Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Fast Track Biblio 20 : divers et variés

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Nous donnons bien souvent de divers noms aux choses : Des épines pour moi, vous les nommez des roses." Pierre Corneille

“Tout ce qui est naturel est varié.”
Madame de Staël

ARTICLE 1

Socioeconomic Deprivation: An Important, Largely Unrecognized Risk Factor in Primary Prevention of Cardiovascular Disease

Dorien M. Kimena et Coll, Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042
Précarité : un facteur de risque important et largement méconnu dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.
CONTEXTE : La précarité est associée à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires plus élevées. La question de savoir si le statut de défavorisation doit être intégré dans davantage de scores d'estimation du risque cardiovasculaire reste incertaine. Cette étude évalue comment le statut de défavorisation socio-économique affecte la performance de 3 scores de risque cardiovasculaire de prévention primaire.

MÉTHODES: L'étude Generation Scotland Scottish Family Health Study a été utilisée pour évaluer la performance de 3 scores de risque cardiovasculaire avec (ASSIGN [Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN]) et sans (SCORE2 [Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm], équations de cohorte regroupées) défavorisation socio-économique comme covariable dans le modèle de prédiction des risques. La privation a été définie par le score de l'indice écossais de privation multiple. Le risque prédit sur 10 ans a été évalué par rapport au taux d'événements observés pour le résultat cardiovasculaire de chaque score de risque. La comparaison a été effectuée sur 3 groupes définis par le score de l'indice de privation composé du groupe 1 défini comme le plus défavorisé, du groupe 3 défini comme le moins défavorisé et du groupe 2, composé d'individus dans les catégories de privation moyenne.

RÉSULTATS : La population étudiée était composée de 15 506 individus (60,0 % de femmes, âge médian de 51 ans). Dans l'ensemble de la population, 1808 (12%) individus ont été affectés au groupe 1 (le plus défavorisé), 8119 (52%) au groupe 2 et 4708 (30%) au groupe 3 (le moins défavorisé), et 871 individus (6%) avait un score de privation manquant. Les scores de risque basés sur des modèles qui n'incluaient pas le statut de privation étaient significativement inférieurs au risque prédit chez les plus démunis (6,43 % observés contre 4,63 % prédits pour SCORE2 [P = 0. 001] et 6,69 % observés contre 4,66 % prédits pour les équations de cohorte regroupées [P<0,001]). Les deux scores de risque ont également surestimé de manière significative le risque dans le groupe le moins défavorisé (3,97 % observé contre 4,72 % prédit pour SCORE2 [P = 0,007] et 4,22 % observé contre 4,85 % prédit pour les équations de cohorte regroupées [P = 0,028]). En revanche, aucune différence significative n'a été démontrée entre le risque observé et le risque prédit lors de l'utilisation du score de risque ASSIGN, qui incluait le statut de privation socio-économique dans le modèle de risque.

CONCLUSIONS: La précarité  est un facteur de risque largement méconnu dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Les scores de risque qui excluent la privation socio-économique en tant que covariable sous-estiment et surestiment le risque chez les individus les plus et les moins démunis, respectivement. Cette étude souligne l'importance d'intégrer le statut de défavorisation socio-économique dans les systèmes d'estimation des risques afin de réduire à terme les inégalités dans la prestation des soins de santé pour les maladies cardiovasculaires. (C) 2022 par l'American College of Cardiology Foundation et l'American Heart Association, Inc.
Le statut socio-économique est un élément largement méconnu comme facteur de risque en prévention primaire des maladies cardiovasculaires
.
Les  résultats  de cette étude mettent en évidence l'importance dr la précarité en tant que covariable qui doit à considérer en plus du risque traditionnel facteurs pour promouvoir des soins de santé équitables, en particulier pour les plus démunis

Le SCORE EPICES . SCORE de PRECARITE

AGIR5Un exemple en matière d'artériopathie des MI . Une étude grenobloise a montré que 54% des patients porteurs d'une artériopathie sont en situtaion de précarité. Il est important de tenir du paramètre PARITE chez les patients en prévention primaire du risque CV car il va "peser lourd".

ARTICLE 2 qui est un TABLEAU de l'ANSM

ansm2
ARTICLE 3

“If I wasn't a girl”: Experiences of adolescent girls with heavy menstrual bleeding and inherited bleeding disorders, Mackenzie Parker et Coll,  Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12727.2022 
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12727, article libre d'accès
« Si je n'étais pas une fille » : Expériences d'adolescentes souffrant de saignements menstruels abondants et de troubles héréditaires de la coagulation

Résumé

Contexte

Les saignements menstruels abondants (HMB) sont un symptôme d'un trouble héréditaire de la coagulation (TB, la  maladie de von Willebrand ) et entraînent des hospitalisations, des limitations des activités quotidiennes et une réduction de la qualité de vie. Les femmes adultes atteintes de TB signalent un sentiment de stigmatisation, des difficultés à comprendre leurs saignements et des difficultés avec les étiquettes de diagnostic. Les expériences des adolescentes atteintes de HMB et de BD sont inconnues malgré les progrès de la prise en charge médicale grâce au réseau en croissance rapide des programmes d'hématologie pour jeunes femmes.

Objectifs

L'objectif de notre étude qualitative était de décrire les expériences des adolescents avec HMB avec un BD et l'impact sur leur vie de tous les jours.

Patients/Méthodes

Notre étude qualitative a utilisé des entretiens semi-structurés avec des adolescents atteints de HMB après un diagnostic de BD. Nous avons inclus des adolescentes avec un TB dans une clinique multidisciplinaire des troubles hémorragiques des jeunes femmes qui avaient eu leurs premières règles au cours des 3 années précédentes et avons mené des entretiens jusqu'à saturation du thème. Tous les entretiens ont été retranscrits textuellement et analysés à l'aide d'une analyse qualitative thématique descriptive.

La cohorte de l'étude a été pondérée en fonction de la maladie de von Willebrand 

Résultats

Nous avons identifié les thèmes suivants chez neuf participants : anxiété et embarras, notamment liés à l'école ; isolement et « altérité » ; prudence et planification accrues en raison de HMB et BD ; et l'autonomisation et la formation de l'identité en raison du diagnostic d'un TB.

Conclusion

Notre étude révèle des expériences auparavant non appréciées d'adolescents atteints de HMB et d'un BD. Le HMB est une expérience isolante et stressante chez les adolescents, mais un diagnostic de BD entraîne la formation de l'identité et l'autonomisation. Le soutien psychologique et la facilitation des liens avec d'autres personnes ayant des expériences de vie similaires peu après le diagnostic représentent des domaines clés pour des interventions ciblées.

Essentiel

  • Les expériences des adolescentes ayant des saignements menstruels abondants et des troubles de la coagulation sont inconnues.
  • Nous avons réalisé une étude qualitative d'adolescentes traitées dans un programme d'hématologie pour femmes.
  • Quatre thèmes ont émergé pour décrire les expériences des adolescents ayant un trouble de la coagulation.
  • Un diagnostic de trouble de la coagulation dans notre cohorte a entraîné l'autonomisation et la formation de l'identité.

rth212727 fig 0001 m

Thèmes de l'analyse qualitative descriptive dans la cohorte d'étude

Etude très informative , il ya toute une population qui souffre de régles abondantes du fait d'une maladue hémorragqiue mais aussi les femmes qui sont anticoagulées.

 INFOGRAPHIE 4

Les AORTITES

FWG EX2WQAMg3GdLe signe de EL JEM d'un anévrisme inflammatoire de l'aorte sous rénale, écho et scanner

L'amphithéâtre romain d'El Jem, Voyage enTunisieLe halo peri aortique hypoéchgène , puis la paroie avec le thrombus puis le chenal 

anevrisaorttore

http://journal.sfctcv.org/2016/06/anevrismes-inflammatoires-le-traitement-endovasculaire-est-il-rationnel/

INFOGRAPHIE 5 

Le lupus érythémateux disséminé

FWXQpUHWAAExvdu
INFOGRAPHIE 6

Syndrome d'EHLER DANLOS
@OGdukeneurosurg

EHLER DANLOS

 INFOGRAPHIE 7

ETIOLOGIES des THROMBOSES
@BrownJHM

FWVb1LiXEAETfUs
INFOGRAPHIE 8 

Le MARFAN
@OGdukeneurosurg

Marfan
Dysarthrie
@OGdukeneurosurg

 
FWhq4yzXEAYcqS6
 
 

ISTH 2022 en avant première : stress post traumatique post MTEV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Mais tout peut changer. Aujourd'hui, est le premier jour du reste de ta vie. " Etienne Daho

"Rien ne vous emprisonne excepté vos pensées. Rien ne vous limite excepté vos peurs. Rien ne vous contrôle excepté vos croyances " Marianne Williamson


ABSTRACT 

Patients Reporting of Post-Traumatic Stress Disorder After Experiencing Venous Thromboembolic Event
Patients signalant un trouble de stress post-traumatique après avoir subi un événement thromboembolique veineux

R. Rosovsky 1 , W. Robertson 2 , F. Klok 3
1 Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Newton, Massachusetts, États-Unis, 2 National Blood Clot Alliance, Philadelphie, Pennsylvanie, États-Unis, 3 Leiden University Medical Center, Leiden, Pays-Bas, Leiden, Zuid-Holland, Pays-Bas
 
Rendez-vous : Congrès ISTH 2022
 
Contexte : L'objectif principal des soins pour les patients atteints de maldie  thromboembolique veineuse (MTEV) est de prévenir la récidive de la MTEV, les saignements majeurs et la mort. Bien que ceux-ci soient très pertinents, ils ne saisissent pas les résultats pertinents pour le patient tels que la qualité de vie (QOL) et les capacités fonctionnelles.

