Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

FAST-TRACK BIBLIO 5 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« L'ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit. »  Aristote

« Ce n’est pas parce que l’erreur se propage qu’elle devient vérité. » Gandhi

Evaluation and management of cancer patients presenting with acute cardiovascular disease: a Consensus Document of the Acute
CardioVascular Care (ACVC) association and the ESC council of Cardio-Oncology—Part 1: acute coronary syndromes and acute 
pericardial diseases, Sofie A Geavert et Coll, European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care CLINICAL PRACTICE,2021,https://academic.oup.com/ehjacc/advance-article/doi/10.1093/ehjacc/zuab056/6359200?login=true (accès LIBRE)
Évaluation et prise en charge des patients cancéreux présentant une maladie cardiovasculaire aiguë : un document de consensus de l'association Acute CardioVascular Care (ACVC) et du Conseil de l'ESC de cardio-oncologie

Ce qu'il faut retenir de cet article 

Les patients cancéreux présentent un risque accru de maladie CV aiguë. 
Les médecins  qui traitent ces patients ainsi que les spécialistes des soins cardiaques aigus doivent être conscients des complications CV aiguës potentielles des thérapies anticancéreuses.

 La prise en charge des patients cancéreux atteints de cardiopathie aiguë doit être discutée de manière multidisciplinaire. Malgré l'incidence croissante des maladies CV aiguës chez les patients cancéreux, les preuves d'une prise en charge optimale sont encore limitées, ce qui fait de la cardio-oncologie aiguë un domaine en développement avec de nombreux besoins non satisfaits et d'importantes lacunes dans les connaissances :
  • des données sur la prévalence réelle des complications CV aiguës cliniquement pertinentes ;

  • des outils pour équilibrer le besoin entre le traitement anticancéreux nécessaire et le risque de complications CV aiguës ;

  • stratégie de traitement optimale pour les patients atteints de SCA atteints d'un cancer actif, y compris la gestion invasive et pharmacologique  et les outils pour différencier les épanchements péricardiques malins des épanchements liés au traitement du cancer

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Un document complet sur ce sujet, la 2° partie est à venir.

Cette thématique a été abordée au Congrès de la SFMV , Cannes 2021 dans la séance ONCO VASCULAIRE. Vous retrouverez rapidement sur le site de la SFMV l'intrégralité des communications de Cannes
 
En voici un aperçu : Pr Atul Pathakpathakhhh
Subcutaneous REGEN-COV Antibody Combination to Prevent Covid-19,M.P. O’Brien, et coll, N Engl J Med 2021;385:1184-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109682#.YUxDHitbGHt.twitter (Accès libre) 

Combinaison d'anticorps sous-cutanés REGEN-COV pour prévenir le Covid-19
10.1056 NEJMdo006198
Le casirivimab et l'imdevimab (REGEN-COV™) réduisent considérablement le risque d'hospitalisation ou de décès chez les personnes à haut risque atteintes de Covid-19. Ici, nous explorons la possibilité que le REGEN-COV sous-cutané prévienne l'infection par le SRAS-CoV-2 et le Covid-19 ultérieur chez les personnes à haut risque de contracter le SRAS-CoV-2 par une exposition rapprochée dans un ménage avec un SARS-CoV-2 documenté. individuel.


Etaient exclus de cette étude les patients vaccinés et ou ayant présenté la Covid-19

Point important : 
REGEN-COV a été généralement bien toléré. La proportion de participants dans les groupes REGEN-COV et placebo ayant subi au moins un EILT (Effets indésirables) était de 20,2 % contre 29,0 % dans l'ensemble, respectivement, et de 16,0 % contre 16,5 % pour les EIAT non Covid-19, respectivement ( tableau S8 ). Les EIAT survenus chez ≥2 % des participants comprenaient le Covid-19, le Covid-19 asymptomatique, les maux de tête et la réaction au site d'injection (Tableau 3). Aucun ESSI n'a été signalé au cours de l'étude et aucun participant ne s'est retiré de l'étude en raison d'un événement indésirable.

Conclusion de l'étude 

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L'administration sous-cutanée de REGEN-COV a empêché l'infection symptomatique par le Covid-19 et asymptomatique par le SRAS-CoV-2 chez les contacts familiaux non infectés d'individus infectés. Parmi les personnes infectées, REGEN-COV a réduit la durée de la maladie symptomatique, a diminué la charge virale maximale et a réduit la durée du virus détectable.

Une première , efin un "TRAITEMENT PREVENTIF" pour des sujets à risque de développer la Covid-19. Quel est le coût d'une telle prévention ? A priri très peu d'effets secondaires, bonne tolérance. 

Cardiovascular Manifestations From Therapeutic Radiation,A Multidisciplinary Expert Consensus Statement From the International Cardio-Oncology Society,
Mitchell et al JA CC : CARDIO ONCOLOGY , V O L . 3 , NO . 3 , 2 0 2 1,September 2021:360-380, 
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2021.06.003
Manifestations cardiovasculaires dues aux radiations thérapeutiques : une déclaration de consensus d'experts multidisciplinaires de l'International Cardio-Oncology Society(Accès libre) 

La radiothérapie est la pierre angulaire de la thérapie anticancéreuse, avec plus de 50 % des patients recevant une radiothérapie thérapeutique. En raison de l'utilisation généralisée et de l'amélioration de la survie, l'attention se porte de plus en plus sur les effets potentiels à long terme des rayonnements ionisants, en particulier la toxicité cardiovasculaire. La radiothérapie peut entraîner une athérosclérose du système vasculaire ainsi qu'un dysfonctionnement valvulaire, myocardique et péricardique. Nous présentons une déclaration de consensus de l'International Cardio-Oncology Society basée sur les principes généraux de l'administration de la radiothérapie et de l'évaluation et de l'atténuation des risques cardiovasculaires dans cette population. Des recommandations anatomiques pour la gestion et le suivi cardiovasculaires sont fournies, et une priorité est donnée à la détection précoce de la maladie vasculaire athéroscléreuse sur l'imagerie pour aider à guider le traitement préventif. Des considérations de gestion uniques dans les maladies cardiovasculaires radio-induites sont également discutées. Les recommandations sont fondées sur la littérature la plus récente et représentent un consensus unanime du groupe d'experts multidisciplinaire.

