Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Un théâtre, une petite ville, une gare......

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie triomphe

"Les dictatures, bulles d’égotisme gonflées de violence, finissent trop souvent par éclater avec fureur et fracas. Il ne peut rester d’elles que ces sombres taches indélébiles au regard de l’histoire" Marc Lefrançois.

"La liberté, c'est un état, l'état de l'homme en pleine maîtrise de lui-même. L'homme n'est pas responsable lorsqu'il est en état de démence ; il lui manque alors et l'intelligence et la liberté." André Gide

"La scélératesse, semble-t-il, est elle aussi une grandeur à « seuil ». Oui, toute sa vie, l'homme hésite, se débat entre le bien et le mal, glisse, tombe, regrimpe, se repent, s'aveugle à nouveau, mais tant qu'il n'a pas franchi le seuil de la scélératesse, il a toujours la possibilité de revenir en arrière, il reste dans les limites de notre espoir. Mais quand il en franchit soudain le seuil, par la densité de ses mauvaises actions, leur degré, ou par le caractère absolu du pouvoir qu'il exerce, il s'exclut de l'humanité. Et peut-être sans retour" 
Alexandre Soljenitsyne in l'Archipel du Goulag

« La loi est comme le timon d'une charrette, on la tourne du côté où l'on veut aller »,
Alexandre Soljenitsyne

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Un théâtre, une petite ville, une gare  : autant de cibles humaines parmi la population ukrainienne...." l'humanité fracassée" . Les cibles humaines  se multiplient, les morts se multiplient , enfants, adultes, vieillards, les viols se multiplient y compris chez les enfant . Et nous spectateur attentif de ces massacres , nous regardons la guerre à la TV "entre la poire et le fromage" on est ému, horrifié, désapointé et on ne fait rien . D'ici le 9 Mai, fête de la victoire des russes sur les allemands, la guerre va s'emballer car Poutine doit être victorieux pour le défilé, coûte que coûte. Il veut une victoire à la Romaine pour défiler avec peut être en plus des prisonnières et des prisonniers ukrainiens. Avec ce chacal tout est possible surtour le pire du pire, où il excelle le petit tsar.Il veut un triomphe romain.Comme les armées romaines en campagne les soldats russes violent, tuent, pillent et le peuple qui a été vaincu devenait des esclaves de l'empereur. Cette date du 9 mai, est très importante car si la diplomatie est toujours  en échec , tout ce que l'on a vu aujourd'hui sera pire demain.

"N'oublions pas que "Mao, Staline, Hitler, Pol Pot" la triste te bande des quatre a voulu créer un homme nouveau, issu du peuple (Mao, Pol Pot), d'un ordre militaire (Staline et ses bolcheviques) ou d'une race dite supérieure (Hitler). Leur idéologie aura fait d'eux des êtres démentiels."
https://www.lepoint.fr/societe/les-quatre-sanguinaires-04-08-2011-1361749_23.php

Poutine est le cinquième être démentiel et il est à  l'oeuvre maintenant oui mais depuis longtemps. N'ouliez pas  la Tchétchénie, la Syrie et maintenant l'Ukraine. Il est devenu ainsi un nouveau dictateur sanguinaire. L'HOMME n'a aucune valeur, le tuer fait partie de sa logique guerrière, tuer les militaires et la population. Tous les traités de guerre sont rompus, Poutine ne respecte rien ni personne. 


Ce portait de STALINE est édifiant : "L a plus éminente médiocrité du Parti",dixit son rival Trotski. Un cas psychiatrique atteint d'"hystérie" et de "folie de la persécution", selon son successeur Nikita Khrouchtchev, liquidateur des crimes du stalinisme. S'est ainsi ébauchée la caricature d'un Staline en brute analphabète descendue des montagnes géorgiennes, doublée d'un cinglé parano qui déclarait : "Je ne fais confiance à personne, pas même à moi."
https://www.lepoint.fr/societe/les-quatre-sanguinaires-04-08-2011-1361749_23.php

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Troisième génération
MarionVan Renterghem @MarionVanR
 
" Qu’importe qu’ils me haïssent, pourvu qu’ils me craignent", des propos attribués à Caligula, empereur romain incestueux resté dans les manuels d’histoire pour ses coups de folie et sa mort brutale, et qui furent adoptés ensuite par une myriade de dictateurs,"
https://www.lecho.be/tablet/newspaper/agora/les-dictateurs-font-rarement-des-vieillards-heureux/9525909.html

Comment l'Europe, la France , l'OTAN , les USA peuvent être si petit devant Poutine, ils en on peur. En France on va voter, pour qui, pour quoi. Les candidats vociférent contre Poutine, mais  plus ou moins selon leur idéologie. Aucun d'eux n'est capable d'ébaucher un plan pour contrer Poutine. Macron  discute vainement avec Poutine et il a raison. Elles et ils sont tous au garde à vous devant Poutine et de son bouton nucléaire. Le nucléaire arme de disuasion , disuade le reste du Monde d'intervenir.La dissuasion nucléiare c'est un permis de tuer sans recevoir de contre-attaque.

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C'est tout à fait ça




MjAyMjAyN2YxZDgxMTUzOWRmYjRlNWYzNDMwMjQ4MTZiMWJhOGYLe concept de dissuasion nucléaire  par Bruno Tertrais
Dans L’arme nucléaire (2008), pages 29 à 66


"La notion de dissuasion est consubstantielle au mode de fonctionnement des sociétés humaines. Il s’agit d’empêcher une action en persuadant la personne ou l’entité concernée que le jeu n’en vaut pas la chandelle. La dissuasion est un mode de prévention de l’agression sans emploi de la force, comme la diplomatie ou la sécurité collective. Il ne s’agit pas d’inciter un acteur à faire tel ou tel geste, par le raisonnement (persuasion) ou par la contrainte (coercition), mais de l’inciter à ne pas agir. Il ne s’agit pas non plus de neutraliser concrètement la capacité de nuisance de l’adversaire, à froid (action militaire préventive) ou à chaud (action militaire préemptive), mais d’influencer son processus de décision.

La dissuasion dans le domaine militaire n’est pas nécessairement nucléaire : la dissuasion « conventionnelle » a toujours existé (si vis pacem, para bellum), et elle semble avoir joué entre l’Axe et les Alliés pendant la Seconde Guerre mondiale à propos des armes chimiques (menace de représailles massives en cas d’emploi de tels moyens). Mais elle a rarement prévenu le conflit militaire à grande échelle. La dissuasion nucléaire concerne les menaces les plus graves. Elle suppose la combinaison d’une volonté politique et d’une capacité militaire, ainsi que la perception par l’adversaire potentiel de l’existence des deux. Oscar Wilde disait que la beauté est dans les yeux de celui qui regarde : on peut tenir le même raisonnement pour la dissuasion. Peu importe la réalité politique et militaire chez le défenseur ; ce qui compte, c’est la perception de cette réalité par l’adversaire…"
https://www.cairn.info/l-arme-nucleaire--9782130564973-page-29.htm

Alors la guerre continue, elle risque d'être longue, désatreuse comme toutes les guerres. Isoler la Russie OUI, mais pour le moment la Russie  ou plutôt Poutine n'en a que faire. Le monde libre doit fournir des armes aux Ukrainiens.Quant aux attaques judiciaires contre Poutine , je n'ai pas l'impression que cela va faire avancer le dossier tout au moins pour l'instant.

La présence à Bouchta d' Ursula von der Leyen a été un signe très fort  de l'Europe et un acte courageux.

"
Et aujourd'hui, l'Ukraine franchit une autre étape importante vers l'adhésion à l'UE.Nous allons accélérer ce processus autant que possible, tout en veillant à ce que toutes les conditions soient respectées."Ursula von der Leyen tient tête à Poutine, une femme remarquable et courageuse. Cette femme contre Poutine, le pire pour le petit Tsar. La liberté de l'Ukraine une affiare de femmes, why not ? 

Ursula von der Leyen / @vonderleyen / 
Nous ne pourrons jamais égaler le sacrifice du peuple ukrainien.
Mais nous mobilisons notre puissance économique pour faire payer Poutine.
Nous avons imposé de lourdes sanctions contre la Russie et préparons déjà la 6ème vague.
La Russie descendra, tandis que l'Ukraine marche vers un avenir européen.


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Pourquoi le peuple russe ne manifeste pas ?
Par peur ?
Par ignorance des faits ?

La REPONSE« nous savons qu’ils mentent, ils savent aussi qu’ils mentent, ils savent que nous savons qu’ils mentent, nous savons aussi qu’ils savent que nous savons , et pourtant ils continuent à mentir »Alexandre Soljenitsyne


Un article publié dans Le Journal de Montréal  aborde ce sujet : " 
Une révolte russe contre l’invasion de l’Ukraine est une possibilité, pensent des experts, surtout si la guerre s’étire dans le temps et permet au peuple de réaliser l’ampleur de ce qui se passe."

«C’est possible que Poutine perde la guerre en Russie, et non pas en Ukraine. La résistance des Ukrainiens [...] fait en sorte que le conflit se prolonge, et plus ça se prolonge, moins les mensonges du régime réussissent à convaincre la population russe», croit Michel Roche, professeur en sciences politiques à l’Université du Québec à Chicoutimi.

«Plus le conflit va s’éterniser, plus ça va devenir un bourbier pour l’armée russe, plus il risque d’y avoir un mécontentement dans l’opinion publique russe», ajoute Pierre Binette, professeur de politique à l’Université de Sherbrooke et spécialiste de la Russie.

"Depuis le début de l’invasion en Ukraine, plus de 12700 manifestants russes opposés à la guerre ont été arrêtés selon l’Organisation des Nations unies. Jusqu’à maintenant, le contrôle de l’information est un des facteurs-clés qui permet de garder la population dans l’ignorance.

"Or, si la guerre s’enlise, «le temps fera son œuvre», selon M. Roche, et les Russes seront de plus en plus informés. Il souligne que 11 millions de Russes ont des liens de parenté avec des Ukrainiens."

https://www.journaldemontreal.com/2022/03/14/si-la-guerre-setire-le-peuple-russe-va-se-revolter

Les crimes contre l'humanité de Poutine ne semble pas ébranler la communauté mondiale si ce n'est pas des mots , rien que des mots. On s'écrie, on crie, on ne veut plus voir ces images de guerre mais on reste immobile, aréactif, saisi d'une peur indicible.

"Le peuple russe croit aux mensonges de #Poutine car même des gens très intelligents sont susceptibles d'être endoctrinés et soumis à une idéologie de masse. D'autant qu'avec la #guerre en #Ukraine, l'intensité de la #propagande est en train de monter en grade." @elenavolochine

Alexander Dvorinkov le boucher dAalep et de la Syrie va prendre la tête des opérations russes au Donbass. Le pire est à craindre @PatMazini

Rappel pour essayer de comprendre la Russie

Faire face à la Russie
Thorniké Gordadzé
Dans Politique étrangère 2017/1 (Printemps), pages 71 à 82


"En mars 2014, Barack Obama définissait la Russie comme une puissance régionale menaçant ses voisins immédiats, non par sa force mais par sa faiblesse  "La Russie est une puissance régionale" en perte d’influence…. Quelques mois auparavant, le même Obama comparait Poutine à un enfant s’ennuyant au fond de la classe .Si le propos peut paraître excessif, il n’est pas pour autant dénué de bon sens. La Russie est une puissance fragile, son régime vit dans une peur constante d’être renversé par un mouvement populaire inspiré voire manipulé de l’extérieur. Au moins depuis la deuxième guerre de Tchétchénie, sa stratégie de survie se fonde sur la consolidation de l’État sécuritaire, sur une fuite en avant guerrière (Géorgie, Ukraine, Syrie), et la confrontation idéologique, informationnelle et hybride avec l’Occident. Le Kremlin voit les relations internationales comme une succession d’opérations spéciales, se considérant comme victime des opérations des puissances hostiles, qu’il s’agisse des révolutions dites « de couleur » dans les pays à ses frontières, des agissements de l’opposition interne, ou des élargissements de l’OTAN ou de l’Union européenne."

"La Russie de Poutine, sans avoir retrouvé le rang de l’Union soviétique, est néanmoins parvenue à se muer en une puissance tactiquement agile qui n’hésite pas à prendre des risques. Cette agilité tactique est due à la spécificité de son régime, qui se caractérise par l’accaparement du pouvoir politique et économique par les acteurs venant des services de sécurité, ainsi que par la suppression des contre-pouvoirs, opposition politique ou médias indépendants. Elle se fonde aussi sur un outil militaire considérable (les budgets consacrés à la défense et à la sécurité nationales équivalent à ceux des ministères de la Défense français, allemand et italien réunis), et sur un arsenal nucléaire égal à celui des États-Unis."

