Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Le massacre de BOUTCHA

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La guerre, un massacre de gens qui ne se connaissent pas, au profit de gens qui se connaissent mais ne se massacrent pas." Paul Valéry

"Toute guerre  a pour corollaire le massacre des innocents."  d'après Charles Baudelaire

"Une lutte pour tout est forcément une lutte contre tout et ne peut se terminer tôt ou tard que par un massacre général." Vaclav Havel


Le massacre de BOUCHTA , Avril 2022,  en UKRAINE s'inscrit dans la longue liste des massacres contemporains des guerres. Poutine en est le responsable direct,le massacre de civils en temps de guerre est un crime contre l'humanité. Il devra rendre des comptes

FPcgCI0XEAMdLYiUn acte barbare ! 

Mais qu'est ce qu'un massacre ? 

"Longtemps, les massacres sont restés un objet « sale » des sciences humaines. Probablement pour trois raisons. D’abord, les crimes de masse embarrassent tout le monde (y compris le chercheur) : l’horreur brutale d’un massacre déconcerte, choque, nous faisant détourner le regard. Ensuite, ces actes atroces semblent commis dans des circonstances extrêmes, hors du temps et de la société, donc hors des sciences sociales. Enfin, les chercheurs sont longtemps restés désemparés devant des actes qui semblent échapper à toute tentative d’analyse rationnelle. Mais, depuis peu, le tabou s’est brisé et l’objet « massacre » est enfin analysé sous toutes les coutures.

Il semble que la découverte de l’objet se soit faite en trois étapes : d’abord, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, on a cherché à comprendre comment les crimes nazis avaient pu voir le jour. Puis, mettant l’accent sur les particularités des crimes de masse dans le siècle, on en est venu à tenter de classer, distinguer, nommer les massacres, puis aujourd’hui, en faisant un effort de transdisciplinarité, à en comprendre la logique en cascade. 

Il serait vain de tenter de dresser la liste des massacres commis dans l’histoire de l’humanité, tellement ceux-ci furent nombreux" 

https://www.cairn.info/les-mecanismes-de-la-violence--9782912601445-page-29.htm



BOUCHTA1
"L’étude des massacres de populations civiles a peu retenu l’attention de la science politique. Sans doute la nature du sujet y est-elle pour quelque chose. Face au massacre, le chercheur se heurte à une triple difficulté. La première est d’ordre psychologique : il est compréhensible d’éviter un sujet d’étude qui suscite horreur et répulsion. La seconde est d’ordre moral : face à des actes de pure sauvagerie, comment faire preuve de “neutralité scientifique”? La compassion pour les victimes entraîne spontanément la condamnation de leurs bourreaux. Le troisième obstacle est plus spécifiquement de nature intellectuelle : les phénomènes de massacres défient l’entendement. Ils semblent n’avoir pas de “sens”, ne “servir” à rien. On tend à les mettre sur le compte de la “folie” des hommes." 

https://www.cairn.info/revue-internationale-de-politique-comparee-2001-1-page-7.htm

La barbarie , un crime contre l'humanité , un génocide probable !

"Cruauté, barbarie et sadisme, ces trois termes sont généralement confondus dans une même réprobation qui les rejette dans l’inhumain ou dans l’infrahumain, si l’on considère l’humanité comme une collectivité répondant à certaines normes et à certains idéaux.
Mais, comme le rejet d’un phénomène ne contribue pas à sa compréhension et donc à son éventuelle régulation, il faut tenter d’y revenir, ce que je ferai à partir d’une hypothèse centrale : le fantasme de l’indifférence primordiale. Fantasme qui échoue à se maintenir au niveau de l’apathie archaïque qu’il prétend atteindre, et qu’il est donc toujours conduit à retomber en sadisme, humain… trop humain.

Si la barbarie est synonyme de l’étranger et donc de l’étrangeté, il faut aussi constater que c’est d’une « inquiétante étrangeté » qu’il s’agit. Rappelons la définition que donne Freud de cette notion en 1919 : « L’inquiétante étrangeté est cette variété particulière de l’effrayant qui remonte au depuis longtemps connu, depuis longtemps familier »  Le paradigme de cet affect consiste dans « le doute angoissant qu’un être apparemment vivant ait une âme ou, à l’inverse, qu’un objet non vivant puisse en avoir une ». Pourquoi est-ce angoissant ? Parce que la présence simultanée des deux caractéristiques de vivant et d’automate crédite le vivant d’une insensibilité et d’une inconscience qui le rend dangereux car inhumain."
https://www.cairn.info/la-mort-donnee--9782130582786-page-229.htm


La manière dont a été exécuté des femmes et ces hommes , peuvent  faire penser au Groupe Wagner, les mercenaires de la mort. Il s'agit de véritables exécutions. L'armée russe est coupable mais est ce que des jeunes appelés en aurait à la fois l'initiative et le réalisation. Un tel massacre nécessite des militaires aguerris, pas des conscrits...Mais tout est possible.

Mais peu importe les faits sont là et malheureusement bien là et je pense que des horrreurs de ce type seront nombreuses en Ukraine car Poutine a la haine des Ukrainiens. L'armée russe est en déroute, on retrouve dans l'Histoire ces massacres quand l'armée recule afin de laisser la peur chez la population et de minimiser leur défaite. Oradour sur Glane c'était la même  chose et les mêmes circonstances et c'était un massacre effroyable et une destruction d'un village .

Nous arrivons à un point culminant de cette guerre, Bouchta plus de 400 civils morts, inutiles, des civils , des femmes, des enfants, c'est une abomination.

Allons nous rester encore passif et laisser faire ?

C'est IMPOSSIBLE, la France , l'Europe, l'OTAN, les USA doivent agir , c'est URGENT , et par tous les moyens.......PAR TOUS LES MOYENS......et ne cherchons pas des excuses inutiles. On ne peut rester l' otage de POUTINE, un grand malade, et s'agenouiller devant lui.