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Les atteintes artérielles périphériques post radiques ne sont pas rares . Il faut y penser chaque fois que l'on met en évidence une sténose ou une occlusion artérielle dans une régions qui a été irradiée. Généralement ce sont des patients qui n'ont pas ou peu de FDRCV. Le traitement en cas de sténose ou d'occlusion fait appel aux techniques chirurgicales, aux  revascularisations anatomiques ou extra anatomiques ou endovasculaires. Le stenting carotidien est à privilégier en cas de sténose post radique carotidienne

#VACCINE3.0

ASPIRINE et IRC

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le bon sens est en politique ce que l'aspirine est au corps humain. Si ça ne fait pas de mal, ça ne fait pas de bien." Jacques Mailhot

The role of aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease, J Auer, G Lamm
, , European Journal of Preventive Cardiology , 2021 ;, zwab149, Accès Libre, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab149
https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwab149/6380282?searchresult=1 


Le rôle de l'aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique



Sur la base des preuves actuellement disponibles, l'aspirine ne peut pas être recommandée pour la prévention primaire des événements ASCVD chez les personnes atteintes d'IRC ( Cl Creat < 30 ml/mn)  en routine.

L'estimation du rapport bénéfice-risque pour la prescription d'aspirine chez les personnes atteintes d'IRC sur la base des caractéristiques cliniques uniquement peut entraîner une mauvaise classification. Ainsi, des outils supplémentaires, y compris des techniques d'imagerie non invasives (par exemple, le score de calcium des artères coronaires) pourraient potentiellement aider à identifier les personnes (y compris les personnes atteintes d'IRC) pour un traitement de prévention primaire à l'aspirine

La priorité doit être donnée au contrôle des facteurs de risque CV, tels que l'hypertension, la dyslipidémie, le diabète et le tabagisme.  Cependant, l'affinement de l'estimation du rapport risque-bénéfice individuel en ajoutant des techniques d'imagerie non invasives aux caractéristiques cliniques peut aider à sélectionner les patients en  IRC appropriés pour le traitement de prévention primaire par l'aspirine.

Synthèse
 
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Il n'y a pas de contre indication formelle de l'aspirine en cas d'insuffisance rénale mais attention au risque hémorragique en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/mn que ce soit en PREVENTION PRIMAIRE OU SECONDAIRE. La balance bénéfice risque est à évaluer pour tous les patients en IRC en cas d'indication de l'Aspirine, ce qui est une évidence.

Il en est de même avec tous les anticoagulants.

Source complémentaire

L'écoute

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"L'écoute et la compréhension de la problématique de l'autre est un premier pas vers la solidarité." Didier Court

"Entendre ne veut pas dire écouter car l'ouïe est un sens mais l'écoute est un art." Anonymus

Comme le disait souvent mon Maître Charles Janbon (CHU Montpellier), il faut toujours écouter le patient et en plus le patient a le plus souvent raison.


Préambule : 

Document HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/outils_du_guide_methodo_simulation_en_sante_et_gestion_des_risques.pdf

Beckman et Frankel  (Rogers C. Carl Rogers et le développement de l’Approche Centrée sur la Personne. ACP Pratique Recherche 2008;(8):50-2.)  ont réalisé une étude qui constitue une référence en matière de conduite de consultation.

L’analyse de 74 consultations a montré que seulement 23 % des patients avaient été invités à exposer la totalité des symptômes qu’ils présentaient ou à reformuler les instructions données. Dans tous les autres cas, le médecin les avait interrompus avant (souvent pour gagner du temps). Ces interruptions par le médecin avaient abrégé l’exposé des problèmes et les reformulations, ou avaient orienté le patient dans une idée
 préconçue et partiellement inexacte. Dans 8 % des cas, non seulement l’information avait été perdue lors de la consultation initiale, mais également pour les suivantes (le patient retenant qu’il n’était pas invité à parler de ces points) ; ce n’est que lors de la survenue de complications ultérieures que l’information perdue avait été révélée.

De plus, les patients étaient interrompus en moyenne après 18 secondes d’expression initiale des symptômes. Marvel et al (Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient’s agenda: have we improved? JAMA 1999;281(3):283-7) ont confirmé ce constat, en retrouvant sur un échantillon de 199 consultations un délai moyen d’écoute de 23 secondes avant redirection par le médecin. Par ailleurs, les patients relancés n’avaient cette fois que 6 secondes en moyenne pour répondre à la demande exprimée par le médecin, avec une déperdition assez forte de contenu.

Pourtant, les médecins surestiment le temps de parole du patient : 1 minute en moyenne dans la réalité sur une consultation de 20 minutes, alors que les médecins interrogés évaluent le temps à 9 minutes (Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006;60(3):301-12.)

Tout cela donne le vertige........le médecin monopolise la parole ce qui réduit l' écoute du patient, le dialogue est  toujours préférable au monologue.

L'écoute est un début de thérapie pour les patients. 


Notre ADN, c’est la clinique et non la para-clinique, seule capable de redresser les erreurs de la réflexion ! « L’odeur est l’âme subtile de la clinique. Son langage éveille obscurément, dans l’esprit du praticien, la première idée du diagnostic. C’est un moyen de sémiotique que l’on a employé dès les temps les plus anciens ». Les Odeurs du corps humain (1885), Ernest Monin.