"Il faut parler avec Moscou mais à partir d’une position de force. La Russie est beaucoup plus vulnérable qu’elle ne veut l’admettre, économiquement mais aussi socialement et idéologiquement. L’Europe a mis longtemps à s’apercevoir que le chantage énergétique russe avait ses limites, et que Moscou dépendait de ses revenus gaziers. Il est temps de réaliser qu’il en va de même dans d’autres domaines. Konrad Adenauer disait en plaisantant que" le meilleur moyen d’apaiser un tigre" pouvait être de se laisser dévorer : Moscou doit comprendre que nous avons d’autres options."

https://www.cairn.info/revue-politique-etrangere-2017-1-page-71.htm

Vu sur Tweeter from Nicole Kuderer@NicoleKuderer  : La Russie de Poutine : @FareedZakaria de sa conversation avec l'ancien oligarque le plus riche de Russie devenu dissident, M. Khodorkovsky ». Spoiler alert : Poutine contrôle tout. Les oligarques n'ont aucune influence réelle. Seule la force l'arrêtera. La peur l'enhardit ! 

Dernière NEWS : Guerre en Ukraine : la Russie ferme les bureaux d’Amnesty et d’ONG de défense des droits de l’Homme. La Russie se coupe du monde, le repli sur soi-même est classique chez les dictateurs. Un isolement qui ne présage rien de bon.

KY47HM35GJGATP5UIG5GZWWEKQhttps://www.leparisien.fr/amp/international/guerre-en-ukraine-la-russie-ferme-les-bureaux-damnesty-et-dong-de-defense-des-droits-de-lhomme-08-04-2022-HZV7RKX4XRFOLAL76KNVYCCRSY.php

isoguerre
A lire : Poutine le Prédateur

A relirePoutine le Paranoïaque

A écouter : Pink Floyd – Hey Hey Rise Up (feat. Andriy Khlyvnyuk of Boombox)
https://youtu.be/saEpkcVi1d4

"Une patrie qui a trahi ses soldats, est-ce vraiment la Patrie ?"Alexandre Soljenitsyne

Votez !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le droit de vote, ce n'est pas l'expression d'une humeur, c'est une décision à l'égard de son pays, à l'égard de ses enfants." Jacques Chirac

"Ce qui compte ce n'est pas le vote, c'est comment on compte les votes." Staline...toujours d'actualité en Russie

"Un bulletin de vote est plus fort qu'une balle de fusil." Abraham Lincoln

Nous vivons en DEMOCRATIE, le vote est un droit inaliénable. 
Voter c'est pendre part à la vie de notre pays
Voter c'est un privilège de la DEMOCRATIE
Votez pour qui vous voulez mais VOTEZ ! 
Le droit de vote, est une CHANCE !
Voter est un DEVOIR de citoyen
Ne pas voter c'est une grave ERREUR ! 
Vous n'êtes jamais d'accord avev les décisions des politiques , alors dites le en votant 
Si vous ne votez pas , vous vous excluez de notre société
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Pourquoi c’est important de voter ? 9 bonnes raisons en Belgique où le vote est OBLIGATOIRE : https://uclouvain.be/fr/decouvrir/pourquoi-c-est-important-de-voter-9-bonnes-raisons.html

1/ Le vote est le premier mode d’action et le plus simple en démocratie
Utiliser son droit de vote représente une façon d’exercer sa citoyenneté. Il permet aux citoyen·es de protéger leur liberté et de faire fonctionner la démocratie.

2/ Le vote est une obligation, une responsabilité
En Belgique, chaque personne inscrite sur une liste des électeur·rices est convoquée et doit se présenter au bureau de vote de sa circonscription. En cas d’abstention, la personne peut se voir infliger une sanction allant de la simple réprimande à l’amende.

3/ Le vote est un devoir
Chaque citoyen·ne a le devoir de prendre part à la vie politique en général. Voter permet d’influencer les décisions politiques futures qui affecteront directement ou indirectement l’avenir des électeur.rices.

4/ Le vote offre la possibilité de choisir les représentant·es
Chaque citoyen·ne peut élire les candidat·es en qui il·elle a confiance, ceux·celles avec lesquel·les il·elle partage les mêmes opinions, les mêmes valeurs et la même vision. L’important est de confronter les programmes des différents partis afin de déterminer celui qui porte nos idées.

5/ Le vote est important pour tous les types d’élections
Que ce soient les élections communales, régionales, législatives ou européennes, chaque bulletin compte.

6/ Le droit de vote est le fruit d’un long combat
Lors des premières élections belges en 1831, le droit de vote n’était réservé qu’aux hommes riches, âgés de plus de 25 ans. Depuis cette date, le système a beaucoup évolué. Suite à de nombreuses manifestations et grèves, le droit de vote égal pour tout le monde existe depuis 1948, peu importe le revenu des électeurs.

7/ Ne pas voter revient à laisser aux autres la possibilité de décider pour nous
Participer aux élections permet de donner son avis, de faire son propre choix sur l’avenir d’une commune, d’une région, d’un pays et donc sur son avenir à soi. L’abstention ne permet pas d’exprimer sa voix, de se faire entendre auprès des futur·es dirigeant·es.

8/ Le vote est un choix personnel et secret
L’électeur·rice détermine seul·e les candidat·es qu’il·elle décide d’élire. Il·Elle n’a pas l’obligation de révéler son choix à qui que ce soit. L’objectif ? Identifier ses priorités dans les différents programmes électoraux sans subir l’influence des personnes de l’entourage.

9/ Le vote est un acte réfléchi
L’important est de bien prendre le temps de se renseigner sur ce que propose chaque parti politique. Écouter des débats, lire les programmes, participer à des discussions sont des exemples de sources d’information qui permettent à chacun d’élire le ou les candidat·es qui lui correspond(ent).

Personnellement je suis de plus en plus  pour le vote obligatoire et pour le comptage des bulletins blancs à 100%.

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FP0IiY6XIAEleMd"Je dis de temps en temps que le vote est précieux. C'est presque sacré. C'est l'outil ou l'instrument non violent le plus puissant dont nous disposons dans une société démocratique. Et nous devons l'utiliser." John Lewis

Entretien Marc Righini : EP SOUS SEGMENTAIRES

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L'impossible recule devant celui qui avance.” Proverbe Suisse

"La vraie grandeur mystique du Karaté se trouve dans la profondeur, l'ampleur et l'immensité des philosophies orientales qui sont derrière lui". Masutatsu Oyama


Les embolies pulmonaires sous segmentaires font la une depuis quelques années . Elles alimentent les discussions et même, la controverse. Il était donc utile de faire le point sur cette entité avec le Pr Marc Righini qui connaît parfaitement ce sujet et qui a accepté cet entretien avec https://medvasc.info/


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Marc Righini effectue ses études de médecine à Genève. Il obtient son diplôme en 1994, complété par des spécialisations en médecine interne (FMH en 2000) et en angiologie-hémostase (FMH en 2001).

Il effectue ensuite un stage aux CHU de Montpellier et Nîmes dans le but d’acquérir des compétences en échographie vasculaire. Responsable de l’unité d’angiologie des HUG depuis 2012, il prend la tête du Service d’angiologie et hémostase en 2015. 
Ses recherches concernent essentiellement les maladies thromboemboliques veineuses, notamment le diagnostic et le traitement de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde. Membre de plusieurs sociétés savantes nationales et internationales, il anime également de nombreuses collaborations scientifiques en Europe et au Canada. Privat-docent au Département de médecine interne des spécialités de la Faculté de médecine de l’UNIGE en 2006, il est promu à la fonction de professeur assistant en 2014, avant d’être nommé professeur ordinaire en novembre 2015.


L’embolie pulmonaire est une entité clinique de mieux en mieux connue, par contre il existe une littérature de plus en plus abondante sur les EP sous segmentaires, ce tableau clinique a intégré notre pratique. Peux-tu Marc nous en donner une définition précise ?

C’est une bonne question. Mais à part la définition radiologique, je devrais dire scannographique, qui fait maintenant l’objet d’un consensus (1 SSPE visible sur deux coupes de CT etc.), il n’y a pas de tableau clinique spécifique. La plupart des patients vont se présenter avec une douleur thoracique et/ou une dyspnée qui ne les différencient en rien d’une EP plus proximale. Par contre, certains critères de gravité tels que l’hypoxémie ou l’instabilité hémodynamique sont bien sûr moins fréquents. La présence concomitante d’une TVP proximale est aussi plus rare lors d’une EP sous-segmentaire que lors d’une TVP plus proximale.

 

Quelle est la symptomatologie clinique d’une EP sous segmentaire ? Existe-t-elle ?

Comme discuté ci-dessus, il n’y a pas forcément de symptomatologie spécifique. Mais si on considère le spectre de présentation de l’EP qui va de la douleur thoracique au décès, on est bien sûr plutôt du côté de la douleur thoracique, associée ou non à une dyspnée, que du côté de l’arrêt cardiaque.

L’angio scanner est l’examen référence en matière d’EP sous segmentaires mais qu’en est-il des scores de probabilité, des scores de gravité, des D Dimères ?

Le scanner multi-barrettes est en effet devenu le gold standard moderne pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, remplaçant ainsi l’angiographie pulmonaire.

Il est important de rappeler que les EP sous segmentaires n’étaient pas visualisées avec les CT mono-barrettes et la scintigraphie de V/P. Malgré cela, l’avènement du CT multi-barrettes n’a pas réduit le taux d’événement thromboembolique à trois mois, ce qui qui suggère que le fait de ne pas diagnostiquer ces « EP » ne portait à conséquence pour les patients. Par ailleurs, les données épidémiologiques aux Etats-Unis montrent que l’avènement du CT multi-barrette a augmenté l’incidence de l’EP (en particulier en augmentant la fréquence des EP sous segmentaires diagnostiquée, et donc traitées) alors que la mortalité de l’EP n’a pas changé. Ceci suggère que le fait de traiter ces EP sous segmentaires, ne change pas réellement le pronostic des patients.

Un autre point important est que la valeur prédictive positive du scanner au niveau sous-segmentaire (comparé à l’angiographie pulmonaire) est mauvaise, environ de 25%. Ce qui veut dire que la plupart des images de défects intraluminaux rapportés au niveau sous segmentaire au CT ne seraient pas diagnostiquées comme étant des embolies pulmonaires sous-segmentaires si on faisait une angiographie pulmonaire. Ceci complique passablement la prise en charge et nécessite à chaque fois une relecture par un radiologue expérimenté avant de retenir le diagnostic. En ce qui concerne les scores de gravité, ils restent utiles pour identifier les patients qui peuvent rentrer à domicile (PESI, sPESI, Hestia).

Les D-dimères gardent un rôle fondamental dans ce contexte. En effet, le fait d’avoir un D-dimère négatif, même en présence d’une EP sous segmentaire isolée, identifie des patients qui ont un taux d’événement thromboembolique à trois mois inférieur à 0.2% sans anticoagulation (pour rappel : risque de récidive après un CT négatif : 1%). C’est une bonne façon d’identifier des patients avec une EP sous segmentaire isolé chez qui un traitement anticoagulant n’est probablement pas indispensable.

Au-delà du raisonnement concernant les D-dimères, une étude de cohorte récente a montré que le risque de récidive en cas d’embolie pulmonaire sous segmentaire non traitée était de l’ordre de 2%. Ceci correspond au risque de récidive thrombo-embolique pour des EP plus proximales traitées dans les études EINSTEIN ou HOKUSAI, par exemple. La dangerosité des EP sous segmentaires isolées est donc bien moindre que celle des EP plus proximales. Par contre, la même étude suggère un risque plus élevé de récidive pour les EP sous segmentaires multiples non traitées. Celles-ci nécessitent probablement un traitement anticoagulant.


Une question importante, quelle est la différence pronostique entre les EP sous segmentaires de découverte fortuite asymptomatique et celles qui sont symptomatiques dans le cancer et hors cancer. Quel est taux de récidive et sous quelle forme ?

Malheureusement, les données de la littérature sont très limitées. Il y a déjà un doute quant à une différence de pronostic entre les EP sous segmentaires par rapport aux EP plus proximales. Certaines études rapportent un pronostic tout à fait semblable, d’autre un meilleur pronostic pour les EP sous-segmentaires.

En ce qui concerne les EP sous segmentaires de découverte fortuite dans un contexte oncologique, leur taux varie de 1-5% selon les études et la plupart des recommandations suggèrent de traiter les EP symptomatiques ou de découverte fortuite de la même manière. On n’a pas de données très solides sur leur pronostic.

Faut il traiter TOUTES les EP sous segmentaires et comment et pendant combien de temps ?

Je pense qu’il faut proposer une démarche radiologique et clinique avant de se poser la question de l’anticoagulation. Voici quelques étapes :

1. Vérifier avec un radiologue expérimenté qu’il s’agit bien d’une EP sous-segmentaire isolée.

2. Réaliser un écho-Doppler des MI à la recherche d’une TVP proximale. Si une TVP est retrouvée, il faudra traiter le patient.

3. Effectuer un dosage des D-dimères pour les patients ambulatoires, car un test D-dimères négatif garantit un taux d’événement thromboembolique quasi nul à trois en l’absence d’anticoagulation.

4. Intégrer la clinique car une EP sous-segmentaire du lobe inférieur droit alors que le patient présente une douleur thoracique haute à gauche rend la probabilité d’un faux positif du CT plus élevée.