N'oublions jamais BOUCHTA ! 
 
Alors c'est quelques lignes ne vont pas révolutionner la situation actuelle, ma réaction c'est un CRI d'HORREUR et d'EFFROI, c'est un APPEL AU SECOURS pour les UKRAINIENS.

Ce massacre me révulse

Et VOUS????????????????????????????

"Ce n'est pas seulement l'intérêt qui fait s'entre-tuer les hommes. C'est aussi le dogmatisme. Rien n'est aussi dangereux que la certitude d'avoir raison. Rien ne cause autant de destruction que l'obsession d'une vérité considérée comme absolue. Tous les crimes de l'histoire sont des conséquences de quelque fanatisme. Tous les massacres ont été accomplis par vertu, au nom de la religion vraie, du nationalisme légitime, de la politique idoine, de l'idéologie juste ; bref au nom du combat contre la vérité de l'autre, du combat contre Satan." François Jacob


Guerre et Médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Notre âme ne peut pas mourir, la liberté ne meurt jamais." Taras Chevtchenko

“Il est large et fréquenté, le chemin par où l'on sort du paradis, mais celui qui nous y ramène est un sentier étroit et parsemé d'épines.” Taras Chevtchenko

"La guerre est un de ces sujets embarrassants qu’il semble impossible d’aborder sans avoir pris auparavant la précaution de tracer autour d’eux le cercle magique rituel. De celui qui se risque à en parler, fût-ce en historien, on attend qu’il commence par la condamner » Franco Gardini

Le point de départ de cette réflexion sur la guerre en Ukraine un article  :  Cardiovascular scholarly challenges following the Russian invasion of Ukraine

Défis scientifiques cardiovasculaires à la suite de l'invasion russe en  ukraine

Giuseppe BIONDI-ZOCCAI, Preethi PIRLAMARLA, Pierre SABOURET, Sergey
KOJUKOV, Olga MARCHENKO, Joseph A. HILL, Mamas A. MAMAS
Minerva Cardiologie et Angiologie 2022 28 mars
https://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-cardiology-angiology/article.php?cod=R05Y9999N00A22032803

"Se préparer à la guerre est l'un des moyens les plus efficaces de préserver la paix"
George Washington


Le 24 février 2022, la Russie a envahi le territoire souverain de l'Ukraine avec des attaques aériennes et terrestres.

Cet éditorial condamne
explicitement cette agression brutale et injustifiée, des milliers de personnes sont morts, des civils, y compris des personnes âgées, des femmes et des enfants, beaucoup d'autres ont souffert, et des millions ont fui leur pays, souvent sans moyens.

Il est paradoxal qu'en tant que cliniciens et chercheurs, nous consacrions d'énormes efforts à mettre en œuvre et affiner , améliorer, même marginalement, la survie et la qualité de vie, tout en minimisant la morbidité et l'utilisation des ressources. Pourtant, face à ces défis récents, sans précédent et mondiaux, nous restons passifs et incapables d'avoir un impact significatif.

Cet article tire parti de la liberté éditoriale de ce Journal (Minerva Cardiology and Angiology) , visant à fournir une perspective concernant les réalités auxquelles nous sommes confrontés en tant que spécialistes cardiovasculaires et médecins en général, ainsi que chercheurs cliniciens, en ces temps difficiles.
 
Que se passe-t-il en Ukraine ?

Il existe de solides informations informant sur les spécificités de l'invasion de l'Ukraine par la Russie. Alors que certains conflits ethniques et minoritaires en Ukraine ont été présentés comme une justification pour cette agression militaire, il ne fait aucun doute que la Russie n'a aucune intention bienveillante. En effet les preuves sont irréfutables , des actions horribles, cruelles et atroces perpétrées par les militaires russes militaire, avec le soutien indirect de la Biélorussie, notamment en bombardant des maternités, en torturant de soldats comme des civils, et d'horribles attaques contre des sites sensibles comme la centrale nucléaire de Tchernobyl .

refugies ukraine
https://www.egora.fr/actus-pro/assurance-maladie-mutuelles/72527-les-soins-des-refugies-ukrainiens-en-france-seront-pris
 
Il va de soi que toute guerre remet en cause le bien-être d'un peuple. Mais dans le cas de
l'invasion non provoquée de l'Ukraine, les attaques contre des cibles civiles ont déjà conduit à de terribles conséquences pour les plus vulnérables, comme les patients et leurs proches, ainsi que pour les parties prenantes et les soignants, y compris les professionnels de la santé.

On ne peut qu'imaginer le présent et l'avenir ,l'impact préjudiciable de cette attaque militaire sur les patients atteints de maladies cardiovasculaires, de ceux avec maladies chroniques : cancer, diabète , greffés, immunodéprimés etc, mais aussi l'insuffisance cardiaque nécessitant des régimes médicaux complexes, à ceux nécessitant des soins structurés et opportuns, tels que les patients atteints de syndromes coronariens aigus, de choc, d'arythmies, ou arrêt cardiaque

Évidemment, même après la fin de la guerre, les patients continueront à éprouver des douleurs physiques et psychologiques importantes pendant très longtemps

Les cardiologues et les médecins devraient-ils s'impliquer?

Une question clé pour tous les spécialistes cardiovasculaires non ukrainiens, ainsi que pour les médecins en général, est si tout type de participation est approprié et, si c'est vrai, est-ce possible ? 

En effet, en tant que médecins, nous avons une obligation morale directe et explicite de nous impliquer, mais le débat tourne immédiatement à la question du comment .