Hippocrate, ils sont devenus fous ! L’un de tes aphorismes 
Hippocrate « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile » explique pourquoi aujourd’hui, dans ce siècle de vitesse, et d’hyper technicité, le médecin trouve difficile de prendre le temps de la clinique et surtout de l'écoute .

Nous disposons de multiples outils pour parvenir au diagnostic,
 aucun n’est à négliger mais parmi eux deux sont non quantifiables et subjectifs mais très utiles : l’expérience et l’intuition. L’expérience s’acquiert au fil des années, plus ou moins vite, l’intuition découle de l’expérience. Il faut avoir les deux, mais expérience et intuition sont le résultat de l’approche et de la rigueur cliniques et de l'écoute.

« Le monde est constitué d’éléments invisibles et subtils que nous ne pouvons percevoir qu’avec notre coeur ou notre intuition », rappelle 
Frédéric Lenoir, l’examen clinique intègre la recherche de ces éléments subtils et invisibles, on ne trouve que ce quel’on a recherché.

Pour Henri Poincaré, « C’est avec la logique que nous prouvons et avec l’intuition que nous trouvons », tout est dit et bien dit.

Enfin, n’oublions pas la conclusion dela thèse de Laennec « magni facio soepius repetitam experientiam », ce que j’estime le plus, c’est l’expérience très 
souvent répétée. L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre.

C’est ainsi que « l’expérience de chacun est le trésor de tous » (Gérard de Nerval). Aujourd’hui, la pression médiatique, la surinformation par les médias pseudomédicaux (les plus dangereux), la « googlelisation » de la médecine ont modifié l’image du médecin. Le bon médecin est un prescripteur d’examens paracliniques.

Être seulement un excellent clinicien, ce n’est plus pour certains être « vrai » médecin, or s’il est un simple prescripteur d’examens et de médicaments, le médecin n’est plus qu’un prestataire de services, c’est alors un médecin qui ne croit plus à la médecine.
 
Un médecin qu'il le veuille ou non doit écouter le patient, entendre ses plaintes, écouter sa souffrance, entendre son entourage, écouter ses demandes. L'erreur médical a souvent pour origine, l'absenced'écoute, l'absence de dialogue .....
 
Enfin  souvent les patients s'orientent vrers "d'autres médecines" : quand on leur demande pourquoi ? Réponse invariable, elles et eux, m'écoutent ......
 
 
#VACCINE3.0

Entretien avec Francis Couturaud : MTEV , durée du traitement

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Quand les mouettes ont pied, il est temps de virer.” Proverbe Breton

“C'était la Bretagne et seule cette province leur semblait capable de rivaliser avec la beauté sauvage de leurs îles.” Hervé Jaouen

"L'essentiel est l'emploi de la vie, non sa durée." Sénèque

Thème  : MTEV et durée du traitement anticoagulant
La durée du traitement après un épisode de MTEV (EP/TVP)  est un problème quotidien en médecine vasculaire. Nous devons l'envisager en évaluant la balance bénéfice-risque, le risque de récidive et le risque hémorragique. Mais aussi on doit tenir compte des souhaits du patient. Il fallait donc avoir l'avis d'un expert sur cette question. Un grand merci à Francis Couturaud d'avoir accepté cet entretien afin de "baliser" cette décision.

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Pr Francis Couturaud

Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France




Question 1

La durée du traitement anticoagulant en cas de MTEV (TVP et ou EP), est toujours une question difficile. De plus les patients sont soit pressés de stopper ou au contraire de poursuivre l’anticoagulation. Quels sont les circonstances où le traitement peut être stoppé rapidement de 6 semaines à 3/ 6 mois.

Il s’agit des circonstances dans lesquelles le facteur déclenchant est majeur et transitoire : transitoire veut dire réversible, et majeur signifie que la « disparition » du facteur de risque dans le temps est associée à un risque de récidive si faible qu’il justifie un arrêt du traitement anticoagulant (maximum 6 mois). Ces facteurs sont : la chirurgie (avec anesthésie générale > 30 minutes), les traumatismes avec fracture ou plâtre, les alitements de plus de 3 jours pour affection médicale aiguë, le tout dans les 3 mois précédent la MTEV. En outre, en France, dans nos recommandations, nous avons aussi classé les facteurs hormonaux (pilule oestro-progestative, grossesse et post-partum, et traitement hormonal de la ménopause, dans les 3 mois précédent la MTEV) comme facteurs majeurs transitoires : en effet, si le risque d’un premier épisode de MTEV est modéré, en revanche, en termes de récidives, les conséquences sont MAJEURES. Les études sont abondantes sur le très faible risque de récidive dans ces contextes une fois l’exposition hormonale stoppée. Nos recommandations diffèrent ainsi du consensus européen (ESC/ERS).

Question 2
En cas de TVP proximale avec facteur déclenchant, en dehors des circonstances cliniques qui expliquent la TVP, dispose-t'on d’autres d’arguments pour prolonger la durée des anticoagulants : obstruction résiduelle, grosse jambe, D Dimères, thrombophilie, pathologie inflammatoire ?

Ces facteurs ne sont pas associés à un risque indépendant accru de récidive et ils ne sauraient supplanter l’information déterminante apportée par la présence d’un facteur majeur transitoire ; ils ne peuvent donc pas conduire à prolonger le traitement au-delà de 3 ou 6 mois dans le contexte d’une TVP proximale provoquée par un facteur majeur transitoire. Pour mémoire, la recherche d’une thrombophilie n’est pas indiquée dans le cadre d’une TVP provoquée.