5. Evaluer le risque hémorragique car s’il est élevé le rapport bénéfice-risque de l’anticoagulation pour une EP sous segmentaire n’est pas favorable.

6. Prendre en compte le contexte du patient. Un contexte néoplasique va nous pousser vers un traitement anticoagulant, sauf si le risque hémorragique est élevé.

7. Discuter avec le patient des doutes quant à la nécessité de traitement et de ses préférences éventuelles.

8. Si possible, l’inclure dans l’étude randomisée SAFE-SSPE qui apportera, je l’espère, des données plus robustes quant à la prise en charge de ces patients.

Donc en résumé : Il y a certainement une proportion non négligeable d’EP sous segmentaires isolées qui ne nécessitent pas de traitement, en particulier chez des patients qui ont une bonne réserve cardio-pulmonaire. Si on les traite par anticoagulant, il faut viser 3 mois, mais il n’y a aucune donnée de comparaison de durée de traitement en cas d’EP sous-segmentaire isolée.

EP sous segmentaires et HTP-TEC, ça existe ?

Je pense que personne ne le sait. On peut imaginer que des récidives d’embolies sous-segmentaires répétées et asymptomatiques puissent favoriser une CTEPH mais je pense que le rôle de la thrombose in situ est sous-estimé dans cette pathologie.

Merci Marc pour ces réponses claires et argumentées, directement applicables à la "vie réelle" qui fait notre quotidien.

Fast Track 17 : COVID-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Le mot « crise » en Chinois est représenté par deux idéogrammes qui signifient danger et opportunité. Il y a toujours dans une crise la possibilité de changer, de s'ouvrir à autre chose, d'en comprendre les causes et d'essayer d'en tirer les conséquences. Elle peut être une prise de conscience qui nous permet de vivre autrement, tant au niveau individuel que collectif." Frédéric LENOIR



Risks and burdens of incident diabetes in long COVID: a cohort study Yan Xie , Ziyad Al-Aly ,Lancet Diabetes Endocrinol2022 Mar 21;S2213-8587(22)00044-4. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00044-4 ,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35325624/
Risques de diabète dans le COVID long : une étude de cohorte

Dans la phase post-aiguë de la Covid-19 il existe des risques accrus et des charges sur 12 mois de diabète incident et d'utilisation d'antihyperglycémiques chez les personnes atteintes de COVID-19 par rapport à un groupe témoin contemporain de personnes qui étaient inscrites au cours de la même période et n'avaient pas contracté le SRAS -CoV-2, et un groupe témoin historique d'une ère pré-pandémique. Les chiffres ; RR de 1·46 (IC à 95 % 1·43-1·50) et un fardeau excessif de 18·03 (IC à 95 % 16· 59-19·51) pour 1000 personnes à 12 mois

Les soins post-aigus liés à la COVID-19 doivent impliquer l'identification et la prise en charge du diabète.

diabexcvss
La recherche, publiée dans The Lancet Diabetes & Endocrinolog ,fait partie d'un nombre croissant d'études montrant que ae COVID-19 peut augmenter le risque de diabète d'une personne, des mois après l'infection. "Lorsque toute cette pandémie reculera, il nous restera l'héritage de cette pandémie -un héritage de maladies chroniques" pour lequel les systèmes de santé ne sont pas préparés, déclare le co-auteur de l'étude Ziyad Al-Aly, chercheur en chef pour leVeterans Aff airs (VA) St Louis Healthcare System dans le Missouri.

Proportion of newly diagnosed diabetes in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis,Diabetes Obes Metab. 2021;23:870–874.https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.14269
Proportion de diabète nouvellement diagnostiqué chez les patients atteints de COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse

Cette méta-analyse de huit études portant sur plus de 3 700 patients montre une proportion combinée de 14,4 % de diabète nouvellement diagnostiqué chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19. Des rapports récents ont montré que le diabète nouvellement diagnostiqué peut conférer un plus grand risque de mauvais pronostic de COVID-19 que l'absence de diabète ou un diabète préexistant. Par conséquent, les patients atteints de COVID-19 avec un diabète nouvellement diagnostiqué doivent être pris en charge tôt et de manière appropriée et étroitement surveillés pour l'émergence d'un diabète à part entière et d'autres troubles cardiométaboliques à long terme. Nous voyons maintenant un exemple classique d'intersection mortelle entre une maladie transmissible et une maladie non transmissible.

 
Il est utile de rechercher un diabète dans la Covid-longue

One-Year Trajectory of Cognitive Changes in Older Survivors of COVID-19 in Wuhan, China A Longitudinal Cohort Study, 
Yu-Hui Liu et Coll,JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2022.0461 Published online March 8, 2022.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35258587/
Evolution  sur un an des changements cognitifs chez les survivants âgés de la COVID-19 à Wuhan, en Chine : une étude de cohorte longitudinale

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Parmi les 3233 survivants du COVID-19 et les 1317 conjoints non infectés dépistés, 1438 participants qui ont été traités pour le COVID-19 (691 hommes [48,05 %] et 747 femmes [51,95 %] ; âge médian [IQR], 69 [66-74] ans ) et 438 personnes témoins non infectées (222 hommes [50,68 %] et 216 femmes [49,32 %] ; âge médian [IQR], 67 [66-74] ans) ont terminé le suivi de 12 mois. L'incidence des troubles cognitifs chez les survivants 12 mois après la sortie était de 12,45 %. Les personnes atteintes de cas graves avaient des scores inférieurs à ceux des cas non graves et des personnes témoins à 12 mois (médiane [IQR] : graves, 22,50 [16,00-28,00] ; non graves, 30,00 [26,00-33,00] ; témoins , 31.00 [26.00-33.00]). La COVID-19 sévère était associé à un risque plus élevé de déclin cognitif précoce (rapport de cotes [OR], 4,87 ; IC à 95 %, 3,30-7,20),

Dans cette étude de cohorte, la survie au COVID-19 était associée à une augmentation du risque de déclin cognitif longitudinal, soulignant l'importance de mesures immédiates pour faire face à ce défi.

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Communiqué de Presse ALZHEIMER ASSOCIATION
https://aaic.alz.org/downloads2021/COVID-19_and_Long-Term_Cognitive_Dysfunction.pdf
https://www.alz.org/?_ga=2.190817835.1868166081.1648918140-453751412.1648918140&_gl=1*1kxlj6z*_ga*NDUzNzUxNDEyLjE2NDg5MTgxNDA.*_ga_9JTEWVX24V*MTY0ODkxODEzOS4xLjEuMTY0ODkxODI1OC40MA..

En plus des symptômes respiratoires et gastro-intestinaux qui accompagnent la COVID-19, de nombreuses personnes atteintes du virus présentent des symptômes neuropsychiatriques à court et/ou à long terme, notamment une perte de l'odorat et du goût, et des déficits cognitifs et d'attention, connus sous le nom de « brouillard cérébral ». ” Pour certains, ces symptômes neurologiques persistent, et les chercheurs s'efforcent de comprendre les mécanismes par lesquels ce dysfonctionnement cérébral se produit, et ce que cela signifie pour la santé cognitive à long terme.

Des responsables scientifiques, dont l'Association Alzheimer et des représentants de près de 40 pays - avec les conseils techniques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) - font partie d'un consortium international multidisciplinaire pour collecter et évaluer les conséquences à long terme de COVID-19 sur le système central système nerveux, ainsi que les différences entre les pays. Les premiers résultats de ce consortium présentés à l'AAIC 2021 de Grèce et d'Argentine suggèrent que les personnes âgées souffrent fréquemment de troubles cognitifs persistants, notamment d'un manque persistant d'odorat, après la guérison d'une infection par le SRAS-CoV-2.

Les autres résultats clés rapportés à l'AAIC 2021 incluent :

Les marqueurs biologiques des lésions cérébrales, de la neuroinflammation et de la maladie d'Alzheimer sont fortement corrélés à la présence de symptômes neurologiques chez les patients atteints de COVID-19.
Les personnes connaissant un déclin cognitif après une infection au COVID-19 étaient plus susceptibles d'avoir un faible taux d'oxygène dans le sang après un bref effort physique ainsi qu'une mauvaise condition physique générale.

« Ces nouvelles données indiquent des tendances inquiétantes montrant que les infections au COVID-19 entraînent des troubles cognitifs durables et même des symptômes d'Alzheimer », a déclaré Heather M. Snyder, Ph.D., vice-présidente des relations médicales et scientifiques de l'Alzheimer's Association. « Avec plus de 190 millions de cas et près de 4 millions de décès dans le monde, le COVID-19 a dévasté le monde entier. Il est impératif que nous continuions à étudier ce que ce virus fait à notre corps et à notre cerveau. L'Association Alzheimer et ses partenaires sont en tête, mais davantage de recherches sont nécessaires.

Diabète, troubles cognitifs après une Covid-19 sévère, le risque existe, le rechercher précocément.
 
 
Transcriptomic profiling of cardiac tissues from SARS-CoV-2 patients identifies DNA damage, Arutha Kulasinghe et Coll,medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.24.22272732; this version posted March 31, 2022.
Le profilage transcriptomique des tissus cardiaques des patients atteints du SRAS-CoV-2 identifie les dommages à l'ADN


Mise en garde : Cet article est une préimpression et n'a pas été certifié par un examen par les pairs [qu'est-ce que cela signifie ?]. Il fait état de nouvelles recherches médicales qui n'ont pas encore été évaluées et ne devraient donc pas être utilisées pour guider la pratique clinique.

Le transcriptome est l'ensemble des ARN issus de la transcription du génome. L'analyse transcriptomique peut caractériser le transcriptome d'un tissu particulier, d'un type cellulaire, ou comparer les transcriptomes entre différentes conditions expérimentales.
Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) est connu pour présenter des complications pulmonaires et extra-pulmonaires. Par rapport à la pandémie de 2009 (pH1N1), l'infection par le SRAS-CoV-2 est susceptible d'entraîner une maladie plus grave, avec des effets multi-organes, y compris les maladies cardiovasculaires. Le SRAS-CoV-2 a été associé à des maladies cardiovasculaires aiguës et à long terme, mais les changements moléculaires qui régissent cela restent inconnus.

DNAVIRVIE


Dans cette étude, nous avons étudié le paysage des tissus cardiaques prélevés lors d'une autopsie rapide du SRAS-CoV-2, pH1N1 et des patients témoins à l'aide d'approches de transcriptomique spatiale ciblées. Bien que le SRAS-CoV-2 n'ait pas été détecté dans les tissus cardiaques, la transcriptomique de l'hôte a montré une régulation positive des gènes associés aux dommages et à la réparation de l'ADN, au choc thermique et à l'infiltration de macrophages de type M1 dans les tissus cardiaques des patients COVID-19. Les dommages à l'ADN présents dans les échantillons de patients SARS-CoV-2 ont été confirmés par immunohistochimie γ-H2Ax. En comparaison, pH1N1 a montré une régulation à la hausse des gènes stimulés par l'interféron (ISG), en particulier les voies de l'interféron et du complément, par rapport aux patients COVID-19.

Ces données démontrent l'émergence de profils transcriptomiques distincts dans les tissus cardiaques de l'infection par le SRAS-CoV-2 et la grippe pH1N1, soutenant la nécessité d'une meilleure compréhension des effets sur les organes extra-pulmonaires, y compris le système cardiovasculaire des patients COVID-19, pour délimiter l'immunopathobiologie de l'infection par le SRAS-CoV-2 et l'impact à long terme sur la santé.

La Covid-19 au coeur de l'ADN , sommes devenus des êtres génétiquement modifiés ? 

The ongoing enigma of SARS-CoV- 2 and platelet interaction,
Zaid Y, Guessous F, Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12642.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8787413/
L'énigme persistante du SRAS‐CoV‐2 et de l'interaction plaquettaire

Alors que la pandémie continue de faire des ravages à travers le monde, de plus en plus d'études sont menées et la compréhension de la physiopathologie du COVID‐19 évolue continuellement, éclairant davantage les mécanismes encore énigmatiques sous-jacents à l'hyperactivation plaquettaire lors de l'infection par le SRAS‐CoV2. Suite à la tempête de cytokines déclenchée par l'infection virale, la réactivité des plaquettes peut être une étape critique de la réponse inflammatoire et prothrombotique, appelée immunothrombose.
La façon dont l'interaction SARS‐CoV‐2-plaquettes se produit est encore obscure, et donc plus d'études sont justifiées pour découvrir de tels mécanismes, en tenant compte de l'ethnicité et en se concentrant sur l'expression de récepteurs d'entrée alternatifs potentiels du SARS‐CoV‐2 ou de voies autres que le récepteur ACE2 précédemment établi et la sérine protéase d'amorçage de pointe TMPRSS2.
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Outre l'efficacité inégale du système de santé dans différents pays, la compilation de données cliniques dans le monde a démontré un fardeau inégal de cette maladie parmi certaines populations, exhortant ainsi la communauté de recherche à explorer une expression différentielle probable basée sur la population des récepteurs clés du SRAS-CoV-2 sur le surface des plaquettes et/ou d'autres cellules immunitaires.

