Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Oui l'anévrisme de l'aorte est très grave chez la femme

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Dépistons l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme : un enjeu de santé publique au "coeur" des femmes

"Existe-t-il pour les femmes et les hommes  un bien plus précieux que la Santé ?" d'après Socrate

Un article très récent
confirme la gravité de l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme par rapport aux hommes au niveau du traitrement. 
 
Systematic Review and Meta-Analysis of Sex Specific Differences in Adverse Events After Open and Endovascular Intact Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Consistently Worse Outcomes for Women Anna,  L. Pouncey a,Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 62, 367e378
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588421004457 (Accès libre) 

Revue systématique et méta-analyse des différences spécifiques au sexe dans les événements indésirables après réparation ouverte et endovasculaire d'un anévrisme de l'aorte abdominale intact : résultats systématiquement pires pour les femmes.

Nous avions évoqué précdemment la gravité de l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme et donc la nécessité de le dépister : https://medvasc.info/1298-aaa-et-la-femme-2
 
Ce nouvel article nous démontre que le traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme est à origine de plus de complications que chez l'homme , que ce traitement soit endovasculaire ou à ciel ouvert

"Le risque accru de mortalité pour les femmes après la réparation d'un AAA demeure. Les femmes avaient une incidence plus élevée de complications transfusionnelles, pulmonaires et intestinales après EVAR et chirurgie ouverte. Des rapports de risque de mortalité plus élevés pour EVAR peuvent résulter de complications cardiaques, d'une lésion artérielle supplémentaire et d'une embolisation, entraînant une ischémie rénale et des membres. Ces résultats indiquent les causes possibles des disparités observées dans les résultats et les objectifs d'amélioration de la qualité."

"Cette étude démontre que le risque de mortalité après réparation d'un AAA est systématiquement plus élevé chez les femmes. Cela peut être secondaire à des différences spécifiques au sexe dans les complications postopératoires, qui diffèrent pour la chirurgie ouverte et l'EVAR, ou à une reconnaissance et à une optimisation préopératoires inégales des facteurs de risque. Une disparité aussi flagrante ne peut et ne doit rester incontestée. Cette étude indique les domaines clés à cibler, notamment la réduction des lésions artérielles et des embolies et une meilleure protection rénale. Tout comme les changements apportés à l'optimisation préopératoire et aux soins multidisciplinaires dédiés ont radicalement amélioré les résultats globaux pour tous les patients ayant subi une réparation d'AAA ; une approche intelligente de l'amélioration de la qualité combinée à une inclusion proportionnelle des femmes dans la recherche prospective a le potentiel de réduire considérablement l'écart entre les sexes après la réparation d'un AAA."

Revue de la littérature
gr2 lrgComparaison des complications à 30 jours chez les hommes et les femmes après (A) chirurgie ouverte (OAR) et (B) réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR). MH = Mantel-Haenszel; IC = intervalle de confiance ; OU = rapport de cotes.
Les complications 
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Dépister l'anévrisme de l'aorte abdominale chez les femmes à partir de 60/65 ans si elles sont fumeuses et ou hypertendues, si elles sont coronariennes, si elles ont une artérite des membres inférieurs, si elles sont dyslipidémieques si, elles ont une BPCO, si elles ont présentées des complications vasculares au décours d'un accouchement.

Dépistez à partir de 50 ans si elles ont une hérédité familial au premier degré d'anévrisme et
même si elles n'ont aucun autre facteur de risque d' AAA

Mais ce n'est pas suffisant à partir de la cinquantaine avec facteurs de risques cardio vasculaire, au moment de la ménopause un examen écho-Doppler des carotides et des artères des MI est souhaitable avec mesure de l'index de pression à la cheville.

Les atteintes cardiaques sont sous-évaluées chez la femme, mais les atteintes artérielles périphériques aussi, les atteintes cardio vasculaires sont la première cause de mortalité de la femme, 26% pour 25% pour le cancer.

avignon bus


Lors de a campagne du Bus du Coeur , les 3 premières étapes : Lille, Marseille, Avignon Les médecins vasculaires en Avignon dépisterons l'anévrisme de l'aorte abdominale chez les femmes 

#VACCINE2.0

"Ma vie a changé "

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : ALEKSEI MOROZOV VIA GETTY IMAGES

"Mais tout peut changer. Aujourd'hui, est le premier jour du reste de ta vie. " Etienne Daho

"Si vous voulez changer votre vie, la première chose à faire est d'être déraisonnable. Celui qui change le monde n'est pas raisonnable, il adapte le monde à sa vision des choses." Anthony Robbins

Analyse Article
“Whole life changed” - Experiences of how symptoms derived from acute pulmonary embolism affects life. A qualitative interview studyJenny S. Danielsbacka et coll,  Thrombosis Research Volume 205, September 2021, Pages 56-62,

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384821003972#!
« Ma  vie a changé » - Expériences de la façon dont les symptômes dérivés d'une embolie pulmonaire aiguë affectent la vie. Une étude qualitative par entretien

Plusieurs articles ont été publiés sur cette thématique majeure en terme de Maladie Thrombo Embolique Veineuse, le retentissement psychologique et physique de la maladie thrombo embolique veineuse, c'est une réalité. On  peut l'assilmiler à un stress post traumatique.

deprepep
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384817304346
PaniPPPPEhttps://bpspsychub.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bjhp.12213
PanicPEhttps://www-thieme-connect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/products/ejournals/abstract/10.1160/TH09-05-0316

Revenons à l'article le plus récent : 
Experiences of how symptoms derived from acute pulmonary embolism affects life. A qualitative interview study

Points forts de l'étude

• Les symptômes respiratoires ont affecté de nombreux aspects de la vie des participants.
• Les participants ont vécu des changements en eux-mêmes et dans leurs relations.
• L'affection psychologique des symptômes a entraîné une crise existentielle.
• Tous les participants ont connu des changements dans leur activité physique.
• La peur des symptômes inhibe l'activité physique.

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À la connaissance des auteurs  il s'agit de la première étude à présenter des résultats sur les expériences de la façon dont les symptômes dérivant de l'EP ont affecté les activités physiques et sociales des participants pendant la phase de récupération. Les résultats indiquent que les patients atteints d'EP ont besoin du soutien du système de santé pour gérer les symptômes psychologiques et physiques à la suite de leur maladie. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment une rééducation optimale pour ces patients doit être conçue.

En France l'équipe de Brest  de Francis Couturaud ( @FCouturaud)  
s'est penchée aussi sur ce problème.
Dans la vraie vie les patients ayant présenté une MTEV : embolie pulmoniare  et ou thrombose veineuse développe dans l'année sui suit un  véritable choc traumatique psychologique et physique , ils ne vivent plus comme avant  : "ma vie a changé " docteur.

Verbatim des patients : 
- Depuis mon embolie pulmonaire j'ai arrêté le sport , j'ai peur de mobiliser un caillot (patient anticoagulé)
- Je suis anticoagulé , je reste à la maison depuis ma phlébite, j'ai peur de saigner spontanément et je crains une embolie
- Un chef d'entreprise : avant  l'embolie pulmonaire je voyagé beaucoup pour mon travail, mainteeant non, ça me stresse, patient qui n'est plus anticoagulé, mais comme je vous l'ai précisé en cas de voyage on peut faire une prévention, ça ne change rien, j'appréhende
etc.
 
Les patients developpent souvent mais pas tous une véritable psychose post MTEV et ce quelque soit le sexe, l'âge, les facteurs de co morbdités etc. L'EP au décours de la Covid-19 c'est la "double peine d'anxiété" pour les patients, ne pas l'oublier.

Alors commant faire pour réduire ce traumatisme psychologique ? 

Cela débute dès le premier jour du diagnostic, l'annonce ! 

TVFLOTTTT


https://medvasc.info/1225-de-la-phl%C3%A9bite


Annoncer ce diagnostic, est le plus souvent un coup de tonnerre dans un ciel serin, car la phlébite pour les patients , c'est grave, ça fait peur et c'est synonyme de mort, l'embolie pulmonaire est tout aussi bien connue et notamment sa gravité.