Question 3
En cas d’EP proximale avec facteur déclenchant, en dehors des circonstances cliniques qui expliquent l’EP, dispose-t-on d’autres d’arguments pour prolonger la durée des anticoagulants obstruction résiduelle, D Dimères, thrombophilie, pathologie inflammatoire, HTAP ou autres ?

Excepté l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique, qui justifie formellement un traitement anticoagulant par AVK pour une durée non limitée (en plus de la prise en charge médicale ou chirurgicale spécifique), les autres facteurs (obstruction résiduelle, D-dimères, pathologie inflammatoire) ne sont pas associés à un risque suffisamment élevé pour justifier de prolonger le traitement dans le cadre d’une EP provoquée par un facteur majeur transitoire. Pour mémoire, la recherche d’une thrombophilie n’est pas indiquée dans le cadre d’une EP provoquée.


Question 4

La tentation de l’extension de l’anticoagulation par un AOD en cas de MTEV « idiopathique » ou « plus ou moins idiopathique » est une réalité. Bientôt les « LOW DOSE » vont supplanter les « FULL DOSE ». Peux tu préciser à la fois les indications possibles et les contre-indications de cette « LOW attitude thérapeutique »

L’essai « RENOVE » (randomisation low- versus full-dose d’AOD), dont le recrutement est presque achevé (2500 patients inclus) adresse directement cette question majeure d’une LOW-DOSE chez des patients à haut risque de récidive. Dans l’attente de ces résultats, il faut bien se rappeler des critères d’inclusion dans les études EINSTEIN-CHOICE et AMPLIFY-extension : patients pour lesquels l’indication à prolonger le traitement au-delà de 6 mois est incertaine (en gros, 50/50 en faveur ou défaveur). Il ne s’agit donc pas de patients à très haut risque de récidive dans ces essais. En pratique, les patients éligibles à un traitement LOW-DOSE pour une durée non limitée sont ceux ayant un premier épisode de MTEV non provoquée par un facteur majeur transitoire, en l’absence de cancer, et sans critères de sévérité (EP à risque faible ou intermédiaire faible, TVP proximale jusqu’en fémorale) sont éligibles. Par contre, ne sont pas éligibles, car non inclus dans ces essais industriels, les patients avec EP à haut risque de décès, les MTEV non provoquées récidivantes ni les MTEV avec thrombophilie majeure (antithrombine, et encore moins les antiphospholipides où le recours aux AVK est à discuter notamment pour les triples positifs); de même, les patients avec EP à risque intermédiaire élevé ou thromboses ilio-caves sont sous représentés dans ces essais, dans ma pratique (hors essai thérapeutique), je ne leur propose pas la demi-dose.

Question 5
Quelles est la durée de l’anticoagulation en cas de CANCER et MTEV ?
Sur la base des recommandations françaises, on poursuit le traitement tant que le cancer est actif (non en rémission ou cancer évolutif) et/ou tant qu’un traitement anticancéreux est nécessaire.

Question 6

En cas d’EP asymptomatique découverte sur un scanner au décours d’un cancer doit-on traiter ? Quel est le risque ? En cas de TVP de site inhabituelle (splanchnique, VS, VC…) découverte sur un scanner au décours d’un cancer adopte-t-on les mêmes recommandations pour l’anticoagulation. Enfin quelle anticoagulation pour les mêmes découvertes de MTEV asymptomatique mais en dehors du cancer

Les EP fortuites (= EP non suspectées, qu’elles soient asymptomatiques ou non) dans le cancer sont traités de la même manière qu’une EP suspectée symptomatique dans le contexte du cancer ou hors cancer. Pour les thromboses veineuses profondes de localisation atypique, on traite selon les mêmes modalités qu’une thrombose de localisation « classique » (TVP membres inférieurs ou EP). Ceci dit, nous ne disposons d’aucune bonne étude sur le sujet. Dans ces situations, il est plus que jamais crucial de peser le risque thrombotique au regard du risque hémorragique (ex : thrombose ovarienne : il faut se concerter). Maître mot : décider à plusieurs !

Enfin une MTEV asymptomatique hors cancer est traitée de la même façon qu’une MTEV symptomatique hors cancer.

Question 7
La durée de l’anticoagulation en termes de bénéfice risque tient compte du risque hémorragique et du risque de récidive. Ces deux risques sont différents selon les localisations de la MTEV, selon l’existence d’un cancer ou non. Selon toi peux-tu résumer les caractéristiques des patients à risque hémorragique majeur et ceux à risque de récidives majeurs ?

Point crucial et difficile car certains facteurs sont à la fois des facteurs de récidive de MTEV et aussi des facteurs hémorragiques (ex : cancer, sujet âgé)

Les patients à risque majeur de récidive sont les patients avec MTEV non provoquée récidivante, les EP non provoquées à haut risque de décès (on craint surtout le risque de décès par récidive ici), les MTEV non provoquées avec thrombophilie majeure (antiphospholipides et déficit en antithrombine) et les MTEV dans le contexte d’un cancer actif ou sous traitement anticancéreux.

Les patients à très haut risque hémorragique sont les patients avec anémie (facteur majeur), les insuffisants rénaux, le cancer, les antécédents d’hémorragie sous traitement anticoagulant, l’âge (>75 ans notamment). D’autres paramètres sont à risque hémorragique grave comme l’hypertension artérielle non contrôlée. Dans le cancer, qui est aussi une circonstance à très haut risque de récidive de MTEV, certaines localisations saignent plus, quel que soit le type d’anticoagulant d’ailleurs (HBPM ou AOD) : cancer digestif haut (oeso-gastrique) et urologique (vessie), métastases cérébrales. Enfin certaines associations médicamenteuses augmentent le risque hémorragique : les antiagrégants, certaines chimiothérapies (anti-angiogéniques, anti-tyrosine kinase notamment).