Objectifs : Évaluer le degré dtrouble de  stress post tarumatique  (SSPT) chez les patients MTEV et son impact sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles.

Méthodes : La liste de contrôle du trouble de stress post-traumatique (SSPT) - version civile (PCL-C) était l'un des douze instruments validés inclus dans une enquête anonyme visant à explorer les limitations fonctionnelles, la douleur, la dyspnée, la dépression et le SSPT chez les patients atteints de MTEV. L'enquête a été placée sur le site Web de la National Blood Clot Alliance et en ligne via Facebook, Instagram, LinkedIn et Twitter™ pour mieux comprendre le degré et l'impact du SSPT chez les adultes (>/= 18 ans) diagnostiqués avec une embolie pulmonaire (EP), profonde thrombose veineuse (TVP) ou les deux.

Résultats : 3372 personnes ont répondu à l'enquête entre août 2021 et janvier 2022 dont 86% étaient des femmes avec un âge moyen de 43 ans (extrêmes 18-70). 36 % et 22 % des répondants avaient une EP ou une TVP, respectivement, et 42 % avaient les deux. Plus de 50 % avaient eu leur MTEV il y a > 1 an et 79 % étaient sous anticoagulation.

Sur les 2714 personnes qui ont répondu à la partie  post- traumatic stress disorder (PTSD)  de l'enquête, 18,2 % ont signalé peu ou pas de symptômes de PTSD, 4,6 % ont signalé certains symptômes de PTSD, 33,7 % ont signalé des symptômes de PTSD modérés à modérément élevés et 43,6 % ont signalé une gravité élevée des symptômes de PTSD (Figure 1) .

Des analyses corrélant le SSPT avec la qualité de vie, la douleur, l'anxiété, la dépression et les capacités fonctionnelles sont en cours et seront disponibles d'ici la conférence.

Conclusion(s) : Il s'agit de la plus grande enquête visant à étudier les effets émotionnels à long terme chez les survivants de MTEV. Le SSPT était fréquent parmi ce groupe de répondants hautement autosélectionnés. Les informations recueillies à partir de cette enquête constituent la première étape pour acquérir une compréhension plus large de cet important résultat et peuvent aider à orienter les recherches futures.




Trouble de stress post-traumatique après un événement thromboembolique veineux. Les participants ont été invités à indiquer à quel point ils ont été dérangés par le problème au cours du dernier mois.

ARTICLE 1 

Cet abstract nous faire rebondir  sur cet article : 
Commentaire : Do physicians contribute to psychological distress after venous thrombosis?
Les médecins contribuent-ils à la détresse psychologique après une thrombose veineuse ? Kerstin De Wit, RPTH  23 January 2022https://doi.org/10.1002/rth2.12651

Commentaire  à propos de : Hernandez-Nino J, Thomas M, Alexander AB, Ott MA, Kline JA. The use of qualitative methods in venous thromboembolism research. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2021 Aug;5(6):e12593. DOI: 10.1002/rth2.12593. PMID: 34532630; PMCID: PMC8435525.

 
Les médecins qui traitent la  maladie thromboembolique veineuse (MTEV) peuvent ne pas considérer les séquelles de santé mentale telles que la détresse psychologique, la peur et l'anxiété comme relevant de leurs attributions spécialisées, bien que la plupart conviendraient qu'une prise en charge optimale de la MTEV entraîne un rétablissement complet du patient. 

Les complications telles que l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le syndrome post-thrombotique et les hémorragies sont bien caractérisées dans la littérature sur la MTEV, et de nombreuses recherches se sont concentrées sur l'optimisation du traitement pour atténuer ces effets indésirables. Cependant, les patients qui ont présenté une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde signalent systématiquement d'autres complications de santé mentale telles que l'anxiété, la dépression et le trouble de stress post-traumatique (1-3)

En fait, lorsque les patients atteints de MTEV sont interrogés sur leur expérience vécue, ils sont rarement préoccupés par leur rétablissement physique et se concentrent plutôt sur la détresse psychologique, l'inquiétude et le bien-être.

Il existe un décalage entre les objectifs des médecins et les besoins des patients en ce qui concerne la prise en charge de la MTEV, un décalage qui ne peut plus passer inaperçu et ne pas être résolu. Les symptômes tels que l'anxiété sont plus fréquents chez les patients atteints de MTEV que chez les patients souffrant d'autres affections potentiellement mortelles telles que le syndrome coronarien aigu (4) .  

Les thèmes récurrents contribuant à la détresse psychologique excessive comprennent la fréquence des erreurs de diagnostic d'embolie pulmonaire (2-3) les évaluations tardives, le fait de ne pas être pris au sérieux par les médecins et les informations incohérentes concernant le diagnostic.(5)

Les patients qui signalent une détresse psychologique durable après une embolie pulmonaire sont plus susceptibles de se souvenir de leur diagnostic comme d'un événement traumatisant (1)   

Dans ce numéro de Research and Practice in Thrombosis and Hemostasis , Hernandez-Nino et al. explore comment les professionnels de la santé peuvent à la fois causer et exacerber la détresse psychologique découlant d'un diagnostic de MTEV. 

L'impact du choix du mot du médecin est frappant et brosse le tableau de médecins tellement immergés dans la gestion de la maladie qu'ils ne peuvent pas prendre du recul pour voir un patient qui ne comprend pas ce qui se passe et qui est exclu de la conversation. 

Le jargon médical est inutile et déroutant pour les patients, tandis que des termes alarmistes comme « bombe à retardement »» contribuent à la peur et à la détresse des patients. Il s'agit d'un contraste frappant avec d'autres activités des médecins, telles que l'annonce de mauvaises nouvelles, où les médecins en formation développent des compétences de communication très pointues. Les médecins n'utiliseraient jamais des termes techniques tels que le code bleu lorsqu'ils annoncent un décès à un membre de la famille, ni n'utiliseraient des euphémismes tels que passé ou disparu .

Hernandez-Nino et al. soulignent également un manque de partage efficace de l'information entre les acteurs de la santé  et le patient (2-5) Ce manque d'information a été rapporté ailleurs, causant des sentiments d'abandon et de colère envers les médecins. Le manque d'information est un obstacle à la participation des patients aux décisions de prise en charge de la MTEV, donnant aux patients le sentiment d'être des spectateurs de leurs propres soins (2)  Le manque de contrôle perçu qui en résulte peut accroître la méfiance à l'égard du monde de la santé, et il n'est pas rare que les patients recherchent de nouveaux médecins (2-5). Les patients décrivent le manque d'informations à tous les niveaux : depuis la physiopathologie de la MTEV, comme la compréhension de ce qu'est la MTEV et si elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque (1), au pronostic attendu et aux modalités pratiques de retour au travail (2)

Les retombées du vide de l'information incluent la recherche d'informations sur Internet, les membres de la famille et d'autres prestataires de soins de santé. Cependant, la recherche sur Internet et les conseils des amis et de la famille exacerbent probablement l'anxiété. 

Au lieu de s'attaquer à la racine du problème (manque d'informations sur la maladie), les médecins considèrent souvent les visites répétées des patients comme une nuisance.

Aucun médecin ne voudrait être le véhicule de la détresse du patient, alors comment ces situations pourraient-elles se produire ? Paradoxalement, les tests d'embolie pulmonaire inquiètent les médecins. La peur de l'embolie pulmonaire est omniprésente dans la culture médicale (6) La plupart des urgentistes ne prennent en charge un patient atteint d'embolie pulmonaire aiguë qu'une fois tous les quelques mois et peuvent s'appuyer sur une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire pour déterminer la prise en charge aiguë. 

Dans cette étude, les patients se souviennent de changements soudains dans le comportement des prestataires une fois le diagnostic connu : surveillance plus étroite, médecins supplémentaires et attitude plus sérieuse. Il est compréhensible que cela cause de la confusion chez les patients puisque rien de leur état n'a changé. Hernandez-Nino et al. montrent comment un déséquilibre entre la réassurance et l'alarme, associé à des informations peu ou incomplètes, peut créer l'environnement parfait pour la peur, la détresse et l'anxiété.