Discuter ouvertement de cette question est, à certains égards, déjà une démarche postive pour  s'impliquer, mais ce n'est manifestement pas suffisant. Les médecins peuvent se porter volontaires pour s'occuper des réfugiés, organiser des activités de collecte de fonds, et certains pourraient même servir dans le corps médical en Ukraine ou dans les territoires voisins. Une autre approche potentielle pourrait être l'embargo sur la Russie et toutes ses activités, services et produits, suite à de multiples sanctions déjà mise en œuvre au niveau international (par exemple sur les produits alimentaires et industriels).

En effet, la discussion collégiale, y compris les campagnes sur les réseaux sociaux et les sociétés savantes telles que celle-ci, peuvent s'avérer percutant, surtout lorsque nous exprimons explicitement notre condamnation de cette agression immorale, visant également de mobiliser les  médecins et les cardiologues russes pour encourager leur opposition ouverte à la stratégie criminelle de Vladimir Poutine et ses associés.

Ceci est clairement illustré par l'utilisation des médias sociaux pour diffuser des informations sur les victimes de la guerre, en particulier lorsqu'elles proviennent d'estimés collègues . Compte tenu du fait que l'accès à de nombreux réseaux sociaux est désormais fermé en Russie, le contact direct avec des collègues russes peut être un canal important pour délivrer des informations.

La réaction de la Société Européenne de Cardiologie est-elle justifiée ?

Peu de temps après les premières phases de l'invasion, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et son Conseil Scientifique a rejoint le chœur international des condamnations, mais a également prolongé ces actions en  interdisant aux personnes de Russie et de Biélorussie de participer aux activités de la société, y compris les congrès et les réunions scientifiques. Ils ont déclaré explicitement que « l 'ESC regrette vivement l'effet que cela peut avoir sur les individus russes et cardiologues et scientifiques biélorusses, mais le message aux dirigeants russes et biélorusses doit être distincte et sans équivoque »

Alors que de nombreux spécialistes cardiovasculaires européens ont soutenu cette position, d'autres ont l'a critiqué comme étant trop négatif et potentiellement préjudiciable à des individus innocents. En effet, il existe un équilibre délicat entre l'interdiction appropriée des sociétés et d'autres organisations de Russie et de Biélorussie contre un impact inapproprié sur les besoins et les droits des la participation universitaire, l'éducation et la recherche de professionnels et de médecins en début de carrière. 

À ce jour, aucune grande société autre que l'ESC n'a réagi jusqu'à présent à l'invasion de russe de l'Ukraine
. Les sociétés américaines ont maintenu une perspective plus équilibrée, condamnant la guerre mais pas des collègues russes, dans le but de ne pas « jeter le bébé avec l'eau du bain ».

En effet, l'American Heart Association a explicitement déclaré qu'elle "surveille de près la
l'évolution rapide de la situation en Ukraine et la réponse de la communauté médicale et d'autres sociétés. À l'heure actuelle, l'Association continuera d'aider à organiser le dialogue scientifique mondialsans aucune modification de nos pratiques habituelles », une déclaration s'appliquant « à la fois à nos réunions etévénements pour les membres, ainsi que nos revues éditorialement indépendantes. »

Dans un récent mini-sondage Twitter comprenant 1 353 votes, demandant  «Êtes-vous d'accord pour que l'ESC suspende l'adhésion à la Société Russe de Cardiologie » :   61 % de réponses « Non » et 39 % « Oui », soulignant la nature controversée et potentiellement source de division de la récente décision de l'ESC

Faut-il mettre en place des embargos scientifiques ?


Une autre réaction sans précédent à l'invasion russe de l'Ukraine a été d'appeler au boycott
de manuscrits scientifiques rédigés par des collègues russes ou biélorusses. c'est  sans précédent, car même à l'époque de la guerre froide, les manuscrits russes étaient régulièrement considéré pour une publication éventuelle. En effet, l'histoire des Prix Nobel est pleine de
contributions de scientifiques résidant à l'époque dans des pays communistes, les embargos étant censé entraîner non seulement des conséquences désastreuses pour la science et les chercheurs en Russie et en Biélorussie,mais aussi pour la science et la recherche en général. Les appels à des embargos scientifiques sur les manuscrits savants n'a cependant pas été mise en œuvre à ce jour que par une seule revue, le Journal of Molecular Structure.

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Nous avons récemment mené un mini-sondage sur Twitter demandant explicitement "En tant qu'éditeurs de revues scientifiques, devrions-nous rejeter a priori les manuscrits savants de collègues russes pour les motiver à contrer davantagede manière proactive l'invasion russe de l'Ukraine ? ». Au total, 417 réponses ont été recueillies,  67% ont répondu non, 20% oui , 5% indécis . Nous en déduisons que le concept d'embargos scientifiques n'est pas systématiquement soutenu, même si certains avoue être prêt à l'envisager dès maintenant, et peut-être même plus ,pourraient le trouver approprié si la guerre continue de faire rage.

À bien des égards, la réaction de la communauté mondiale, ainsi que celle des communautés scientifiques, dépendra de la poursuite de l'escalade du conflit.

Scénarios futurs et conclusions


Au moment de la rédaction de cet éditorial fin mars 2022, on ne peut pas dire comment ni quand la guerre finira. Cependant, les coûts humains et sociétaux de la guerre, notamment les innombrables morts tragiques dans d'immenses souffrances, est déjà évidente. Il est également clair que l'Europe, les États-Unis et tous les pays développés, dont l'Inde et la Russie, doivent se dresser contre Poutine et sa brutalité, et soutenir  les courageux contestataires de l'actuelle invasion russe de l'Ukraine .