Il est donc important au cours de la consultation de remettre les choses à leur place, car la phlébite dès qu'elle est annoncée, c'est immédiatement pour le patient toute une série de clichés , de fausses idées et de mauvaises nouvelles :
  • Une phlébite c'est grave, vous allez m' hospitaliser....le plus souvent aujourd'hui non
  • Pourquoi je fais une phlébite alors que je n'en n'ai jamais fait ?
  • Ue phlébite, c'est rester immobile pendant combien de temps ?
  • Une phlébite c'est synonyme d'arrêt de travail car je vais être immobilisé ?
  • Comment va-t-on faire disparaître les caillots ? ...le mot thrombus est plus approprié
  • Les anticoagulants c'est dangereux , on ne va pas pouvoir m'arracher des dents ou m'opérer , je vais les prendre combien de temps les anticoagulants ,1 ou 2 jours ou toute ma vie (mon père en prend depuis 10 ans pour sa phlébite,(remarque informative)
  • Est ce que l'aspirine c'est bon en cas de phlébite ?
  • Est qu'on peut m'opérer pour enlever ce caillot ?
  • Je ne vais plus pouvoir voyager en avion, aller à la montagne , m'exposer au soleil, voire conduire....
  • Phlébite = arrêt de toute activité sportive,mais surtout c'est un arrêt de vivre normalement.
  • .......j'en passe et des meilleurs.....mais c'est une réalité, la vraie vie .

    embolisme pulmonaire avec un caillot de sang comme maladie avec un blocage d une artere dans les poumons avec des elements d illustration tridimensionnelle 2b17kdd
Il faut donc dans un temps imparti dédramatiser et apporter des faits tangibles, tout simplement la vérité :
  • Une phlébite est une atteinte potentiellement grave quand elle n'est pas traitée correctement.
  • Nous disposons de plusieurs anticoagulants , le choix est du ressort du médecin qui gère la phlébite, ils agissent très rapidement. Ils ne font pas disparaître le "thrombus" mais ils évitent son extension et la migration vers les poumons. Enfin les anticoagulants ne sont pas du "Destop".
  • Outre les anticoagulants une compression médicale , bas ou mi bas est indispensable, classe 2 ou 3 , ne pas les porter le nuit. Cette compression réduit l'oedéme, accélère le retour veineux et concoure à une repermébilisation du thrombus. Elle a de plus un effet antalgique. Enfin les études qui ont comparé alitement versus marche (compression et anticoagulation) n'on pas objectivé plus d'embolie pulmonaire.
  • Une phlébite doit marcher immédiatement dès que l'anticoagulation est débutée, marche avec compression. La phlébite "alitée" n'existe plus , saut cas exceptionnel. Le slogan "j'ai une phlébite, donc je marche " est à diffuser et à répéter sans cesse car la croyance de l'immobilisation a la vie dure, notamment dans l'entourage. C'est ainsi que l'on revoit des patients 1 mois après le diagnostic qui boitent et qui vous disent "Docteur, c'est la première fois que je marche depuis 1 mois"
  • La gestion des anticoagulants autorise les interventions chirurgicales, les soins dentaires sans danger.
  • Au décours de l'anticoagulation les voyages en avion sont autorisés comme les ballades en montagne . Mais les anticoagulants peuvent faire saigner donc pas de sports de contacts, VTT de descente etc.
  • Les traitements dits "veinotoniques " sont inutiles
  • Le "on m'a dit dans ma famille "que si c'était une phlébite c'est très grave, que je ne pourrais plus travailler etc......l'entourage est souvent délètère avec la phlébite.
Tout cela est évident mais à répéter pour chaque patient à chaque consultation ,chez lequel on vient de diagnostiquer une phlébite et oune embolie pulmonaire, dans ce contexte les patients sont très bavards après une phase muette post annonce du diagnostic.

Il faut aussi connaître le "panique syndrome post phlébite". Attention tout patient et quelque soit son âge, qui présente une phlébite et ou une embolie pulmonaire, ne vit plus comme avant , il se croit "handicapé" dans les mois qui suivent voir dans les années qui suivent. Les patients "changent leurs habitudes" . Ils voyageaient , ils ne voyagent plus, ils prenaient l'avion , ils s'en abstiennent. Ils jouaient au tennis ou ils courraient , ils arrêtent tout. Ce panique syndrome est une réalité , bien décrit dans la littérature comme nous l'avons vu.

La durée de l'anticoagulation n'est pas déterminé par l'écho-Doppler, car pour les patients plus de caillot, égal arrêt des anticoagulants. Il faut donc expliquer la notion de facteur déclenchant ou de son absence , ce qui va être informatif pour la durée de l'anticoagulation et la gravité de la phlébite.

Autre point, l'explication de la survenue de cette phlébite car cette question est récurrente et c'est logique : "pourquoi Docteur ?" . Avant 50 ans on trouve le plus souvent un facteur déclenchant, au-delà cela devient plus complexe en dehors d'une chirurgie ou une immobilisation récente. Il est alors important d'expliquer les raisons de la réalisation de tel ou tel examen. L'enquête à la recherche d'un étiologie est une véritable enquête policière.Ne pas oublier que tous les événements médicaux et chirurgicaux dans les 3 mois qui précédent le diagnostic peuvent en être la cause Tout examen prescrit doit étre expliqué et justifié, y compris si on recherche un cancer. Enfin tout patient anticoagulé doit avoir sur lui un document qui l'atteste.

Il faut donc faire face à la phlébite et à l'embolie pulmonaire  et dédramatiser la situation, être toujours dans le vrai et combattre les idées reçues qui existent encore. Attention à la "googlisation" des patients, à la limite leur donner des adresses de sites , ce que je fais régulièrement.

Mais comment aller au delà quand ce "panique syndrome s'est installé" ? 

EMDRANGIO
Rassuer et encore rassurer mais ce n'est pas toujours suffisant. L'activité physique en groupe qui fait peur au patient doit être conseillée. Les techniques comme le yoga, la relaxation sont très utiles comme toutes les techniques de prise en charge du stress post traumatique car c'est de cela qu'il s'agit. 

emdr psychologue psychiatre paris traitement adaptatif information traumatismes sba

Le traitement du syndrome de stress post-traumatique
fait appel aux thérapies comportementales et cognitives, à l’EMDR, une technique de désensibilisation et de reprogrammation par les mouvements oculaires mise au point dans les années 1980 aux Etats-Unis, à l’hypnose ou à la sophrologie. Elles ont toutes montré une certaine efficacité dans son traitement. L’hypnose peut être bénéfique sur les symptômes tels que l’anxiété, les cauchemars, ou les douleurs. Certains médicaments antidépresseurs ont également une action bénéfique.Le médecin traitant, un psychologque sont des acteurs efficaces de cette prise en charge. L'expérience de l'EMDR est très intéressante et donne de bons résultats (https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/etat-stress-post-traumatique-espt/traitements.html

Ce sujet est d'actualité puisque UK Thrombosis développe en ce moment une étude sur cette thématiqie : 

"Conséquences psychologiques à long terme de l'embolie pulmonaire symptomatique : une étude qualitativehttps://thrombosisuk.org/psychological-impact.php
Simon Noble, Rhian Lewis, Jodie Whithers,Sarah Lewis, et Paul Bennett
 
Dans le cadre des recherches en cours à l'Université de Swansea, l'équipe universitaire cherche actuellement à recruter jusqu'à 12 personnes pour participer à une étude psychologique.
Cette étude vise à mieux comprendre l'impact psychologique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) sur les femmes pendant la grossesse et les femmes qui ont eu une MTEV et sont actuellement ou envisagent de devenir enceintes.
Comme il s'agit d'un domaine de recherche relativement nouveau, les informations tirées des expériences personnelles des participants permettront, espérons-le, de mieux comprendre la MTEV. Cela peut ensuite être utilisé pour éclairer les recherches futures et aidera également à développer des interventions pour soutenir les femmes qui ont subi une MTEV pendant la grossesse ou qui souhaitent fonder une famille.

Voici de diaporama de l'étude  :  
https://thrombosisuk.org/downloads/Understanding%20and%20managing%20the%20psychological%20impact%20of%20blood%20clots.pdf

Article à consulter
https://thrombosisuk.org/downloads/BJHP%20VTE%202016.pdf
 
La prise en charge de la MTEV doit prévenir et ne pas occulter le stress lié à ce diagnostic, c'est la responsabilité du médecin d'être à l'écoute de ces patients.

Enfin à l'occasion du  prochain World Thrombosis Day, le 13 Octobre la Société Française de Médecine Vasculaire a réalisé  un entretien d'Anthony kavanagh, victime d'une embolie pulmonaire.Il va nous parler de son vécu post EP . Cet entretien fera l'objet d'une diffusion large sous forme de webinar.


#VACCINE2.0

Obésité et HBPM

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Peut-être qu'en le pratiquant jeune, j'aurais pu faire du sumo, j'avais la taille nécessaire, et le poids, ça s'acquiert." Jacques Chirac

"Il n'y a pas de prévention efficace dans la demi-mesure." PL Richard

La prévention de la MTEV chez l'obése en général et en cas de chirurgie bariatrique justifie d'une adaptation posologique, nous allons essayer d'y voir plus clair. Les rcommandations récentes de l'ISTH ont permis une avancée importante. (https://medvasc.info/1387-aod-et-obesite

Analyse article : Optimal enoxaparin dosing strategies for venous thromboembolism prophylaxis and treatment of high body weight patients,
 Annalise M. Martin, et Coll, In Press, Journal Pre-proof, Disponible en ligne le 22 septembre 2021, https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384821004552

Objectif

L'obésité est un facteur de risque de développer une maladie  thromboembolique veineuse (MTEV). La posologie optimale d'énoxaparine n'a pas été établie dans la population obèse.l'objectif de cette étude était d'étudier les résultats cliniques et les complications de l'énoxaparine chez les patients obèses.