Merci Francis de tes réponses, toujours fondées sur les preuves. Merci aussi article après article, congrès après congrès d'accompagner la Médecine Vasculaire et de toujours répondre présent.

D Dimères et Grossesse

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : https://archzine.fr/lifestyle/art/body-painting-femme-enceinte-une-toile-tout-en-rondeurs/

"Vous connaissez les kits de pharmacie qui vous indiquent lorsque vous êtes enceinte? Ils devraient en avoir un qui vous indique quand vous êtes sain d'esprit."Kristin Scott Thomas

« Décider d’avoir un enfant, c’est accepter que votre cœur se sépare de votre corps et marche à vos côtés pour toujours » Mélody Chalvin

Analyse article
: D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis,
Marta Bellesini,Helia Robert-Ebadi 
Christophe Combescure, Cristina Dedionigi, Grégoire Le Gal ,Marc Righini,J Thromb Haemost. 2021;19:2454–2467
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15432 (Accès LIBRE) 

D-dimères pour écarter la thromboembolie veineuse pendant la grossesse : revue systématique et méta-analyse

Contexte

L'utilité de la mesure des D-dimères pour exclure la  maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse est controversée

Objectifs

Les auteurs ont  effectué une revue systématique et une méta-analyse pour étudier l'innocuité des D-dimères afin d'exclure la MTEV aiguë chez les femmes enceintes suspectées d'embolie pulmonaire et/ou de thrombose veineuse profonde.

Méthodes

Deux examinateurs ont indépendamment identifié des études via PubMed et Embase jusqu'en juin 2021, semaine 1. Nous avons complété notre recherche en examinant manuellement les listes de références de tous les articles récupérés, clinicalTrials.gov  et la littérature de référence. Les études prospectives ou rétrospectives dans lesquelles un algorithme de diagnostic formel a été utilisé pour évaluer la capacité des D-dimères à exclure la MTEV pendant la grossesse étaient éligibles.

Résultats

665 références ont été identifié grâce à une base de données systématique et à des stratégies de recherche supplémentaires ; 45 études ont été récupérées dans leur intégralité, dont quatre ont été incluses, après application des critères d'exclusion. Trois études étaient prospectives et une avait une conception rétrospective. Le taux de MTEV à 3 mois chez les femmes enceintes non traitées après un D-dimère négatif était de 1/312 (0,32 % ; IC à 95 %, 0,06–1,83). Les valeurs d'estimation combinées sont 99,5% pour la sensibilité (IC à 95%, de 95,0 à 100,0; I ², 0%) et 100% de la valeur prédictive négative (IC à 95%, de 99,19 à 100,0; I ², 0%). La prévalence de la MTEV et le rendement de dimère D ont été de 7,4% (IC à 95%, de 3,8 à 12, I ², 83%) et 34,2% (IC à 95%, de 15,9 à 55,23, I ², 89%) respectivement.

Conclusion

Les  résultats de cette étude  suggèrent que les D-dimères permettent d'exclure en toute sécurité une MTEV chez les femmes enceintes avec une suspicion de MTEV et une prévalence de la maladie compatible avec une probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable. (Score de Wells, Score de Genève "revisité" , Score Empirique ++++, aucun n'est validé au cours de la grossesse) 

L'essentiel

  • L'utilité de la mesure des D-dimères pour exclure une MTEV  pendant la grossesse est débattue et controversée
  • Une méta-analyse systématique pour étudier l'innocuité des D-dimères pour écarter une MTEV aiguë chez les femmes enceintes a été réalisée
  • Les valeurs d'estimation combinées sont 99,5% pour la sensibilité (IC à 95%, de 95,0 à 100,0; I ², 0%) et 100% de la valeur prédictive négative (IC à 95%, de 99,19 à 100,0; I ², 0%).
  • Les résultats de cette étude  suggèrent que les D-dimères permettent d'exclure en toute sécurité une  MTEV chez les femmes enceintes avec une suspicion de MTEV et une prévalence de la maladie compatible avec une probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable.
Donc PFOBABILITE CLINIQUE et D DIMERES....et le Score LEFT 

RMS idPAS D ISBN pu2011 05s sa04 art04 img001 i1200
Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy : Out in «LEFt» field ? Ann Intern Med 2009;151:85-92.

Alors en pratique qu'est ce que l'on fait en cas de suspicion de MTEV au décours de la grossesse ?

> Le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse peut s'avérer difficile

anteprénorve
Jacobsen - Am J Obstet Gynecol 2008

> Les D-dimères sont utiles  surtout pendant les deux premiers trimestres de la grossesse pour l’exclusion de la MTEV si la suspicion clinique n’est pas forte. En pratique, il est raisonnable de penser qu’un test de D-dimères négatif exclut le diagnostic de MTEV chez la femme enceinte avec probabilité clinique non forte comme le montre  l'article "D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis,"

> Pour des raisons anatomiques, la grande majorité des thromboses veineuses profondes (TVP) durant la grossesse touchent le membre inférieur gauche

echogrossees

> Un écho- Doppler veineux  des membres inférieurs permet d’écarter le diagnostic de TVP avec sécurité

> La supériorité du scanner spiralé ou de la scintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) n’est pas clairement établie, mais l’issue potentiellement fatale d’un diagnostic manqué justifie l’utilisation de l’un de ces examens malgré l’irradiation fœtale et maternelle. En cas de suspicion et une probabilité clinique intrermédiaire à forte le diagnostic de l'EP doit être un diagnostic de certitude. Un écho-Doppler négatif des MI n'élimine pas une EP . Il est donc urgent de réaliser un angioscanner (dans notre pratique)

Annexe ++++ : VTE risk assessment in pregnancy, Res Pract Thromb Haemost. 2020 Feb; 4(2): 183–192.,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040539/

 GSSVTERISKRPTH
 
Source 

Excusez moi, je cherche un docteur....