Comment pouvons-nous faire mieux ? La connaissance de la situation du médecin est essentielle pour améliorer les résultats et la satisfaction des patients. Assumer la responsabilité des répercussions de la MTEV sur la santé physique et mentale devrait être notre objectif principal. De bonnes compétences en communication et de l'empathie sont au cœur de la solution. Rien ne remplace le fait de prendre le temps de parler avec les patients . 

Fournir des informations et des messages cohérents, expliquer ce qu'est la MTEV (et ce qu'elle n'est pas), examiner comment elle est gérée et à quoi les patients peuvent s'attendre pendant leur rétablissement est d'une importance vitale. 
Ces conversations ne devraient pas être l'exception mais la règle pour chaque patient diagnostiqué avec une MTEV.

Les détails sont dans la légende après l'image

Les liens entre le comportement du médecin et la détresse du patient

Concrètement, cela signifie que les médecins qui diagnostiquenr et  traitent les patients atteints de MTEV doivent avoir une solide compréhension du pronostic du patient et des options thérapeutiques.

Lorsque  diagnostic n'est pas clair sur ces questions, les patients doivent être rapidement évalués par un expert qui a le temps de partager cette information dans un environnement calme et ininterrompu. 

Il est particulièrement important que les patients qui se présentent à nouveau aux services médicaux (leur médecin de famille, le service des urgences ou la clinique) voient leurs préoccupations prises au sérieux et aient plus de temps avec un expert pour examiner les informations sur leur diagnostic et leur traitement de MTEV. 

Tous les patients doivent recevoir des informations standardisées et imprimées ainsi qu'un lien vers un site Web d'informations pour les patients et un groupe de soutien. Tout comme la médecine aborde la récupération physique de la MTEV, avec un peu de réflexion et d'empathie"

Références

1 Tran A, Redley M, de Wit K. The psychological impact of pulmonary embolism: a mixed-methods study. Res Pract Thromb Haemos. 2021;5:301-307.
2 Hunter R, Lewis S, Noble S, Rance J, Bennett PD. “Post-thrombotic panic syndrome”: a thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol. 2017;22:8-25.
3 Noble S, Lewis R, Whithers J, Lewis S, Bennett P. Long-term psychological consequences of symptomatic pulmonary embolism: a qualitative study. BMJ Open. 2014;4:e004561.
4 Moore T, Norman P, Harris PR, Makris M. Cognitive appraisals and psychological distress following venous thromboembolic disease: an application of the theory of cognitive adaptation. Soc Sci Med. 2006;63:2395-2406.
5 Rolving N, Brocki BC, Andreasen J. Coping with everyday life and physical activity in the aftermath of an acute pulmonary embolism: a qualitative study exploring patients’ perceptions and coping strategies. Thromb Res. 2019;182:185-191.
6 Zarabi S, Chan TM, Mercuri M, et al. Physician choices in pulmonary embolism testing. Can Med Assoc J. 2021;193:E38.

Cet article est très important , parce que tout ce qu'il rassemble, c'est la vie réelle. La MTEV est mal vécu par les médecins, le personnel de santé et les patients. Tout un chacun sait que l'embolie pulmonaire TUE et que la thrombose veineuse des MI peut se compliquer d'embolie pulmonaire.La MTEV est mal vécu par les patients . Ces deux stress cumulés sont très invalidants pour les patients.

L'abstract sus cité fait état du stress post traumatique induit par la survenue de la MTEV 
l' article 1 lui fait état du stress post traumatique surajouté par le comportement du médecin. Il est donc indispensable de RASSURER et RASSURER mais sans MINIMISER les faits. 

ARTICLE 2 
 
Autre réflexion

“Whole life changed” - Experiences of how symptoms derived from acute pulmonary embolism affects life. A qualitative interview studyJenny S. Danielsbacka et coll, Thrombosis Research Volume 205, September 2021, Pages 56-62,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384821003972#!
« Ma vie a changé » - Expériences de la façon dont les symptômes dérivés d'une embolie pulmonaire aiguë affectent la vie. Une étude qualitative par entretien

Les points forts de l'article
• Les symptômes respiratoires ont affecté de nombreux aspects de la vie des participants
• Les participants ont vécu des changements en eux-mêmes et dans leurs relations.
• L'affection psychologique des symptômes a entraîné une crise existentielle.
• Tous les participants ont connu des changements dans leur activité physique.
• La peur des symptômes inhibe l'activité physique.

En France l'équipe de Brest de Francis Couturaud ( @FCouturaud) s'est penchée aussi sur ce problème.

Dans la vraie vie les patients ayant présenté une MTEV : embolie pulmonaire et ou thrombose veineuse développent dans l'année sui suit un véritable choc traumatique psychologique et physique , ils ne vivent plus comme avant : "ma vie a changé " docteur.

Verbatim des patients :
  • Depuis mon embolie pulmonaire j'ai arrêté le sport , j'ai peur de mobiliser un caillot (patient anticoagulé)
  • Je suis anticoagulé , je reste à la maison depuis ma phlébite, j'ai peur de saigner spontanément et je crains une embolie
  • Un chef d'entreprise : avant l'embolie pulmonaire je voyagé beaucoup pour mon travail, mainteeant non, ça me stresse, patient qui n'est plus anticoagulé, mais comme je vous l'ai précisé en cas de voyage on peut faire une prévention, ça ne change rien, j'appréhende.

Les patients developpent souvent mais pas tous une véritable psychose post MTEV et ce quelque soit le sexe, l'âge, les facteurs de co morbdités etc.

L'EP au décours de la Covid-19 c'est la "double peine d'anxiété" pour les patients, ne pas l'oublier.

Alors commant faire pour réduire ce traumatisme psychologique ?

Cela débute dès le premier jour du diagnostic,

Annoncer ce diagnostic, est le plus souvent un coup de tonnerre dans un ciel serin, car la phlébite pour les patients , c'est grave, ça fait peur et c'est synonyme de mort, l'embolie pulmonaire est tout aussi bien connue et notamment sa gravité.

Il est donc important au cours de la consultation de remettre les choses à leur place, car la phlébite dès qu'elle est annoncée, c'est immédiatement pour le patient toute une série de clichés de fausses idées et de mauvaises nouvelles :

* Une phlébite c'est grave, vous allez m' hospitaliser....le plus souvent aujourd'hui non
* Pourquoi je fais une phlébite alors que je n'en n'ai jamais fait ?
* Une phlébite, c'est rester immobile pendant combien de temps ?
* Une phlébite c'est synonyme d'arrêt de travail car je vais être immobilisé ?
* Comment va-t-on faire disparaître les caillots ? ...le mot thrombus est plus approprié
* Les anticoagulants c'est dangereux , on ne va pas pouvoir m'arracher des dents ou m'opérer , je vais les prendre combien de temps les anticoagulants ,1 ou 2 jours ou toute ma vie (mon père en prend depuis 10 ans pour sa phlébite,(remarque informative)
* Est ce que l'aspirine c'est bon en cas de phlébite ?
* Est qu'on peut m'opérer pour enlever ce caillot ?
* Je ne vais plus pouvoir voyager en avion, aller à la montagne , m'exposer au soleil, voire conduire....
 
Phlébite = arrêt de toute activité sportive,mais surtout c'est un arrêt de vivre normalement. .......j'en passe et des meilleurs.....mais c'est une réalité, la vraie vie .

Il faut donc dans un temps imparti dédramatiser et apporter des faits tangibles, tout simplement la vérité :

* Une phlébite est une atteinte potentiellement grave quand elle n'est pas traitée correctement.
* Nous disposons de plusieurs anticoagulants , le choix est du ressort du médecin qui gère la phlébite, ils agissent très rapidement. Ils ne font pas disparaître le "thrombus" mais ils évitent son extension et la migration vers les poumons.
* Enfin les anticoagulants ne sont pas du "Destop".

Outre les anticoagulants une compression médicale , bas ou mi bas est indispensable, classe 2 ou 3 , ne pas les porter le nuit.

Cette compression réduit l'oedéme, accélère le retour veineux et concoure à une repermébilisation du thrombus. Elle a de plus un effet antalgique. Enfin les études qui ont comparé alitement versus marche (compression et anticoagulation) n'on pas objectivé plus d'embolie pulmonaire.

Une phlébite doit marcher immédiatement dès que l'anticoagulation est débutée, marche avec compression. La phlébite "alitée" n'existe plus , saut cas exceptionnel. Le slogan "j'ai une phlébite, donc je marche " est à diffuser et à répéter sans cesse car la croyance de l'immobilisation a la vie dure, notamment dans l'entourage. C'est ainsi que l'on revoit des patients 1 mois après le diagnostic qui boitent et qui vous disent "Docteur, c'est la première fois que je marche depuis 1 mois"

* La gestion des anticoagulants autorise les interventions chirurgicales, les soins dentaires sans danger en prenant les précautions "ad hoc" 

* Au décours de l'anticoagulation les voyages en avion sont autorisés comme les ballades en montagne . Mais les anticoagulants peuvent faire saigner donc pas de sports de contacts, VTT de descente etc.