Méthodes

Une étude observationnelle rétrospective  monocentrique portant sur des patients obèses traités par énoxaparine pour une MTEV ( n = 47) utilisant une dose stratifiée selon l'indice de masse corporelle (IMC), une thromboprophylaxie ( n  = 46) et des témoins non obèses ( n  = 20) a été effectué. L'Anti-Xa a été utilisé pour mesurer l'efficacité de l'énoxaparine.

A signaler un collectif faible dans cette étude Australienne. 

L'Australie est définitivement une nation sportive et pourtant 63,4% de la population est obèse ou en surpoids. Un véritable fléau !!!!

Résultats

Les patients avec un IMC médian de 36,3 kg/m 2 (intervalle de 30 à 52,7) et un poids médian de 136 kg (intervalle de 68 à 240) ont reçu de l'énoxaparine thérapeutique à une dose médiane de 120 mg BID (intervalle de 60 à 200). Un niveau médian d'anti-Xa ciblé de 0,79 (IC à 95 % 0,72 à 1,03) UI/mL a été atteint chez 58 % des patients. Une réduction ou une augmentation de la dose était nécessaire chez 25 % et 16 % des patients respectivement. Une hémorragie légère ou majeure, ou TEV, est survenue chez 10 %, 2 % et 2 % des patients respectivement.

Les patients d'un poids médian de 160 kg (extrêmes 130–245) ont reçu une thromboprophylaxie avec 40 mg BID d'énoxaparine. Un anti-Xa médian ciblé de 0,22 UI/mL (IC à 95 % 0,19-0,24) a été atteint chez 59 % des patients. Une hémorragie légère a été observée dans 2 % des cas, tandis qu'aucun n'a développé d'hémorragie majeure ou de TEV.

Les patients témoins qui ont reçu 40 mg d'énoxaparine par jour n'ont pas développé de MTEV ; 5% ont eu des événements hémorragiques mineurs.

Conclusion

Le schéma posologique d'énoxaparine thérapeutique stratifié selon l'IMC est un traitement sûr et efficace chez les patients obèses. Un dosage fixe sans surveillance peut ne pas être approprié. La thromboprophylaxie avec 40 mg BID chez les patients obèses a été efficace pour prévenir la MTEV sans saignement excessif par rapport aux patients témoins.

1 s2.0 S0049384821004552 gr1b

1 s2.0 S0049384821004552 gr1a
1 s2.0 S0049384821004552 t1

 Ajustement posologique des doses thérapeutiques d'énoxaparine en utilisant l' Actvivité  Xa chez les patients obèses pesant 100-250 kg, modifié de Netescue et al . Surveillance fréquente conseillée en cas d'insuffisance rénale et de détérioration clinique

1 s2.0 S0049384821004552 t2Ajustement posologique des doses prophylactiques d'énoxaparine en utilisant l'Actvité Anti  Xa chez les patients pesant entre 100 et 250 kg  Guide des taux de circulants pour l'ajustement du dosage de l'énoxaparine.


Commentaire 

Les récentes recommandations sur cette thématique par l'ISTH sont claires 
  • Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
  • Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.

Le rôle des HBPM et du Fondaparinux prend toute leur importance en prévention de la MTEV en cas d'obésité  et de chirurgie bariatrique dans la prévention de la MTEV . Dans l'étude présentée c'est l'enoxaparine qui est utilisée. Une posologie à 0.40 X 2 est la solution si la Cliarance Créatinie est > 30 ml/mn, en dessous le Lovenox 0.4 à une injection est recommandée

A noter que TOUTES les HBPM peuvent être utilisées dans cette indication

L' Actvité AntiXa apparaît comme importante dans cet article chez l'obése en prévention et à titre thérapeutique pour le Lovexox mais la plupart des recommandations ne vont pas dans cette direction, notamment les recommandations inter sociétés  sur la MTEV et avec raison
 
Nous proposons le schéma suivant en intégrant la chirurgie bariatrique (La Check List de Médecine Vasculairee 2020, (Ed Doin)
chiebariprevent
En fait la place de l'Actvité Anti Xa doit se faire uniquement au cas par cas chez des sujets fragiles, à sur-risque hémorragique ou de MTEV en en surpoids majeur (BMI > 45, > 50  et plus) . En pratique quotidienne cela est exceptionnel
 mais il faut savoir y penser.

 
#VACCINE2.0

Un coup de gueule salutaire

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.statnews.com/2016/01/04/bmj-editor-fiona-godlee/

"Quand donc allons-nous nous ressaisir, en passant d'une logique d'accusation de l'autre à une logique de responsabilité ?" Abdennour Bidar

"Nous allons nous développer énormément - notre économie, notre consommation, au cours des années à venir... Mais les conséquences de cela sur les émissions vont être lourdes si nous ne changeons pas de cap." Tony Blair

« On ne peut pas être sage tout seul » anonymus

Il est du devoir de nos gouvernements de protéger la santé !
par Fiona Godlee , rédactrice en chef du BMJ


https://doi.org/10.1136/bmj.n2334 (Publié le 23 septembre 2021)Citez ceci comme : BMJ 2021;374:n233

Suivez Fiona sur Twitter@fgodlee

Une fois de plus Fioina Godlee tape où ça fait mal

La pandémie a montré à quelle vitesse et à quelle échelle les gouvernements peuvent agir pour protéger la santé et les services de santé. 

Mais pourquoi faudrait-il une pandémie pour y parvenir ?

D'autres menaces claires et présentes pour la santé nous entourent, tout comme les preuves qui pourraient éclairer une action collective rationnelle.

Le changement climatique doit figurer en tête de toute liste de menaces immédiates et futures pour la santé humaine. Les attentes selon lesquelles les gouvernements qui se préparent à la conférence des Nations Unies sur le changement climatique COP26 feront maintenant ce qui est nécessaire doivent être tempérées par les échecs passés . Mais nous pouvons et devons faire beaucoup pour maintenir la pression sur nos dirigeants politiques Il y a aussi des choses sous notre contrôle plus direct en tant que professionnels de la santé qui mettront de l'ordre dans notre propre maison en rapprochant les émissions de carbone des soins de santé à zéro net 

Les sociétés à haute teneur en carbone sont indécentes.

Les blocages et la distanciation sociale du fait de la  pandémie ont aggravé des taux déjà élevés d'obésité infantile avec la sombre promesse de vies marquées et raccourcies par des problèmes physiques, mentaux ,émotionnels et de santé. Mais ici aussi, il y a beaucoup à faire, bien étayé par la recherche et les preuves du monde réel Nous pouvons accroître l'accès à une alimentation saine et à l'activité physique. Nous pouvons limiter la commercialisation et augmenter les taxes sur les aliments et les boissons malsains. Inévitablement, il y a eu un recul de la part des industries alimentaires et des boissons. Moins inévitablement, voire impardonnable, cela a permis de diluer ou de retarder la réglementation. Les pays, y compris le Royaume-Uni, commencent maintenant à agir, mais pas assez rapidement ou assez furieusement pour vraiment avoir un impact sur l'ampleur de la pandémie d'obésité.

L'impératif de réduire les perturbations causées par la covid dans la vie des enfants et de les ramener à l'école a été un facteur clé dans la décision des médecins-chefs britanniques de recommander des vaccins contre le covid à tous les 12-15 ans Cela faisait suite à l'avis du Comité mixte sur la vaccination et l'immunisation selon lequel les avantages directs pour la santé de la vaccination étaient légèrement supérieurs aux risques La réticence persistante des autorités américaines à prendre en compte les infections antérieures lors du déploiement de la vaccination contre le covid semble moins bien équilibrée. Les mandats de vaccins de plus en plus draconiens ne donnent aucune valeur à l'immunité naturelle, malgré un consensus croissant selon lequel une infection antérieure peut conférer une immunité similaire, voire meilleure.

Quant à la protection du monde contre les futures pandémies, la covid a montré que les mécanismes existants pour détecter, prévenir et répondre aux épidémies à potentiel pandémique sont insuffisants, écrit le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé «La covid a mis à nu les lacunes mondiales, notamment la distribution extrêmement inégale des vaccins, de l'oxygène, des diagnostics et d'autres outils, sur fond de systèmes de santé fragiles, exacerbant les inégalités mondiales déjà existantes. » Il appelle à une plus grande adhésion aux réglementations sanitaires internationales proportionnelles par le biais d'un accord juridiquement contraignant entre toutes les nations du monde.

Qu'ils agissent ensemble ou seuls, les gouvernements ont le devoir de protéger la santé et nous, en tant que professionnels de la santé, avons le devoir de les y obliger.

Commentaire

ascvdpopoluu

La  pandémie a accéléré le pire et le meilleur. Le meilleur la mobilisation de la science , les vaccins, une mobilisation planétaire contre une pandémie. Quant au pire, tout a été dit. Le changement climatique et la poillution , l'un ne va pas sans l'autre, sont reconnus comme des facteurs de risques majeurs , sur le plan cardiovasculaire, du cancer, du souffle etc. C'est une affaire là aussi planétaire. " Alors pourquoi croit-on toujours que la science – même la plus folle – trouvera une solution ? Qu’on pourra dompter le climat ?C’est très simple : il faut réduire les émissions. Laisser dans le sous-sol le pétrole et le charbon restant. Mais ça, ça implique de changer de monde,d’économie, de mode de consommation, de déplacement. Et ce défi là n’est pas celui de la science. C’est celui de la société !