Position officiele ESC : La Société européenne de cardiologie interdit les médecins russes pendant l'invasion de l'Ukraine https://www.foxnews.com/health/european-society-cardiology-bans-russian-docs-amid-ukraine-invasion

no entrUKRAyhttps://www.tctmd.com/news/esc-bars-russian-and-belarussian-cardiologists-sparking-mixed-reactions

Les cardiologues russes interdits d'événements dans le but de mettre fin à la guerre

La guerre de Poutine contre l' Ukraine a affecté les relations entre les cardiologues en Europe
La Société européenne de cardiologie (ESC), une communauté internationale de cardiologues, a déclaré dans un communiqué envoyé à Fox News qu'elle avait suspendu les adhésions à la Société russe de cardiologie et à la Société biélorusse des cardiologues au milieu de l'invasion en cours de l'Ukraine, qui est également l'un de ses pays membres. Les cardiologues en Russie ou en Biélorussie sont également interdits de tout événement ESC, y compris les présentateurs, selon le communiqué .

"S'il vous plaît, soulignons que cette mesure extraordinaire n'est pas du tout dirigée contre les cardiologues, les scientifiques et les autres membres de l'ESC de la Fédération de Russie ou de Biélorussie. Ils ne sont pas responsables de la guerre. Ce sont nos amis et collègues dans la lutte contre les maladies cardiovasculaires. maladie." Stephan Achenbach, président du CES, a déclaré dans le communiqué
.

Le communiqué précise toutefois que cette mesure n'empêche pas l'accès aux revues, aux recommandations, au matériel pédagogique et à toute autre information diffusée par l'ESC.

FPUJ041XEAEdTNl@IrenaBuzarewicz

"Le vieux monde se meurt, le nouveau monde tarde à apparaître et dans ce clair-obscur surgissent les monstres." A. Gramsci.


Réactions en tout genre

https://www.tctmd.com/news/esc-bars-russian-and-belarussian-cardiologists-sparking-mixed-reactions
https://www.nytimes.com/2022/04/01/world/europe/russia-putin-support-ukraine.html

"La science est ce qui rassemble différentes personnes et rend généralement les gens humains. Il existe d'autres lieux de discussion. La tâche de la science médicale est d'aider les gens, pas de les diviser" @DrKotlyarov,scientifique russe

"Zamvar a souligné : « Je suis consterné par les événements actuels en Ukraine et par ce que je vois sur mon écran de télévision. Mais la façon dont les sociétés universitaires réagissent n'est pas la voie à suivre. Zamvar est le secrétaire général de la Société mondiale des chirurgiens cardiovasculaires et thoraciques (WSCTS), et les dirigeants ont une décision difficile à prendre, car leur réunion annuelle doit se tenir à Saint-Pétersbourg, en Russie, en septembre. Zamvar a déclaré qu'ils n'avaient pas encore décidé quoi faire, mais que si la réunion était annulée, cela ne punirait que les médecins qui l'avaient organisée. "Cela ne fait aucune différence pour les politiciens", a-t-il déclaré."

"L'American College of Cardiology estime que les patients passent en premier, et maintenant, plus que jamais, il est nécessaire de se mobiliser autour de nos membres à travers le monde pour s'assurer qu'ils disposent du soutien et des ressources dont ils ont besoin pour prendre soin de leurs patients", a déclaré Le président de l'ACC, Dipti Itchhaporia, MD (Hoag Memorial Hospital Presbyterian, Newport Beach, Californie), dans une déclaration envoyée au TCTMD. "La médecine est au-dessus de la politique et l'ACC n'exclura aucun de nos collègues qui travaillent à une mission commune d'amélioration de la santé cardiaque. Le Collège a une longue histoire de travail transfrontalier pour améliorer la santé cardiaque et reste engagé à cet égard maintenant et à l'avenir. L'ACC continue d'exprimer son soutien et sa préoccupation pour nos membres en Ukraine et les patients qu'ils s'efforcent de traiter en première ligne."

"De même, le groupe de travail sur la cardiologie de l'International Society for Telemedicine & eHealth a déclaré lundi qu'il "ne restreindrait pas l'accès à ses événements aux cardiologues en raison de leur nationalité, de leurs croyances religieuses ou d'autres caractéristiques pouvant sembler discriminatoires", et a conseillé d'autres sociétés. suivre son exemple."

"Giuseppe Biondi-Zoccai, MD (Université Sapienza de Rome, Italie), a également indiqué que l'ESC était trop large dans sa réponse, n'individualisant pas son jugement sur les médecins et les sociétés en Russie. "Je pense que cela leur est trop universellement préjudiciable", a-t-il déclaré."

Et Mamas Mamas, BMBCh, DPhil (Keele University/Royal Stoke University Hospital, Stoke-on-Trent, Angleterre), rédacteur clinique principal au TCTMD, a tweeté : « Je suis d'accord avec la suspension des sociétés mais pas des individus. Certains de nos collègues russes ne sont pas d'accord avec la guerre en Ukraine"

"Poutine n'écoute pas son peuple (ou ne se soucie pas du tout d'eux), alors j'ai juste du mal à empêcher les soignants d'aller aux réunions pour apprendre et échanger des idées scientifiques." @HeartOTXHeartMD

"Secoués au début, de nombreux Russes se rallient maintenant à l'invasion de Poutine
Les sondages et les entretiens montrent que de nombreux Russes acceptent désormais l'affirmation du Kremlin selon laquelle leur pays est assiégé par l'Occident. Les opposants quittent le pays ou se taisent." (NYT) 

"Nous sommes dans une machine à voyager dans le temps, nous précipitant dans le passé glorieux", a déclaré un politicien de l'opposition de la région de Kaliningrad, dans l'ouest de la Russie, Solomon I. Ginzburg, lors d'un entretien téléphonique. Il l'a décrit comme une régression politique et économique à l'époque soviétique. "J'appellerais cela une dévolution ou une involution."

"L'enthousiasme - je ne le vois pas", a déclaré Sergei Belanovsky, un éminent sociologue russe. "Ce que je vois plutôt, c'est l'apathie."