De plus, les mégacaryocytes étant les précurseurs plaquettaires et considérés comme le cargo transportant toutes les molécules et facteurs nécessaires au fonctionnement des plaquettes avant leur mise en circulation, toutes les études futures devraient explorer l'interaction SARS‐CoV‐2 et plaquettes sans perdre de vue les différences de comportement. entre ces deux entités interdépendantes.

SRAS-CoV-2, une énigme de plus 

Le COVID-19 peut-il altérer votre personnalité ? Voici ce que montrent les recherches sur le cerveau. La maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson et les lésions cérébrales traumatiques peuvent entraîner des changements de comportement en modifiant l'anatomie du cerveau. Maintenant, il semble que le coronavirus le puisse aussi.
https://www.nationalgeographic.com/science/article/can-covid-19-alter-your-personality-heres-what-brain-research-shows

Maintenant, près de deux ans après le début de la pandémie, il est devenu clair que les problèmes neurologiques du COVID-19 peuvent persister ou s'intensifier. Après s'être remis du virus, un nombre alarmant de patients restent enveloppés dans un brouillard cérébral, souffrant d'anxiété ou de dépression, incapables de penser correctement ou de s'accrocher à des souvenirs, et tâtonnant pour trouver des mots. Tous n'avaient pas été hospitalisés; certains n'avaient que des infections bénignes.
 
Une étude prospective des résultats à long terme chez les patients hospitalisés COVID-19 avec et sans complications neurologiques, Jennifer A. Frontera et Coll Journal of the Neurological Sciences 426 (2021) 117486, https://www.jns-journal.com/article/S0022-510X(21)00180-5/fulltext#%20

Cette étude portant sur 395 personnes hospitalisées avec COVID-19 a révélé que 91% avaient des problèmes cognitifs, de la fatigue, de la dépression, de l'anxiété, des problèmes de sommeil ou avaient du mal à effectuer des activités de routine six mois après leur retour à la maison.

Des troubles cognitifs sont survenus chez 50 % des patients atteints de COVID-19 et 47 % n'ont pas pu reprendre le travail à 6 mois.

Les patients présentant des complications neurologiques avaient des résultats fonctionnels significativement moins bons et étaient moins susceptibles de retourner au travail.

Even Mild COVID-19 May Change the Brain, Jennifer Abbasi, JAMA 2022, March 23,
 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790595#:~:text=A%20large%20study%20comparing%20brain,of%20even%20mild%20COVID%2D19. 
et SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank,Gwenaëlle *Douaud et Coll,  SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank. Nature (2022). https://doi.org/10.1038/s41586-022-04569-5

Une vaste étude comparant les scintigraphies cérébrales des mêmes individus avant et après l'infection par le SRAS-CoV-2 suggère que les changements cérébraux pourraient être un résultat persistant d'un COVID-19 même léger. Écrivant dans Nature , des chercheurs du Wellcome Center for Integrative Neuroimaging de l'Université d'Oxford ont rapporté que plusieurs mois après que les participants à l'étude ont eu des infections par le SRAS-CoV-2, ils avaient plus de perte de matière grise et d'anomalies tissulaires, principalement dans les zones du cerveau associées à l'odorat, et plus de rétrécissement de la taille du cerveau que les participants qui n'avaient pas été infectés par le virus.
      
Dans leur article, l'équipe de Douaud* a proposé plusieurs mécanismes potentiels par lesquels l'infection par le SRAS-CoV-2 pourrait modifier directement ou indirectement la structure cérébrale, notamment
  • entrée sensorielle réduite liée à la perte d'odorat

  • neuroinflammation ou réactions immunitaires

  • infection virale directe des cellules du cerveau

D'autre part, dans une FAQ écrite fournie aux médias, Douaud a suggéré que les dommages observés dans l'étude de son équipe pourraient s'améliorer en temps voulu : « Étant donné que les changements anormaux que nous voyons dans le cerveau des participants infectés pourraient être liés à leur perte de odorat, il est possible que la récupération de leur odorat fasse en sorte que ces anomalies cérébrales s'atténuent avec le temps. De même, il est probable que les effets nocifs du virus (qu'ils soient directs ou indirects via l'inflammation ou la réaction immunitaire) diminuent avec le temps après l'infection. Elle a cité de petites études antérieures indiquant que les problèmes détectés sur l'imagerie cérébrale fonctionnelle peuvent en partie s'améliorer plus de 6 mois après l'infection par le SRAS-CoV-2.

L'essentiel pour l'instant, selon Josephson : « S'assurer que nous sommes vigilants et attentifs aux préoccupations cognitives des patients après la COVID reste extrêmement important."

Le "BROUILLARD CEREBRAL" post covid-19 , une REALITE ! Les atteintes cognitives post Covid-19 existe, ne pas mes sous estimer 

War in Ukraine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" La vérité est en marche et rien ne l'arrêtera." Emile Zola

THROMBOSIS RESEARCH contre la guerre en UKRAINE, saine réaction de la rédaction de  Thrombosis Research Volume 213, May 2022, Page 137
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384822001141


Nous condamnons la guerre et toutes les actions militaires visant à exercer la suprématie d'un pays ou d'un peuple sur un autre.

La violence et les conflits sont beaucoup trop fréquents et nuisent à de nombreuses personnes. Les guerres récentes semblent plus susceptibles de cibler des civils, mutilant et tuant des non-combattants.

Nous appelons nos contributeurs, lecteurs et collègues à faire tout ce qu'ils peuvent pour promouvoir la paix mondiale et pour soutenir et soigner les personnes déplacées et touchées par la guerre, y compris les collègues chercheurs.

Nous devons soutenir toutes les personnes qui souffrent d'agression.

Nous espérons un monde où règnent la paix, la dignité et le respect mutuel.

Nous sommes aux côtés du peuple ukrainien.

La Russie doit arrêter cette guerre. Les dirigeants mondiaux doivent faire tout leur possible pour limiter les souffrances des Ukrainiens et des personnes déplacées de leur foyer.

Signé

Rédacteur principal

Frederikus A Klok, MD, PhD

Co-rédacteurs en chef
Shannon M. Bates, MDCM, MSc
Henri Versteeg, PhD

Rédacteurs associés
Stefano Barco, MD, PhD
Lisa Baumann Kreuziger, MD, MS
Behnood Bikdeli, M.D.
Vladimir Bogdanov, PhD
Santoshi Gando, M.D., Ph.D.
Carlos Garcia Santos-Gallego, MD, PhD
Alfonso Iorio, MD, PhD
Marie Lordkipanidzé, BPharm, MSc, PhD
Harald Schulze, PhD
Evi Stavrou, M.D.
Vicky Tagalakis, M.D., M.Sc.

NEWS EXPRESS : AOD

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
iconographie : AOD

"Sans l'homme, l'univers n'est qu'un continuum sans structure." Albert Jacquard

"Le savoir, c'est l'apprentissage, l'apprentissage c'est l'application du savoir." Anonymus


Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study
Arnar B Ingason et coll, Ann Intern Med  2021 Nov;174(11):1493-1502. doi: 10.7326/M21-1474.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633836/#:~:text=For%20all%20patients%2C%20rivaroxaban%20had,2.24%5D)%20compared%20with%2
0apixaban.

Le rivaroxaban est associé à des taux plus élevés de saignements gastro-intestinaux que les autres anticoagulants oraux directs : une étude nationale pondérée par le score de propension

 
Contexte : Les taux de saignements gastro-intestinaux (GIB) pour les anticoagulants oraux directs (AOD) et la warfarine ont été largement comparés. Cependant, les études basées sur la population comparant les taux de GIB entre différents AOD sont limitées.

Objectif : Comparer les taux de GIB entre l'apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.

Conception : Étude de cohorte basée sur la population à l'échelle nationale.

Cadre : Landspítali - L'hôpital universitaire national d'Islande et les 4 hôpitaux régionaux d'Islande.

Patients : nouveaux utilisateurs d'apixaban, de dabigatran et de rivaroxaban de 2014 à 2019.

Mesures : Les taux de GIB ont été comparés à l'aide de la pondération de probabilité inverse, des estimations de survie de Kaplan-Meier et de la régression de Cox.

Résultats: Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 patients sous dabigatran et 3217 patients sous rivaroxaban ont été comparés. Pour tous les patients, le rivaroxaban présentait des taux globaux plus élevés de GIB (3,2 vs 2,5 événements pour 100 personnes-années ; rapport de risque [HR], 1,42 [IC à 95 %, 1,04 à 1,93]) et de GIB majeur (1,9 vs 1,4 événements par 100 années-personnes ; HR, 1,50 [IC, 1,00 à 2,24]) par rapport à l'apixaban. Le rivaroxaban présentait également des taux de GIB plus élevés que le dabigatran, avec des estimations ponctuelles similaires, bien que les IC soient plus larges et incluent la possibilité d'un effet nul. Lorsque seuls les patients atteints de fibrillation auriculaire étaient inclus, le rivaroxaban était associé à des taux plus élevés de GIB global que l'apixaban (HR, 1,40 [IC, 1,01 à 1,94]) ou le dabigatran (HR, 2,04 [IC, 1,17 à 3,55]).

Limites : Confusion non mesurée et analyses en petits sous-groupes.

Conclusion : Le rivaroxaban était associé à des taux de GIB plus élevés que l'apixaban et le dabigatran, quelle que soit l'indication de traitement.

Les données 
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Nous avons montré dans un article précédent que les  AOD sont différents 
https://medvasc.info/1540-aod-sont-ils-diff%C3%A9rents

Cette étude Isaladaise est édifiante sur une population constititiée à 80% de patients en FA , à noter 10%  de cancer.  A noter que la population FA est assez différente de la population MTEV, patients plus âgés, plus polymédiqués.....Les accidents hémorragiques gastro intestinaux ont été plus important avec le rivaroxaban et moindre avec l'apixaban et le dabigatran. La moyenne d'âge des patients était de 70 ans 

A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Mais publications après publications , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement ", une "petite musique"  sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre encore cette étude et bien d'autres. Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux. Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur le traitement et  la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA. Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique. Leur différence tient essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout ? Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi consdérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises. On retrouve  sur le plan pharmacodynamique des variations de concention mais avec un impact faible. La complinace est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises. Donc peu de différences excepté le risque hémorragique surtout GASTRO-INTESTINAL. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe de ces 2 molécules. Le noeud du problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux molécules complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes. Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je  prévilége l'apixaban.Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient, une RCP Onco Thrombose peut être la bienvenue. MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban. Ces choix on les fait dans le contexte cancer et MTEV, avec les HBPM et maintenant avec les AOD. Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. 

La personnalisation des traitements est une valeur très forte, la preuve.

Articles après articles on apprend, prescription après prescription on apprend, c'est le continuum de la connaissance médicale. Les AOD ne sont pas tous égaux face au risque hémorragique, la question mérite d'être posée. Une étude comparative entre AOD serait la bienvenue. Qui osera ? 

Dossier COVID-19/MTEV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie histoire

"Les gens ont oublié comment raconter une histoire. Les histoires n'ont plus de milieu ni de fin. Ils ont généralement un début qui ne cesse jamais de commencer." ....ou de recoammencer , d'après Steven Spielberg


COVID-19 and venous thromboembolism: A narrative review,
Dana E. Angelini MD, Scott Kaatz DO, MSc, FACP, SFHM, Rachel P. Rosovsky MD, MPH, Rebecca L. Zon MD, Shreejith Pillai MD, William E. Robertson DHSc, NRP, Pavania Elavalakanar BSc, MSc, Rushad Patell MD, Alok Khorana MD, FACP, FASCO,Res Pract Thromb Haemost20226:e12666. doi:10.1002/rth2.12666
COVID-19 et MTEV  :  revue , libre d'accès 
Cette revue traite de l'épidémiologie et de la physiopathologie de la thrombose dans le cadre d'une infection par le SRAS-CoV-2, ainsi qu'une revue mise à jour sur les stratégies de prévention et de traitement de la MTEV associée à l'infection par le SRAS-CoV-2.

Points importants 
  • La Covid-19 (coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère ) est associé à un risque accru de thrombi sanguins.
  • La cause de la thrombose dans le cadre de l'infection au COVID-19 est complexe.
  • Le dépistage et le bilan des complications thrombotiques incombent en grande partie aux médecins traitants.
  • Les données concernant la prévention et le traitement optimaux des thromboses évoluent tégulièrement



Le RISQUE DE MTEV

Une méta-analyse de 21 études qui incluaient près de 2000 patients atteints de COVID-19 a rapporté que la prévalence moyenne pondérée (WMP) de la MTEV était de 31,3 %, avec des résultats similaires observés chez les patients en soins intensifs (WMP, 32,7 %) et chez ceux qui ont reçu la norme Prophylaxie de la MTEV (WMP, 23,9 %). Le WMP de MTEV était de 37,1 % dans les études qui utilisaient un dépistage de routine de la TVP, tandis que le WMP de VTE était de 29,4 % dans les études qui effectuaient une imagerie diagnostique uniquement sur la base d'une suspicion clinique. De même, une méta-analyse rapportée par Hasan et al 9 a rapporté une prévalence de MTEV de 31 % chez les patients atteints de COVID-19 nécessitant un niveau de soins en soins intensifs, malgré l'utilisation d'anticoagulation prophylactique ou thérapeutique.
Ce risque de MTEV, est une réalité indiscutable, potentiellement grave d'où la nécessité d'une prévention de la MTEV adaptée selon le stade évolutif de la maladie .