L'obésité infantile un nouveau fléau, l'école est une des solutions, les enseignanst ont un rôle majeur dans la réduction de l'obésité, les parents aussi mais aussi la société. Quant à prévenir une nouvelle pandémie, la lecture et la digestion de celle en cours apportent les solutions à la condition de le vouloir et d'anticiper.

Les gouvernements ont le devoir de protéger la santé et nous, en tant que professionnels de la santé, avons le devoir de les y obliger.Comment ? La bonne question, en redonnant à la médecine ses rôles principaux : PREVENTION, EDUCATION THERAPEUTIQUE, DIAGNOSTIQUER, SOIGNER, SUIVRE , INNOVER le tout avec comme objectif la PERTINENCE DES SOINS

Rappelez vous cette citation de Jean Bernard " je ne soigne pas l'hommen général mais l'individu en particulier" 

Ah j'oubliais le pire dans cette histoire, la bureaucratie franco française, avec ses usines à gaz multiples restent un obstacle pour faire progresser la Santé aujourd'hui. Mais la pandémie n' a pas tout résolu, notamment elle est à l'origine de la  FRACTURE VACCINALE qui  est criante, la FAIM dans le monde est de plus en plus présente, le CHOMAGE aussi, les prix qui s'envolent !!!!

Nopuis sommes aujourd'hui devant beaucoup et trop  d'incertitudes.

Où allons nous ? 

d'après Emile BOUTROUX en 1919 , discours à l'Académie Française.

"Nous différons entre nous d’opinions, de croyances, de goûts, d’éducation, de passions ; et il est, certes, difficile de s’unir intimement à qui ne pense pas comme soi. Mais la patrie est là, à laquelle nous devons le meilleur de ce que nous sommes, qui représente une forme exquise de l’idéal, et qui ne cueillera les fruits de sa victoire que si nous continuons, unis, à lutter pour elle. C’est en nous unissant à nos compatriotes que nous assurons à notre force propre son maximum de puissance et d’efficacité. Sachons donc faire l’effort moral sans lequel tous les autres sont vains : l’effort pour nous unir, non extérieurement, mais de cœur, d’intelligence et de volonté. Ni le destin, ni la science, ni les révolutions brusques ou progressives, ni les calculs de la politique, ni les organisations sociales n’écarteront, à eux seuls, les périls qui nous menacent, ne prépareront, à eux seuls, l’avenir que nous devons à notre patrie. C’est du dedans que l’on vit, et c’est du dedans que l’on meurt.
Nous tirerons de nous-même, la force qui domine et dirige les évolutions."

Où allons-nous ? 

Zazie - Où allons-nous? 

Où allons-nous?
Dis-le moi
Où allons-nous?
Accrochés à la paroi
Grimper sur nos échelles
Est-ce qu'elle est vraiment plus belle
Cette vie que l'on passe sur la glace?
Frôler le ciel
Ce serait la bonne route
Ce serait l'essentiel
Frôler le ciel
Se hisser au sommet coute que coute
Laissons planer le doute
Et que faire de nous?
Une fois tout là-haut
Que dire de nous?
Qu'avons-nous fait de si beau?
Juste monter le drapeau
Pour redescendre aussitôt
Si c'est ça la gloire
De pouvoir
Frôler le ciel
Ce serait la bonne route
Ce serait l'essentiel
Frôler le ciel
Se hisser au sommet coute que coute
En mouvement perpétuel
Frôler le ciel
Etant sûr que c'est la bonne route
Celle de la neige éternelle
Tant que c'est la vie qui nous en coute
Laissons planer le doute
Dis-le moi
Où allons-nous

Source : Musixmatch
Paroliers : Coursier Olivier Lucien Paul / De Truchis De Varennes Isabelle Anne

ANNEXE  : un autre coup de geuule

" La dificulté n'est pas de comprendre les idées nouvelles mais d'échapper aux idées anciennes" .....John Maynard Keynes


Cédric Szabo
@CedricSZABO
@leJDD publie ce matin (236/09/2021) la tribune des 8 associations d'élus et de professionnels de santé. Action inédite pour une situation inédite et grave dans l'accès aux soins #Sante #macommuneestutile @Maires_Ruraux @villeetbanlieue @LE_SML

FANKUu VcAIsVYv

 


Source et références : https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2334?utm_source=etoc&utm_medium=email&utm_campaign=tbmj&utm_content=weekly&utm_term=20210924
https://www.academie-francaise.fr/ou-allons-nous
https://www.en-attendant-nadeau.fr/2021/04/21/combats-bernanos/

Où allons nous ?

 #VACCINE2.0

Ce travail présente plusieurs limites...

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"LES MOTS SONT PRÉCIEUX POUR ÉCRIRE DES ARTICLES scientifiques qui transmettent des idées et des résultats nouveaux à d’autres chercheurs. Les bons mots doivent être aux bons endroits pour les bonnes raisons afin de remplir leur fonction correctement" David Lindsay, Pascal Poindron

« Ce monde en lui-même n’est pas raisonnable, c’est tout ce qu’on peut en dire. Mais ce qui est absurde, c’est la confrontation de cet irrationnel et de ce désir éperdu de clarté dont l’appel résonne au plus profond de l’homme » Mythe de Sisyphe d’Albert Camus,


......une étude plus approfondie est nécessaire......
 
La profusion des publications au décours de la Covid-19 mais pas que.....fait que les conclusions se terminent toujours ainsi : on tente de démontrer quelques chose et la conclusion ....se lamente finalement en un "on aurait pu mieux faire...." en quelque sorte.....
 
Je caricature à l'extrême , étant un bibliophage compulsif, je lis en diagonale, je lis complétement quand ça devient passionnant, mais on reste toujours décontenancé quand une conclusion après un article bien  conçu  à priori.... "conclue"...les efftets à long terme n'ont pas été étudié....cette étude a des limites.....l'étude manque de puissance....un traitement à plus long ou l'utilisation d'une dose plus élevée peut entraîner un bénéfice mais des études supplémentaires seraient nécessaires pour tester cette possibilité.......etc.
 
D'un autre côté il y a les articles qui sont tellement pertinents qu'ils entrainent de facto une nouvelle recommandation ou une nouvelle indication thérapeutique. Et puis il y a les publications des "guidelines", sous forme de pavets indigestes où il est difficile de retrouver ce que l'on recherche.

Plutôt que des articles papiers, les recommandations devraient être publiées en ligne, gratuites (de plus en plus le cas) avec des onglets aidant une recherche précise. Leur actualisation en  ligne est alors  "cost effective" , halte aux papiers et même  suppression du papier, ça urge , et ça aiderait la planète.
 
Et puis dans publications il y a les éditeurs :  les rois du péage du savoir
Et puis il y a aussi "les" il faut payer pour publier mais pourquoi pas être payé quand on publie ? 
Un contre exemple , en France l'EMC (Encyclopédie Médico Chirurgicale); : l'EMC sollicite un auteur et le rénumère

Savoir à péage ou le savoir désorienté

"Le savoir est la seule matière qui s’accroît quand on la partage." Socrate

"La connaissance, c’est partager le savoir qui nous fait grandir." Olivier Lockert

"Le savoir est le patrimoine de l’humanité, le flambeau qui éclaire le monde. "Louis Pasteur

L'accession à un article d'une revue scientifique médicale référencée nécessite un code d'accès obtenu par un abonnement à la revue le plus souvent fort coûteux. Un abonnement à une maison d'édition médicale n'y pensez pas, cela coûte une fortune.Si vous travaillez à l'Université, en Faculté , la bibliothèque médicale de votre établissement est là pour vous aider à vous procurer les articles surtout en période de thèse  et autre etc.

Les éditeurs de revues scientifiques font un très gros business, avec 2 majors (ELSEVIER RELX et SPRINGER). Le chiffre d'affaires d'Elsevier (RELX) en 2019 plus de 7 milliards 850 000 Euros. Cerise sur la gâteau , la devise d'Elsevier 'NON SOLUS" , vous n'êtes pas seul nous sommes là pour vous ....."racketter." Comparé à l'industrie pharmaceutique c'est peu. Par exemple le chiffre d'affaire de Bayer Pharma en 2019 est de 1 150 643 500,00 €.  Dans un cas comme dans l'autre les actionnaires engrangent les dividendes. Les revues scientifiques tout comme Big Pharma ont des clients , nous médecins qui prenons soin de patients, c'est toujours important à rappeler.

Elsevier (RELX) possède 2500 revues scientifiques. La France a dépensé en 2018, 105,5 millions d'Euros pour l'accès aux revues et aux bases de données scientifiques. Le site pirate russe gratuit "Sci-Hub" possède plus de 80 millions de publications accessibles. Bien entendu nous nous échangeons les quelques codes d'accès que nous possédons mais cela ne va pas loin.