"Dans une interview téléphonique depuis la ville sibérienne d'Ulan-Ude, Stanislav Brykov, un propriétaire de petite entreprise de 34 ans, a déclaré que si la guerre était une mauvaise chose, celle-ci avait été imposée à la Russie par les États-Unis. En conséquence, a-t-il dit, les Russes n'avaient d'autre choix que de s'unir autour de leurs forces armées"

"Aleksei Venediktov, l'ancien rédacteur en chef d'Echo de Moscou, la station de radio libérale forcée de fermer début mars, a déclaré avoir trouvé une tête de cochon coupée devant sa porte la semaine dernière et un autocollant sur lequel était écrit "Cochon juif". Mercredi, Lucy Stein, membre du groupe de protestation Pussy Riot qui siège au conseil municipal de Moscou, a trouvé une photo d'elle collée à la porte de son appartement avec un message imprimé dessus : "Ne vendez pas votre patrie".

"L’ancienne procureure Carla Del Ponte appelle à un mandat d’arrêt contre Vladimir Poutine
Pour l’ancienne procureure internationale, l’émission d’un mandat d’arrêt international est nécessaire pour faire porter à Vladimir Poutine et à d’autres dirigeants russes la responsabilité des crimes commis en Ukraine depuis son invasion par l’armée russe le 24 février 2022." Ouest France"

 
Violation des règles de l'HUMANITAIRE par Poutine
 
Loi humanitaire internationale

Le droit international humanitaire (DIH) est un ensemble de règles de conduite dans les conflits armés, datant de 1864, visant à garantir l'aide humanitaire et à protéger les civils, les prisonniers, les personnes blessées ou malades et leurs soignants. Les 4 Conventions de Genève (1949) et les 2 principaux Protocoles additionnels (1977) constituent les traités fondamentaux. Les normes fondamentales sont le droit international universel et contraignant. La Russie est partie aux Conventions de Genève (avec 196 autres nations, dont l'Ukraine) et aux Protocoles additionnels de 1977. Les pays participants sont chargés de diffuser les règles du DIH, en particulier auprès du personnel militaire, et de veiller à leur respect.

Le droit international interdit les attaques contre les établissements de santé, le personnel et les patients ainsi que les civils ; de tels actes sont considérés comme de graves violations du DIH et des crimes de guerre. Les Parties doivent également protéger ceux qui sont blessés ou malades et garantir l'accès aux soins médicaux sans distinction fondée sur l'affiliation ou le statut de combattant. Le DIH exige également un accès humanitaire et des couloirs pour l'acheminement des fournitures médicales et l'évacuation du personnel de santé et des patients. En vertu du Statut de Rome de la Cour pénale internationale (CPI), les attaques intentionnelles contre les installations médicales, ainsi que les transports et les structures civiles, les quartiers et les populations constituent également des crimes de guerre. La Russie n'a pas rejoint la CPI (les États-Unis non plus). Le 2 mars, puis le 24 mars, l'Assemblée générale des Nations unies a exigé le respect des civils en Ukraine

Crimes de guerre contre les soins de santé en Ukraine

Comprendre ce qui constitue un crime de guerre au regard du DIH est essentiel pour poursuivre les dirigeants politiques et militaires russes responsables d'attaques contre des établissements de santé en Ukraine. Les poursuites pour crimes de guerre alléguant une attaque délibérée contre un hôpital exigent la preuve que l'hôpital était la cible visée, ce qui est difficile à établir. Dans des cas comme l'Ukraine, cependant, les frappes contre les hôpitaux ont été un élément d'attaques massives contre des structures civiles, des quartiers et des populations. La preuve requise doit seulement démontrer que des civils ont été délibérément et intentionnellement ciblés. En outre, les tribunaux nationaux invoquant les principes de compétence universelle pourraient engager des poursuites, y compris pour des attaques aveugles contre des populations civiles.

De même, les commandants peuvent être tenus responsables même s'ils n'ont pas directement ordonné l'acte criminel. Les commandants, tels que le président Poutine, peuvent être condamnés s'ils savaient, ou auraient dû savoir, que les forces placées sous leur commandement commettaient des crimes et n'ont pas pris les mesures nécessaires pour prévenir de tels crimes ou ouvrir une enquête. Ainsi, le principal obstacle aux poursuites en Ukraine est l'arrestation du criminel de guerre présumé en vue de son procès."

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790921#:~:text=April%201%2C%202022-,Attacks%20on%20Health%20Care%20in%20the%20War%20in%20Ukraine,and%20the%20Need%20for%20Accountability&text=As%20of%20March%2031,72%20deaths%20and%2043%20injuries.

Commentaire ...difficile

FPEq48sWYAQmZrY@IrenaBuzarewicz

La guerre, toutes les guerres entrainent des contre réactions difficile à prendre. Nous sommes d'accord pour toutes les mesures d'isolement économique et sans discussion. Par contre quelle doit être la , les positions des Sociétés Scientifiques en général. L'ESC est la première société a avoir pris une position vis à vis de la Russie et de la Bielorussie, en visant les activités des société russes de cardiologie. Les russes, la population russe fait les frais de leur dictateur et de "sa guerre" qui n'est pas la leur. Je ne pense pas que les médecins russes dans leur ensemble soutiennent cette guerre. Attention, parmi les médecins et l'Histoire nous l'a montré il y une minorité, qui franchissent la ligne rouge de la déontologie médicale. Mais c'est une très petite minorité. Alors devons nous isoler toutes les sociétés médicales russes, telle est la question.L'Académie de Médecine ne s'est pas exprimée encore sur ce sujet, elle devrait le faire comme la conférence des Doyens, comme le Ministre de la Santé . Est-ce important ? Est-ce nécessaire ? 

