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Fast Track Biblio 24 : les antiXI

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 “La recherche doit être gratuite, désintéressée et nécessaire.” Georges Dumézil ...on peut rêver ! 


“Toute certitude est par essence contradictoire avec la philosophie de la recherche.”
Pierre Joliot




ARTICLE 1 : une QUESTION
 
 
Koji Hasegawa, Takanori Ikeda, Pharmapulse report—does the arrival of factor XI inhibitors mark the end of the NOAC era?European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 8, Issue 3, May 2022, Page E9, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvac003
Article libfre d'accès
 
Les infarctus cérébraux et pulmonaires dus à la thromboembolie sont des maladies graves de mauvais pronostic, et un traitement par anticoagulants est nécessaire pour leur prévention.

La warfarine est utilisée comme anticoagulant depuis des décennies, mais si elle prévient la formation de thrombus, son utilisation augmente considérablement le risque de saignement, ce qui inquiète les cliniciens depuis de nombreuses années. Plus précisément, les Asiatiques ont un risque de saignement plus élevé que les Caucasiens.

Au cours de la dernière décennie, des inhibiteurs du facteur Xa, tels que le rivaroxaban et l'apixaban, ont été développés en tant que nouveaux anticoagulants oraux (AOD) pour remplacer la warfarine. Bien que les AOD soient efficaces pour prévenir la formation de thrombus et soient associés à un risque de saignement plus faible que la warfarine, les saignements restent leur principal effet secondaire.

Certains patients refusent de prendre des anticoagulants par peur des saignements,

Des études antérieures ont montré que le facteur XI (FXI), une enzyme impliquée dans la cascade de la coagulation sanguine, joue un rôle important dans la formation de thrombus, mais n'est que partiellement impliqué dans l'hémostase. Cela suggère que l'inhibition de l'activité du FXI pourrait supprimer la formation de thrombus pathologique sans augmenter le risque de saignement. Un nouvel anticoagulant oral, le milvexian, est un composé de bas poids moléculaire qui peut être pris par voie orale pour inhiber l'activité du FXIa, un activateur du FXI.
 
Les résultats d'AXIOMATIC-PTG (1)  un essai de phase II sur le milvexian pour la prévention de la thromboembolie veineuse (MTEV) après arthroplastie totale du genou (PTG), ont été présentés lors d'une réunion en ligne de l'American Heart Association (AHA2021, 13-15 novembre) et un article a été publiée simultanément sur le site Web du New England Journal of Medicine .

Dans l'essai, 1 242 patients âgés de 50 ans ou plus subissant une PTG unilatérale élective ont été assignés pour recevoir du milvexian par voie orale (25, 50, 100 ou 200 mg deux fois par jour ou 25, 50 ou 200 mg une fois par jour ; sept groupes au total) ou des injections sous-cutanées d'un anticoagulant existant, l'énoxaparine (40 mg une fois par jour) en utilisant une randomisation en ouvert.

Le critère d'évaluation principal était la MTEV [qui était un composite de la thrombose veineuse profonde (TVP) asymptomatique, de la MTEV symptomatique confirmée (TVP symptomatique ou embolie pulmonaire non mortelle) et de la mortalité toutes causes confondues].

L'incidence des MTEV était la suivante : groupe milvexian 25 mg × deux fois par jour : 21 % ; groupe 50 mg × deux fois par jour : 11 % ; groupe 100 mg × deux fois par jour : 9 % ; groupe 200 mg × deux fois par jour : 8 % ; groupe 25 mg × une fois par jour : 25 % ; groupe 50 mg × une fois par jour : 24 % ; et groupe 200 mg × une fois par jour : 7 %. L'incidence de Meux fois par jour, l'incidence des MTEV a diminué de manière dose-dépendante ( P = 0,0004).

De plus, l'incidence de MTEV était significativement plus faible que dans le groupe énoxaparine lorsque la dose quotidienne de milvexian était ≥ 100 mg ( P< 0,014). L'incidence des saignements était de 4,1 % dans les groupes milvexian et énoxaparine, et la proportion de patients présentant des saignements majeurs ou cliniquement significatifs était de 1 % dans le groupe milvexian et de 2 % dans le groupe énoxaparine.

Pour que le milvexian soit introduit dans la pratique clinique, son efficacité et son innocuité doivent être vérifiées dans des essais cliniques de plus grande envergure.

Démontrer que cet inhibiteur du FXIa réduit davantage le risque de formation de thrombus sans augmenter le risque de saignement par rapport aux AOD dans un essai de phase III modifierait radicalement les options de traitement des médecins pour les patients nécessitant une anticoagulation pour prévenir les événements thrombotiques.

Des résultats concernant l'efficacité des inhibiteurs du FXIa dans la prévention des récidives d'AVC sont également attendus.

Référence

(1) Weitz JI,Strony J,Ageno O,Gailani ré,Hylek EM,Lassen M,Mahaffey kW,Notani RS,Robert R,Ségers UN,Raskob GE,Investigateurs AXIOMATIC-TKR.Milvexian pour la prévention de la thromboembolie veineuse.NEJM 2021;385:2161–2172.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9540352/pdf/nihms-1840386.pdf
Article libre d'accès

ARTICLE 2  : l'état des lieux

Raffaele De Caterina, Domenico Prisco, John W Eikelboom, Factor XI inhibitors: cardiovascular perspectives, European Heart Journal, 2022;, ehac464, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehac464
Inhibiteurs du facteur XI : perspectives cardiovasculaires

Malgré les avantages importants de sécurité et de commodité des AOD, le risque de saignement reste un obstacle important à l'utilisation d'un traitement anticoagulant oral à long terme. De plus, les AOD restent contre-indiqués pour les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques et d'APS triple positif, soulignant le besoin de nouvelles approches pour la prévention et le traitement de la thrombose. La preuve de concept pour cibler la coagulation FXI provient des résultats d'essais randomisés à un stade précoce, mais des preuves définitives de la sécurité et de l'efficacité supérieures de cette nouvelle stratégie thérapeutique attendent les résultats d'essais de phase 3 qui sont actuellement à des stades avancés de planification et de conduite. Les résultats de ces essais préciseront également s'il existe des différences significatives entre les interventions qui abaissent les niveaux d'antigène FXI et celles qui ciblent le FXIa. Le plus grand test pour les médicaments qui ciblent le FXI est susceptible de provenir de milieux où la formation de thrombus résulte de l'exposition du sang à des surfaces artificielles, comme les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques pour lesquels les AVK sont toujours le seul traitement approuvé, et ceux à très haut risque de hémorragie, y compris les patients atteints d'insuffisance rénale avancée sous hémodialyse. Une évaluation réussie pour ces indications et d'autres inaugurera une autre nouvelle ère dans le traitement anticoagulant. Enfin, comme pour toute nouvelle classe de médicaments, des problèmes de sécurité peuvent survenir et devront être résolus. Ceux-ci incluent, outre les effets secondaires mentionnés des mAb et des ASO, la difficulté potentielle à antagoniser les inhibiteurs du FXI avec des concentrés de FXI, qui peuvent être thrombogènes, ou avec des concentrés de complexe prothrombique, qui peuvent ne pas être suffisamment efficaces.80 Les études cliniques et les registres définiront la pertinence clinique de ces préoccupations.