Le business scientifique des grands éditeurs c'est le racket du savoir ou le péage du savoir.

Rappelons que le 27° article des droits de l'homme stipule : "toute personne a le droit de prendre part librement à la vie culturelle de la communauté, de jouir des arts et de participer au progrès scientifiques et aux bienfaits qui en résultent " .

Selon le physicien Stephen Hawking, « on pourrait assigner pour but ultime à la science de nous fournir une seule et unique théorie capable de décrire l’ensemble de l’Univers »

De plus chacun a droit à la protection des intérêts moraux et matériels découlant de toute production scientifique, littéraire ou artistique dont il est l'auteur. Ceci est l'argumentaire d' Alexandra Elbakyan (originaire du Kazakhstan,),fondatrice du site "Sci-Hub" lors de ses procès.D'après elle, puisque Elsevier n'est pas l'auteur des articles, le deuxième article ne s'applique pas à l'éditeur, mais bien à l'auteur de l'article original. Cela dit, Elbakyan reconnaît elle-même avoir peu de chances de remporter le procès qui lui est intenté, puisque l'infraction au copyright est avérée.Mais aux Pays-Bas, où le gouvernement s'est engagé de manière forte pour l'accès ouvert aux articles financés par l'argent public, la communauté scientifique a entamé un boycott de l'éditeur Elsevier.

C'est là que se posent deux problèmes : le partage du savoir et la pertinence scientifique de toutes ces revues.
  • Le partage du savoir, le coût du savoir, le péage du savoir : une notion qui m'est chère. Il me semble tout à fait évident que le savoir doit se partager , et si possible sans l'entremise d'Euros et de Dollars. De même que tous les documents , les cours, les diaporamas se partagent. La règle est simple toujours citer la source ou les sources (++++) , le nom de celui qui a fait la diapositive si vous l'utilisez en publique, idem pour un article cité etc. En 2021 ce n'est pas encore un réflexe pavlovien mais disons que l'on progresse. Le site pirate Sci- Hub fonctionne à plein régime car il est gratuit et que l'on peut obtenir presque tout ce que l'on recherche mais il est hors la loi, rappelons-le.

ScihubSci-hub (ou Scihub, off actuellement ) est un site web fournissant un accès libre à des articles scientifiques obtenus par web scraping en contournant les paywalls (« péages ») classiques des éditeurs académiques. Et oui les grands éditeurs sont des autoroutes du savoir à péage. Des publications sont ajoutées quotidiennement après avoir été téléchargées via des proxies d'établissements universitaires.Début 2020, il permet ainsi de consulter gratuitement plus de 80 millions d'articles dont l'accès coûterait sinon plus de 30 dollars environ par article. Il a été attaqué en justice par la maison d'édition scientifique Elsevier, car il s'agit d'une atteinte au droit d'auteur. En novembre 2015, l'adresse originale, sci-hub.org, est fermée. Des domaines alternatifs sont alors mis en place, tels que sci-hub.io (qui ferme en avril 2016), sci-hub.cc, sci-hub.bz, sci-hub.ac et ainsi de suite. Pour de nombreux chercheurs, il s'agit d'un outil incontournable pour la recherche scientifique, des connexions au site ont lieu partout dans le monde. En France, le tribunal de grande instance de Paris ordonne le 7 mars 2019 aux fournisseurs d’accès à internet Orange, SFR, Free et Bouygues Telecom de bloquer l’accès à Sci-Hub. Si le partage du savoir était une LOI sacrée, Sci-Hub n'existerait pas. Mais comme vous l'avez vu le business du savoir est tellement lucratif que les grands éditeurs attaquent en justice légitimement Sci-hub, tant que chacun reste sur ses positions. A noter que les auteurs ne sont pas rémunérés sauf s'il s'agit d'un article "sponsorisé par Big Pharma".Je n'ai pas de solution mais une loi "partage du savoir " au niveau mondial devrait être discutée afin de rendre plus accessible le savoir et la science. Les péages du savoir doivent fermer.
 
Avez-vous cher lecteur une idée à ce sujet ? Je sais que c'est UTOPIQUE, l'utopisme du savoir en 2021, qui l'eût cru ? Le coût du savoir, je ne parle pas de la formation initiale, mais du coût du savoir "de l'entretien du savoir". A combien estime -t -on le coût du savoir ?
  • La pertinence scientifique des revues n'est pas toujours au rendez - vous. La Covid-19 qui est à l'origine de plus de 170 000 articles en 18 mois nous a éclairé sur l"impertinence scientifique" Pour de nombreux chercheurs, scientifiques, médecins, la Covid-19 est l'occasion rêvée pour publier....sur n'importe quoi, parfois avec de fausses données ,de faux calculs etc. Pourquoi cette frénésie de publications ? " Publier ou périr" est une malédiction pour la recherche. Les scientifiques ont une obsession  : publier leurs résultats. Cette pression induit des effets pervers qui minent la recherche et les chercheurs.Le cercle se veut vertueux mais la machine connaît de sérieux ratés. Parmi les 2,5 millions d’articles écrits tous les ans, il n’est pas rare de trouver des « diamants » défectueux, c’est-à-dire des articles faux, y compris produits par les meilleures équipes et publiés dans l’élite des ­revues scientifiques. Il est aussi fréquent de tomber sur des articles aux conclusions peu fiables, qui mettent en cause la rigueur du contrôle qualité qui consiste à faire évaluer les travaux des chercheurs par d’autres . L' histoire  du Lancet en est la démonstration parfaite comme récemment l'histoire de l'IRVRMECTINE

    IVERERREURS
    Pour comprendre ce qui se passe en France un rappel sur "les points SIGAPS" : Le projet SIGAPS (Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques) a pour objectif le recensement des publications scientifiques issues d’un établissement de Santé ayant des activités de recherche médicale . Xavier Bertrand, alors Ministre de la Santé, avait confié en mai 2006 ce projet au CHRU de Lille. A partir d'une liste de chercheurs affiliés à un établissement, le logiciel interroge le serveur PubMed et télécharge leurs références bibliographiques . Elles doivent régulièrement être validées par les chercheurs eux-mêmes. Le logiciel permet aussi l’analyse des données collectées pour les transformer en points SIGAPS. Ils sont utilisés par le Ministère de la Santé pour définir une partie de l’enveloppe budgétaire des établissements, d'où l'importance de publier, cela va se transformer en argent, en sesterces, n'est ce pas fantastique ? Et en plus si vous avez un projet de carrière universitaire en médecine par exemple, la course à la publication dans des revues dites de qualité est obligatoire, .
La Covid-19 a été un accélérateur de publications dans l'urgence ce qui explique la qualité discutable de nombreux articles.Le scoop, le sensationnel ne font pas partie de la culture des revues scientifiques ce qui est tout à fait normal. La science qui se fait en moins d'une semaine ou en 48 h est toujours suspecte, le médecin qui est en plus impliqué totalement dans les soins n'a pas la possibilité de publier régulièrement.

Mais il y a un métier qu'il faut connaître, les "médicals writers". Il s'agit de rédacteurs scientifques non médecins qui sont capables d'écrire votre article à partir de vos données, de le maquetter pour une revue précise etc.J'ai une amie qui est" médical writer" aux USA dans un grand centre anti cancéreux. Elle m'a raconté son expérience, elles et ils sont une vingtaine, formation bac + 5.Cette équipe collabore avec des médecins à l'origine des études. Le "medical writer" peut aussi assurer les études statistiques. Nous avons en France des attachés de recherche clinique qui managent les études mais à ma connaissance qui ne rédigent pas les articles,il existe en France des médicals writers mais ils ont un coût.

La lecture crtique d'un article par @AldecoBravo
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Les articles scientifiques doivent s'élaborer dans la sérénité, la réflexion, l'honnêteté. La science est aujourd'hui fracturée ce qui explique certains de ses errements actuels.

Ce qui se passe encore mais moins avec la Covid-19, c'est un dérapage en règle de tous les côtés. C'est inadmissible. On assiste à la prolifération des PREPRINTS, articles non contrôlés, non reviewés, qui se retrouvent immédiatement sur les réseaux sociaux .......donc méfiance .

Il faut remettre de l'ordre dans la "Maison SCIENCE", Il faut faire en sorte que le péage du savoir disparaisse "...to remove all barriers in the way of science" , le péage commence à disparaître, de plus en plus de revues OPEN d'accès gratuit. Les recommandations sont de plus en plus en accès libre.

Il faut être plus exigeant sur la qualité des articles, publier moins mais publier mieux et publier des travaux innovants qui sont à l'origine d'une amélioration des pratiques médicales et non des articles inutiles , ceux qui font partie du "Publier ou Périr".

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https://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/09/26/publier-ou-perir-une-malediction-pour-la-recherche_5191761_1650684.html

Saluons enfin les auteurs qui travaillent dans l'excellence et heureusement il y en a beaucoup dans tous les pays. La Covid-19 accélère tout, le mauvais mais aussi le bon. C'est l'équivalent d'un coup de poing sur la table dont il faudra absolument  tenir compte, la SCIENCE en avait bien besoin.