Attention aux dérives médicale en temps de guerre
"En 1975, l'Association médicale mondiale (WMA) a adopté la Déclaration de Tokyo, un manifeste contre la torture, qui appelle les médecins à "ne pas faire usage de ses connaissances médicales contre les lois de l’humanité". Ainsi, un médecin ne doit "jamais fournir les locaux, instruments, substances, ou faire état de ses connaissances pour faciliter l’emploi de la torture ou autre procédé cruel, inhumain ou dégradant ou affaiblir la résistance de la victime à ces traitements."
Toutefois, selon le chercheur Steve Miles, dans bien des cas, les médecins restent très influençables. "On ne les contraints pas. Les régimes qui veulent se servir de ces professionnels sont souvent des régimes qui disposent de peu de médecins et qui ne veulent pas se mettre à dos la communauté médicale. Ils sont donc volontaires. En échange, ils sont promus et très bien payés. Par exemple, les médecins qui ont travaillé dans les camps nazis ont tous été nommés officiers SS et ont reçu des salaires très élevés." De tels agissements condamneraient sans appel tous les médecins russes et biélorusses....au miimum !
https://www.infomigrants.net/fr/post/38035/allemagne--un-medecin-syrien-juge-pour-crimes-contre-lhumanite

Jusqu'à ce jour rien de tel n'a été rapporté d'Ukraine.....on l'espère !

Pour revenir à la question, de la mise à l'index des sociétés scientifiques médicales d'un pays agresseur et provocateur de guerre, je ne pense qu'il faut mettre tous le corps sanitaire russe à l'index, tant que la guerre est présente , d'autant plus que Poutine "se fiche totalement de la population russe". Les russes sont pris en otage par Poutine....à eux aussi de réagir ...facile à dire....

POUTINBRAIND'après @IrenaBuzarewicz

L'obstacle aux manifestations en Russie : Le président russe, Vladimir Poutine, a signé, vendredi 4 Mars  une loi prévoyant jusqu'à quinze ans de prison pour toute personne publiant des "informations mensongères" sur la guerre en Ukraine. Dans les faits, cette loi interdit toute forme de journalisme indépendant dans le pays et toute contestation de la guerre....le peuple est ainsi muselé, la peur règne........
phpVaIsMRUn autre amendement prévoit des sanctions pour "les appels à imposer des sanctions à la Russie". Ces textes s'appliquent à la fois pour les médias et les particuliers, mais aussi aux journalistes étrangers.Le Kremlin a rapidement défendu la "fermeté" de sa loi face à une "guerre de l'information" menée, selon le pouvoir, contre la Russie, a estimé le porte-parole de la présidence russe, Dmitri Peskov, samedi.
https://www.francetvinfo.fr/monde/russie/guerre-en-ukraine-cinq-questions-sur-la-loi-de-censure-votee-en-russie-qui-condamne-toute-information-mensongere-sur-l-armee_4992688.html

Mais d'un autre côté bloquer toute la Russie sur le plan matériel ,économique,financier, scientifique, activités intellectuels peut avoir un effet bénéfique . Le rejet par le peuple Russe  de toutes ces mesures pourrait l'amener à une contestation interne ,à la révolte vis à vis de Poutine...Mais est ce que le peuple russe peut réagir ? A-t-il envie de réagir ?  Peut il s'opposer à Poutine par la rue ? La question reste posée......

Des peuples qui ont renversé leur dictateur, l'Histoire nous rappelle que c'est possible....très possible.

FPJ4Fj1WQAEniLm@IrenaBuzarewicz

La question reste posée.......le plus important soutenir l'UKRAINE encore et encore.....
 
La guerre est inutile, texte de Jean Giono 
https://www.site-magister.com/prepas/page32b.htm#alain

" Et j'ajoute que, malgré toute son horreur, si la guerre était utile il serait juste de l'accepter. Mais la guerre est inutile et son inutilité est évidente. L'inutilité de toutes les guerres est évidente. Qu'elles soient défensives, offensives, civiles, pour la paix, le droit pour la liberté, toutes les guerres sont inutiles. La succession des guerres dans l'histoire prouve bien qu'elles n'ont jamais conclu puisqu'il a toujours fallu recommencer les guerres. La guerre de 1914 a d'abord été pour nous, Français, une guerre dite défensive. Nous sommes-nous défendus ? Non, nous sommes au même point qu'avant. Elle devait être ensuite la guerre du droit. A t-elle créé le droit ? Non, nous avons vécu depuis des temps pareillement injustes. Elle devait être la dernière des guerres; elle était la guerre à tuer la guerre. L'a-t-elle fait ? Non. On nous prépare de nouvelles guerres; elle n'a pas tué la guerre; elle n'a tué que des hommes inutilement. La guerre civile d'Espagne n'est pas encore finie qu'on aperçoit déjà son évidente inutilité. Je consens à faire n'importe quel travail utile, même au péril de ma vie. Je refuse tout ce qui est inutile et en premier lieu toutes les guerres car c'est un travail dont l'inutilité pour l'homme est aussi claire que le soleil."

"La guerre que vous allez imposer au monde, vous paysans, est aussi inutile que toutes ces guerres-là. Vous avez à vous défendre, vous avez à imposer votre civilisation paysanne qui est la plus naturelle et la plus humaine. Vous avez à vivre; la guerre tue, avant, pendant et après. Avant : voyez les temps où nous sommes, où il est bientôt impossible de vivre dans l'étouffement de la guerre qui vient. Pendant : inutile de préciser. Après : voyez les temps que nous avons vécu depuis l'armistice de 1918 et qui nous ont peu à peu menés aux temps où nous sommes. Toutes les guerres sont des guerres de cent ans, de mille ans, de dix mille ans. Elles ne s'arrêtent pas sur des ententes et des signatures ; elles continuent à partir de là d'autres cheminements dans des mines souterraines qui font tout s'écrouler et tout s'abîmer de ce qu'on appelle la paix, en attendant la prochaine résurrection du torrent de flammes. Tant qu'on est trompé par le mensonge de l'utilité de la guerre il n'y a pas de paix; il n'y a que des intervalles troubles dans la succession des guerres. Je connais votre pacifisme paysan. Je sais que c'est le plus, sincère. Je sais que vous êtes décidés à l'imposer au monde avec, s'il le faut, la plus grande des cruautés. Je sais que vous en êtes capables. Vous ne voulez plus jamais être les soldats de personne. Mais, ne plus jamais être les soldats de personne signifie tout simplement ne jamais plus être soldat."