Les caractéristiques cliniques

Le registre RIETE a analysé les caractéristiques cliniques et les résultats de 455 patients atteints de COVID-19 qui ont eu une MTEV lors de leur admission à l'hôpital. Dans ce registre, les hommes représentaient 71 % de la population et l'âge médian était de 65 ans. La grande majorité des événements étaient des EP (83 %), tandis que 17 % avaient une TVP isolée. Au moment du diagnostic de MTEV, 88 % recevaient une prophylaxie pharmacologique de la MTEV. Le taux de mortalité était de 12 % dans les 10 jours et 2,9 % des patients avaient un événement hémorragique majeur. 

Il a été constaté que les anomalies de laboratoire hématologiques et inflammatoires étaient en corrélation avec la gravité de la maladie chez les patients atteints de COVID-19. Plus précisément, des élévations du fibrinogène, du produit de dégradation du fibrinogène, de la protéine C-réactive (CRP), de l'interleukine-6 ​​(IL-6), de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et des D-dimères se sont avérées associées à une gravité accrue de la maladie. La thrombocytopénie et la lymphopénie sévères ont également été associées à de moins bons résultats, à la fois indépendamment et dans le cadre d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L'obtention de ces paramètres cliniques peut fournir des informations supplémentaires pour la prédiction de la MTEV ainsi que  pourle pronostic global.

Nette prédominance des embolies pulmonaires au décours de la Covid-19, importance des données biologies, hématologiques et inflammatoire.

La physiopathologie
 
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État prothrombotique de l'infection au COVID-19. La pathogenèse de l'état d'hypercoagulabilité de l'infection au COVID-19 est décrite ci-dessus. En bas à gauche : l'infection au COVID-19 peut entraîner une réponse immunitaire robuste avec la sécrétion résultante de cytokines (telles que l'interleukine-6 ​​[IL-6]), d'anticorps antiphospholipides (APLA) et de pièges extracellulaires de neutrophiles (NETosis). En bas à droite : l'infection au COVID-19 entraîne également une activation du complément en plus du dysfonctionnement endothélial et des lésions organiques qui augmentent les molécules procoagulantes telles que le facteur von Willebrand et le facteur VIII. En haut à gauche : Des lésions hépatiques peuvent survenir en raison d'une endothéliopathie, ce qui entraîne une augmentation globale des marqueurs inflammatoires tels que le fibrinogène, la CRP (C Reactive Protein) et la thrombopoïétine (TPO). En haut à droite

Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 partagent de nombreux facteurs de risque de la MTEV en tant que patients hospitalisés traditionnels, notamment l'âge avancé, l'obésité, le niveau de soins en USI et l'immobilité. Cependant, en plus de ces facteurs de risque bien établis de MTEV, une infection grave par le SRAS-CoV-2 est associée à une coagulopathie et à un risque accru inhérent de complications thromboembolique.

On pense que COVID-19 favorise la coagulation par plusieurs mécanismes. Le virus interagit avec le récepteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine  sur les cellules endothéliales, ce qui peut provoquer une inflammation endothéliale sévère avec un déplacement résultant vers un état procoagulant avec coagulopathie microvasculaire . On pense que la réponse inflammatoire robuste joue un rôle principal dans la coagulopathie induite par le COVID-19 par plusieurs mécanismes.

Biomarqueus prédictifs de MTEV

Avec les risques connus de thromboses micro- et macrovasculaires, il y a eu de nombreuses tentatives pour identifier des biomarqueurs prédictifs de MTEV chez les patients atteints de COVID-19. Le premier rapport mentionné précédemment de Cui  a rapporté que la MVTE était associée à un nombre inférieur de lymphocytes, à un temps de thromboplastine partielle activé (aPTT) plus long et à une quantification plus élevée des D-dimères. Les D-dimères quantitatifs ont été l'un des premiers biomarqueurs étudiés chez les patients atteints de COVID-19. Une étude rétrospective multicentrique rapportée par Al-Samkari et al  a quantifié que les D-dimères> 2500 avaient un OR ajusté de 6,79 pour développer une thrombose. Les biomarqueurs supplémentaires prédictifs de la MTEV dans cette étude comprenaient la numération plaquettaire > 450 × 10 9/L (OR ajusté, 3,56), CRP > 100 mg/L (OR ajusté, 2,71) et VS > 40 mm/h (OR ajusté, 2,64). Cependant, cette étude a également rapporté que les D-dimères étaient associés à une augmentation des saignements (OR ajusté, 3,56). Une autre étude a révélé que le sexe masculin, une CRP élevée à l'admission et une numération plaquettaire élevée à l'admission étaient associés au risque de MTEV dans une analyse univariée, bien que seul le sexe masculin ait continué à montrer des prédictions dans l'analyse multivariée. On sait que les hommes courent un risque accru de MTEV récurrente par rapport aux femmes, mais le risque d'une première TEV est similaire chez les deux sexes. On postule que les hommes sont plus à risque que les femmes lorsqu'ils sont hospitalisés pour le COVID-19, car les personnes hospitalisées lors des premières vagues de la pandémie étaient généralement des personnes âgées, ce qui supprime les facteurs de risque traditionnels de MTEV chez les femmes, tels que la contraception orale et la grossesse.

Cependant, à ce jour, il n'existe aucune valeur de laboratoire spécifique et fiable pour prédire la MTEV chez les patients atteints de COVID-19. Compte tenu de ce défi, les cliniciens doivent faire preuve de diligence dans l'évaluation de leurs patients pour des thromboses potentielles si des symptômes apparaissent, des évaluations d'imagerie doivent être obtenues pour confirmer la thrombose et guider les stratégies d'anticoagulation.

Le moment et le type de dosage des D-dimères sont des considérations importantes lors de l'application de ces résultats à la pratique clinique.

Les marqueurs prédictifs de MTEV au décours de la Covid-19 existent mais ils ne peuvent prédire de manière très spécifique la MTEV , prudence ! 

Les stratégies de prophylaxie de la MTEV

Parce que COVID-19 a été associé à des complications thrombotiques, il y a eu un débat intense autour de la gestion optimale de l'anticoagulation prophylactique pour ces patients. Plusieurs études menées au début de la pandémie ont démontré une amélioration de la survie et une baisse des taux de MTEV grâce à l'utilisation de la prophylaxie pharmacologique de la MTEV .Cependant, il existe un débat en cours sur l'utilisation d'une anticoagulation prophylactique supérieure à la norme (doses intermédiaires ou thérapeutiques d'anticoagulation) chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19.

Le tablkeau suivant illustre les questions sans réponses sur la mTEV et les essais en cours

HistCOCIDonnées émergentes pour répondre aux questions cliniques concernant l'infection au COVID-19 et le risque de tMTEV. NCT04780295 : Registre COVID-19 sur les complications de la thrombose (CORE-THROMB). NCT04535128 : Registre COVID-19 pour évaluer la fréquence, les facteurs de risque, la gestion et les résultats des complications thromboemboliques artérielles et veineuses (CORONA-VTE-NET). NCT04505774 : Accélération des interventions thérapeutiques COVID-19 et des vaccins 4 AIGU (ACTIV-4A). NCT04646655 : Énoxaparine à doses prophylactiques ou thérapeutiques dans le COVID-19 (EMOS-COVID). NCT04409834 : Prévention des événements thrombotiques artério-veineux chez les patients COVID-19 gravement malades (COVID-PACT). NCT04344756 : Évaluation de l'efficacité et de l'innocuité de l'anticoagulation chez les patients infectés par le COVID-19, nichée dans la cohorte Corimmuno-19 (CORIMMUNO-COAG). NCT04377997 : Sécurité et efficacité de l'anticoagulation thérapeutique sur les résultats cliniques chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19. NCT04512079 : Stratégie d'anticoagulation FREEDOM COVID-19 (FREEDOM COVID). NCT04406389 : Anticoagulation chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 (l'essai IMPACT). NCT04865913 : Surveillance virtuelle de la thrombose veineuse dans le COVID (VVIRTUOSO). NCT04662684 : Patients hospitalisés médicalement malades pour la prophylaxie prolongée de la thrombose COVID-19 avec traitement au rivaroxaban : l'essai MICHELLE. NCT04650087 : Essais de prévention de la thrombose COVID-19 : Thromboprophylaxie post-hospitalière. NCT04508439 : Effet de l'utilisation d'un traitement anticoagulant pendant l'hospitalisation et la sortie chez les patients infectés par le COVID-19. NCT04542408 : Hambourg Edoxaban pour l'anticoagulation dans l'étude COVID-19 (HERO-19). NCT04367831 : Anticoagulation à dose intermédiaire ou prophylactique pour la thromboembolie veineuse ou artérielle dans le COVID-19 sévère : un essai de sélection randomisé par grappes (IMPROVE-COVID). NCT04409834 : Prévention des événements thrombotiques artério-veineux chez les patients COVID-19 gravement malades (COVID-PACT). NCT04829552 : Anticoagulation à dose prophylactique vs thérapeutique dans l'infection au COVID-19 au moment de l'admission dans les unités de soins intensifs. Veuillez noter que cette liste ne se veut pas exhaustive, mais illustre plutôt le grand nombre d'études menées dans chacun des domaines d'intérêt. USI, unité de soins intensifs ; SRAS-CoV-2, coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; MTEV, thromboembolie veineuse Prévention des événements thrombotiques artério-veineux chez les patients COVID-19 gravement malades (COVID-PACT). NCT04829552 : Anticoagulation à dose prophylactique vs thérapeutique dans l'infection au COVID-19 au moment de l'admission dans les unités de soins intensifs. Veuillez noter que cette liste ne se veut pas exhaustive, mais illustre plutôt le grand nombre d'études menées dans chacun des domaines d'intérêt. USI, unité de soins intensifs ; SRAS-CoV-2, coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; MTEV, thromboembolie veineuse Prévention des événements thrombotiques artério-veineux chez les patients COVID-19 gravement malades (COVID-PACT). NCT04829552 : Anticoagulation à dose prophylactique vs thérapeutique dans l'infection au COVID-19 au moment de l'admission dans les unités de soins intensifs. Veuillez noter que cette liste ne se veut pas exhaustive, mais illustre plutôt le grand nombre d'études menées dans chacun des domaines d'intérêt. USI, unité de soins intensifs ; SRAS-CoV-2, coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; MTEV, thromboembolie veineuse coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; TMEV, thromboembolie veineuse coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; MTEV, thromboembolie veineuse

Les questions en suspend : 

- Prévention MTEV avec une dose thérapeutique ?
- Extension de la prévention de la MTEV ?  
- Meilleure approche thérapeutique de la thrombose artérielle ?
- Anticoagulation à dose thérapeutique en réanimation ? 
- Tests prédictifs du risque hémorragique ? 