* Les traitements dits "veinotoniques " sont inutiles

* Le "on m'a dit dans ma famille "que si c'était une phlébite c'est très grave, que je ne pourrais plus travailler etc......l'entourage est souvent délètère avec la phlébite.

Tout cela est évident mais à répéter pour chaque patient à chaque consultation ,chez lequel on vient de diagnostiquer une phlébite et oune embolie pulmonaire, dans ce contexte les patients sont très bavards après une phase muette post annonce du diagnostic.

Il faut aussi connaître le "panique syndrome post phlébite". Attention tout patient et quelque soit son âge, qui présente une phlébite et ou une embolie pulmonaire, ne vit plus comme avant , il se croit "handicapé" dans les mois qui suivent voir dans les années qui suivent. Les patients "changent leurs habitudes" . Ils voyageaient , ils ne voyagent plus, ils prenaient l'avion , ils s'en abstiennent. Ils jouaient au tennis ou ils courraient , ils arrêtent tout. Ce panique syndrome est une réalité , bien décrit dans la littérature comme nous l'avons vu.

La durée de l'anticoagulation n'est pas déterminé par l'écho-Doppler, car pour les patients plus de caillot, égal arrêt des anticoagulants. Il faut donc expliquer la notion de facteur déclenchant ou de son absence , ce qui va être informatif pour la durée de l'anticoagulation et la gravité de la phlébite.

Autre point, l'explication de la survenue de cette phlébite car cette question est récurrente et c'est logique : "pourquoi Docteur ?" . Avant 50 ans on trouve le plus souvent un facteur déclenchant, au-delà cela devient plus complexe en dehors d'une chirurgie ou une immobilisation récente. Il est alors important d'expliquer les raisons de la réalisation de tel ou tel examen.

L'enquête à la recherche d'un étiologie est une véritable enquête policière.Ne pas oublier que tous les événements médicaux et chirurgicaux dans les 3 mois qui précédent le diagnostic peuvent en être la cause Tout examen prescrit doit étre expliqué et justifié, y compris si on recherche un cancer. Enfin tout patient anticoagulé doit avoir sur lui un document qui l'atteste.
Il faut donc faire face à la phlébite et à l'embolie pulmonaire et dédramatiser la situation, être toujours dans le vrai et combattre les idées reçues qui existent encore. Attention à la "googlisation" des patients, à la limite leur donner des adresses de sites , ce que je fais régulièrement.

Mais comment aller au delà quand ce "panique syndrome s'est installé" ?

Rassuer et encore rassurer mais ce n'est pas toujours suffisant.


L'activité physique en groupe qui fait peur au patient doit être conseillée. Les techniques comme le yoga, la relaxation sont très utiles comme toutes les techniques de prise en charge du stress post traumatique car c'est de cela qu'il s'agit.

emdr psychologue psychiatre paris traitement adaptatif information traumatismes sba

Le traitement du syndrome de stress post-traumatique fait appel aux thérapies comportementales et cognitives, à l’EMDR, une technique de désensibilisation et de reprogrammation par les mouvements oculaires mise au point dans les années 1980 aux Etats-Unis, à l’hypnose ou à la sophrologie. Elles ont toutes montré une certaine efficacité dans son traitement.

L’hypnose peut être bénéfique sur les symptômes tels que l’anxiété, les cauchemars, ou les douleurs.

Certains médicaments antidépresseurs ont également une action bénéfique.Le médecin traitant, un psychologque sont des acteurs efficaces de cette prise en charge.

L'expérience de l'EMDR est très intéressante et donne de bons résultats (https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/etat-stress-post-traumatique-espt/traitements.html


La prise en charge de la MTEV doit prévenir et ne pas occulter le stress lié à ce diagnostic, c'est la responsabilité du médecin d'être à l'écoute de ces patients. Il faut toujours être dans la VERITE +++++.

Le point de départ de ce dossier STRESS POST TRAUMATIQUE POST MTEV était l'abstact #ISTH2022 , il sera intéressant dans un second temps d'aller plus loin avec la communication in extenso.
 
Cette thématique est majeure pour la MTEV et toutes ses conséquences, la PANIQUE SYNDROME POST MTEV existe ! 

 A relire
https://medvasc.info/1402-ma-vie-a-chang%C3%A9
https://medvasc.info/1583-thrombose-le-stress





ISTH2022 avant première MTEV et Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 "A Londres il n'y a aucune différence entre la vitrine d'un marchand d'abat-jour et celle d'une modiste."  Frédéric Dard

Il y a, entre Londres et Paris, cette différence que Paris est fait pour l'étranger et Londres  pour l'Anglais. L'Angleterre a bâtit Londres  pour son propre usage, la France a bâti Paris pour le monde entier. Ralph Waldo Emerson

A Multicenter Cohort Study of COVID-19 Associated Venous Thromboembolism in Admitted Patients Followed Longitudinally 3-Months After Discharge

Une étude de cohorte multicentrique sur la thromboembolie veineuse associée au COVID-19 chez des patients admis suivis longitudinalement 3 mois après leur sortie

1 University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 2 Division of Hematology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 3 Division of Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 4 Faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 5 Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 6 Division de médecine respiratoire, Département de médecine , Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 7Division de médecine interne générale, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

Numéro du résumé : PB0051

Rendez-vous : Congrès ISTH 2022

Contexte : L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de COVID-19 pendant l'hospitalisation et après la sortie de l'hôpital a été signalée avec une grande variabilité. De nombreuses études ont un suivi court, ont rapporté la phase précoce de la pandémie ou n'ont pas rapporté de saignements ou de dosage d'anticoagulants.

Objectifs : Nous avons déterminé l'incidence de la MTEV symptomatique et des saignements chez les patients admis à l'hôpital pour COVID-19 et leur risque de MTEV sur 3 mois après leur congé.

Méthodes : Tous les patients admis pour COVID-19 dans 5 hôpitaux régionaux ont été identifiés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2020. Les données ont été recueillies dès leur admission à l'hôpital et pendant au moins 3 mois après la sortie. Les réadmissions au cours de cette période ont été considérées comme des données après la sortie de l'admission index. La thromboprophylaxie standard pour les patients en soins intensifs et en salle était l'énoxaparine 30 mg deux fois par jour ou 40 mg une fois par jour. La thromboprophylaxie après la sortie n'a pas été administrée

Résultats: Au total, 565 patients ont été inclus. Les données démographiques de base sont présentées dans le tableau 1. La durée médiane du séjour était de 9,0 jours (fourchette de 5 à 131). 178 patients (31,5 %) ont nécessité des soins intensifs et 79 patients (14 %) sont décédés lors de l'admission index. 25 patients (4,4 %) ont eu une MTEV pendant l'hospitalisation, dont 17 sont survenus dans les deux premières semaines et aucun n'est survenu chez ceux sous anticoagulation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'hémorragie mortelle. 5 patients (0,88 %) ont développé une hémorragie du site critique. Les caractéristiques des patients, l'utilisation d'anticoagulants et les taux de saignement pendant l'hospitalisation sont rapportés dans le tableau 2. Parmi 486 patients sortis, la durée médiane de suivi était de 163 jours (extrêmes 3-600) : 63,5 % avaient au moins 90 jours de données de suivi et 18,7 % ont été perdus de vue. 5
5 patients (1,3 %) avaient une MTEV symptomatique diagnostiquée dans les 3 mois suivant la sortie.

Conclusion(s) : L'incidence à l'hôpital de la MTEV dans la COVID-19 était plus faible, mais l'incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études. L'anticoagulation thérapeutique est apparue préventive contre la MTEV symptomatique.



Tableau 1 : Données démographiques de base



Tableau 2 : Besoins en soins intensifs et en oxygène, utilisation d'anticoagulants et saignements

Commentaire

ISTHDRAFT4

Au retour à domicle la prévention de la MTEV peut être envisagée par un un AOD type RIVAROXABAN 10 mg, 30 jours au cas par cas  (MICHELLE TRial) 

Option à moduler à priori au cas par cas en fonction du risque de MTEV surajouté du patient

Mais revenons sur l'abstyract et le risque de MTEV chez les patients qui ont été hospitalisés et qui retournent à domivcle.Les auteurs rapportent  une incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études de1,3%.

En effet dans cette étude de "Tholin B, Ghanima W, Einvik G, Aarli B, Brønstad E, Skjønsberg OH, Stavem K. Incidence of thrombotic complications in hospitalised and non-hospitalised patients after COVID-19 diagnosis. Br J Haematol. 2021 Aug;194(3):542-546."
 