 

on y est , on y est pas, on y est plus, on y sera !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"On oublie, dans le classement des grands événements ayant marqué le millénaire, d'inclure la vogue des classements." Jean Dion
 
"Il y a deux genres de personnes, ceux qui font le travail et ceux qui en prennent le crédit. Tentez d'être du premier groupe ; il y a moins de compétition"  Indira Ghandi

Rappel : la Médecine Vasculaire en France
La médecine vasculaire en chiffres :   
* 2.000 médecins exercent la Médecine Vasculaire en France, à titre exclusif, dont 1.800 en libéral.
* Leur répartition est assez homogène sur le territoire : 2,4 médecins vasculaires pour 100.000 habitants. 
* Un médecin vasculaire sur deux a une fonction hospitalière en Centre Hospitalier Universitaire (CHU) ou Centre Hospitalier Général (CHG).  
* 200 médecins vasculaires ont un exercice hospitalier de praticiens (temps plein / mi‐ temps).
* 2,5 millions à 3 millions de patients sont examinés chaque année par les médecins vasculaires en pratique libérale et hospitalière
* 45 postes d'Internes DES de Médecine Vasculaire....à quand les stages auprès des médecins vasculaires de ville ? 

Pour la première fois Le Point intègre la MEDECINE VASCULAIRE dans son classement des hôpitaux et cliniques. La médecine vasculaire officialisée spécialié en 2015 , donc 7 ans pour entrer dans ce fameux classement et c'est à saluer. La Médecine Vasculaire est reconnue ainsi par le presse "grand public". Les patients n'ont pas attendu de tels classements pour faire confiance  à la Médecine Vasculaire .....heureusement .
 
MERCI au Point de s'être intéressé à la Médecine Vasculaire, c'et un point de départ pas entièrement satisfaisant mais c'est un début nécessaire.
Dans tous les CHU et les CH, dans toutes les clinique il y a de l'EXCELLENCE, ne pas l'oubier.

Ce classement crée bien entendu d'emblée la controverse et fait débat...comme tout classement....mais il a le mérie d'exister , c'est un point de départ que l'on attendait.
 
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Rappel du mode de classement du Point : il est complexe mais fait appel à de nombreux paramétres . Pour la Médecine Vasculaire, le Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire a été consulté et c'est très bien ainsi. Les critères sont multiples : activité annuelle, notoriété, taux d'ambulatoire, la technicité,la spécialisation (orientation des équipes), l'indice de gravité des cas traités, la durée de séjour etc mais les médecins dont les centres sont cités ont ils été contacté ???? Est ce que la communication a existé réellement  ???? Rien n'est parfait.......
 
1400 établissements au banc d'essai , en fait il en existe 3028, donc être dans ce palmarès est une reconnaissance.

Les 40 centres de Médecine Vasculaire cités sont représentatifs du paysage médical vasculaire mais cette liste a oublié certains centres ou ces centres n'ont pas répondu à l'enquête, ce qui est aussi posible . Ces 40 sont en accord avec le nombre de poste de DES en Médecine Vasculaire, poste qu'il faut augmenter et c'est une urgence et nous disposons de nombreux centres potentiels. Ce classement associe CHU et CH . L'important c'est d'être présent dans ce type de classement, ceux qui n'y  sont pas aujourd'hui le seront demain.  

J'ai repris l'annuaire de l'Association des Médecins Vasculaires Hospitaliers (AMEVAH) et voici la liste des "oubliés ", ils font sur le terrain un travail exemplaire et magnifique  : 2 CHU ,  Guadeloupe et Martinique, plusieurs CH : Mulhouse, Chalon/Saône, Roubaix,  Brive, Troyes, Saint Brieuc, Montluçon,  Aix les Bains, Niort, Tarbes, St Quentin, Auch, Arras, Armentière, Douai, Cholet, St Gaudens, St Lô, Abbeville, Laon, ,La Rochelle, Cannes etc.

Cette énumération est là  pour montré que le maillage médecine vasculaire en métropole et dans les TOM est une réalité sur le terrain. De plus il existe de nombreux centres de médecine vasculaire au sein des cliniques. Aujourd'hui le regroupement des médecins vasculaires est une nécessité absolue, en centres experts qui idéalement devrient associer la médecine vasculaire, la rasdiologie vasculaire, la chirurgie vasculaire et la biologie vasculaire et la cardiologie

Mise au point personnel, je m'étonne : certains centres , cités, sont plus ou moins bien classés. Ayant exercé pendant polus de 30 ans au CHU Montpellier , je suis très étonné par son classement. C'est un des centres qui a participé à la création de la Médecine Vasculaure avec le Pr Ch Janbon, puis le Pr I Quéré,  avec un sercice digne de cettre spécialité . Nous avons formé plus de 300 médecins vasculaires etc. C'est un des services phares pour la lymphologie avec d'autres etc. Je m'étonne de ce classement comme  celui du CHU d' Amiens etc. C'est tout mais il fallait le dire haut et fort ."Que ta vision soit à chaque instant nouvelle. Le sage est celui qui s'étonne de tout." André Gide

Mais ce  classement est à mon sens très accessoire dans cette histoire, bien qu'il fasse beaucoup parler.
Le tout c'est d'y être diront certains et d'autres "c est pas mon problème"...... 
Les classements sont des événements médiatisés, ici par un hebomadaire. Il sont  à la fois critiqués mais aussi  attendus : on y est , on y est pas, on y est plus, on y sera !

Le palmarès du Point c'est un peu un Guide Michelin pour les patients, mais il n'y  a pas d'autres classements comme le Gault et Millau pour contrebalancer le Point.....MAIS en fait si, et nous allons le voir.  Certains centres se prennent au jeu, ils ont raison, cela crée une émulation entre les équipes,  émulation toujours bénéfique pour les patients. La compétition entre centres est saine à la condition qu'elle se fasse dans un bon esprit éthique et déontologique.
 
Classement 2020 : NEWSWEEK
Le magazine américain Newsweek a publié, comme tous les ans, son classement des 100 meilleurs hôpitaux à travers le monde. Il a aussi fait un palmarès des meilleurs hôpitaux de l'Hexagone.

"Dans le classement des 100 meilleurs hôpitaux du monde, l'hôpital universitaire de la Pitié Salpêtrière s'illustre en arrivant en 12e position avec un score de 92,2%. Le deuxième meilleur hôpital de l'Hexagone derrière lui est le groupe hospitalier Pellegrin de Bordeaux, qui arrive en 32e position au niveau mondial avec 86,3%. Sur la troisième marche du podium figure l'hôpital Claude-Huriez de Lille avec une note de 86% dans le classement Newsweek. Suivent en 4e, 5e et 6e position, l'hôpital Lyon Sud (85%), l'hôpital Paris Saint-Joseph (85,3%) et l'hôpital européen Georges Pompidou de Paris (84,5%). L'hôpital Purpan de Toulouse est en 7e position avec un score de 4,4%, devant l'hôpital de Hautepierre de Strasbourg (84%), la Polyclinique Santé Atlantique de St-Herblain (83,7%) et l'hôpital Hôtel-Dieu de Nantes (83,5%)."

"Sur le podium mondial des 100 meilleurs hôpitaux, on retrouve trois hôpitaux américains : la Mayo Clinic-Rochester de Rochester, la Cleveland Clinic de Cleveland et le Massachusetts General Hospital de Boston. Ce classement mondial répertorie les meilleurs hôpitaux de 21 pays : États-Unis, Canada, Allemagne, France, Royaume-Uni, Italie, Espagne, Suisse, Pays-Bas, Suède, Danemark, Norvège, Finlande, Israël, Corée du Sud, Japon, Singapour, Inde, Thaïlande, Australie et Brésil. Il est réalisé en collaboration avec l’Institut Statista, l’un des plus grands portails de statistiques du monde."

https://www.capital.fr/entreprises-marches/les-10-meilleurs-hopitaux-francais-selon-newsweek-1372454
 
 
MAIS autres classements 

PILARLOGO


 
 
 

logo scope sante

A consulter
 https://www.scopesante.fr/#/ en collaboration avec le HAS



Il ne faut pas oublier que les hôpitaux et cliniques sont accrédités par la HAS avec des contrôles réguliers et aussi de multiples paramètres "qualité". C'est un contrôle  des hôpitaux et cliniques qui a une grande valeur à confronter avec le palmarès du Point, les rapports sont accessibles au public. Les patients ont accès à tous ces documents. Le Point c'est du grand public avant tout, SCOPE SANTE, la HAS c'est autre chose. Le Point donne son palmarès mais fait l'abstraction de quelque chose qui est majeur aujourd'hui, les parcours de soins fléchés.