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Toutes les études en cours 

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La déconnexion entre l'hémostase et la thrombose en présence d'inhibition du facteur XI (FXI). ( A ) Une grande rafale de thrombine suite à une lésion traumatique de la paroi vasculaire est suffisante pour induire la formation de bouchon hémostatique sans nécessiter d'amplification de la génération de thrombine via la voie de contact. ( B ) À l'inverse, un éclatement modeste de la thrombine suite à la rupture de la plaque d'athérosclérose nécessite une amplification via la voie de contact pour induire la formation de thrombus pathologique. Les inhibiteurs de la synthèse ou de l'activité du FXI (FXI/FXIa i), en réduisant partiellement les niveaux ou l'activité du FXI, peuvent ainsi obtenir une inhibition de la thrombose sans altérer l'hémostase.


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Mécanisme d'action des inhibiteurs du FXI(a) actuellement en développement. A, domaine pomme ; CD, domaine catalytique.

FACTXITAB2FACTXITAB31ANTIXITAB 33
TABL4A

 
 TAB42Commentaires
 
Les AOD ont fait leur preuve d'efficacité , mais ils font saigner .....on le savait mais moins que les AVK. De nouveaux enticogulants sont en phase 2 et 3, les ANTI XI. Seront-ils plus efficaces que les AOD ou simplement équivalent ? Feront-ils moins saigner ? On le souhaite. Seront-ils "fonction rénale compatible" ? Les voies d'administration seront-elles nouvelles : hebdomadaire, mensuelle ? Quelles interactions médicamenteuses ? Comme vont-ils se comporter dans le cancer ? Leur programme de développement est calqué sur les AOD .  Seront-ils équivalent s? Voire supérieures ? Alors que l'on ne connait pas tout des "AOD LOW DOSE" le chantier ANTI XI s'ouvre. et s'accélère.

Affaire à suivre.....

MTEV : événements CV ? Place des AOD ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 “La vie elle-même change tellement vite. C'est tellement difficile aujourd'hui de faire des pronostics sur ce que seront les choses dans dix ans. ” Simone Veil
 
 
Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events
Noumegni SR, Le Mao R, de Moreuil C, Hoffmann C, Le Moigne E, Tromeur C, Mansourati V, Nasr Md B, Gentric JC, Guegan M, Poulhazan E, Bressollette L, Lacut K, Didier R, Couturaud F. Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events. Chest. 2022 Jun 14:S0012-3692(22)01087-X. doi: 10.1016/j.chest.2022.05.038. Epub ahead of print. PMID: 35714709.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35714709/

Anticoagulation pour la thromboembolie veineuse : impact sur le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs



Résumé

Contexte 

Il a été récemment établi que les patients qui ont développé une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) courent un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport à la population générale. Cependant, la question de savoir si l'anticoagulation utilisée pour la MTEV influence le risque de MACE reste non décrite.

Question de recherche 

Le traitement anticoagulant de la MTEV a-t-il un impact sur le risque de MACE ultérieur ?

Design et méthodes de l'étude  

Nous avons inclus des patients d'une large cohorte prospective, n'ayant reçu qu'une seule famille de traitement anticoagulant après la phase aiguë de TEV, parmi lesquels, anti-vitamine K (AVK), et anticoagulants oraux directs (AOD). Les MACE comprenaient le syndrome coronarien aigu non mortel, l'AVC non mortel et le décès toutes causes confondues. Le critère de jugement secondaire, MACE-2, incluait les décès cardiovasculaires au lieu des décès toutes causes confondues. Les modèles Cox proportionnel et Fine-Gray ont servi à étudier la relation entre les caractéristiques d'anticoagulation et le risque de résultats.

Résultats

Au total, 3790 patients (47,2 % d'hommes, âge moyen : 60,48 ans) ont été inclus. 1228 patients (32,4%) ont été traités pendant 0 à 3 mois (médiane dans la population globale : 6 mois). Comparativement à ces patients, ceux traités pendant 3 à 12 mois (HR : 0,64, IC 95 % : 0,54 - 0,76) ou sur 12 mois (HR : 0,47, IC 95 % : 0,39 - 0,56) avaient un risque significativement réduit de MACE après ajustement pour les facteurs de confusion. Les résultats étaient similaires pour MACE-2 (HR-3-12 mois : 0,61, IC à 95 % : 0,47 - 0,79 ; HR-sur 12 mois : 0,52, IC à 95 % : 0,39 - 0,68). Après ajustement pour les facteurs de confusion, il y avait un risque réduit de MACE (HR : 0,53, IC à 95 % : 0,39 - 0,71) et de MACE-2 (HR : 0,48, IC à 95 % : 0,29 - 0,77) chez les patients traités par AOD (vs. VKA).

Interprétation 

Le traitement de la MTEV pendant plus de 3 mois est associé à un risque réduit de MACE, tout comme le traitement par AOD par rapport à AVK. Ces résultats, qui peuvent influencer le choix des stratégies d'anticoagulation pour la MTEV, doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés.

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Commentaire 

La MTEV est-elle annonceuse d'un évévement vasculaire artériel indésirable  ? Cette question est envisagée mais non tranchée à ce jour. Cependant de nombreux faits le laissent penser.Quel est le rôle exact des AOD ? Présenter une MTEV alors que l'on a déjà une atteinte coronarienne, ou une atteinte cérébro vasculaire ou une AOMI, est-ce licite ou non de stopper l'anti agrégant plaquettaire et s'en remettre uniquement aux AOD ? Beaucoup de questions avec des réponses en suspend, mais la réponse semble imminente. MTEV et atteintes CV semblent intimement liées, affaire à suivre.

En cas de MTEV, l'évaluation et la correction des FDRCV sont nécessaires. La survenue d'une MTEV doit être un signal d'alarme. Quant aux AOD, seraient-ils des protecteurs CV ? Et à quelle dose ? 

