avec le Molnupivarir : «Pas un remède miracle contre le Covid-19, ni un substitut à la vaccination ", à lire dans LIBERATION. (https://www.liberation.fr/societe/sante/molnupivarir-pas-un-remede-miracle-contre-le-covid-19-ni-un-substitut-a-la-vaccination-20211027_6TDJ2HLL7JGUXGSOXFK5B3RXHA/ 
"Des résultats, apparemment prometteurs, ne se résument pourtant qu’à ces quelques informations dévoilées dans un communiqué de la firme. Les détails n’ont encore été rendus publics dans aucune revue scientifique. Seuls les experts de la Food and Drug Administration (FDA) et de l’Agence européenne des médicaments (AEM) ont en leur possession les données des essais cliniques, puisque ces deux autorités sanitaires sont en train d’examiner une demande d’autorisation d’utilisation d’urgence pour ce traitement. Leurs avis respectifs pourraient intervenir avant 2022."

"En attendant, les interrogations se cristallisent principalement sur les effets indésirables. Et en premier lieu sur le risque du pouvoir mutagène de la molécule, c’est-à-dire sa capacité à modifier l’ADN – étape initiale de la cancérogenèse. «Ce ­risque sera scruté à la loupe par les ­autorités sanitaires, explique le Pr Mathieu Molimard, membre de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique. En revanche, c’est vrai que la phase 3 s’est arrêtée plus tôt que prévu devant les résultats positifs, et le nombre de patients réduit n’a peut-être pas permis d’explorer tous les risques d’effets indésirables. Dans des situations d’urgence, on peut comprendre que les choses doivent aller vite, mais la pharmacovigilance devra vraiment jouer son rôle de sentinelle derrière."

Là encore ayons de la modération, ces deux traitement "miraculeux" n'en sont pas....encore voire jamais  , faisons confiance à la SCIENCE, la science demande un peu de temps mais c'est normal.  

Alors il faut prendre du recul, analyser et analyser les données

Ne pas oublier que " Le diable se cache dans les détails" 
 
#VACCINE3.0
 

Statistiques : Aujourd'hui 490 - Hier 1030 - Cette semaine 6017 - Ce mois-ci 22514 - Total 299772