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://actu.fr/ile-de-france/pamfou_77354/une-annonce-grand-format-pour-trouver-un-medecin_7099025.html

« La vie est vraie, l’art est long, l’occasion fugitive, l’expérience trompeuse, le jugement difficile. » Hippocrate

"Plus que la faim, la soif, le chômage, la souffrance d'amour, le désespoir de la défaite, le pire de tout, c'est de sentir que personne, mais absolument personne en ce monde, ne s'intéresse à nous." Paulo Coelho

C'est un phénomène nouveau qui n'inquiéte personne......des patients qui ne se retrouvent sans médecin à la suite du départ de leur médecin à la retraite (bien méritée) ...et c'est de plus en plus fréquent .Leur médecin n'ayant pas de successeur, ils n'ont plus de médecins. Hier une patiente de 78 ans, a déjà demandé à 6 cabinets médicaux de devenir leur patiente......mais "on ne prend plus de nouveaux patients ", la phrase qui tue.....J'ai donc renouvellé ses médicaments vitaux alors que je la voyais dans le cadre de son suivi vasculaire annuel. Cet exemple est un exemple parmi tant d'autres  et dans toute la France. Récemment un patient a trouvé enfin un médecin à 58 km d'Avignon ...no comment .... Chaque jour je vois des patients qui n'ont plus de médecins, qui sont des "chroniques" et qui ont les pires difficultés à trouver un nouveau médecin. Pour renouveller leur ordonnace ils font appels aux spécialistes qui les suivent ou à SOS Médecin ou aux urgences des hôpitaux ou cliniques. On en est là et ....tout le monde s'en fou, les autorités de santé aussi ! L'Ordre des Médecins doit s'emparer de ce problème, c'est urgent ! 

Cette situation est inadmissible. Il faut théoriquement que les médecins reprennent conscience que la médecine reste un métier particulier qu'il faut assumer. Disponibilité, réactivité, empathie,écoute, compassion il faut être là , sur le pont. Ces patients sans médecins sont déséspérés, stressés , inquiet pour leur avenir.........

.......Mais rien n'est simple :  manque de médecins, déserts médicaux, perception différente du métier de médecin, qualité de vie du médecin, féminisation de la profession (un plus, une chance)  etc.

Laisser tomber les patients est un acte assimilable à la  "non assistance d'une personne en danger." Il faut donc là encore théoriquement que les médecins  acceptent de nouveaux patients. Ce fait illustre la nécessité d'excercice dans des maisons médicales, une activité de groupe ce qui rend les choses plus faciles. L'exercice en solitaire est aujour'hui à proscrire.

Qui sont les responsables de cette situation ? 
- Ce ne sont pas les médecins directement  mais leur démographie et le fameux numérus clausus. Actuellement, les médecins âgés de plus de 60 ans représentent 47.3% de l’ensemble des inscrits. Les moins de 40 ans représentent 19.1% de ces effectifs En 2010, les proportions étaient respectivement de 30.7% et 13.8%.  De plus et surtout une pyramide des âges défavorable, c'st une population médicale  vieillissante peu renouvelée.
- Ce sont celles et ceux qui n'ont pas anticipé la demande médicale avec en plus une population vieillissante. Qui sont-ils, le Ministère de la Santé , cette administration tentaculaire qui n'a pas le sens de prévoir ni de s'adapter aux données actuelles et surtout aux besoins de la population
-  La pyramide des âges de la population qui résument tout et qui nous promet un futur compliqué  sur le plan médical avec 30 à 40% de plus de 60 ans
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 - En 2009, un article intéressant et visionnaire  publié dans Science Po LES PRESSES, Bérangère Saliba-Serre et Bruno Ventelou ont publié dans un ouvrage de PL Bras," Traité d'économie et de gestion de la santé : l'exercice de la médecine de ville : entre changement et continuité."

Voici leur conclusion  "Pour conclure, en privilégiant une approche très empirique, essentiellement basée sur des données d’enquête auprès des professionnels concernés, il ressort de ce bref survol des conditions d’exercice de la médecine de ville les différents points suivants.
Les médecins de ville français – les généralistes – travaillent beaucoup (55 à 60 heures en moyenne selon les régions) et déclarent très fréquemment « subir » ce niveau d’activité. Ce sentiment est plus prégnant en zone rurale, et chez les médecins hommes au-delà de 53 ans, ayant constitué une clientèle large. En revanche, les médecins femmes semblent mieux ajuster leur temps de travail à leur désir, et à un niveau plus bas d’activité. Dans ce contexte et alors que la profession se féminise, il pourrait y avoir à l’avenir des « tensions » dans ce secteur de l’offre de soins, d’autant qu’il y aura à recevoir une population française qui en moyenne vieillit. Les revenus professionnels des généralistes sont quelque peu décevants au regard du volume d’activité, surtout si on les compare aux revenus des omnipraticiens à l’étranger ou aux revenus des spécialistes en France. Le regroupement en cabinet, s’il permet d’intensifier l’activité et de gagner du temps, ne semble pas se traduire par une amélioration des revenus.Enfin, le principe d’une médecine basée sur des recommandations validées collectivement n’est pas totalement acquis. Les médecins tendent à déclarer des sources d’information encore trop peu diversifiées, parfois trop dépendantes des visiteurs médicaux des laboratoires pharmaceutiques. Bien entendu, des mutations sont en cours l’évaluation professionnelle et le recours systématique aux recommandations de bonnes pratiques se développent. La charge de travail des médecins est sans doute un frein au développement de ces pratiques" https://www.cairn.info/traite-d-economie-et-de-gestion-de-la-sante--9782724611144-page-407.htm

Tout était dit il y a 13 ans dans cette phrase : " il pourrait y avoir à l’avenir des « tensions » dans ce secteur de l’offre de soins, d’autant qu’il y aura à recevoir une population française qui en moyenne vieillit."