Merci à l'équipe de Brest de construire par ses études , la saga de la MTEV ! 
 

CANCER et AVC

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : AVC

"L'ami emporté par un infarctus en quelques minutes, le camarade terrassé par un AVC, le proche, victime d'un accident de la route, ça n'a rien de juste. Pourquoi le romancier devrait-il mettre plus de gants que la vie elle-même ? Mais ce qu'on accepte de la vie, on n'est pas toujours prêt à le pardonner à un romancier." 
Pierre Lemaitre

Cancer and stroke: What do we know and where do we go?
Ronda Lun et Coll, Thrombosis Research 219 (2022) 133–140
Cancer et AVC : que savons-nous et où allons-nous ?

Le cancer est une cause de plus en plus reconnue d' AVC ischémique , avec la reconnaissance récente de l'AVC lié au cancer comme un sous-type d'AVC émergent avec des mécanismes physiopathologiques uniques.

De plus, l'AVC lié au cancer peut différer de l'AVC dans la population générale, car les patients cancéreux peuvent ne pas recevoir les soins d'AVC recommandés par les recommandations, et la survenue d'un AVC peut également empêcher les patients de recevoir des traitements optimaux contre le cancer.

En raison du degré élevé de morbidité et de mortalité associé à ces deux affections, il est crucial de comprendre la relation entre les accidents vasculaires cérébraux et le cancer.

Dans cet article il est discuté de l'association entre le cancer et les accidents vasculaires cérébraux, les mécanismes physiopathologiques uniques qui sous-tendent ce phénomène, les options de traitement, y compris les thérapies de reperfusion aiguëe, les stratégies de prévention secondaire, comparer les résultats entre les accidents vasculaires cérébraux liés au cancer et les accidents vasculaires cérébraux dans la population générale, et examiner les preuves nouvelles et émergentes dans ce domaine.

canceravcLe cancer devient une cause de plus en plus reconnue d'AVC ischémique. Il existe de nombreux mécanismes uniques qui entraînent un AVC associé au cancer, notamment l'hypercoagulabilité.

Le dépistage du cancer occulte non diagnostiqué peut être envisagé dans certaines populations après que le bilan conventionnel de l'ESUS ((Embolic Stroke of Undertermined Source) est négatif.

Au cours de la prochaine décennie, des essais contrôlés randomisés pourraient offrir des informations supplémentaires sur les stratégies antithrombotiques de prévention secondaire optimales chez les patients cancéreux victimes d'un AVC.

L'optimisation du diagnostic et du traitement des AVC chez les patients cancéreux offrirait des améliorations significatives de la qualité de vie de cette population vulnérable et très sensible .

Dans les premières grandes études prospectives de la population générale d'AVC ischémiques, les risques cumulés de mortalité après le premier AVC étaient d'environ 5 % à 1 mois et de 16 % après 1 an . Grâce aux progrès récents dans le traitement des AVC aigus, la proportion de patients décédés ou gravement handicapés a considérablement diminué . Chez les patients ayant subi une occlusion des gros vaisseaux et ayant subi une thrombectomie , 46 % étaient fonctionnellement indépendants à 3 mois, contre 26,5 % des patients ayant reçu un traitement médical seul . Par rapport à la population générale, les patients atteints de cancer ont des taux de mortalité significativement plus élevés, avec une mortalité à 30 jours rapportée chez environ 25 à 50 % des patients. Comme indiqué ci-dessus, malgré les succès techniques des thérapies de reperfusion telles que la thrombectomie, les chances d'atteindre une indépendance fonctionnelle de 3 mois sont d'environ 50 % inférieures chez les patients cancéreux par rapport à la population générale

A noter : "les recommandations canadiennes sur les pratiques en matière d'AVC recommandent aux patients atteints d'une tumeur maligne active qui subissent un AVC ischémique artériel ou un AIT secondaire à un état d'hypercoagulabilité présumé associé au cancer d'envisager un traitement anticoagulant plutôt qu'antiplaquettaire"

A noter "L'étude Trial of Enoxaparin versus Aspirin in patients with Cancer and Stroke (TEACH) est la seule étude qui compare directement l'anticoagulation avec l'héparine de bas poids moléculaire à l'aspirine dans un groupe de patients cancéreux ayant subi un AVC ischémique  . Comme il s'agissait d'un essai pilote dont le critère de jugement principal était la faisabilité, les résultats de l'étude n'étaient pas concluants en termes d'effets du traitement, bien qu'ils aient signalé un taux de passage de 40 % du groupe énoxaparine à l'aspirine en raison de l'inconfort des patients lors des injections. Les auteurs ont conclu que les futurs essais évaluant le traitement antithrombotique dans cette population de patients doit comparer les AOD au traitement antiplaquettaire, notamment dans le cadre de l'approbation des inhibiteurs anti-Xa dans le traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV)"

A noter
 Il est important de procéder à la recherche d’appels de cancer à l’histoire, à l’examen et au bilan paraclinique dans un contexte d’AVC ischémique, particulièrement en présence d’une étiologie indéterminée. En intégrant cette pratique, le clinicien peut détecter précocement un cancer occulte et espérer en améliorer le pronostic
https://www.ssvq.org/ressources/accident-vasculaire-cerebral-ischemique-et-cancer-occulte-un-defi-diagnostic/


Ne pas oublier que  La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente dans la population générale et une comorbidité cardiovasculaire courante chez les patients atteints de tumeurs malignes. On estime que 20 % environ de la population avec FA a un diagnostic concomitant de cancer. Les patients atteints de cancer ont un risque plus élevé de survenue de FA que les autres patients.


Figure 1 Interaction entre cancer et risque de FA et de ses complications reference
Interaction entre cancer et risque de FA et/ou de ses complications

Figure 2 risque de fa en fonction localisation du cancer reference


Risque de FA en fonction de la localisation du cancer

https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Fibrillation-atriale-et-cancers


ehz766f6
https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/48/3889/5637730
Cancer induces hyoercoagulability
Hypercoagulation et cancer :http://blogs.shu.edu/cancer/2016/08/17/cancer-induces-a-hypercoagulable-state/



20 Effect of cancer cells on coagulation system 241Suite : https://www.researchgate.net/figure/20-Effect-of-cancer-cells-on-coagulation-system-241_fig12_256440884


cancer thrombose
Cancers associés à la THROMBOSE
https://www.worldthrombosisday.org/issue/cancer/associated/thrombosis/

En 2000, le Lettre de Neurologie ,D. Hervé, A. Ameri , n°1, vol IV faisiat déjà le point sur cette question AVC/CANCER
https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/4855.pdf

- Au cours des pathologies cancéreuses, la survenue d’accidents vasculaires cérébraux symptomatiques représente la deuxième cause de lésion du système nerveux central
(après les métastases) et est estimée à 7 %. Les accidents hémorragiques symptomatiques sont plus fréquents (55 %) que les accidents ischémiques (45 %) 

- La présentation clinique est variable mais revêt le plus souvent celle d’une encéphalopathie diffuse, fluctuante et émaillée de crises comitiales. Le terrain sur lequel surviennent ces atteintes vasculaires est généralement altéré, en particulier au cours des leucémies.