"Infection with coronavirus disease‐2019 (COVID‐19) may predispose for venous thromboembolism (VTE). There is wide variation in reported incidence rates of VTE in COVID‐19, ranging from 3% to 85%. Therefore, the true incidence of thrombotic complications in COVID‐19 is uncertain. Here we present data on the incidence of VTE in both hospitalised and non‐hospitalised patients from two ongoing prospective cohort studies. The incidence of VTE after diagnosis of COVID‐19 was 3·9% [95% confidence interval (CI): 2·1–7·2] during hospitalisation, 0·9% (95% CI: 0·2–3·1) in the three months after discharge and 0·2% (95% CI: 0·00–1·25) in non‐hospitalised patients, suggesting an incidence rate at the lower end of that in previous reports."

Dans une autre étude .
Rungjirajittranon T, Owattanapanich W, Leelakanok N, et al. Thrombotic and Hemorrhagic Incidences in Patients After Discharge from COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. January 2021.

"Twenty articles were included in the meta-analysis. They provided a total of 19 461 patients discharged after COVID-19 hospitalization. The weighted pooled incidence of overall thrombosis among the patients was 1.3% (95 CI, 0. 6-2; I2 90.5), with a pooled incidence of venous thrombosis of 0.7% (95 CI, 0. 4-1; I2 73.9) and a pooled incidence of arterial thrombosis of 0.6% (95 CI, 0. 2-1; I2 88.1). The weighted pooled incidences of bleeding and mortality were 0.9% (95 CI, 0. 1-1.9; I2 95.1) and 2.8% (95 CI, 0. 6-5; I2 98.2), respectively.

Il existe des variations mais finalement peu importantes quant à la MTEV "post discharge at home"

Là encore les populations hétérogènes ce ces études menées durant la pandémie expliquent  probablement ces différences.

 Le plus simple à la sortie il faut évlauer le risque de MTEV , deux scores intéressants PADOUE et IMPROVEDD.

Pour l'ISTH rien de systématique en termes de prévention de la MTEV après l'hospitalisation et le retour à la maison

HOMECOVIIl faut rajouter le RIVAROXABAN 10 mg comme traiterment pérventif mais peu voire non utilisé en  préventio en Médecine en France.

Calcul de ces 2 scores sur MEDCALC

https://www.mdcalc.com/calc/10350/improvedd-risk-score-venous-thromboembolism-vte
https://www.mdcalc.com/calc/2023/padua-prediction-score-risk-vte

 Nous irons ay-delà de cet abstract après la publication de cette communication très intéressante

 

L'ère numérique de la médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : paradigme

"Le monde numérique crée une situation où il n'y a plus de secrets."
Angela Merckel

"Réjouissons-nous de l'émergence du numérique et des services en ligne ou portables. La construction de gigantesques bases de données va permettre de retrouver la radio "en stock", c'est-à-dire quand on le veut, là où on le veut." Jean Marie Cavada

"Hybride. Fruit d'une démarche associative". Ambrose Bierce


Medical Education in the Digital Era: A New Paradigm for Acquiring Knowledge and Building 
Communities 
L'éducation médicale à l'ère numérique : un nouveau paradigme pour acquérir des connaissances et bâtir des communautés
Das T, Kaur G, Nematollahi S, et al. Medical Education in the Digital Era. JACC Adv. 2022 Jun, 1 (2) 1–4.https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2022.100031



Dans son texte fondateur de 1957 décrivant la sociologie de l'étudiant-médecin, Robert K. Merton décrit 2 objectifs principaux de l'éducation médicale : l'apprentissage et l'application des informations nécessaires aux soins des patients et la croissance d'une identité professionnelle au sein d'une communauté de soignants.

Au cœur de ces objectifs se trouvent des relations clés, soit entre l'apprenant et le contenu éducatif (c.-à-d. l'acquisition d'information) ou entre l'apprenant et l'enseignant (c.-à-d. le développement communautaire).

Bien que beaucoup de choses aient changé depuis les années 1950, peu de changements ont eu autant d'impact sur l'enseignement médical que la prolifération des technologies numériques.

Grâce à des modalités telles que les médias sociaux, les podcasts ou la vidéo en continu, notre monde de plus en plus numérique a modifié le paysage de la façon dont nous interagissons les uns avec les autres et dont nous apprenons l'art de la médecine.

Alors qu'elle était en cours depuis plusieurs années, la transformation numérique a été accélérée par la pandémie de la COVID-19. Les mandats de distanciation physique ont créé un vide dans les programmes didactiques traditionnels en personne, stimulant une prolifération rapide des plateformes et des contenus numériques.

Dans ce nouveau paysage éducatif, l'espace numérique fait désormais partie intégrante de la façon dont nous accédons à l'information et communiquons les uns avec les autres.
Ainsi, l'éducateur médical moderne doit être capable d'évaluer délibérément à la fois les avantages et les inconvénients du monde numérique et des modalités traditionnelles. Notre défi consiste maintenant à intégrer de manière réfléchie les plateformes numériques et traditionnelles pour aider l'apprenant moderne à acquérir efficacement des informations et à créer une communauté 

C'est là une formidable opportunité.

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L'avenir hybride de l'éducation médicale

Les deux principaux objectifs de l'éducation médicale sont d'apprendre les informations nécessaires aux soins des patients (acquisition d'informations) et de développer une identité professionnelle au sein de la communauté médicale (développement communautaire).

Les modes d'éducation traditionnels et les nouvelles plateformes numériques ont chacun des attributs uniques en ce qui concerne ces objectifs, comme indiqué dans la figure.

Un modèle hybride, s'appuyant sur les forces et la prudence des mises en garde des paradigmes traditionnels et numériques, répondrait le mieux aux besoins de l'apprenant moderne.

« L'acquisition d'informations » décrit la relation entre les apprenants et le contenu éducatif ; en d'autres termes, quel contenu est disponible, comment est-il diffusé et quand peut-on y accéder ? Une dichotomie majeure existe entre les informations fournies « de manière synchrone » (où le contenu est simultanément fourni et reçu par les apprenants) et « de manière asynchrone » (où l'apprenant peut accéder au contenu créé précédemment selon son propre horaire).

De nombreux exemples de contenu éducatif à l'ère traditionnelle et prénumérique sont synchrones, tels que les conférences en classe en personne, les grands tours et les présentations lors de réunions internationales. Généralement, ces informations sont de haute qualité et sont fournies par un expert en contenu reconnu qui détermine les informations clés que tous les apprenants doivent connaître.

De plus, en ayant des apprenants et des experts présents de manière synchrone, une approche traditionnelle de la diffusion de l'information peut encourager le dialogue et favoriser un sentiment d'appartenance à la communauté. Pour ces raisons, la nature synchrone et experte de l'acquisition d'informations traditionnelle la rend bien adaptée à la formation du programme d'études partagé pour les stagiaires en médecine.

Cependant, les modalités numériques d'acquisition d'informations, qui sont souvent asynchrones et axées sur l'apprenant, créent des opportunités pour augmenter la base de connaissances partagées offerte par les programmes traditionnels.

50 participant gallery view example 640x410 Réunion ZOOM de 50 personnes

Pour mieux comprendre ces opportunités, il est utile de conceptualiser le stagiaire en médecine comme un « apprenant adulte ». Les apprenants adultes sont autonomes quant à ce qu'ils veulent apprendre, motivés intérieurement à apprendre par le désir de mieux résoudre les problèmes qu'ils rencontreront et limités dans le temps en raison de responsabilités en dehors de leur formation didactique.

Pour ces raisons, une forme numérique de diffusion de contenu, comme un balado d'éducation médicale, est particulièrement bien placée pour répondre aux besoins de l'apprenant adulte.

Les podcasts sont intrinsèquement asynchrones
et peuvent être consultés n'importe quand, n'importe où et selon les besoins et les contraintes de temps de l'apprenant.

Cette accessibilité permet un apprentissage "en déplacement", où les apprenants peuvent écouter un podcast à un moment qui leur convient, par exemple en conduisant pour se rendre au travail ou en faisant de l'exercice.

De plus, l'apprenant peut choisir les podcasts qu'il écoute et peut ainsi adapter sa formation didactique à ses intérêts ou responsabilités cliniques. Un apprenant adulte, motivé en interne par l'objectif d'aider un patient dont il s'occupe actuellement, peut rechercher un épisode de podcast sur l'état de la maladie de ce patient et écouter ces informations quand il le souhaite.

multi windows teams Réunion TEAMS

Pour ces raisons, les podcasts sont uniquement axés sur l'apprenant, à la fois dans la manière dont ils sont accessibles et dans le contenu auquel l'apprenant choisit d'accéder. Il est important de noter que les modes d'acquisition d'informations axés sur l'apprenant ne peuvent pas exister isolément, car la connaissance des concepts fondamentaux est nécessaire pour que l'apprenant reconnaisse ses propres besoins éducatifs. Un modèle hybride, dans lequel un programme synchrone et axé sur des experts est complété par un contenu numérique axé sur l'apprenant, a le potentiel de fournir le plus d'avantages à l'apprenant moderne.

En plus de l'acquisition d'informations, le développement communautaire joue un rôle central dans l'éducation médicale.