Nous y  sommes.... c'était écrit mais non lu ou non compris.

La crise du systéme de santé est un "état permanent" d'hier et d'aujourd'hui , car les politiques n'ont  pas compris que la médecine évolue, qu'il existe de nouvelles pathologies, de nouvelles attentes de la population de plus en plus soucieuse de sa Santé et de plus en plus informée. D'un autre côté les médecins doivent exercer avec plus de pragmatisme, ne pas empiler les examens dont la moitié sont inutiles et enfin évoluer dans la pertinence des soins. La formation médicale continue ,les évaluations de pratique professionnelle en sont la base. Le développement professionnel doit être renforcé et obligatoire et contrôlé . Enfin ne pas oublier la recertification des médecins remplacée récemment par la "Certification Périodique" tous les 6 ans.


En fait et c'est là , la difficulté, on ne sait par quel bout réformer la santé. 

Le document du LEEM VISION SANTE 2030 est intéressant


LEEM visionsynt
vision2030leem
medecin2030TIRODE
Alors qui sera le médecin de demain ?
Un médecin connecté  voire hyper-connecté ? Un médecin qui va voir se développer des nouveaux métiers de la santé , par exemple des  super-infirmiers , techn icines en santé, ingénieur en santé qui le déchargerons de nombreuses tâches . Nous allons dans une hyper délégation de tâches. Le médecin en sera-t-il  un concepteur  ou un exécutanrt  de base ?  Allons-nous vers un systéme 100% mutualisé, fini la sécu ? Comment sera financer la santé dans ce futur proche ? Le patient va devoir lui aussi d'évoluer et arrêter de consommer de la médecine. Mais dans ce futur proche vraisemblablement déshumanisé que deviendront l'écoute, l'empathie, la compassion ? Dans ce systéme le patient d'aujourd'hui sans médecin aura un exécutant de santé, il perdra son médecin qui sera possible de consulter  mais qu'exceptionnellement / Rêve ou cauchemar  ? Sommes nous prêts à prendre ce virage. L'avenir nous le dira, les jeunes futurs médecins doivent en être conscients  car on commence dès aujourd'hui à fabriquer les acteurs de la Santé de demain, alors ANTICIPEZ mais aussi vous aurez un devoir d'ADAPTATION. Est ce que la populationj qui tiens tellement à son médecin est prétée pour prendrez ces nouvelles directions. La campagne présidentielle devrait être l'occasion de propositions pour la santé, en principe........

Le Petit Prince a toujours raison : "dessine moi la santé .......car les décideurs manquent d'imagination.....

Source 

FAST-TRACK BIBLIO 6 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Si vous possédez une bibliothèque et un jardin, vous avez tout ce qu'il vous faut." Cicéron

"Rien ne vaut de passer un bon moment avec soi-même, à parcourir les rayonnages de sa bibliothèque intérieure." Sylvian Tesson

Rivaroxaban thromboprophylaxis for gastric/gastroesophageal junction tumors versus other tumors: A post hoc analysis of the randomized CASSINI trial,
JV Mones et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2021;5:e12549., 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8292144/ (accès Libre) 

Thromboprophylaxie au rivaroxaban des tumeurs de la jonction gastrique/gastro-œsophagienne versus autres tumeurs : analyse post hoc de l'essai randomisé CASSINI

L'essentiel de cert article
Les patients atteints de cancer ont un risque accru de thrombose, et le risque de saignement peut varier selon le type de cancer. Cette analyse post hoc a évalué le rivaroxaban chez des patients avec et sans cancer gastrique.Le rivaroxaban a réduit le risque de thrombose tant chez les patients atteints que chez les patients sans cancer gastrique.

Le risque de saignement était augmenté chez les patients atteints d'un cancer gastrique, mais pas chez ceux atteints d'autres cancers.

"Le bénéfice de l'anticoagulation thérapeutique (HOKUSAI, CARAVAGIO)  et prophylactique (CASSINI et AVERT)  doit être mis en balance avec le risque d'hémorragie. Le score de Khorana a maintenant été validé dans deux études récentes, permettant d'identifier les patients atteints de cancer présentant un risque intermédiaire à élevé de développer une MTEV. Cependant, il n'existe pas d'outils validés pour évaluer le risque de saignement chez les patients atteints de cancer. Cette analyse, ainsi que des études antérieures, fournit des conseils pour la sélection des patients afin d'améliorer le rapport bénéfice/risque de la prophylaxie par le rivaroxaban chez les patients atteints de cancer" 

Etude CASSINIhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814630 (accès Libre) 

Que ce soit en préventif ou à titre thérapeutique en cas de cancer  les AOD ont un risque hémorragique significatif pour les cancers gastro intestinaux ...On peut rajouter les cancers urothéliaux. Donc méfiance. Par contre dès que la tumeur a fait l'objet d'une exérèse total, les AOD peuvent être utilisés ens cas de MTEV notamment à titre thérapeutique.