- Ces accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont en rapport avec l’évolution de la néoplasie (troubles de la coagulation, métastases cérébrales, complications infectieuses) et son traitement (radiothérapie, chimiothérapie). L’orientation diagnostique dépend en outre du type anatomopathologique de la tumeur et de son degré d’extension

AVCCCCACA


Commentaire
 
Cancer et AVC, une réalité, cancer et FA une autre réalité.

Faut-il faire de la prévention par un anti plquettaire et une statine en cas de cancer ? Doit on screené les FDRCV systématiquement ? Devant un AVC sans étiologie précise , doit on rechercher un cancer occulte comme on le fait en cas de MTEV sans facteur déclenchant ?  Autant de questions sans réponse aujourd'hui. Une prise de conscience est nécessaire et rapidement.

L'hypercoagulation générée par le cancer est à l'origine de ces AVC sans aucun doute.
 
Quand faut- il recherher un cancer en pathologie CV  ?  AVC, FA, MTEV non provoquée, artériopathie des MI qui s'aggrave malgré un traitement bien conduit et des FDRCV corrigés, artériopathie pontée qui thrombose de manière itérative, ischémie digitale sur artères saines etc.

N'oublions pas enfon la cardio toxicié des traitement du cancer.

"Face à ce risque, que faire? «C’est une balance bénéfice/risque extrêmement complexe: si un traitement est très efficace contre le cancer, mais qu’il est dangereux pour le cœur, à quel moment décide-t-on de l’interrompre?», interroge le cardiologue. C’est le rôle de la cardio-oncologie: pouvoir dépister une maladie préexistante qui rendrait le traitement anticancéreux dangereux, et prévenir autant que faire se peut leurs effets indésirables sur le système cardiovasculaire."Pr Ariel Cohen, chef du service de cardiologie à l’hôpital Saint-Antoine à Parishttps://sante.lefigaro.fr/article/le-cancer-un-facteur-de-risque-cardio-vasculaire-sous-estime/


A LIRE


https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac244/6673995

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666087322002186

Iatrogénie médicamenteuse

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Je suis tombé par terre, c’est la faute aux effets secondaires, me suis trouvé en surdosage, c’est la faute à mon grand âge » Gérontoche J. Ankri, La Revue Prescrire, 1984

"Ainsi, la iatrogénie médicamenteuse constitue pour nous un réel problème de santé publique pour lequel il est important de mener à bien des campagnes de prévention efficaces. Celles-ci passent par une meilleure connaissance des déterminants de la consommation médicamenteuse de la population âgée et par une politique de formation des professionnels ainsi que d’information des usagers."
Joël Ankri

"Guérir parfois, soulager souvent, soigner toujours" Ambroise Paré


IATROGENIE
: Ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale (erreurs de diagnostic, prévention ou prescription inadaptée, complications d’un acte thérapeutique) ou de recours aux soins ou de l’utilisation d’un produit de santé.


Iatrogénie médicamenteuse source d’hospitalisation chez l’adulte et l’enfant : incidence, caractérisation et évitabilité. Etude IATROSTAT

Le document in extenso https://www.rfcrpv.fr/wp-content/uploads/2022/05/rapport-IATROSTAT-version-defintiive-02-mai-2022.pdf


Contact : Pr Marie-Laure Laroche (investigatrice principale), Centre Régional de Pharmacovigilance de Limoges

Etude IATROSTAT : les hospitalisations pour effet indésirable médicamenteux en hausse et certaines évitables.
 
Le Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance a conduit pour l’ANSM une étude prospective nationale visant à actualiser les données sur les hospitalisations liées à la survenue d’un effet indésirable médicamenteux (EIM).

L’incidence de ces hospitalisations a augmenté de +136% entre 2007 et 2018, passant de 3,6% à 8,5%.

Il est ainsi estimé que, chaque année en France métropolitaine, environ 212 500 personnes sont hospitalisées à cause d’un EIM dans un service court séjour de spécialités médicales du secteur public hospitalier.

Après un mois de suivi, le taux de mortalité compliquant ces EIM ayant entrainé l’hospitalisation, était estimé à 1,3%, soit environ 2 760 décès par an en France.

Le profil des effets indésirables et des médicaments impliqués a également évolué entre ces 2 périodes, avec l’apparition de nouveaux médicaments fréquemment en cause comme les anticoagulants oraux directs, les incrétinomimétiques et les thérapies ciblées/immunothérapies.
 
L’analyse a permis d’estimer que 16,1% de ces effets compliqués d’hospitalisations auraient pu être évités si les médicaments avaient été utilisés par les professionnels de santé et les patients conformément aux recommandations de bon usage

Les données importantes

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Commentaire
 


"Chez les seniors et les personnes âgées, trois facteurs favorisent le risque d’accidents iatrogènes :
  • la poly médication : la proportion des plus de 65 ans qui consomme chaque jour au moins trois médicaments est désormais importante ;
  • l’altération des fonctions physiologiques (insuffisance rénale, insufissance hépatique, déshydratation), qui modifie la pharmacocinétique, c'est à dire le cycle allant de l'absoptionà lélimination, de certains médicaments ;
  • la diminution des capacités mnésiques ( mémoire ) , qui augmente le risque d’erreur dans les prises et donc de surdosage."


Commentaire

Etude très intéressante qui fait le point sur une question épineuse et importante en médecine. Plusieurs coupables : la chaîne de soins, les médecins, les patients, leur entourage, les pharmaciens, l'âge des patients notamment et leur capacité de compréhension.

Question difficile car entre ce qui est écrit sur une ordonnance,ce qu'& compris le patient, ce que fait la patient et l'introduction de médicaments et compléments alimentaires divers et variés, on arrive quelquefois à un coktail "étonnant" et "détonnant".

Rédiger une ordonnance c'est d'abord expliquer le rôle et l'utilité de chaque médicament  et surtout pourquoi cettep rescription. Un exemple les "nouveaux anticoagulants ", Anticoagulant Oral Direct "ne sont pas perçus par le patient comme étant un anticoagulant, 1 patient sur 3 ! Il est nécessaire que le médecin prescripteur pointe du doigt les médicaments potentiellement à risque. Dans cette étude les antithrombotiques arrivent en deuxième position pour la iatrogénie juste derrière les anti néoplasiques.
 