Or ce parcours est de plus en ppus  accidenté, il est en réelle difficulté: délai pour les rendez-vous, toute spécialité confondue, des délais de plus en plus inadmissibles. L'urgence est assurée parfaitement en France. Ne pas oublier les difficultés pour les patients de trouver un médecin et ça c'est gravissime . En 2019
près d'un médecin généraliste   sur deux refuse de nouveaux patients,Les spécialistes non mais leur arme dissuasive ce sont les délais

L'UFC-Que Choisir dévoile une étude réalisée auprès de 2 770 médecins généralistes en France. Elle révèle que 44% d'entre eux refusent tout nouveau patient, souvent parce qu'ils estiment en avoir déjà trop.

En 2021 c'est pire et ça on ne le dit pas. J'ai une patientéle "âgée" qui est de plus en  plus désespérée. Leur médecin prend la retraite (bien méritée) , et personne après. Ces patients délaissés  songent à  aller aux urgences ou SOS médecins  pour renouveller leur ordonnance , c'est la vraie vie.  Certains et c'est la vérité arrêtent leur traitement .Quant aux déserts médicaux c'est pire. La vitrine du Point est merveilleuse, mais pour accéder à la vitrine, à l'excellence de la santé ça devient difficile....Et il faut le dire avec force et conviction . Si la Médecine de terrain faillit, c'est tout le systéme de santé qui vacillera.

Il faut des solutions et VITE , tout simplement une réforme de notre systéme de santé qui devra privilégier les droits et les devoirs des médecins, et les droits et les devoirs des patients. C'est un premier point, mais il y a en a beaucoup d'autres....les élections à venir sont propices à faire des plans sur la comète "santé"......"quoi qu'il en coûte" car la Santé n'a pas de prix......à la condition de travailler avec la PERTINENCE DES SOINS comme objectif principal.
 
Le Point devrait s'intéresser à la galère des patients pour se soigner....il y a beaucoup à dire.

https://www.francetvinfo.fr/sante/pres-d-un-medecin-sur-deux-refuse-de-nouveaux-patients-selon-une-enquete-d-ufc-que-choisir_3712603.html
 
Comme le suggère Frédéric Bizard dans son livre : La Réforme Globale de la Santé , C'est Pour Quand ?  https://www.fredericbizard.com/ . Ce livre ouvre des pistes intéressantes.
 
La MEDECINE VASCULAIRE, pour faire "le Point" : https://medvasc.info/1113-qu-est-ce-que-la-m%C3%A9decine-vasculaire


#VACCINE2.0

FAST-TRACK BIBLIO 4 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le nocebo, face obscure du placebo" Patrick Lemoine

“Un fait hors de l'ordinaire est plutôt un indice qu'un embarras.” Sherlock Holmes

"La moitié de ce que vous apprenez à la faculté de médecine est complètement faux." David Sackett


Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment
, HOWARD JP et Coll, J A C C VO L . 7 8 , N O . 1 2 , 2 0 2 1 

Modèles d'effets secondaires dans un essai croisé de statine, de placebo et d'absence de traitement

 

Contexte :  

La plupart des gens qui commencent les statines les abandonnent, le plus souvent en raison d'effets secondaires.

Objectifs

Le but de cette étude était d'évaluer les scores de symptômes quotidiens sur les statines , le placebo et l'absence de traitement chez les participants qui avaient abandonné les statines.

Méthodes

Les participants ont reçu 12 flacons de médicament d'un mois, 4 contenant 20 mg d' atorvastatine , 4 un placebo et 4 vides. Nous avons mesuré l'intensité quotidienne des symptômes pour chacun à l'aide d'une application (échelle 1-100). Nous avons également mesuré le ratio « nocebo » : le ratio de symptômes induits par la prise de statine qui était également induit par la prise de placebo.

Résultats

Au total, 60 participants ont été randomisés et 49 ont terminé le protocole de 12 mois. Le score moyen des symptômes était de 8,0 (IC à 95 % : 4,7-11,3) pendant les mois sans comprimé. Il était plus élevé au cours des mois statine (16,3 ; IC à 95 % : 13,0-19,6 ; P  < 0,001), mais également au cours des mois sous placebo (15,4 ; IC à 95 % : 12,1 à 18,7 ; P  < 0,001), sans différence entre les 2 ( p = 0,388). Le rapport nocebo correspondant était de 0,90. Dans les données quotidiennes individuelles des patients, ni l'intensité des symptômes au début (OR : 1,02 ; IC à 95 % : 0,98-1,06 ; P = 0,28) ni l'étendue du soulagement des symptômes à l'arrêt (OR : 1,01 ; IC à 95 % : 0,98-1,05 ; P = 0,48) distinguait statine et placebo. L'arrêt n'a pas été plus fréquent pour les statines que pour le placebo (P =0,173), et le soulagement ultérieur des symptômes était similaire entre les statines et le placebo. Six mois après l'essai, 30 des 60 participants (50 %) prenaient de nouveau des statines.

nocenoce

Conclusion

La majorité des symptômes causés par les comprimés de statine étaient nocebo. Les cliniciens ne doivent pas interpréter l'intensité des symptômes ou le moment de l'apparition ou de la disparition des symptômes (au début ou à l'arrêt des comprimés de statine) comme indiquant une causalité pharmacologique, car le schéma est identique pour le placebo. (Méthode d'auto-évaluation des effets secondaires des statines ou Nocebo [SAMSON] ; NCT02668016 )

"Les effets secondaires de la prise de comprimés de statine sont vérifiables mais sont motivés par le fait de prendre des comprimés plutôt que par le fait que les comprimés contiennent une statine. Les indices et les expériences informelles que les patients et les cliniciens utilisent pour tester la causalité peuvent paradoxalement confirmer une association inexistante. Cette erreur est évitée grâce à un essai croisé planifié à 3 bras contenant des périodes sans comprimés. La participation à un tel protocole permet à la moitié des patients présentant des effets secondaires signalés de redémarrer avec succès les statines ."

Effet NOCEBO: À l’inverse de l’effet placebo qui soulage, l’effet nocebo provoque des symptômes désagréables. Cet effet est lié à l’image du médicament : présenté négativement ou redouté par le patient, son efficacité sera altérée et ses effets indésirables augmentés.(Dominique DUPAGNE). Le terme de nocebo, étymologiquement « je nuirai », fut employé pour la première fois en 1961 par le médecin Walter Kennedy. Un patient sur quatre en ferait l’objet. Il s’agit en quelque sorte d’un placebo qui a mal tourné ; il peut intoxiquer, provoquer des effets secondaires (vertiges, maux de tête, diarrhées, allergies, douleurs menstruelles…) et même une accoutumance : on peut devenir « accro » à un produit totalement neutre (https://www.cairn.info/la-sante--9782912601933-page-82.htm)

L 'image des statines chez les patients est trop souvent négative, il est important de comprendre leur effet nocebo afin de les rassurer et de les encourager dans la reprise du treaitement, ce qui reste tout à fait possible comme le montre cet article.

The impossible interviews—Sherlock Holmes interviews David Sackett: ‘how much can we trust the guidelines ? Claudio Rapezzi et Coll European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3422–3424, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab187
Les interviews impossibles—Sherlock Holmes interviewe David Sackett : « Jusqu'où pouvons-nous faire confiance aux directives ?

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Skerlock Holmes
: J'avais hâte de rencontrer le père de l'Evidence Based Medicine et des recommandations. Alors, aujourd'hui, je me réjouis de faire cette interview car la "culture guide" que vous avez créée s'est progressivement répandue depuis les années 1990 et, progressivement, elle influence désormais les activités de pratiquement toutes les sociétés scientifiques. Dans le passé, quand je m'intéressais à la médecine ( à l'époque j'étais inspiré par le Dr Joseph Bell, professeur de chirurgie à la Edinburgh Medical School) la médecine était « l'art de l'intuition » et « l'intelligence intelligente ». Les grands praticiens du passé s'appuyaient simplement sur leur propre intuition personnelle basée sur leur interaction avec le patient et la maladie. Aujourd'hui, les médecins disposent d'une médecine factuelle et de lignes directrices pour les diriger. Parfois, je me demande si cela a été un pas en avant positif ou un pas en arrière dans l'histoire de la culture médicale.


m ehab187f2David Sackett : Merci et… je suis honoré ! La valeur d'un homme se juge à la valeur de ses adversaires et je ne pourrais pas demander plus ! La médecine fondée sur les preuves consiste en l'utilisation consciente, judicieuse et explicite des meilleures preuves disponibles pour prendre des décisions concernant les soins de chaque patient.  Auparavant, malgré quelques exceptions, la médecine était anecdotique et ne reposait pas sur des données objectives. Les médecins s'appuyaient sur les opinions non validées de manière critique des autorités dans le domaine ainsi que sur leur jugement personnel ou leur instinct. La nouvelle culture fondée sur des données probantes est une réponse au climat déréglementé et autoréférentiel de l'époque. La nouvelle approche scientifique a généré une avalanche d'essais cliniques contrôlés randomisés, pour fournir des données solides et objectives, qui doivent être soigneusement «tamisées» et interprétées par les experts.
 