The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes, RS Taylor et Coll,  Nat Rev Cardiol (2021). https://doi.org/10.1038/s41569-021-00611-7 (Accès Libre) 
Le rôle de la réadaptation cardiaque dans l'amélioration des résultats cardiovasculaires


La réadaptation cardiaque est une intervention complexe qui vise à améliorer la capacité fonctionnelle, le bien-être et la qualité de vie liée à la santé des patients atteints d'une maladie cardiaque. Une base de preuves substantielle soutient la réadaptation cardiaque en tant qu'intervention cliniquement efficace et rentable pour les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu ou d'une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite et après une revascularisation coronarienne. Dans cet article les auteurs discutent des principaux défis contemporains auxquels la réadaptation cardiaque est confrontée. Malgré la forte recommandation dans les directives cliniques actuelles pour l'orientation de ces groupes de patients, l'accès mondial à la réadaptation cardiaque reste faible.

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Un résumé schématique des principales composantes de la réadaptation cardiaque complète. Adapté avec la permission de BMJ Publishing Group Limited. [Progrès dans la réadaptation pour les maladies chroniques : améliorer les résultats de santé et la fonction. Richardson CR, Franklin B., Moy ML, Jackson EA, 365, l2191, 2019].

La réadaptation cardiaque est une intervention complexe à plusieurs volets qui comprend l'entraînement physique et la promotion de l'activité physique, l'éducation à la santé, la gestion des risques cardiovasculaires et un soutien psychologique, personnalisé en fonction des besoins individuels des patients diagnostiqués avec une maladie cardiaque. Introduit pour la première fois dans les années 1960 pour les patients à faible risque qui ont survécu à un infarctus du myocarde aigu, un nombre croissant de preuves d'ECR au cours des 3 à 4 dernières décennies soutient désormais les lignes directrices cliniques contemporaines, qui recommandent l'aiguillage de routine pour la réadaptation cardiaque pour une gamme de diagnostics cardiaques, y compris syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque et après revascularisation coronaire (PCI ou PAC). Comme discuté dans cette revue, malgré des recommandations cohérentes et fortes pour l'orientation vers la réadaptation cardiaque dans les directives cliniques internationales, La pratique contemporaine de la réadaptation cardiaque fait face à un certain nombre de défis. L'accès mondial à la réadaptation cardiaque est toujours médiocre, avec seulement 5 à 50 % des patients éligibles atteints d'une maladie cardiaque bénéficiant d'une réadaptation.

Ce sujet n'est pas éloigné des problèmes de la rééducation des patients présentant une artériopathie chronique oblitérante des membres inféieurs (AOMI). Toutes les recommandations récentes sur l'AOMI insistent sur la rééducatins avec un grade fort . Mais en France cette rééducation , ilo faut le dire si elle existe , elle est à l'état "embryonnaire". C'est un constant inquiétant car la rééducatiuon est un complément thérapeutique majeure. Les centres de rééducation cardiaques sont nombreux, cerains sont cardio vasculaires. Il faudrait en fait créer dans tous les centres de rééducation, cardio vasculaires un secteur rééducation de l'AOMI.


Circulating histones play a central role in COVID-19-associated coagulopathy and mortality,
2021 Sep 1;106(9):2493-2498.https://haematologica.org/article/view/haematol.2021.278492 (Accès Libre) 
Les histones circulantes jouent un rôle central dans la coagulopathie et la mortalité associées au COVID-19

La COVID-19 a mis en évidence les conséquences mortelles de l'immunothrombose ; c'est-à-dire l'interaction entre la coagulation, l'inflammation et le système immunitaire inné. Les patients atteints d'immunothrombose ont une mort cellulaire immunitaire importante,  qui peut libérer des procoagulants  et des cytotoxiques histones. Les histones sont de petites protéines chargées positivement qui se trouvent généralement dans le noyau cellulaire et qui se lient à l'ADN chargé négativement. Les auteurs émettent l'hypothèse que les histones circulantes jouent un rôle central chez les patients COVID-19 gravement malades. Cette étude translationnelle démontre que les niveaux d'histones à l'admission sont significativement élevés avec la gravité croissante de l'infection au COVID-19 (léger, médian = 2,6 g/mL [IQR = 0,7-7,6], modéré, 10,5 μg/mL [3,5-27,2], critique, 20,0 g/mL [6,2-33,0], non-survivants, 29,6 g/mL [11,2-60,0] ; P<0,001). Les Histones circulantes sont associées à des marqueurs de coagulopathie sévère, d'inflammation et de lésions organiques, y compris la troponine cardiaque. Les niveaux d'histones extracellulaires à l'admission sont associés à de mauvais résultats et prédisent indépendamment la mortalité à 28 jours des patients COVID-19 hospitalisés. Il s'agit du premier rapport à indiquer que les histones circulantes, libérées après la mort des cellules immunitaires, peuvent jouer un rôle pathologique central dans l'infection sévère par le SRAS-CoV-2.

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Résumé de l’action des histones extracellulaires. Lorsqu’un polynucléaire neutrophile est lysé (à gauche), il libére de l’ADN (gris) couplé à des histones (jaune). Ces histones entières ont un double rôle : bénéfique car elles piègent des bactéries (filets NET), mais elles peuvent aussi attaquer et activer les cellules endothéliales, provoquant une défaillance viscérale. La protéine C, activée (APC) par l’action du couple thrombine (T)-thrombomoduline (TM) dégrade les histones et les inactive, prévenant les lésions endothéliales. Un anticorps anti-histones aurait le même effet. (https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2010/03/medsci2010262p144/F1.html)
https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2010/03/medsci2010262p144/medsci2010262p144.html


En conclusion, il s'agit du premier rapport à quantifier des niveaux élevés d'histones circulantes dans les infections virales et à démontrer que les histones extracellulaires jouent un rôle central dans le développement de l'immunothrombose et des maladies graves dans le COVID-19.

Je vous livre cet article qui est passionnant mais difficile à analyser car je n'ai pas les compétences pour le faire. Par contre j'espère que les "thrombologues "le feront . Est ce un article qui fait avancer la thrombose au décours de la Covid-19 ? 


#VACINE2.0

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