Traitement de la MTEV au décours de la COVID-19 

Les patients atteints de COVID-19 avec une MTEV confirmée ou une forte suspicion de MTEV doivent être traités avec une anticoagulation à dose thérapeutique  Actuellement, il n'existe aucun essai randomisé explorant l'efficacité thérapeutique de différents agents, la posologie, la durée, l'innocuité ou les risques de saignement chez ces patients. Les protocoles de traitement actuels pour la prise en charge de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 sont principalement extrapolés à partir de la prise en charge préexistante de la MTEV fondée sur des preuves chez les patients sans COVID. L'anticoagulation thérapeutique par héparine non fractionnée (HNF), HBPM, anticoagulants oraux directs (AOD) ou antagonistes de la vitamine K (p. ex. warfarine) reste la base du traitement. Étant donné que la coexistence de COVID-19 et d'EP, deux maladies potentiellement mortelles, chez le même patient présente un défi unique, l'équipe nationale d'intervention en cas d'embolie pulmonaire a récemment publié un document de position qui aborde spécifiquement les problèmes liés au diagnostic et à la gestion de l'EP chez les patients avec la COVID-19

- Choix de l'anticoagulant lors de l'hospitalisation
Les directives de pratique clinique pour le traitement de la MTEV chez les patients sans COVID-19 recommandent l'utilisation des AOD pour la plupart des patients. Cependant, le risque de décompensation clinique rapide chez les patients atteints de COVID-19, les altérations de la fonction rénale et les interactions médicamenteuses avec divers traitements expérimentaux (y compris la dexaméthasone) peuvent altérer la pharmacodynamique des AOD. Par conséquent, les directives actuelles recommandent l'utilisation d'agents parentéraux pour les patients hospitalisés atteints d'une MTEV liée à la COVID-19. Pour les patients gravement malades admis à l'hôpital, l'initiation de l'anticoagulation parentérale avec UFH ou HBPM doit être préférée. L'anticoagulation parentérale offre de nombreux avantages et a été largement étudiée et utilisée au fil des ans pour le traitement de la MTEV avec un bon profil d'efficacité et de sécurité. Ils sont plus facilement réversibles que le fondaparinux ou les AOD. Le choix initial entre l'HNF et l'HBPM doit être déterminé sur la base des paramètres cliniques du patient tels que la stabilité hémodynamique, la fonction rénale et le besoin potentiel de procédures invasives.
- Choix de l'anticoagulant à la sortie
Au moment de la sortie, les cliniciens doivent réévaluer le choix de l'anticoagulant à prescrire pour le traitement ambulatoire. Les options disponibles sont les HBPM, les AOD et les antagonistes de la vitamine K. Les AOD sont l'anticoagulant préféré selon les recocommandations.
 A ce niveau un site important : https://www.covid19-druginteractions.org/checker sur les Interactions médicamenteuses liées à la COVID-1
- Utilisation d'agents thrombolytiques chez les patients atteints de COVID-19
Globalement, l'utilisation de ces thérapies fibrinolytiques doit être réservée aux indications actuelles établies comme chez les patients sans COVID
- Durée de l'anticoagulation
La MTEV associée au COVID-19 doit être traitée pendant au moins 3 mois.S'il n'y a pas de facteurs de risque permanents, il semble raisonnable de classer ce type de MTEV comme provoqué par un facteur de risque fort transitoire et d'arrêter le traitement à 3 mois, conformément aux recommandations prépandémiques

Questions sans réponses, directions futures

Plusieurs questions dans le domaine de la TMEV liée au COVID-19 restent sans réponse, et il existe un besoin urgent de données de haute qualité. Les principales questions qui restent sans réponse incluent :

* Quels sont les modèles d'évaluation des risques appropriés pour estimer le risque de MTEV et de saignement chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 ?
* Les praticiens devraient-ils utiliser des doses plus élevées d'anticoagulation prophylactique chez certains patients atteints de COVID-19 ?
* Quelle est l'approche optimale pour les patients sous anticoagulation à pleine dose qui sont admis aux soins intensifs pendant leur hospitalisation ?
* Quel est le rôle de la prophylaxie prolongée de la MTEV ?
* Quelle est la meilleure approche pour gérer la thrombose artérielle dans le cadre d'une infection par le SRAS-CoV-2 ?

Des registres en cours tels que CORONA VTE NET, CORE-THROMBOSIS, VVIRTUOSO, CORE 19 et d'autres études de cohorte multicentriques ont été développés pour étudier l'épidémiologie, les facteurs de risque, la prévention, la prise en charge et les résultats thromboemboliques chez les patients atteints de COVID-19.

Parallèlement à ces registres, il y a eu un intérêt intense et une explosion d'essais randomisés pour répondre à certaines de ces questions cliniques importantes et encore sans réponse

Conclusion

La pandémie de COVID-19 a touché des centaines de millions de personnes dans le monde, et on sait que l'infection par le SRAS-CoV-2 est associée à une coagulopathie et à un risque accru de MTEV. La physiopathologie de la thrombose chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 est probablement multifactorielle en raison d'une réponse immuno-inflammatoire intense, d'une lésion endothéliale et d'une thrombose microvasculaire.

Dans le monde entier, la communauté médicale a travaillé sans relâche pour améliorer la prédiction, l'approche diagnostique, la prévention et le traitement de la MTEV chez ces patients. Malgré ces efforts, les outils optimaux de prédiction de la MTEV, la thromboprophylaxie et les stratégies de traitement ne sont toujours pas clairs.

De nombreuses études prospectives bien conçues sont en cours pour optimiser notre approche clinique de ces patients compte tenu de la recrudescence récente des cas de COVID-19,


Commentaire/Synthèse

Depuis Mars 2020, début de la pandélmie, la médecine a réalisé des prouesses incroyablesd ; le génome du virus a été rapidement mis en évidence; le développement des vaccins a té très rapides aves des résutats excellents. Tout n'est pas encore parfait et l'erradication du virus et de ses mutanst semble impossible . Par contre vivre avec le virus dans un contexte de vaccination compléte du plus grnad nombre est possible. Une vaccination annuelle comme la grippe reste primordiabel. Il faut s'habituer à vivre avec les mesures barrières et le masque. Pour combiune de temps ? Un certain temps. La MTEV a fait la une de cette pandémie. Les embolies pulmonaires sonst au devant de la scène. Si l'anticoagulantion de la MTEV ne poise pas trops de problèmes , la prévention fait toujours l'objet de nouvelles études.
patientgrave

En fait le point d'interrogation concerne les patients hospitaliése avec une forme grave mais ne nécessitant pas de réanimation. Trois type de préventions sont étudiées par les HBPM : la dose préventive classique, le dose intermédiaire et la dose thérapeutique.
La difficulté réside dans les critères de gravités de cette population, les atcds, les critères de morbidité associée. Dans toutes les autres situation la prévention de la MTEV doit être classique , dose préventive. 

NIHHHH

Voici des dernières recommandations sur cette thématique du NIH, 22/02/2022 , in extenso
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antithrombotic-therapy/

Traitement anticoagulant et antiplaquettaire chronique

  • Le groupe d'experts sur les directives de traitement de la COVID-19 (le groupe) recommande aux patients qui reçoivent des traitements anticoagulants ou antiplaquettaires pour des affections sous-jacentes de continuer à prendre ces médicaments après avoir reçu un diagnostic de COVID-19 (AIII) .

Dépistage et évaluation de la MTEV

  • Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre le dépistage systématique de la thrombose veineuse profonde chez les patients atteints de COVID-19 qui ne présentent pas de signes ou de symptômes de MTEV quel que soit l'état de leurs marqueurs de coagulation.
  • Pour les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent une détérioration rapide de la fonction pulmonaire, cardiaque ou neurologique ou une perte soudaine et localisée de perfusion périphérique, le comité recommande d'évaluer les patients pour meur risque de MTEV (AIII)

    Traitement anticoagulant de la thrombose

    • Le comité recommande que, lorsque l'imagerie diagnostique n'est pas possible, les patients atteints de COVID-19 qui subissent un événement thromboembolique incident ou qui sont fortement suspectés d'avoir une maladie thromboembolique soient pris en charge par une anticoagulation thérapeutique (AIII) .
    • Le comité recommande que les patients atteints de COVID-19 qui nécessitent une oxygénation par membrane extracorporelle ou une thérapie de remplacement rénal continue ou qui présentent une thrombose liée à des cathéters ou à des filtres extracorporels soient traités avec un traitement antithrombotique conformément aux protocoles institutionnels standard pour ceux qui ne sont pas atteints de COVID-19 (AIII) .

Thérapie antithrombotique pour les patients non hospitalisés sans preuve de thromboembolie veineuse

  • Le groupe déconseille l'utilisation d'anticoagulants et de thérapie antiplaquettaire pour la prévention de la MTEV ou de la thrombose artérielle à moins que le patient n'ait d'autres indications pour la thérapie ou ne participe à un essai clinique (AIIa) .
  • Le comité recommande de ne pas poursuivre systématiquement la prophylaxie de la TEV après la sortie de l'hôpital, sauf dans le cadre d'un essai clinique (AIII) . Pour les patients à haut risque de TEV et à faible risque de saignement, une prophylaxie prolongée de la TEV peut être envisagée, conformément au protocole pour les patients sans COVID-19 (BI) .

Thérapie antithrombotique pour les adultes hospitalisés non enceintes sans signe de thromboembolie veineuse

  • Le groupe déconseille l'utilisation de l'aspirine pour prévenir la mortalité ou la nécessité d'un soutien d'organe (IA) .
  • Le comité recommande de ne pas utiliser d'anticoagulant ou de traitement antiplaquettaire pour prévenir la thrombose artérielle en dehors de la norme de soins habituelle pour les patients sans COVID-19 (AIII) .
  • Chez les patients hospitalisés, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou l'héparine non fractionnée (HNF) est préférée aux anticoagulants oraux, car ces 2 types d'héparine ont des demi-vies plus courtes et l'effet peut s'inverser rapidement, peuvent être administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée, et ont moins d'interactions médicamenteuses (AIII) .
  • Lorsque l'héparine est utilisée, l'HBPM est préférée à l'HNF.

Pour les adultes qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui n'ont pas besoin de soins au niveau de l'unité de soins intensifs :

  • Le groupe scientifique recommande l'utilisation d'une dose thérapeutique d'héparine pour les patients présentant des taux de D-dimères supérieurs à la limite supérieure de la normale, qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui ne présentent pas de risque accru de saignement (CIIa) .
    • Les contre-indications à l'utilisation de l'anticoagulation thérapeutique chez les patients atteints de COVID-19 sont une numération plaquettaire <50 x 109/L, une hémoglobine <8 g/dL, la nécessité d'une bithérapie antiplaquettaire, des saignements au cours des 30 derniers jours ayant nécessité une visite aux urgences ou hospitalisation, antécédents d'un trouble de la coagulation ou d'un trouble de la coagulation héréditaire ou acquis actif. Cette liste est basée sur les critères d'exclusion des essais cliniques ; les patients atteints de ces conditions ont un risque accru de saignement.
  • Chez les patients sans MTEV qui ont commencé une dose thérapeutique d'héparine, le traitement doit se poursuivre pendant 14 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité.
  • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'héparine pour les patients qui ne reçoivent pas de dose thérapeutique d'héparine, sauf en cas de contre-indication (AIIb) .
  • Le groupe recommande de ne pas utiliser une dose thérapeutique d'anticoagulants oraux pour la prophylaxie de la MTEV ou la prévention de la progression de la COVID-19, sauf dans le cadre d'un essai clinique (AIIa) .
  • Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de thrombolytiques pour COVID-19.

Pour les adultes nécessitant des soins de niveau USI, y compris ceux recevant de l'oxygène à haut débit :

  • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'héparine comme prophylaxie de la MTEV, sauf en cas de contre-indication (AI) .
  • Le groupe recommande de ne pas utiliser une dose intermédiaire (par exemple, l'énoxaparine 1 mg/kg une fois par jour) ou une dose thérapeutique d'anticoagulation pour la prophylaxie de la TEV, sauf dans le cadre d'un essai clinique (IB) .
  • Pour les patients qui commencent une dose thérapeutique d'héparine dans un cadre non-USI en raison de la COVID-19, puis sont transférés vers l'USI, le comité recommande de passer de la dose thérapeutique à une dose prophylactique d'héparine, à moins que la TEV ne soit confirmée (BIII) .

Enfants hospitalisés

  • Pour les enfants hospitalisés atteints de COVID-19, les indications de la prophylaxie de la MTEV doivent être les mêmes que celles des enfants sans COVID-19 (BIII) .

Considérations particulières pendant la grossesse et l'allaitement

  • Le comité recommande aux patientes enceintes qui reçoivent des traitements anticoagulants ou antiplaquettaires pour des affections sous-jacentes de continuer à prendre ces médicaments après avoir reçu un diagnostic de COVID-19 (AIII) .
  • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'anticoagulation pour les patientes enceintes hospitalisées pour des manifestations de la COVID-19, sauf contre-indication contraire (BIII) .
  • Étant donné que les patientes enceintes n'ont pas été incluses dans la plupart des essais cliniques évaluant l'anticoagulation thérapeutique dans le cadre du COVID-19, il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'anticoagulation thérapeutique pour les patientes enceintes atteintes de COVID-19 sans preuve de MTEV.
  • Comme pour les patientes non enceintes, la prophylaxie de la MTEV après la sortie de l'hôpital n'est pas systématiquement recommandée pour les patientes enceintes (BIII) . Les décisions de poursuivre la prophylaxie de la MTEV chez la patiente enceinte ou post-partum après la sortie doivent être individualisées, en tenant compte des facteurs de risque concomitants de MTEV.
  • L'utilisation d'un traitement anticoagulant pendant le travail et l'accouchement nécessite des soins et une planification spécialisés. Il doit être géré chez les patientes enceintes atteintes de COVID-19 de la même manière que chez les patientes enceintes atteintes d'autres affections (AIII) .
  • L'HNF, l'HBPM et la warfarine ne s'accumulent pas dans le lait maternel et n'induisent pas d'effet anticoagulant chez le nouveau-né ; par conséquent, ils peuvent être utilisés par les personnes qui allaitent et qui ont besoin d'une prophylaxie ou d'un traitement contre la MTEV (AIII) .
Note des recommandations : A = Fort ; B = Modéré ; C = Évaluation facultative
des preuves : I = Un ou plusieurs essais randomisés sans limitations majeures ; IIa = Autres essais randomisés ou analyses de sous-groupes d'essais randomisés ; IIb = essais non randomisés ou études de cohorte observationnelles ; III = Avis d'expert

Association entre le COVID-19 et la MTEV

Le COVID-19 a été associé à une inflammation et à un état prothrombotique, avec une augmentation des niveaux de fibrine, de produits de dégradation de la fibrine, de fibrinogène et de D-dimères.  Dans certaines études, des élévations de ces marqueurs ont été associées à de moins bons résultats cliniques.