 
Six bonnes raisons pour lesquelles nous ne devrions pas suivre les recommandations
  1. Elles se concentrent sur la maladie plutôt que sur le patient.

  2. Les recommandations s'appuient plus souvent sur des avis d'experts que sur un solide EBM.

  3. Elles se réfèrent généralement à des études menées sur des patients relativement jeunes avec un faible fardeau de comorbidité.

  4. . Elles  découragent le raisonnement individuel et suppriment l'élément déductif de la prise de décision diagnostique chez le patient individuel.

  5. Elles atténuent la curiosité scientifique et la motivation pour de nouvelles recherches en déplaçant l'attention de ce que nous ne savons (encore) pas vers ce que nous savons (preuves consolidées).

  6. Elles  sont le produit d'un « lobby » d'auteurs, souvent en lien étroit avec des sociétés pharmaceutiques ou biomédicales.


Six bonnes raisons pour lesquelles nous devrions utiliser les recommandations
  1. Elles  sont un outil exceptionnel résumant les dernières recherches publiées.

  2. Elles fournissent une « liste de contrôle » utile des traitements possibles à envisager pour chaque patient.

  3. Elles expliquent la justification générale de chaque diagnostic.

  4. Elles  décrivent les principes et les étapes de la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques.

  5. Elles  favorisent une utilisation plus rationnelle des ressources économiques.

  6. Elles offrent une ligne de défense pratique en cas d'accusations de faute professionnelle.



Serlock Holmes : Élémentaire ...Mon Cher Sackett !

A méditer , il  y a plus de bonnes raisons de suivre les recommandations que de ne pas les suivre. Mais chaque pays doit se les approprier en fonction de son système de Santé, en fonction de l'aspect économique et en fonction de leur accessibilité. Les recommandations ne sont pas "universelles" , elles sont à adapter le plus souvent. Ce qui est vrai en Europoe ne l'est pas aux USA ou au Canada, ne l'est par en Chine , ni en Afrique du Nord et sur le continent Afriquain. Mais il ya toujours une porte d'entrée accessible dans les recommandations et ce pour le plus grand bien des patients.

Application of artificial intelligence to the electrocardiogram, Zachi I Attia et Coll,European Heart Journal 2021, ehab649, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab649,  
Application de l'intelligence artificielle à l'électrocardiogramme

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"L'intelligence artificielle (IA) a donné à l'électrocardiogramme (ECG) et aux cliniciens qui les lisent des capacités de diagnostic surhumaines. Formée sans règles codées en dur en trouvant des modèles souvent subcliniques dans d'énormes ensembles de données, l'IA transforme l'ECG, un test cardiaque omniprésent et non invasif intégré aux flux de travail de la pratique, en un outil de dépistage et un prédicteur de maladies cardiaques et non cardiaques, souvent chez les individus asymptomatiques. Cet article décrit le contexte mathématique des algorithmes d'IA supervisés et discute d'algorithmes sélectionnés de dépistage cardiaque ECG AI, y compris ceux pour la détection d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche, d'une fibrillation auriculaire épisodique à partir d'un tracé enregistré pendant un rythme sinusal normal et d'autres maladies structurelles et valvulaires. La capacité d'apprendre à partir de grands ensembles de données, sans avoir besoin de comprendre le mécanisme biologique, a créé des opportunités pour détecter des maladies non cardiaques comme COVID-19 et introduit des défis en ce qui concerne la confidentialité des données. Comme tous les tests médicaux, l'IA ECG doit être soigneusement contrôlé et validé dans des environnements cliniques réels. Enfin, avec des facteurs de forme mobiles qui permettent l'acquisition d'ECG de qualité médicale à partir de smartphones et de dispositifs portables, l'utilisation de l'IA peut permettre une évolutivité massive pour démocratiser les soins de santé."

"L'ECG est riche en informations physiologiques uniques, identifiantes et encodant de nombreuses conditions de santé. Étant donné que les courants ioniques sont fréquemment affectés très tôt dans de nombreux processus pathologiques, l'ajout de l'IA à un ECG standard - un test omniprésent et peu coûteux qui ne nécessite ni fluides corporels ni réactifs - le transforme en un puissant outil de dépistage diagnostique qui peut également permettre la surveillance et évaluation de la réponse au traitement. Lorsqu'il est couplé à des smartphones, il permet un test au point de service massivement évolutif. Comme tout test, les cliniciens devront comprendre quand et comment l'utiliser afin de prendre en charge au mieux les patients"

L'IA doit être l'alliée des médecins dans le seul but d'améliorer les diagnostics, la prévention, les traitements , les données épidémiologiques, la robotique afin de mieux prendre en charge les patients. Mais attention l'IA ne doit pas devenir intrusive, elle ne doit pas nous échapper et elle doit elle-aussi s'inscrire dans la pertinence des soins. Hippocrate veille sur une médecine qui doit rester humaine. Le transhumanisme (ou être humain augmenté)  et le développement des IA ne sont pas mis à l'index par leurs détracteurs, mais simplement mis en avant comme un danger si et seulement si un contrôle n'y est pas apporté. L'homme augmenté tel que le rêve Elon Munsk avec son projet Neuralink est censée développer un système de connexion du cerveau à une machine pour contrer la puissance des IA à venir : rêve, cauchemar, réalité ????. 

Les médecins ne doivent pas avoir de défiance vis à vis de l'IA, ils doivent l'accompagner, la maîtriser, l'utiliser pour encore mieux prendre en charge les patients. Les millions et milliards de données rassemblées par une IA représentent à coup sûr une avancée diagnostique et thérapeutique pour les patients.... mais qui pourra l'itiliser, dans quel systéme de santé ? 

L'exemple de l'ECG est très démonstratif. Optilmiser sa lecture et les interprétations accessibles aisément, une avancée certaine grâce à l'IA .


(https://information.tv5monde.com/info/transhumanisme-et-intelligence-artificielle-pourquoi-autant-d-alarmes-252241

Ciraparantag reverses the anticoagulant activity of apixaban and rivaroxaban in healthy elderly subjects,Jack Ansell et Coll, European Heart Journal 2021, ehab637, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab637
Le ciraparantag neutralise l'activité anticoagulante de l'apixaban et du rivaroxaban chez des sujets âgés sains (pas d'accès libre)

Rappel
Le ciraparantag ( aripazine ) est un médicament à l'étude comme antidote pour un certain nombre de médicaments anticoagulants ( anticoagulants ), y compris les inhibiteurs du facteur Xa ( rivaroxaban , apixaban et edoxaban ), le dabigatran et les héparines ( y compris le fondaparinux , les héparines de bas poids moléculaire ( HBPM) et héparine non fractionnée ). Au total cette molécule est un antidote universel pour les anticoagulants.

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Les agents actuellement disponibles pour l'inversion des AOD présentent plusieurs lacunes. L'idarucizumab est un agent d'inversion spécifique ciblant uniquement le dabigatran. 5 , 6 Il a montré une bonne efficacité et sécurité, mais en tant que produit biologique, il est coûteux et son utilisation est limitée dans la mesure où le dabigatran occupe une part de plus en plus réduite du marché des anticoagulants. L'andexanet alfa est non seulement efficace pour inverser les inhibiteurs oraux du FXa et l'énoxaparine , mais présente également des inconvénients, notamment un coût élevé, une durée d'effet limitée nécessitant une perfusion continue, la preuve possible d'un effet procoagulant, temps de préparation important requis et disponibilité limitée. Le concentré de complexe prothrombique, couramment utilisé pour inverser les antagonistes de la vitamine K, s'est également avéré efficace pour inverser l'effet anticoagulant des AOD.  Ces concentrés, cependant, sont également prothrombotiques et coûteux et nécessitent un certain temps de préparation. Alternativement, le ciraparantag résout bon nombre de ces inconvénients en tant que petite molécule avec une longue durée d'effet après une brève perfusion IV, sans signe de signal prothrombotique et avec une durée de conservation stable et un agent qui est facilement et rapidement préparé pour l'injection

Le problème de l'antidote a suscité de nombreuses réactions dès les premières utilisatioins
des AOD. Il faut savoir cependant que la plus part des médicaments n'ont pas d'antidote. Rappelons ques les AVK ont un antidote mais vous connaissez la suite : multiples événements hémorragiques et décès. L'antidote idéal doit âtre efficace rapidement et surtout ne pas entraîner un risque thrombotique à l'issue de la réversion. Un article récent de BLOOD "Ciraparantag : le prochain airbag anticoagulant "  résume toutes les possibilités du ciraparantag. (https://ashpublications.org/blood/article/137/1/10/474797/Ciraparantag-the-next-anticoagulant-airbag) (Libre d'accès) 

Wait and see, as usual.....on attend avec impatience la fin des études en cours,notamment celles de phase 3 et aussi coût du ciraparantag  par rapport à l'idarucizumab et à l'andexanet alfa +++, car ces deux derniers ont un prix élévé. En attendant le protocole que l'on utilise dans les hémorragies post AVK  en cas d'accidents hémorragiques sous AOD, donne toute satisfaction.......

#VACCINE2.0

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