L'automédication de plus en plus fréquente rajoute de la iatrogènie potentielle majeure et à sur-risque.

Enfin les conseils de la famlille, de l'entourage , des amis du patient ont souvent un rôle délétère. Il est donc impératif en 2022 comme par le passé de renforcer l'éducation thérapeutique la clé "anti iatrogénie". 

Il faut pointer du doigt l'automédication dont la cause est une "pharmacie" abondante du patient.

DE plus les notices interminables sur les effets secondaires des médicaments aménent le patient à stopper cerains médicaments. L'observance est déjà catastrophique ,ces notices dont se délectent les patients rajoute de la crainte et les patients ont tedance d'eux mêmes à supprimer tel et tel médicament. Ainsi l'ordonnance que le patient "simplifie" devient une ordonnace à risque de iatrogénie car elle peut aggraver une affection qui devient "sous traitée".

La délivrance à l'unité des médicaments fait partie de la solution à la iatrogénie. Mais ça c'est une autre histoire.
 
Le bon usage des médicaments voilà une piste de réflexion.
 
"Quand la souffrance d’un malade est générée ou accentuée par l’intervention médicale, ce phénomène est nommé : iatrogénie. En pleine révolution biotechnologique, la médecine, qui affiche plus que jamais son ambition d’agir efficacement sur le corps des malades, est interrogée par ces actions, involontairement nocives pour eux." Pascal Henry Kelle

Coeur et âge

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : âge

"On ne peut pas d'empêcher de vieillir, mais on peut s'empêcher de devenir vieux" Henti Matisse


Goyal P, Kwak M, Al Malouf C, et al. Cardiologie gériatrique : passage à l'âge adulte. JACC Adv. 2022 août, 1 (3) 1–14.https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2022.100070
Libre d'accès
 
Les personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires (MCV) sont aux prises avec des déficits dans plusieurs domaines de la santé en raison des changements physiologiques liés à l'âge et de l'impact des MCV.

La multimorbidité, la polypharmacie, les changements cognitifs et la diminution de la capacité fonctionnelle, ainsi que les changements dans l'environnement social, entraînent une complexité qui rend difficile la prestation de soins cardiovasculaires aux personnes âgées.

Dans cette revue, est décrit d'abord l'histoire de la cardiologie gériatrique, une orientation qui reconnaît les besoins uniques des personnes âgées atteintes de MCV.

Ensuite, 5 principes essentiels sont présenrés pour répondre aux besoins des personnes âgées atteintes de MCV :

1) reconnaître et considérer l'impact potentiel de la multicomplexité ;
2) évaluer et intégrer les concepts cognitifs dans la prise de décision ;
3) évaluer et intégrer la fonction physique dans la prise de décision ;
4) intégrer les facteurs sociaux et environnementaux dans les décisions de gestion ;
5) déterminer les priorités et les objectifs de santé des patients et les aligner sur le plan de soins.

Enfin, nous passons en revue les étapes futures pour maximiser la prestation de soins à cette population croissante.


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Points forts

• Les maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées surviennent au milieu de multiples conditions comorbides et de syndromes gériatriques.

• Pour répondre aux besoins des personnes âgées, les cliniciens doivent tenir compte de la multicomplexité, de la cognition, de la fonction physique et des facteurs sociaux.

• Les cliniciens doivent formuler des plans de soins de cardiologie gériatrique complets fondés sur des objectifs et des préférences de soins de santé individualisés
.


L'avenir

Même avec des progrès substantiels en cardiologie gériatrique au cours des dernières décennies, il reste encore beaucoup à faire dans les domaines de la recherche, des soins Ccliniques, de l'éducation et des politiques de santé .

Comme indiqué précédemment, les adultes âgés de ≥ 75 ans ont été sous-représentés dans la plupart des essais cliniques cardiovasculaires, et cette carence est plus prononcée chez les femmes, les groupes de minorités raciales et ethniques, les résidents des maisons de retraite et les personnes âgées atteintes de multimorbidité, de troubles cognitifs et de fragilité.

De plus, peu d'études ont examiné les résultats appréciés par les personnes âgées, y compris la qualité de vie et le maintien de la fonction et de l'indépendance. Politique d'inclusion tout au long de la vie des National Institutes of Health, publié en décembre 2017, a été conçu pour garantir que les études cliniques soutenues par les National Institutes of Health n'excluent pas les patients âgés sans justification convaincante.

Des efforts futurs comme celui-ci seront nécessaires pour s'assurer que les chercheurs recrutent activement un large éventail d'adultes âgés représentatifs de la pratique clinique, y compris des patients complexes atteints de syndromes gériatriques, et pour intégrer les résultats pertinents dans la conception de l'étude. De plus, la poursuite d'études fondamentales et translationnelles en gérosciences sera nécessaire pour accroître la compréhension des mécanismes sous-jacents au vieillissement cardiovasculaire et des intersections avec la gériatrie, le cancer.
 
Commentaire
 
Un article passionnant qui finalement appelle à la mise en place d'un DU complémentaire en 1 an de VasculoGériatrie, une évidence .
 
Le grand âge a des spécifités très particulière que tout médecin doit connaître d'autant plus que la population âgée augmente régulièrement et particulièrement chez les plus de 75 ans. Cette population est à risque cardiovasculaire le plus souvent.

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A écouter mais ça c'était avant : https://www.youtube.com/watch?v=jDh9UeoIOjA

Anti PCSK9 : les autres indications potentielles

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : dyslipidémie

"Je ne suis pas un prophète ni un homme des cavernes, juste un mortel avec le potentiel d'un superman."
David Bowie


Inhibition de PCSK9 : des progrès actuels à l'avenir en évolution,
Chunping Liu et coll, Cells 2022 , 11 (19), 2972; https://doi.org/10.3390/cells11192972
Article libre d'accès
 
La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) est une sérine protéase sécrétoire synthétisée principalement par le foie. Il favorise principalement la dégradation du récepteur des lipoprotéines de basse densité (LDL-R) en se liant au LDL-R, réduisant ainsi la clairance du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C).

En plus de réguler le LDL-R, les inhibiteurs de PCSK9 peuvent également se lier aux récepteurs de type Toll (TLR), au récepteur de récupération B (SR-B/CD36), à la protéine 1 liée au récepteur des lipoprotéines de basse densité (LRP1), au récepteur de l'apolipoprotéine E-2 (ApoER2) et le récepteur des lipoprotéines de très basse densité (VLDL-R) réduisant la concentration de lipoprotéines et ralentissant la thrombose.