Des études ont rapporté des incidences variables de la mTEVchez les patients atteints de COVID-19. Une méta-analyse d'études portant sur des patients hospitalisés atteints de COVID-19 traités par prophylaxie de la MTEV a révélé une prévalence globale de la MTEV de 14,1 % (IC à 95 %, 11,6 à 16,9).  La prévalence de la MTEV était plus élevée dans les études qui utilisaient le dépistage par ultrasons (40,3 % ; IC à 95 %, 27,0 à 54,3) que dans les études qui ne l'utilisaient pas (9,5 % ; IC à 95 %, 7,5 à 11,7). Dans les essais contrôlés randomisés menés avant la pandémie, l'incidence de la TMEV chez les patients hospitalisés sans COVID-19 qui ont reçu une prophylaxie de la MTEV variait de 0,3 % à 1 % pour la MTEV symptomatique et de 2,8 % à 5,6 % pour l'ensemble de la  MTEV.L'incidence de MTEV dans des essais randomisés chez des patients gravement malades sans COVID-19 qui ont reçu une dose prophylactique d'anticoagulants variait de 5 % à 16 %, et une étude de cohorte prospective de patients gravement malades atteints de septicémie a rapporté une incidence de MTEV de 37 %. 9-12

Des lignes directrices sur la coagulopathie et la prévention et la prise en charge de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 ont été publiées par plusieurs organisations, dont l'American College of Chest Physicians, American Society of Hematology,  Anticoagulation Forum,  International Society on Thrombosis and Haemostasis, Société italienne pour l'hémostase et la thrombose,  Institut national pour l'excellence de la santé et des soins (NICE), et Royal College of Physicians. 

Les lignes directrices référencées ci-dessus conviennent que les patientes hospitalisées non enceintes atteintes de COVID-19 doivent recevoir, au minimum, une dose prophylactique d'anticoagulation pour prévenir la MTEV. La recommandation de la ligne directrice du NICE stipule : « Envisagez une dose de traitement d'une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour les jeunes et les adultes atteints de COVID-19 qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui n'ont pas de risque accru de saignement. Les résultats des essais cliniques qui évaluent l'innocuité et l'efficacité de différentes doses et stratégies d'anticoagulants ont fourni des informations supplémentaires sur les stratégies antithrombotiques pour les patients atteints de COVID-19."

Traitement anticoagulant ou antiplaquettaire chronique

Les patients ambulatoires atteints de COVID-19 qui reçoivent de la warfarine et qui sont isolés et incapables de bénéficier d'une surveillance du rapport normalisé international peuvent être candidats pour passer à un traitement anticoagulant oral direct . Les patients porteurs d'une valve cardiaque mécanique, d'un dispositif d'assistance ventriculaire, d'une fibrillation auriculaire valvulaire ou d'un syndrome des anticorps antiphospholipides ou qui allaitent ne doivent pas interrompre le traitement par la warfarine (AIII) . Le groupe d'experts sur les directives de traitement de la COVID-19 (le groupe) recommande que les patients hospitalisés atteints de la COVID-19 qui reçoivent un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire pour des affections médicales sous-jacentes continuent ce traitement à moins qu'un saignement important ne se développe ou que d'autres contre-indications ne soient présentes (AIII) .

Dépistage et évaluation de la thromboembolie veineuse

Les directives de TEV pour les patients sans COVID-19 ont déconseillé les échographies de dépistage de routine chez les patients gravement malades car aucune étude n'a montré que cette stratégie réduisait le taux de complications thromboemboliques symptomatiques ultérieures. 20 Bien que l'incidence des événements thromboemboliques, en particulier les embolies pulmonaires, puisse être élevée chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19, aucune donnée publiée ne démontre l'utilité clinique de l'utilisation de l'échographie des membres inférieurs comme surveillance de routine de la thrombose veineuse profonde dans cette population.

  • Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre le dépistage systématique de la thrombose veineuse profonde chez les patients atteints de COVID-19 qui ne présentent pas de signes ou de symptômes de TEV, quel que soit l'état de leurs marqueurs de coagulation.
  • Pour les patients hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent une détérioration rapide de la fonction pulmonaire, cardiaque ou neurologique ou une perte soudaine et localisée de perfusion périphérique, le comité recommande d'évaluer les patients pour une maladie thromboembolique (AIII) .

Gestion du traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19

Le comité recommande que, lorsque l'imagerie diagnostique n'est pas possible, les patients atteints de COVID-19 qui subissent un événement thromboembolique incident ou qui sont fortement suspectés d'avoir une MTEV soient pris en charge par une anticoagulation thérapeutique (AIII) .

Le comité recommande que les patients atteints de COVID-19 qui nécessitent une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) ou une thérapie de remplacement rénal continue ou qui ont une thrombose liée à des cathéters ou à des filtres extracorporels soient traités avec un traitement antithrombotique conformément aux protocoles institutionnels standard pour ceux qui ne sont pas atteints de COVID-19 ( AIII) .

Sélection des médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires

Chaque fois qu'un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire est utilisé, les interactions médicamenteuses potentielles avec d'autres médicaments concomitants doivent être prises en compte. L'Université de Liverpool a rassemblé une liste d' interactions médicamenteuses . Chez les patients hospitalisés et gravement malades, l'HBPM ou l'héparine non fractionnée (HNF) est préférée aux anticoagulants oraux, car ces 2 types d'héparine ont des demi-vies plus courtes et l'effet peut être inversé rapidement, peuvent être administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée et contiennent moins de médicaments. -interactions médicamenteuses (AIII) .

Prise en charge des patients non hospitalisés

L'essai randomisé contrôlé par placebo ACTIV-4b a évalué l'efficacité de l'aspirine par rapport à des doses prophylactiques (2,5 mg) ou thérapeutiques (5 mg) d'apixaban pour prévenir les événements thromboemboliques, l'hospitalisation et la mortalité chez les patients externes de plus de 40 ans atteints de COVID-19. L'essai a été arrêté en juin 2021 en raison d'un faible taux d'événements (1 patient chacun dans les bras placebo, aspirine et apixaban 2,5 mg et 2 patients dans le bras apixaban 5 mg) après randomisation de 657 patients ambulatoires symptomatiques. Le délai médian entre la randomisation et le traitement de l'étude était de 3 jours, et 22 participants ont été hospitalisés pour COVID-19 avant le début du médicament à l'étude. 21 On ne sait pas si des patients avec des événements antérieurs de MTEV ou des thrombophilies héréditaires ont été inclus dans cet essai. Pour les patients non hospitalisés atteints de COVID-19, le comitérecommande de ne pas utiliser d'anticoagulants et de thérapie antiplaquettaire pour la prévention de la TMEV ou de la thrombose artérielle à moins que le patient ait d'autres indications pour la thérapie ou participe à un essai clinique (AIIa) .

Prise en charge des patients hospitalisés

Plusieurs études ont évalué les risques et les bénéfices des doses prophylactiques et thérapeutiques d'anticoagulants chez les patients atteints de COVID-19. Des études observationnelles et des essais cliniques ont examiné les effets de l'anticoagulation sur la mortalité, la progression du COVID-19, la thrombose et les saignements. Certaines de ces études sont décrites ci-dessous (visitez ClinicalTrials.gov pour une liste actuelle des essais). Les études observationnelles sont incluses ici uniquement lorsque les preuves issues d'essais cliniques ne sont pas disponibles.

Dose prophylactique d'anticoagulation versus absence d'anticoagulation - cohorte d'observation

Une étude observationnelle de 4 297 vétérans hospitalisés avec COVID-19 a évalué le bénéfice de l'anticoagulation prophylactique. Une dose prophylactique d'anticoagulation a été administrée à 3 627 patients atteints de COVID-19 dans les 24 heures suivant leur admission à l'hôpital. Une analyse pondérée par la probabilité inverse du traitement a montré une mortalité cumulée à 30 jours de 14 % chez les anciens combattants ayant reçu une anticoagulation prophylactique et de 19 % chez les patients qui n'ont pas été traités par anticoagulation (HR 0,73 ; IC à 95 %, 0,66-0,81). Les participants traités avec la dose prophylactique n'avaient pas de différence significative dans le risque de saignement nécessitant une transfusion par rapport aux participants non traités (HR 0,87 ; IC à 95 %, 0,71-1,05). Dans l'ensemble, l'étude a démontré que les patients atteints de COVID-19 peuvent bénéficier d'une dose prophylactique d'anticoagulation. 22

Doses thérapeutiques versus prophylactiques d'héparine chez les patients hospitalisés qui ne nécessitent pas de soins au niveau de l'unité de soins intensifs

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont évalué le rôle des doses thérapeutiques d'héparine dans la réduction des événements de TµEV ou de la mortalité chez les patients hospitalisés pour COVID-19.

Trois essais contrôlés randomisés en ouvert (le grand essai multiplateforme ATTACC/ACTIV-4a/REMAP-CAP et les plus petits essais RAPID et HEP-COVID) ont comparé des doses thérapeutiques d'héparine à des doses prophylactiques ou intermédiaires de l'anticoagulant chez des patients hospitalisés sélectionnés qui ne nécessite pas de soins intensifs. Les données cliniques de ces essais sont résumées dans le tableau 5. Les critères d'inclusion et d'exclusion de ces études variaient, mais la plupart comprenaient un besoin d'oxygène supplémentaire et l'absence de risque d'événement hémorragique majeur. Dans l'essai multiplateforme de plus grande envergure, les doses thérapeutiques d'héparine ont augmenté le nombre de jours sans support d'organe, mais n'ont pas eu d'incidence significative sur la mortalité ou la durée d'hospitalisation par rapport aux doses prophylactiques d'héparine.

L'essai RAPID a recruté des patients présentant des taux élevés de D-dimères et une hypoxémie. Les patients ont été randomisés pour recevoir des doses thérapeutiques ou prophylactiques d'héparine. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les bras pour le critère d'évaluation principal, qui était un composite d'admission en unité de soins intensifs (USI), de ventilation non invasive ou mécanique, ou de décès au jour 28. Cependant, la dose thérapeutique d'héparine a réduit le nombre de décès toutes causes confondues. , un résultat secondaire. 

L'essai HEP-COVID a recruté des patients qui avaient besoin d'oxygène supplémentaire et avaient une valeur de D-dimères> 4 fois la limite supérieure de la normale (ULN) ou un score de coagulopathie induite par la septicémie de ≥ 4. Il y avait significativement moins d'occurrences du critère d'évaluation principal de la TEV, de la thromboembolie artérielle ou du décès toutes causes confondues dans les 32 jours suivant la randomisation dans le bras thérapeutique HBPM que dans le bras prophylactique HBPM, mais il n'y avait pas de différence entre les bras pour le résultat du décès dans les 32 jours suivant la randomisation. 32 jours. 25 Les résultats d'essais randomisés plus petits, d'études monocentriques et d'études observationnelles ont également été publiés.

Compte tenu des résultats des essais ATTACC/ACTIV-4a/REMAP-CAP, RAPID et HEP-COVID menés auprès d'adultes hospitalisés non enceintes atteints de COVID-19 qui n'ont pas eu besoin de soins de niveau USI et sans preuve de MTEV :

  • Le groupe scientifique recommande l'utilisation d'une dose thérapeutique d'héparine pour les patients présentant des taux de D-dimères supérieurs à la LSN qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui ne présentent pas de risque accru de saignement (CIIa) .
    • Sur la base des critères d'exclusion des essais cliniques, les contre-indications à l'utilisation de l'anticoagulation thérapeutique pour les patients atteints de COVID-19 sont une numération plaquettaire <50 x 109/L, une hémoglobine <8 g/dL, la nécessité d'une bithérapie antiplaquettaire, des saignements au cours des 30 derniers jours ayant nécessité une visite au service des urgences ou une hospitalisation, des antécédents de trouble de la coagulation ou un trouble de la coagulation acquis, héréditaire ou actif.
  • L'HBPM est préférée à l'HNF en raison de sa charge administrative réduite et parce que l'HBPM était la forme prédominante d'héparine utilisée dans les essais cliniques pour le COVID-19.
  • Chez les patients sans TEV qui ont commencé une dose thérapeutique d'héparine, le traitement doit se poursuivre pendant 14 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité.
  • Les patients dont les hospitalisations prévues étaient inférieures à 72 heures ont été exclus de l'essai multiplateforme. Le rapport bénéfice/risque des doses thérapeutiques d'anticoagulation pour les courts séjours hospitaliers n'est pas connu.
  • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'héparine pour les patients qui ne répondent pas aux critères pour recevoir de l'héparine thérapeutique ou qui ne reçoivent pas de dose thérapeutique d'héparine pour d'autres raisons, sauf en cas de contre-indication (AIIb) .
  • Le groupe recommande de ne pas utiliser une dose thérapeutique d'anticoagulants oraux pour la prophylaxie de la TEV ou la prévention de la progression de la COVID-19, sauf dans le cadre d'un essai clinique (AIIa) .
  • Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de thrombolytiques pour COVID-19.