Jean GIONO, Lettre aux paysans sur la pauvreté et la paix, 1938.

La GUERRE EST INUTILE, une vérité parmi les vérités, une évidence, les guerres sont vraiment inutiles. Si on regarde une fois de plus l'HISTOIRE et que l'on décrypte les raisons des guerres en général on verra que les egos sur dimensionnés sont toujours présents, que la plupart des guerres ont été déclarées sans que le peuple soit consulté. La guerre fait suite à des mésententes religieuses, mésententes territoriales avec un désir d'expansion,  mésententes politiques et sociétales, mésententes car peu ou pas de discussion en amont, mésententes car il n' ya a jamais eu d'entente, les haines séculaires existent encore aujourd'hui. L'écoute des populations est absente en cas de guerre, mais le peuple peut être galvanisé par des fous furieux, tout au moins au début. Puis la guerre écrase tout, détruit tout, tue tout, in fine, pourquoi ? Au bout d'un moment on ne sait plus pourquoi on est en guerre.Comme le souligne Jean Giono " La succession des guerres dans l'histoire prouve bien qu'elles n'ont jamais conclu puisqu'il a toujours fallu recommencer les guerres." La guerre appelle de nouvelles guerres. L'Europe avait été imaginé pour ne plus être en guerre..........Nous vivons dans un monde merveilleux , celui de l'indifférence, celui de l'absence de partage, d'humanité , de tolérance. Pourquoi ? Et jusqu'à quand ? Le Peace and Love est dépassé , c'était le renoncement à tout. Aujourd'hui c'est PEACE, n'ont pas à tout pris mais une PAIX partagée entre les femmes et les hommes de bonne volonté. Voeux utopique, peut-être mais il n'y a pas d'autres alternatives, sinon ce sera le "grand chambardement" qui fera de la terre notre tombe !....mais restons positifs et croyons en notre planète qui aspire toute entière à la Paix. Mais “La paix à n'importe quel prix, ce n'est plus la paix.” Eve Curie.....le début d'une nouvelle guerre .Mais  "“J'ai toujours su que notre peuple, dans sa grande majorité, voulait la paix, qu'il est prêt à prendre des risques pour la paix.”phrase d'un sage avant d'être assassiné Yitzhak Rabin . Prendre des risques pour la PAIX c'est aussi une des solutions actuelles . Quels risques  ? A vous d'y réfléchir....Aujourd'hui stopper POUTINE par tous les moyens.


NOUS SOMMES TOUTES
et TOUS des UKRAINIENS

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Marioupol avant la guerre 
https://www.nicematin.com/conflits/guerre-en-ukraine-a-quoi-ressemblait-la-ville-de-marioupol-avant-les-bombardements-756415

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Marioupol depuis la guerre
https://www.francetvinfo.fr/monde/europe/manifestations-en-ukraine/temoignage-guerre-en-ukraine-julia-raconte-l-enfer-de-marioupol-quand-la-nuit-s-eclaire-avec-les-flammes-qui-brulent-les-immeubles_5046685.html

A la recherche de l'AVENIR ....

Observership
"Nous  tenons ces vérités comme allant d'elles-mêmes : tous les hommes sont créés égaux ; ils sont dotés par le Créateur de certains droits inaliénables ; parmi ces droits se trouvent la vie, la liberté et la recherche du bonheur." Thomas Jefferson

A méditer Carl Von Clausewitz
“La guerre est une poursuite de l'activité politique par d'autres moyens.” “La victoire revient à celui qui tient le dernier quart d'heure.” “Dans la guerre, tout est simple, mais le plus simple est difficile.” “En aucun cas, la guerre n'est un but par elle-même"

Entretien avec Laurent Bertoletti : de l’EP à l’HTP-TEC

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le savoir est à l'esprit ce que l'oxygène est aux poumons." Souleymane Boel

"Le corps humain comprend le thorax au nord et l'abdomen au sud. C'est dans le thorax que les poumonsfont leur nid." Jean Charles


L'embolie pulmonaire, l'HTP-TEC sont deux entités cliniques en pleine évolutivité. Il était donc logique de demander à Laurent Bertoletti, "es spécialite EP" sont point de vue actuel sur cette thématique qui évolue sans cesse.

Merci à Laurent de s'être prêté au jeu des questions de MedVasc.info.


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Entretien Laurent Bertoletti : de l’EP à l’HTP-TEC
Professeur des universités-praticien hospitalier à la Faculté de Médecine,spécialiste en pneumologie, chef du service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique du CHU de Saint-Etienne
Laurent Bertolietti est coordonnateur pour la France du registre international RIETE depuis 2011, et est maintenant co-coordonnateur du réseau F-CRIN INNOVTE (réseau d’excellence Français, financé via le PIA et travaillant sur le diagnostic et la Thérapeutique de la maladie thromboembolique veineuse). Il est membre du laboratoire SAINBIOSE où il participe aux activités de recherche fondamentales et translationnelles. La reconnaissance internationale de ses activités s’est récemment matérialisée dans son élection au poste de « Chairman » de l’assemblée « Pulmonary Embolism » de l’European Respiratory Society, société savante recouvrant 160 pays, dont l’objectif est de promouvoir la santé respiratoire en donnant la priorité à la science, à l’éducation et à la défense des droits.