À bien des égards, l'apprentissage en médecine est une activité sociale qui se produit entre les enseignants et les apprenants vivant dans une communauté commune.

L'un des objectifs de la formation médicale est de faciliter l'entrée des stagiaires dans la communauté de pratique médicale, où les membres partagent un objectif commun dans le traitement de la maladie, un ensemble de compétences communes nécessaires pour les soins aux patients et la collaboration professionnelle, et un tissu social commun, dans lequel les membres se sentent un sentiment d'appartenance.

Les relations éducatives jouent un rôle déterminant dans la construction de cette communauté.

Des exemples classiques de ces relations nous sont bien connus : participant-stagiaire, orateur-auditeur et enseignant-élève.

Ces liens constituent un fondement essentiel de notre formation médicale, et nous pouvons tous probablement identifier les résidents, les boursiers et les assistants qui nous ont encadrés tout au long de notre vie professionnelle. Ces relations sont souvent verticales, dans lesquelles un mentor plus expérimenté sert de modèle et de conseiller pour un apprenant plus jeune. Un mentorat vertical efficace en personne peut être essentiel pour aider les apprenants non seulement à développer leurs connaissances cliniques, mais aussi à trouver leur place au sein de la communauté médicale.

Bien qu'elles aient un impact, ces relations traditionnelles sont souvent limitées à celles qui sont géographiquement proches les unes des autres, souvent au sein de la même institution. Si elle est incapable de trouver des mentors avec qui elle partage un intérêt ou une expérience en matière de contenu, l'apprenante peut sentir que ses intérêts et ses besoins ne sont pas valorisés par sa communauté de pratique et ainsi avoir du mal à trouver le sentiment d'appartenance essentiel à son développement professionnel.

Cela peut être particulièrement vrai pour les personnes issues de communautés traditionnellement sous-représentées en médecine. Alors qu'une communauté de pratique prénumérique peut être limitée par des contraintes géographiques, une communauté de pratique numérique s'étend bien au-delà de ces barrières.
 
Les plateformes de médias sociaux comme Twitter permettent aux individus de partager du contenu éducatif du monde entier et de se connecter avec des collègues dans des environnements de formation qui peuvent être radicalement différents du leur. Les implications de ces connexions sont répandues,5 Ces plateformes peuvent également être utilisées pour mettre en évidence des sujets qui auraient pu être sous-représentés dans le programme d'enseignement cardiovasculaire traditionnel, comme la cardio-obstétrique ou les cardiopathies congénitales chez l'adulte.

De plus, la nature ouverte de ces plateformes permet un flux bidirectionnel d'idées, où le contenu mis en évidence n'est pas seulement les connaissances valorisées par l'enseignant, mais aussi ce qui est valorisé par l'apprenant.
Ainsi, les communautés de pratique formées par le biais des médias sociaux sont constituées de relations comparativement plus horizontales et ont le potentiel d'être particulièrement inclusives d'une diversité de personnes et d'idées. Alors que le potentiel de trouver un sens plus large de la communauté est mûr sur les médias sociaux, il peut être plus difficile de trouver un mentorat individuel significatif dans le monde numérique. Un modèle hybride basé sur le mentorat vertical en personne et la création de communautés numériques horizontales a le potentiel de créer l'écosystème éducatif le plus fructueux.
 
Alors que la technologie a permis à l'éducation médicale d'être plus centrée sur l'apprenant, horizontale et accessible, l'ère numérique n'est pas sans embûches. La préoccupation la plus courante suscitée par l'utilisation des médias numériques en tant qu'outil de formation médicale est le potentiel de désinformation.

Le contenu éducatif traditionnel est généralement fourni par une source fiable et respectée, qu'il s'agisse de votre faculté locale lors de la conférence du midi ou d'experts internationaux dans une déclaration de consensus sur les lignes directrices. Cependant, une conséquence de la nature ouverte des plateformes de médias sociaux est que le contenu a une assurance qualité limitée.

Ainsi, les consommateurs de contenus éducatifs numériques doivent se méfier des informations qu'ils rencontrent en ligne. Pour aider à lutter contre la désinformation, les créateurs de contenu numérique devraient envisager de faire réviser leur travail par des experts, et les apprenants dans l'espace numérique devraient rechercher des références lors de l'évaluation du contenu qu'ils rencontrent.

Surtout, la conséquence délétère pour la santé publique de la désinformation médicale généralisée est en soi un appel à former les professionnels de la santé à l'utilisation efficace des médias sociaux pour dissiper les mythes et propager l'éducation basée sur les données. De plus, les algorithmes utilisés pour promouvoir le contenu sur ces plateformes ne sont pas liés à la qualité du contenu lui-même, mais plutôt à la fréquence à laquelle les autres utilisateurs interagissent avec le contenu. Cela a le potentiel de créer des systèmes de motivation axés sur l'obtention de "j'aime" et la validation sur la plateforme, par opposition à la création de contenu qui améliore les soins aux patients ou à la formation de relations qui développent notre communauté cardiovasculaire. Ces algorithmes peuvent également conduire à des biais de confirmation en plaçant les utilisateurs dans des chambres d'écho, limitant paradoxalement l'accès à une diversité de points de vue. Pour terminer, il est important de reconnaître que ces plateformes de médias numériques sont ouvertes non seulement aux prestataires médicaux, mais également au public. Les comportements non professionnels sur ces plateformes peuvent nuire à la confiance de l'individu, de la communauté et du public dans notre travail.

La transformation numérique de l'enseignement médical crée plusieurs opportunités pour les apprenants, les enseignants et les établissements ; à juste titre, les programmes se lancent déjà dans la mission de former la prochaine génération d'éducateurs médicaux. La CardioNerds Academy est l'un de ces programmes, où les étudiants en médecine, les résidents en médecine interne et les boursiers en cardiologie acquièrent des compétences clés dans l'évaluation et la création de contenu éducatif numérique, tout en apprenant à utiliser l'espace numérique pour développer leur réseau professionnel. Ces programmes existent également en dehors de la cardiologie, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des établissements universitaires. Comme ce domaine est toujours en croissance, il existe plusieurs possibilités d'érudition concernant l'efficacité des programmes d'enseignement médical numérique et l'apprentissage de la façon dont ces plateformes peuvent se développer pour mieux répondre aux besoins des apprenants et des éducateurs. 
 
Alors que l'ère numérique s'est avérée être une force perturbatrice dans l'enseignement médical, le contenu numérique est plus précieux pour l'apprenant lorsqu'il est utilisé en synergie avec le programme traditionnel.

Un peu par hasard, cette harmonie a été bien démontrée lors des sessions scientifiques de 2022 pour l'American College of Cardiology, la première conférence en personne de l'American College of Cardiology depuis l'aube de la pandémie de la COVID-19.

Dans le contexte des fleurs de cerisier printanières à Washington DC, les liens interpersonnels qui aident à former la base de notre communauté cardiovasculaire se sont à la fois formés et renouvelés.

Pour beaucoup, il ne s'agissait pas de relations créées de novo, mais plutôt d'une extension de liens qui avaient déjà commencé à se former sur les réseaux sociaux. En outre, alors que les participants en personne pouvaient participer à des tables rondes et à des débats concernant la pointe de la médecine cardiovasculaire, le contenu était également disponible de manière asynchrone pour de nombreux participants virtuels désireux d'apprendre à leur rythme. Cet événement hybride est peut-être le premier d'une longue série dans une nouvelle ère de l'éducation médicale, où les opportunités de l'ère numérique sont intégrées dans et tout au long du programme traditionnel pour créer un environnement d'apprentissage moderne véritablement transformateur.

Commentaire

L'HYBRIDATION des congrès, des colloques des réunions et de l'enseigement sont un plus incontestatable. La pandémie a boosté ces expériences. Désormais l'hybridation devient  la règle sans remplacer le présentiel. Prenons l'exemple des WEBINARS  de la
Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV ) en direct ou en replay, ils  doivent leur existence à la pandémie. L'auditoire est conquis, en moyenne plus de 750 participants pour chaque Webinar. Des intervenents peuvent être présents durant un congrès et être à des milliers de kilomètres. Le numérique à distance augmente les champs d'intervention sans les réduire. De plus les réunions de travail  à distance, ZOOM, TEAMS etc. nous simplifient la vie et sont sources d'économie. Bien entendu la maîtrise du numérique dans ce contexte est très importante ainsi que la maîtrise de la protection numérique. Au  niveau de la SFMV nous avons la chance d'avoir les deux, grâce à une équipe top. Nous entrons donc dans une ère numérique qu'il faut apprivoiser progressivement, qu'il faut maîtriser, et qu'il faut pérenniser. Il ne faut pas voir l'ère numérique comme étant réductrice, au contraire c'est l'ère de tous les possibles. Il s'ouvre à nous un champ important associant le présenticiel et le distanciel pour amplifier le travail e nmédecine des Société Savantes, pour amplifier l'enseignement, pour recruter encore plus de participants pour les congrès internationaux. L'ISTH se déroulera à Londre en Juillet en présentiel, mais il est possible aussi de s'inscrire pour le distanciel, c'est ce que j'ai fait. C'est simple et c'est efficace , l'ère numérique ne nous a pas délivré encore toutes ses possibilités......alors ouio changeons de paradigme.