Doses prophylactiques versus intermédiaires ou thérapeutiques d'héparine chez les patients hospitalisés qui nécessitent des soins au niveau de l'unité de soins intensifs

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont évalué le rôle des doses thérapeutiques d'héparine dans la réduction des événements de MTEV ou de la mortalité chez les patients en USI. Les données cliniques de ces essais sont résumées dans le tableau .

Pour le critère composite d'évaluation de la MTEV, de la thrombose artérielle, de l'ECMO ou de la mortalité toutes causes confondues, l'essai INSPIRATION n'a trouvé aucune différence entre les patients de l'USI traités avec une dose intermédiaire d'anticoagulation (énoxaparine 1 mg/kg par jour) et ceux qui ont reçu une dose prophylactique (45,7 % contre 44,1 % ; OR 1,06 ; IC à 95 %, 0,76 à 1,48). Une hémorragie majeure est survenue chez 2,5 % des patients du bras anticoagulant à dose intermédiaire contre 1,4 % des patients ayant reçu la dose prophylactique. Dans l'ensemble, il n'y avait aucun avantage significatif à recevoir une dose intermédiaire d'anticoagulation pour les patients atteints de COVID-19 en USI.

Un essai contrôlé randomisé multiplateforme (REMAP-CAP/ACTIV-4a/ATTACC) a comparé l'efficacité d'une dose thérapeutique d'héparine ou d'HBPM avec les soins habituels pour réduire le nombre de jours sans assistance d'organes chez les patients gravement malades atteints de COVID-19. Les 3 essais ont été arrêtés pour futilité. Les doses d'héparine dans le groupe de soins habituels variaient. Le nombre médian de jours sans assistance d'organe était de 3 jours (IQR -1 à 16) pour les patients ayant reçu une dose thérapeutique d'anticoagulation et de 4 jours (IQR -1 à 16) pour les patients ayant reçu les soins habituels. La probabilité de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital ne différait pas entre les bras (63 % du bras thérapeutique contre 65 % du bras de soins habituels ; aOR 0,84 ; 95 % CrI, 0,64–1,11). Des saignements majeurs sont survenus chez 4 % des participants recevant une anticoagulation thérapeutique et chez 2 % des participants recevant des soins habituels. Les doses thérapeutiques d'héparine n'ont montré aucun avantage significatif pour les patients atteints de COVID-19 admis aux soins intensifs.

Compte tenu des résultats de ces essais, pour les adultes hospitalisés non enceintes atteints de COVID-19 qui nécessitent des soins de niveau USI et qui n'ont pas de MTEV documenté ou suspecté :

  • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'héparine comme prophylaxie de la MTEV, sauf en cas de contre-indication (AI) .
  • Pour les patients qui commencent une dose thérapeutique d'héparine dans un cadre non-USI en raison de la COVID-19, puis sont transférés vers l'USI, le comité recommande de passer de la dose thérapeutique à une dose prophylactique d'héparine, à moins que la MTEV ne soit confirmée (BIII) .
  • Le groupe recommande de ne pas utiliser une dose intermédiaire (par exemple, l'énoxaparine 1 mg/kg par jour) ou une dose thérapeutique d'anticoagulation pour la prophylaxie de la TEV, sauf dans le cadre d'un essai clinique (IB) .

Comparaison entre le rivaroxaban et les soins habituels chez les patients hospitalisés présentant des taux élevés de D-dimères

L'essai ACTION a randomisé des adultes hospitalisés avec le COVID-19 et des niveaux élevés de D-dimères (définis comme au-dessus de la LSN de laboratoire) pour recevoir du rivaroxaban 20 mg par jour pendant 30 jours ou des soins habituels . Aucune différence statistique n'a été trouvée pour le critère d'évaluation composite du délai jusqu'au décès, de la durée d'hospitalisation et de la durée d'utilisation de l'oxygène (analyse hiérarchique ; rapport de gain 0,86 ; IC à 95 %, 0,59-1,22) ou pour les composants individuels. La probabilité d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente était plus élevée avec le rivaroxaban (bras rivaroxaban à 5 % contre bras de soins habituels à 1 % ; risque relatif 5,23 ; IC à 95 %, 1,54 à 17,77), mais pour les événements hémorragiques majeurs, la différence entre les bras n'était pas significative ( bras rivaroxaban 3 % vs bras soins habituels 1 % ; risque relatif 2,45 ; IC 95 %, 0,78–7,73).

Compte tenu de l'absence de bénéfice et du risque accru d'événements hémorragiques, le groupe recommande de ne pas utiliser une dose thérapeutique d'anticoagulation pour la prophylaxie de la TEV et la prévention de la progression de la COVID-19, sauf dans le cadre d'un essai clinique (IB) .

Aspirine versus soins habituels chez les patients hospitalisés

L'essai RECOVERY a randomisé 7 351 adultes hospitalisés atteints de COVID-19 aux soins habituels plus de l'aspirine 150 mg par jour et 7 541 patients aux soins habituels uniquement. 29La mortalité à 28 jours était de 17 % dans les deux bras (rapport des taux 0,96 ; IC à 95 %, 0,89-1,04). Les résultats étaient similaires dans tous les sous-groupes prédéfinis, y compris lorsqu'ils étaient limités aux patients atteints d'une infection par le SRAS-CoV-2 documentée par réaction en chaîne par polymérase. Parmi les participants ne recevant pas de ventilation mécanique au départ, il n'y avait aucune différence dans la progression vers la ventilation mécanique ou le décès (21 % du bras aspirine contre 22 % du bras soins habituels ; rapport des taux 0,96 ; IC à 95 %, 0,90-1,03). Parmi ceux traités par l'aspirine, l'incidence des événements thrombotiques était plus faible (4,6 % contre 5,3 % ; différence absolue 0,6 % ; SE 0,4 %), et l'incidence des événements hémorragiques majeurs était plus élevée (1,6 % contre 1,0 % ; différence absolue 0,6 % ; SE 0,2 %). Compte tenu de la grande taille de l'essai, de l'absence de bénéfice sur la mortalité et de l'augmentation des événements hémorragiques, le groupe recommande de ne pasl'utilisation d'aspirine pour prévenir la mortalité ou le besoin de soutien d'organes chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 (AI) .

Inhibiteur P2Y12 versus soins habituels chez les patients hospitalisés

L'essai ACTIV-4a a évalué le traitement par inhibiteur de P2Y12 plus une dose thérapeutique d'héparine par rapport à l'héparine thérapeutique seule chez des patients hospitalisés non gravement malades atteints de COVID-19. Dans cette étude, l'inscription dans la cohorte qui n'a pas reçu de soins intensifs a été arrêtée en raison de la futilité parce que la thérapie combinée n'a pas amélioré le nombre de jours sans soutien d'organe. 

Thérapie thrombolytique

Des essais cliniques évaluent l'utilisation de la thrombolyse sur la mortalité et la progression de la maladie COVID-19. Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation d'agents thrombolytiques pour la prophylaxie de la MTEV chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 en dehors d'un essai clinique.

Enfants hospitalisés

Une méta-analyse récente des publications sur le COVID-19 chez les enfants n'a pas abordé la TEV. 31 Les indications de la prophylaxie de la MTEV chez les enfants hospitalisés atteints de COVID-19 doivent être les mêmes que celles des enfants hospitalisés sans COVID-19 (BIII) .

Patients sortis de l'hôpital

Pour certains patients à haut risque de MTEV sans COVID-19, la prophylaxie post-congé s'est avérée bénéfique. La Food and Drug Administration a approuvé l'utilisation du rivaroxaban 10 mg par jour pendant 31 à 39 jours chez ces patients. 32,33 Les critères d'inclusion pour les essais qui ont étudié la prophylaxie de la MTEV après le congé comprenaient :

  • Un score de risque de  MTEV ≥ 4 sur l'outil IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) modifié, ou
  • Un score de risque de MTEV ≥2 sur l'outil IMPROVE modifié 35 et un niveau de D-dimères > 2 fois la LSN. 

Toute décision d'utiliser la prophylaxie de la MTEV après la sortie de l'hôpital pour les patients atteints de COVID-19 doit tenir compte des facteurs de risque de MTEV de chaque patient, des risques de saignement et de la faisabilité. L'essai MICHELLE sur la prophylaxie post-congé chez les patients atteints de COVID-19 a été récemment publié et est en cours d'examen par le groupe scientifique. 36 La participation aux essais cliniques est encouragée.

Considérations particulières pendant la grossesse et l'allaitement

La grossesse étant un état d'hypercoagulabilité, le risque de thromboembolie est plus élevé chez les femmes enceintes que chez les personnes non enceintes. 37 On ne sait pas encore si la COVID-19 augmente ce risque. Dans plusieurs études de cohorte de femmes enceintes atteintes de COVID-19 aux États-Unis et en Europe, la MTEV n'a pas été signalée comme une complication, même chez les femmes atteintes d'une maladie grave, bien que la réception d'une anticoagulation prophylactique ou thérapeutique ait varié d'une étude à l'autre. 38-40 L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) indique que, bien qu'il n'existe aucune donnée pour ou contre la thromboprophylaxie dans le cadre de la COVID-19 pendant la grossesse, la prophylaxie de la MTEV peut raisonnablement être envisagée pour les femmes enceintes hospitalisées avec la COVID-19, en particulier pour ceux qui ont une maladie grave.S'il n'y a pas de contre-indications à utiliser, la Society for Maternal-Fetal Medicine recommande l'héparine prophylactique ou l'HBPM chez les patientes enceintes gravement malades ou ventilées mécaniquement. Plusieurs sociétés professionnelles, dont l'American Society of Hematology et l'ACOG, ont des lignes directrices qui traitent spécifiquement de la prise en charge de la TEV dans le contexte de la grossesse. Si l'accouchement est imminent ou s'il existe d'autres risques de saignement, le risque de saignement peut l'emporter sur le bénéfice potentiel de la prophylaxie de la MTEV pendant la grossesse.

En dehors de la grossesse, les taux de D-dimères ont été utilisés pour stratifier le risque de TEV. Cependant, des augmentations physiologiques des taux de D-dimères peuvent survenir pendant la grossesse, faisant des valeurs élevées de D-dimères un prédicteur peu fiable qui ne doit pas être utilisé pour évaluer le risque de TEV pendant la grossesse dans le cadre de la COVID-19. 45-47

En général, les anticoagulants préférés à utiliser pendant la grossesse sont les composés d'héparine. En raison de sa fiabilité et de sa facilité d'administration, l'HBPM est recommandée plutôt que l'HNF pour la prévention et le traitement de la MTEV pendant la grossesse. 44 Les anticoagulants à action directe ne sont pas systématiquement recommandés pendant la grossesse en raison d'un manque de données de sécurité pour les femmes enceintes. L'utilisation de la warfarine pour prévenir ou traiter la MTEV doit être évitée chez les femmes enceintes, quel que soit leur statut COVID-19, en particulier pendant le premier trimestre en raison du risque de tératogénicité.

Les recommandations spécifiques pour les femmes enceintes ou allaitantes atteintes de COVID-19 incluent :

    • Le comité recommande aux patientes enceintes qui reçoivent des traitements anticoagulants ou antiplaquettaires pour des affections sous-jacentes de continuer à prendre ces médicaments après avoir reçu un diagnostic de COVID-19 (AIII) .
    • Le comité recommande l'utilisation d'une dose prophylactique d'anticoagulation pour les patientes enceintes hospitalisées pour des manifestations de la COVID-19, sauf contre-indication contraire (BIII) .
    • Étant donné que les patientes enceintes n'ont pas été incluses dans la plupart des essais cliniques évaluant l'anticoagulation thérapeutique dans le cadre du COVID-19, il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'anticoagulation thérapeutique pour les patientes enceintes atteintes de COVID-19 sans preuve de MTEV.
    • Comme pour les patientes non enceintes, la prophylaxie de la MTEV après la sortie de l'hôpital n'est pas systématiquement recommandée pour les patientes enceintes (BIII) . Les décisions de poursuivre la prophylaxie de la MTEV chez la patiente enceinte ou post-partum après la sortie doivent être individualisées, en tenant compte des facteurs de risque concomitants de MTEV.
    • L'utilisation d'un traitement anticoagulant pendant le travail et l'accouchement nécessite des soins et une planification spécialisés. Il doit être géré chez les patientes enceintes atteintes de COVID-19 de la même manière que chez les patientes enceintes atteintes d'autres affections (AIII) .
L'HNF, l'HBPM et la warfarine ne s'accumulent pas dans le lait maternel et n'induisent pas d'effet anticoagulant chez le nouveau-né ; par conséquent, ils peuvent être utilisés par les personnes qui allaitent et qui ont besoin d'une prophylaxie ou d'un traitement contre la MTEV (AIII) .

En attendant COVI-DOSE 

 

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