En plus des maladies cardiovasculaires, PCSK9 est également utilisé dans le cancer du pancréas, la septicémie et la maladie de Parkinson.

Les inhibiteurs de PCSK9 actuellement commercialisés comprennent l'alirocumab, l'evolocumab et l'inclisiran, ainsi que de petites molécules, les médicaments à base d'acide nucléique et les vaccins en cours de développement.

Cette revue a systématiquement résumé l'application, les études précliniques, la sécurité, le mécanisme d'action et les derniers progrès de la recherche sur les inhibiteurs de PCSK9, dans le but de fournir des idées pour la recherche et le développement de médicaments et l'application clinique de PCSK9 dans les maladies cardiovasculaires et d'étendre son application à d'autres maladies.
 
 

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Mécanismes moléculaires des inhibiteurs de PCSK9 avec différentes stratégies.


Résumé et perspectives

En réduisant la teneur en LDL-C, en inhibant l'AP et la thrombose et en réduisant la production de substances inflammatoires, PCSK9 peut traiter l'hyperlipidémie ,
 l'As , la lipoprotéine(a), le risque de thromboembolie veineuse (MTEV) , la sténose aortique et d'autres maladies cardiovasculaires.

De plus, les inhibiteurs de PCSK9 ont été utilisés pour améliorer le traitement du sepsis  et de certaines tumeurs malignes . Les inhibiteurs de PCSK9 existants comprennent les anticorps monoclonaux, les petits ARN interférents ou ASO, les médicaments à petites molécules, les imitations de polypeptides, les techniques d'édition de gènes et les vaccins.

Actuellement, les inhibiteurs utilisés en clinique comprennent des anticorps monoclonaux et des siRNA.

Les anticorps monoclonaux entièrement humains, l'alirocumab (Regeneron et Sanofi) et l'évocumab (Amgen), approuvés par la FDA, sont principalement utilisés pour l'HeFH et la prévention des événements CV chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire confirmée . L'évocumab a une efficacité significative et une bonne tolérance pour l'HFHo , mais n'a pas d'efficacité évidente pour les patients homozygotes atteints d'HF avec des gènes de défaut du récepteur LDL-R négatifs qui nécessitent des stratégies de traitement supplémentaires .

Les effets indésirables des anticorps n'étaient pas significativement différents du placebo, sauf que le taux de réponse au site d'injection était légèrement supérieur à celui du placebo .

Les inhibiteurs de PCSK9 actuellement disponibles comprennent l'alirocumab et l'evolocumab, ainsi que l'inclisiran, un médicament à base d'ARNsi. L'anticorps monoclonal PCSK9 n'a pas le même effet biologique que le variant PCSK9 qui réduit les taux de LDL-C en se liant à la protéine PCSK9 libre. De plus, la production de mAb recombinant est compliquée, le coût est élevé et les conditions de conservation sont strictes. Les patients doivent passer beaucoup de temps en thérapie et supporter des coûts économiques élevés, ce qui limite considérablement l'utilisation clinique.

La N-acétylgalactosamine et les ASO à modification éthyle restreinte sont de nouvelles thérapies pour inhiber PCSK9. En plus de l'injection, des chercheurs américains ont également développé un médicament ASO (AZD8233) à potentiel oral. Des études ont montré que l'injection sous-cutanée et l'administration orale peuvent réduire considérablement le niveau de PCSK9 et, par rapport à l'injection sous-cutanée, les médicaments oraux sont plus pratiques à utiliser pour les patients, évitent les risques potentiels et l'inconfort de l'injection sous-cutanée et améliorent l'observance du patient .

Cependant, les données cliniques actuelles de ce médicament ne sont pas suffisantes et l'efficacité et l'innocuité ultérieures doivent être confirmées dans d'autres études cliniques.

Les médicaments à base d'ARNsi ou les ASO ont réduit la fréquence d'administration ou d'injection mais nécessitent toujours un traitement répété. Les vaccins sont un moyen efficace de réduire ces limitations. Le vaccin PCSK9 a des effets thérapeutiques en déclenchant la production d'anticorps anti-PCSK9 hôtes et en neutralisant de manière appropriée les interactions PCSK9 et LDL-R . Certaines études ont modifié les constructions peptidiques immunogènes de l'IFPT en L-IFPT, puis les ont mélangées à un adjuvant à l'alun, en les nommant L-IFPTA + vaccin . Des études ont montré que les anticorps induits par cette méthode sont durables  et ont le potentiel d'être un vaccin candidat efficace pour le traitement de la dyslipidémie et des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques, mais les données cliniques sur le L-IFPTA font encore défaut.

Pendant ce temps, l'innocuité immunitaire et l'efficacité du vaccin pour induire des réponses d'anticorps anti-PCSK9 chez les primates non humains sont à l'étude.

Bien que la voie de développement du vaccin PCSK9 nécessite encore des études cliniques approfondies, les preuves d'innocuité et d'efficacité disponibles sont encourageantes.

En plus de la vaccination contre PCSK9, la technologie d'édition de gènes est également une nouvelle technique pour inhiber la fonction de PCSK9. L'éditeur de base d'adénine CRISPR est fourni par les LNP, qui peuvent modifier efficacement et avec précision les gènes pertinents in vivo et réduire efficacement les niveaux de protéine PCSK9 et de LDL-C, mais il est encore au stade des essais cliniques de phase I .

En résumé, les inhibiteurs de PCSK9 réduisent considérablement le niveau de LDL-C, et le développement de médicaments apparentés est d'une grande importance pour le traitement des maladies cardiovasculaires

cells 11 02972 g002Application des inhibiteurs de PCSK9 avec différentes stratégies dans la maladie.

Complément d'enquête : anti PCSK9 et MTEV

L'effet de l'inhibition de PCSK9 (protéine convertase subtilisine/Kexine de type 9) sur le risque de thromboembolie veineuse Marston, Nicholas A. MD et coll, Circulation. 2020;141(20):1600-1607. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046397.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7469753/

Contexte :

La relation entre les taux de cholestérol et le risque de thromboembolie veineuse (MTEV) est incertaine. Nous avons entrepris de déterminer l'effet de l'inhibition de PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9) sur le risque de MTEV, d'explorer les mécanismes potentiels et d'examiner l'efficacité dans des sous-groupes à risque cliniquement et génétiquement défini.