Les WEBINARS SFMV en REPLAY : https://vimeo.com/showcase/sfmv

Apixaban et Obésité

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 « Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan


ARTICLE 1

Jamieson, MJ, Byon, W., Dettloff, RW et al. Utilisation d'apixaban chez les patients obèses : examen des données d'études pharmacocinétiques, interventionnelles et observationnellesAm J Cardiovasc Drugs (2022). https://doi.org/10.1007/s40256-022-00524-x


On sait relativement peu de choses sur l'influence du poids corporel extrême sur la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD), l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés dans de nombreux états pathologiques. Alors que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un avantage sur la warfarine en ce qu'ils ne nécessitent pas de surveillance systématique des médicaments, certains peuvent considérer cette commodité comme moins convaincante chez les patients obèses. Certaines lignes directrices consensuelles déconseillent l'utilisation des AOD chez les patients pesant > 120 kg ou avec un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2, étant donné la rareté des données disponibles dans cette population et la crainte qu'une posologie fixe chez les patients obèses puisse entraîner une diminution de l'exposition au médicament et une efficacité moindre. Selon les informations de prescription, apixaban ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les patients pesant au-dessus d'un certain seuil (par exemple, ≥ 120 kg). Les données de volontaires sains et de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) ou de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont montré qu'une augmentation du poids corporel a un effet modeste sur la PK d'apixaban. Cependant, la rareté des données d'exposition chez les personnes de plus de 120 kg et l'absence de consensus sur les lignes directrices sur l'utilisation des AOD chez les patients obèses continuent de soulever des inquiétudes quant à une éventuelle diminution de l'exposition aux médicaments en cas de poids extrême. Cet article est le premier à passer en revue de manière exhaustive les données PK disponibles chez les personnes obèses sans NVAF ou MVTE, et PK, PD, efficacité, des données sur l'efficacité et l'innocuité d'apixaban chez les patients obèses atteints de NVAF ou de MTEV, y compris des analyses de sous-groupes dans des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles (dans le monde réel). 

Ces données suggèrent que l'obésité n'influence pas de manière substantielle l'efficacité, l'efficacité ou l'innocuité de l'apixaban chez ces patients.

Enregistrement d'essai ARISTOTE : NCT00412984 ; AVERROES : NCT00496769 ; AMPLIFIER : NCT00643201 ; AMPLIFIER-EXT : NCT00633893 ; AVANCE-1 : NCT00371683 ; AVANCE-2 : NCT00452530 ; AVANCE-3 : NCT00423319

Les points importants

Il existe un manque de consensus concernant le dosage direct d'anticoagulants oraux pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et de la maladie  thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients obèses, en particulier les patients souffrant d'obésité morbide, étant donné la rareté relative des données d'essais cliniques randomisés dans cette population. Les directives déconseillent généralement leur utilisation chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg.
L'exposition à l'apixaban, comme l'indique l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps, est légèrement réduite chez les patients obèses, mais pas à un degré justifiant un ajustement de la dose.
Les données accumulées provenant d'essais cliniques randomisés et d'études observationnelles (dans le monde réel) suggèrent qu'une augmentation du poids corporel n'a aucun impact sur l'efficacité ou l'efficacité d'apixaban et sur l'innocuité chez les patients atteints de NVAF ou de MEV

Obésité1
ARTICLE 2

Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

BMIISTH2

Utilisation des AOD chez les patients obèses

Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit : 

  1. - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.

  2. - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

  3. - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

  4. - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
 
- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
- Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
 

Commentaire
- Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisation d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.

La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

AOD et OBESITE c'est OUI, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....

MTEV/CANCER/RISQUE ARTERIEL : commentaire des auteurs

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." Hippocrate

Risk factors of arterial thrombotic events after unprovoked venous thromboembolism, and after cancer associated venous thromboembolism: A prospective cohort study
Steve Raoul Noumegni, Romain Didier, Vincent Mansourati, Cécile Tromeur, Emmanuelle Le Moigne, Clément Hoffmann, Bahaa Nasr, Jean-Christophe Gentric, Marie Guegan, Elise Poulhazan, Karine Lacut, Luc Bressollette, Raphael Le Mao, Francis Couturaud,
Thrombisis Research
2022 Jun;214:93-105.  doi: 10.1016/j.thromres.2022.04.016. Epub 2022 Apr 29.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35525202/
Facteurs de risque d'événements thrombotiques artériels après une thromboembolie veineuse non provoquée et après une thromboembolie veineuse associée à un cancer : une étude de cohorte prospective

L'article 

Introduction

Le risque accru de thrombose artérielle (TEA) après une MTEV en particulier lorsqu'elles sont non provoquées ou associées à un cancer, a été établi. Cependant, les facteurs de risque d'ATE après ces MTEV restent flous.

Matériel et méthodes

À l'aide de modèles de régression des risques par cause, nous avons déterminé les facteurs de risque d'ATE (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique , ischémie aiguë des membres , ischémie du tube digestif ou ischémie rénale) chez 2 242 patients atteints d'une MTEV non provoquée et chez 914 patients atteints d'une TEV associée au cancer à partir d'un cohorte prospective multicentrique.

Résultats

Parmi les patients atteints d'une MTEV non provoquée, 174 ont développé une ATE (7,8 %, incidence : 1,26 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 68 mois). Parmi les patients atteints de MTEV associée au cancer, 57 ont développé une ETA (6,2 %, incidence : 1,98 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 30 mois). Après analyse multivariée, les facteurs de risque d'ETA identifiés chez les patients avec TEV non provoqués étaient l'âge > 65 ans (vs < 50 ans, HR 2,59, IC 95 % : 1,56–4,29), les antécédents d' athérosclérose symptomatique (HR 2,11, 95 % IC : 1,40–3,19), et traitement par héparine de bas poids moléculaire (vs antivitamines K , HR : 2,26, IC 95 % : 1,13–4,52). Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer, les facteurs de risque identifiés d'ATE étaient : des antécédents d'athérosclérose symptomatique (HR : 3,13, IC à 95 % : 1,72–5,67) et des antécédents d 'anticoagulation au diagnostic de MTEV (HR : 2,77, IC 95 % : 1,07–7,22).

Conclusion

Le risque d'ATE après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer est déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques et semble être influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de MTEV.

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Risque cumulé d'ATE et de décès chez les patients atteints de MTEV non provoquée par rapport aux patients atteints de MTEV associée au cancer.
 
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Risques cumulatifs d'ATE stratifiés par catégories d'âge chez les patients atteints de MTEV non provoquée et chez les patients atteints de MTEV associée au cancer.

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Courbes de probabilité de survie stratifiées par catégories d'âge chez les patients atteints de TMEV non provoquée et chez les patients atteints de cancer.

A propos de l’article parue dans THROMBOSIS RESEARCH ; entretien avec les auteurs, Francis Couturaud et Steve Noumegni,

Très bel article qu’il convient d’approfondir sur un point

Cet article a étudié le risque de thrombose artérielle après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer , et déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques . Ce risque est influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de la MTEV.

Thrombose artérielle au décours du cancer post MTEV, oui c’est assez bien connu


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Pr Francis Couturaud

Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France

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Réponses co-signées par , Steve Raoul Noumegni, Interne dans le service






Par contre pourrais-tu Francis nous éclaircir sur le point suivant, la thrombose artérielle post MTEV idiopathique ou au décours d’un cancer serait influencée pat l’anticoagulation préalable : Pourquoi ? Comment ? Quelles solutions pour réduire ce risque ?

Pour ce qui est du cancer, il n’y a pas d’impact de la molécule utilisée pour traiter la MTEV ni de la durée d’administration ; en revanche, le diagnostic d’une MTEV survenant sous traitement anticoagulant est associé à un risque multiplié par 3 de développer une complication vasculaire artérielle au cours du suivi, que le traitement anticoagulant soit poursuivi au long cours ou non.

Cette observation est intéressante, suggérant que les patients avec cancer et MTEV sont aussi à très haut risque thrombotique artériel. S’il est bien montré que chez les patients ayant un cancer, l’incidence d’une MVTE ou d’une thrombose artérielle est augmentée, en revanche, l’observation d’un sur-risque artériel au sein d’une population atteinte de MTEV au cours du cancer a été peu rapportée.

En outre, cette observation est faite chez des patients avec cancer qui ont développé une MTEV sous traitement anticoagulant à dose curative, ce qui correspond à une situation particulièrement thrombogène.