Méthodes :

Nous avons effectué une analyse post hoc de l'essai FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) testant si l'evolocumab réduit le risque d'événements TEV (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire). Les données de FOURIER et ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome during Treatment with Alirocumab) ont ensuite été combinées dans une méta-analyse pour évaluer l'effet de classe de l'inhibition de PCSK9 sur le risque de MTEV. Nous avons également analysé les lipides de base dans FOURIER pour étudier les mécanismes potentiels expliquant la réduction de la TEV avec l'evolocumab. Enfin, une analyse génétique exploratoire a été réalisée dans FOURIER pour déterminer si un score de risque polygénique de TEV pouvait identifier les patients à haut risque qui tireraient la plus grande réduction de TEV de l'evolocumab.

Résultats :

Dans FOURIER, le hazard ratio (HR) de MTEV avec evolocumab était de 0,71 (IC 95%, 0,50-1,00 ; P =0,05), sans effet la 1ère année (HR, 0,96 [IC 95%, 0,57-1,62 ]) mais une réduction de 46 % (HR, 0,54 [IC 95 %, 0,33-0,88] ; P = 0,014) au-delà de 1 an. Une méta-analyse de FOURIER et ODYSSEY OUTCOMES a démontré une réduction de 31 % du risque relatif de TEV avec l'inhibition de PCSK9 (HR, 0,69 [IC à 95 %, 0,53-0,90] ; P = 0,007). Il n'y avait aucune relation entre les taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité de base et l'ampleur de la réduction du risque de TEV. En revanche, chez les patients dont les taux initiaux de lipoprotéine(a) (Lp[a]) étaient plus élevés, l'evolocumab a réduit la Lp(a) de 33 nmol/L et le risque de MTEV de 48 % (HR, 0,52 [IC 95 %, 0,30-0,89 ] ; P= 0,017), alors que chez les patients dont les taux de Lp(a) initiaux étaient inférieurs, l'évolocumab n'a réduit la Lp(a) que de 7 nmol/L et n'a eu aucun effet sur le risque de MTEV ( interaction P 0,087 pour la RH ; hétérogénéité P 0,037 pour la réduction du risque absolu ). Modélisé comme une variable continue, il y avait une interaction significative entre la concentration initiale de Lp(a) et l'ampleur de la réduction du risque de MTEV ( interaction P = 0,04). Un score de risque polygénique a identifié les patients qui présentaient un risque > 2 fois plus élevé de MTEV et qui ont obtenu une plus grande réduction relative ( interaction P = 0,04) et absolue de la MTEV ( hétérogénéité P = 0,009) par rapport à ceux sans risque génétique élevé.

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MTEVEVOLO2MTEVEVOLO3
Conclusions :

L'inhibition de PCSK9 réduit significativement le risque de MTEV. La réduction de la Lp(a) peut être un médiateur important de cet effet, une découverte particulièrement intéressante étant donné le développement en cours de puissants inhibiteurs de la Lp(a).

Commentaires
 
Anti PCSK9 et effet pléiotropique, nouvelle piste des effets thérapeutiques de ces molécules. On a l'impression, que les Anti PCSK9 comme les inhibiteurs du cotransporteur SGLT2 nous livrent "leurs secrets" progressivement. Anti PCSK9 et MTEV, c'est par le biais de la réduction de la Lp(a) que leur action anti MTEV se ferait.

Si n on poursuit le raisonnment ne faudrait-il pas "demain" doser la Lp(a) chre les patients qui présentent une MTEV non provoquée ou pour évaluer le risque de récidive ? 

La question mérite d'être posée, quant à la réponse, nous avaons devant nous un chemin à explorer puis à valider.
 

VOYAGER : le rivaroxaban 2,5 mg X 2, c'est oui

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 iconographie : Compass

"J'ai rien compris du tout mais je suis sûr que ça veut dire oui...,"  Citation de personnage de fiction T-Bag (Prison Break)

RAPPEL

COMPASS

Rivaroxaban and Aspirin in Patients With Symptomatic Lower Extremity Peripheral Artery Disease A Subanalysis of the COMPASS Randomized Clinical Trial,
 
Eric Kaplovitch et Coll, JAMA Cardiol. 2021;6(1):21-29. doi:10.1001/jamacardio.2020.4390 ,Lien article libre d'accès
Rivaroxaban et aspirine chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique symptomatique des membres inférieurs Une sous-analyse de l'essai clinique randomisé COMPASS


The COMPASS Trial Net Clinical Benefit of Low-Dose Rivaroxaban Plus Aspirin as
Compared With Aspirin in Patients With Chronic Vascular Disease,
STEFFEL J et Coll, Circulation. 2020;142:40–48. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046048, Accés Mibre
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046048



COMPASS VOYAGER
Rivaroxaban dans l’AOMI revascularisée: l’étude VOYAGER/PAD PAD.,https://www.portailvasculaire.fr/rivaroxaban-dans-laomi-revascularisee-letude-voyager-pad,Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization, Marc P. Bonaca et Coll ,N Engl J Med 2020; 382:1994-2004 ,https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2000052 


 
COMPASS CLAUDICATION
Rivaroxaban with Aspirin Versus Aspirin for Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Rationale and Design of the COMPASS CLAUDICATION Trial,Clinical and Applied,Eduardo Ramacciotti et Coll,  Thrombosis/Hemostasis Volume 28: 1-6 © The Author(s) 2022 Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissionsDOI: 10.1177/10760296211073922journals.sagepub.com/home/cat,
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/10760296211073922 
Rivaroxaban avec aspirine versus aspirine pour la maladie artérielle périphérique et la claudication intermittente. Justification et conception de l'essai COMPASS CLAUDICATION

BOUSSSSSOLLL

Commentaire
Essais thérapeutiques : RIVAROXABAN 2.5 MG X 2 + Aspirine100 mg VS Aspirine 100 mg dans l'artériopathie chronique oblitérante des MI. Compass AOMI est un sous groupe de COMPASS initialement programmé pour les patients à haut risque CV. Compass Voyager concerne les patient porteurs d'une AOMI revascularisée . Enfin Commpass Claidication est une étude à venir chez des patients présentant une claudication des MI  mais non en ishémie. 

Alors OUI, l'association rivaroxan 2.5 mg X 2 + Asprine 100 mg ça fonctionne, mais avec une restriction importante le RISQE HEMMORRAGIQUE.

Résultats COMPASS 

COMPASS3compass5hemorragiecompass

Résultats COMPASS DIABETE


COMPASS2
COMPASSDIA
COMPASSCOMPASS1
Résultats VOYAGEUR PAD
 
csm Infographie VOYAGER ce9f1212ea
VOAGGEERappellons que l'étude COMPASS CLAUDICATION va juste commencer

Remarques importantes du Pr Claire Le Hello sur l'étude VOYAGER sur le site de la SFMV
Les auteurs estiment que pour 10 000 patients traités pendant 1 an, l'association rivaroxaban-acide acétylsalicylique a permis d'éviter 181 évènements ischémiques majeurs, en entrainant en parallèle la survenue de 29 hémorragies selon la classification TIMI. Plusieurs limites de cette étude peuvent être soulevées : taux plus élevé que prévu d'arrêt de prise du traitement alloué de façon identique dans les 2 groupes (a pu minorer l'efficacité mesurée du groupe rivaroxaban), participation de 2 laboratoires pharmaceutiques au design de l'étude, à la sélection des sites, à l'élaboration de l'article et au sponsoring (Bayer et Janssen Pharmaceuticals).
 https://www.portailvasculaire.fr/rivaroxaban-dans-laomi-revascularisee-letude-voyager-pad
 
Nous disposons  depuis le 21 Septembre 2022  en France du rivoraxaban 2.5 mg , HAS, PRESCRIPTION VRAISEMBLABLE DEBUT 2023

"Avis favorable au remboursement de XARELTO 2,5 mg X 2  (rivaroxaban) dans la prévention des événements athérothrombotiques, en association avec l’acide acétylsalicylique, uniquement chez les patients adultes présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sévère ayant récemment justifié d’une procédure réussie de revascularisation d’un membre inférieur, chirurgicale ou endovasculaire, chez lesquels XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) est instauré dans les 10 jours suivant la revascularisation."

Avis défavorable au remboursement dans les autres situations cliniques de l’AMM.

 

Place du médicament selon la HAS


Pour rappel, sur la base des résultats de l’étude COMPASS, la Commission a considéré que XARELTO 2,5 mg  X 2 (rivaroxaban) n’avait pas de place dans la stratégie thérapeutique de prévention secondaire des événements athérothrombotiques chez les patients présentant une maladie coro- narienne et/ou une maladie artérielle périphérique à haut risque d’événement ischémique (cf. avis de la Commission du 9 octobre 2019).

Compte tenu des résultats de la nouvelle étude VOYAGER-PAD ayant évalué XARELTO 2,5 mg X 2  (rivaroxaban) en association avec l’acide acétylsalicylique par rapport à l’acide acétylsalicylique seul, avec ou sans clopidogrel, chez des patients adultes présentant une AOMI sévère ayant ré- cemment justifié d’une procédure réussie de revascularisation d’un membre inférieur, et notamment :

‒ du bénéfice modeste de l’ajout de XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban) au traitement antipla- uettaire en termes de réduction des événements ischémiques, essentiellement porté par  la diminution des ischémies aiguës du membre inférieur, sans gain sur la mortalité sur une

durée de suivi médiane de 28 mois ;

  • ‒  des incertitudes liées à un éventuel surrisque de décès cardio-vasculaires avec le riva- roxaban 2,5 mg X 2nées chez les patients ayant eu une revascularisation chirurgicale ;

  • ‒  du surrisque associé d’événements hémorragiques, majeurs et non majeurs, mais sans augmentation du risque d’hémorragies fatales ou intracrâniennes ;

    La Commission considère que la prescription de XARELTO 2,5 mg X 2 (rivaroxaban), en prévention secondaire des événements athérothrombotiques, peut être envisagée uniquement chez les patients adultes présentant une AOMI sévère ayant récemment justifié d’une procédure réus sie de revascularisation d’un membre inférieur, chirurgicale ou endovasculaire, uniquement si le clinicien juge que la balance bénéfice/risque de ce traitement est favorable.

    Si une bithérapie antiplaquettaire associant le clopidogrel à l’acide acétylsalicylique est justifiée, celle-ci doit être de courte durée (53,0 % des patients de l’étude VOYAGER-PAD ont reçu un traitement de fond par clopidogrel d’une durée médiane de 31 jours).

    On ne dispose actuellement d’aucune étude ayant évalué l’intérêt de l’association rivaroxaban 2,5 mg/acide acétylsalicylique en comparaison au clopidogrel seul, autre antiagrégant plaquettaire re-commandé au long cours après revascularisation chez des patients avec AOMI sévère.

    XARELTO 2,5 mg (rivaroxaban) ne doit pas être utilisé chez les patients ayant récemment bénéficié de procédures de revascularisation et recevant déjà une bithérapie antiplaquettaire en raison d’antécédents d’AVC ou d’AIT, car non évalués dans l’étude VOYAGER-PAD.

    La Commission souhaite souligner l’importance d’une réévaluation régulière d’un traitement anti- coagulant prolongé afin de prendre en compte tout nouvel élément clinique susceptible de remettre en cause la pertinence de son maintien. La durée du traitement sera déterminée au cas par cas pour chaque patient en tenant compte du risque d’événements thrombotiques par rapport au risque de saignements. À noter qu’à ce jour on ne dispose pas de données documentant l’intérêt du maintien du rivaroxaban 2,5 mg au-delà de 3 ans de traitement (durée de suivi médiane de 28 mois dans VOYAGER-PAD).

    XARELTO 2,5 mg  X 2 (rivaroxaban) n’a pas de place dans la prévention des événements athérothrom-botiques chez les patients adultes présentant une maladie coronarienne symptomatique à haut risque d’événements ischémiques."

https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-19817_XARELTO_PIC_INS_AvisDef_CT19817.pdf

Je prescris l'association Rivaroxaban 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 mg :

* je respecte l'AMM : patients artéritiques revascularisé de moins 10 jours (angioplastie/chirurgie)
* Avant cette prescription : controle des plaquettes et de la fonction rénale. Le dosage à 2.5 mg X 2 a les mêms contraintes rénales que tous les doasge du rivaroxaban
* Attention aux associations médicamenteuses délétères
* Cette prescription doit être expliquée au patient et à son entourage
* Pas de contrôle de l'activité du rivaroxaban
* Suivi clinique attentif régulier des patients traités par rivaroxaban 2.5 mg X  2 + Aspirine

 
Cette AMM est une excellente nouvelle pour les patients, mais attention au RISQUE HEMORRAGIQUE ++++, à la fonction rénale ,donc prudence, évaluation de ces risques de manière systématique ++++
 
 
Mais ne pas oublier que la correction drastique des facteurs de RCV et l'activité physique représentent un passage obligé qui dez plus est très efficace dans la prise en charge de l'AOMI "opérée"  Ce "less is more" fonctionne très bien........et rien ne le remplacera


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