La physiopathologie du risque thrombotique au cours du cancer est d’une grande complexité, impliquant notamment une inflammation systémique, une dysfonction endothéliale et une dysfonction de la coagulation et plaquettaire. Cette dysrégulation immunitaire systémique a le potentiel d’engendrer des complications thrombotiques veineuses et artérielles. Mais une autre question est soulevée dans notre observation : en quoi la survenue d’une MTEV  au cours du cancer pourrait potentialiser la survenue d’une thrombose artérielle secondairement ?

Notre travail ne permet pas d’apporter de réponse. Toutefois, on peut émettre l’hypothèse que cette réaction immunitaire systémique induite par la MTEV pourrait accroître secondairement le risque thrombotique artériel. Cette situation nécessite donc des travaux expérimentaux spécifiquement dans ce contexte de MTEV  associée au cancer.

En termes de traitement, dans notre population de patients avec cancer et MTEV, nous avons identifié des facteurs de risque artériels classiques de thrombose artérielles (âge, athérome préexistant) : une des conséquences est que lorsqu’on envisage un arrêt du traitement anticoagulant (ex : cancer en rémission sans traitement spécifique), il est important d’étudier la place des antiagrégants en relai de l’anticoagulation chez les patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire.

Est-ce que les anticoagulants sur une durée non limitée pourraient être proposés en alternative, afin de prévenir un risque artériel mais aussi veineux
(il est important de rappeler que les patients ayant un antécédent de MTEV ont un risque de récidive augmenté de 50% par rapport à des patients ayant eu un seul épisode de MTEV) ? Ceci nécessite des analyses complémentaires.

Pour ce qui est des MTEV non provoquées, nous ne retrouvons pas d’impact de la durée de traitement anticoagulant ni de différence entre AVK et AOD ; en revanche, on observe un sur-risque de complications thrombotiques artérielles chez les patients traités par HBPM.

Nous n’avons pas assez de données biologiques pour caractériser ces patients. Toutefois, en pratique, les patients traités par HBPM sur plusieurs mois en dehors du cancer sont rares et représentent une population ayant des comorbidités associées (y compris facteurs de risque artériel) ou chez qui la gestion des AVK est difficile, du fait d’interactions médicamenteuses par exemple (notre cohorte ayant débuté en 1992, les patients sous AOD sont peu représentés, et l’utilisation des HBPM seules est le plus souvent antérieure à 2016).

Ainsi, alors que les données de méta-analyses ne suggèrent pas une différence d’efficacité entre HBPM et anticoagulants oraux (AVK) sur le risque artériel thrombotique, il est probable que notre observation d’un sur-risque thrombotique artériel chez les patients ayant une MTEV non provoquée et traitée par HBPM soit en premier lieu liée à des caractéristiques propres au patients chez qui facteurs de risque veineux et artériels sont plus fréquents.

S’agissant de la durée optimale de traitement anticoagulant, des travaux sont en cours sur l’efficacité et l’innocuité de doses réduites d’anticoagulant, la place de combinaison anticoagulant à dose réduite + antiagrégant est aussi une piste intéressante chez ces patients à double risque veineux et artériel.

Merci à l'équipe de Brest d'avoir répondu à nos questions sur cette thématique très importante, une équipe à la pointe sur la MTEV ; une référence dont chaque article est une avancée pour la MTEV.

ISTH2022 avant première TVS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Science et connaissance, art et anticipation - les deux couples qui se cachent bien des choses, mais quand ils se comprennent rien au monde ne les surpasse.” Vladimir Nabokov

Du 9 au 13 Juillet 2022 congrès de l'ISTH à Londres
Les abstracts sont en ligne
On peut avant la présentation retenir certains points importants à partir des données présentées et c'est le cas pour ce travail sur les TVS

Modification de la prise en charge de la thrombose veineuse superficielle : une étude observationnelle  sur un site unique sur  5 ans

Belfast Trust (HSCNI/NHS), Belfast, Irlande du Nord, Royaume-Uni,  Belfast HSCT, Belfast, Irlande du Nord, Royaume-Uni

Numéro du résumé : PB0452

Contexte : La prise en charge optimale de la thrombose veineuse superficielle (TSV) reste incertaine, nécessitant un équilibre minutieux entre les risques thrombotiques et hémorragiques, les symptômes et les considérations économiques en matière de santé. Il existe des options conservatrices (sans anticoagulation) ou d'anticoagulation : l'anticoagulation parentérale établie [fondaparinux] entraîne une charge de traitement et un coût financier élevés. Les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent être une option sûre et efficace, avec le potentiel de réduire la charge et le coût du traitement, tandis que l'héparine de bas poids moléculaire est couramment utilisée pour la thromboembolie veineuse aiguë.

Objectifs : Cette étude rétrospective a évalué la prise en charge des TVS sur un site unique sur 5 ans afin de mieux comprendre l'évolution de la prise en charge des TVS chez les patients scannés pour exclure la TVP, dans le cadre d'un projet d'amélioration de la qualité.

Méthodes : Une recherche dans la base de données du service de thrombose veineuse (Belfast HSCT) a été effectuée, où une échographie Doppler des membres inférieurs a trouvé la TVS comme seul résultat positif. Les scans associés à la TVP ou à l'EP ont été exclus. Des données démographiques comprenant l'âge et le sexe ont été recueillies pour 2017-2021, ainsi que la prise en charge en termes de type d'anticoagulation ou d'absence d'anticoagulation.

Résultats : Sur 662 écho Doppler positifs, le nombre moyen par semestre était de 66, avec 54 % de femmes. Environ 20 % des patients se situaient dans les tranches d'âge 50-59, 60-69 et 70-79 ans. Environ 6 % ont été pris en charge sans anticoagulation pendant la période d'étude. L'utilisation du fondaparinux est passée de 66 % des cas la première année à 13 % la cinquième année. L'utilisation des AOD est passée de 1 % à 24 %. L'utilisation d'HBPM est passée de 27 % à 59 % au cours de la période d'étude et a été l'anticoagulant le plus fréquemment utilisé à partir de la deuxième année. La majorité des patients ont été traités par anticoagulation pendant 6 semaines.

Conclusion(s) : Une multitude d'anticoagulants semblent efficaces et sûrs pour la prise en charge de la TVS : notre étude montre une utilisation croissante des HBPM et des AOD, reflétant probablement une combinaison de publications plus récentes, du coût des médicaments et d'une confiance croissante dans la prise en charge de la TVS par les AOD.

ISTH TVS

Graphique montrant l'évolution de la prise en charge de la thrombose veineuse superficielle 2017-2021

Commentaire
Les recommandations françaises sont très claires concernant le traitement des TVS.
"Il est recommandé de traiter les patients avec une TVS symptomatique isolée de plus de5 cm de longueur, située à plus de 3 cm de lajonction saphénofémorale (critères de Calisto), parfondaparinux 2,5 mg/J pendant 45 jours (Grade 1 + ).Il n’existe aucune donnée disponible pour les TVSsymptomatique ne répondant pas aux critères del’étude Calisto. - Il est recommandé de ne pas utiliser en première intention un AOD pour traiter une TVSsymptomatique isolée (Grade 1−)."Revue des Maladies Respiratoires (2021) 38, e171—e174

L'étude irlandaise montre la chute vertiugineuse des prescriptions de fondaparinux au profit des HBPM et dans 1 cas sur 5 au prifit des AOD. Cette baisse de prescription du fondaparinux sembre être en relatiopn avec le coût. C'est important, recommandations ou non, de plus en plus le coût des médicaments devient et deviendra un obstacle à la prescription. la crise actuelle va nous le démontrer encore plus. En France et sans avoir de données, on constate que de plus en plus de patients avec TVS sans TVP (8O% sur varices) sont traités par un AOD. On va du "full dose " au "low dose" malgrè des recommandations qui ne vont pas dans ce sens. Une étude utilisant le rivaroxaban 10 mg vs fondaparinux 2.5 mg, a été publié , l'étude SURPRISE.étude financée par BAYER.
 https://www.thelancet.com/article/S2352-3026(17)30014-5/fulltext
Aucune autre étude sur cette thématique publiée à ce jour. Mais les auteurs de SURPRISE ont publié en 2021  INSIGHTS-SVT. Ce qui est surprenant dans cette étude c'est que les 2/3 des patients ont été traité par du fonadaparinux et peu par un AOD , étude allemande comme SURPRISE et ce malgrè les résultats de SURPRISE.......

Au total, l'anticoagulation dess TVS à distance de la jonction saphéno fémorale ou saphéno poplitée restre du domaine de l'anticoagulation préventive, les recommandations "made in France " vont dans ce sens. Quelle est la place des AOD et à quelle dose ? A noter que l'effet anti inflammatoire pour traiter une TVS n'existe pas à priori avec un AOD et une TVS "ça fait mal". Nous en saurons plus aprés la publication du travail irlandais.Mais pour l'instant le fondaparinux reste la bonne réponse thérapeutique pour les TVS plus la compression médicale et la marche. Quant aux AOD, NON pour l'instant ! 

Affaire à suivre en post congrès 

 

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