L’EP est une affection grave, potentiellement mortelle. Quels sont les signes cliniques les plus pertinents et les signes de gravité

La question des signes cliniques est difficile !

Classiquement, les signes cliniques qui doivent faire penser à l’embolie pulmonaire sont la douleur thoracique et la dyspnée. Si la douleur thoracique est un signe d’alerte fréquent en population générale, souvent aiguë, la dyspnée est plus délicate à évaluer, pouvant apparaitre isolément et/ou progressivement. Beaucoup de patients parleront d’ailleurs de fatigue pour exprimer une limitation respiratoire à des actes de la vie quotidienne. L’interrogatoire est alors crucial. Plus rarement, les patients pourront consulter du fait d’hémoptysie ou dans les suites d’une syncope. Concernant l’hémoptysie, c’est relativement rare (moins de 10% des embolies pulmonaires), mais si vous suspectez une embolie, c’est un signe qui doit vous décider à aller au bout de votre hypothèse. Pour la syncope, des collègues Italiens (Prandoni et al NEJM 2016) ont retrouvé une prévalence forte de l’embolie pulmonaire (17%), mais je ne crois pas que cela ait été confirmé par d’autres équipes.

A côté de ces signes d’interrogatoire, l’examen physique peut être tout à fait normal ! Le signe physique le plus fréquemment retrouvé dans l’embolie pulmonaire est la tachycardie, habituellement sinusale.

La clinique est donc “traitre” dans l’embolie pulmonaire, tellement difficile que des embolies pulmonaires peuvent être diagnostiquées chez des patients sans aucun symptôme respiratoire. C’est bien connu chez les patients avec thrombose veineuse profonde proximale (jusqu’à 30% d’embolie pulmonaire asymptomatique) et chez les patients passant un scanner thoracique pour une autre raison (classiquement le cancer, vecteur d’embolie dite de découverte “fortuite”).

C’est finalement le message clé. Il faut savoir penser à l’embolie devant des symptômes thoraciques, en particulier chez des patients avec des facteurs de risque (TVP, cancer, immobilisation récente, etc). Et savoir que la caractéristique sera le contraste entre un interrogatoire pouvant être riche (dyspnée, douleur thoracique, voire hémoptysie ou syncope) contrastant avec un examen clinique pauvre (à l’échelle thoracique). Ce contraste pose d'ailleurs question à toutes les promotions d’étudiants en médecine venant dans mon service, et découvrant l’imagerie d’embolie pulmonaire d’un patient dont ils viennent de réaliser un examen clinique complet (et souvent presque normal).

Pour les signes de gravité, ils sont plus simples à préciser. C’est l’hypoxémie (évaluée par une mesure de la saturation transcutanée en oxygène réalisée en air ambiant) et surtout le statu hémodynamique. L’existence d’une tension artérielle inférieure à 90 mmHg ou des signes cliniques de choc (marbrures) signe une urgence thérapeutique.

Le parcours de soins de l’EP est aujourd’hui bien codifié. Quels sont les étapes « obligatoires » ?

Le parcours de soins a été précisé lors du travail du groupe de travail multisociétés savantes sur la prise en charge de la MTEV. (Sanchez Ol et al Rev Mal Respir 2019).

Concernant l’embolie pulmonaire, la prise en charge initiale repose sur une stratification du risque. En cas de risque faible de décès (<1%), la possibilité d’un traitement ambulatoire (ou après une hospitalisation de courte durée) est maintenant ouverte. Cela nécessite une sélection des patients (selon un score validé comme le sPESI ou la règle d’HESTIA), mais aussi un circuit organisé permettant de revoir les patients à 72h. Cette évaluation rapprochée est décisive pour confirmer le diagnostic, adapter la thérapeutique et programmer le plan de soins. Un moment dédié de “débriefing” sera nécessaire avec le patient, la prise en charge initiale (comme le retour au domicile) pouvant parfois être relativement anxiogène. Une nouvelle consultation sera organisée à un mois, pour réévaluer ces paramètres, et commencer la synthèse étiologique.

Pour la majeure partie des patients avec embolie pulmonaire, l’hospitalisation initiale reste la règle, permettant de confirmer le diagnostic, évaluer le retentissement, s’assurer d’une évolution favorable sous anticoagulant, et programmer le plan de soins. Une fois le patient stabilisé et la prise en charge encadrée, une nouvelle consultation sera possible 3 à 6 mois après.

Après 3 à 6 mois de traitement, le rapport bénéfices/risques du traitement anticoagulant sera réévalué, afin de produire une décision thérapeutique argumentée (arrêt ou poursuite du traitement anticoagulant, modalité de prévention secondaire, etc). En cas de poursuite du traitement anticoagulant, le patient devra être revu une fois par an, pour réévaluation clinique, et de la décision thérapeutique, à l’aulne des données disponibles de la science.

Pendant le suivi, la question de l'évaluation des séquelles sera majeure. Cette évaluation sera d’abord clinique, via l’interrogatoire et l’examen physique.

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D’après Bertoletti L et al “Quel parcours de soins proposer aux patients atteints d’une embolie
pulmonaire ? Quels malades traiter en ambulatoire ?” Rev Mal Respir 2021


Deux problèmes actuellement : le traitement de l’EP à domicile et les EP sous segmentaires symptomatiques et asymptomatiques. Quels sont pour ces deux questions les points forts à retenir

Tu as raison, ce sont vraiment deux sujets problématiques.

Concernant le traitement de l’EP à domicile, il a été clairement démontré que sous réserve de bien sélectionner les patients, et de mettre à disposition un parcours de soins structuré, cette prise en charge était possible et sûre pour certains patients. Cependant, si l’on dispose maintenant de scores solides pour sélectionner ces patients, les structures capables de mettre en place une évaluation spécialisée à moins de 72h, puis une consultation rapprochée, tout en maintenant le reste des activités, sont rares. Il se pose aussi la question de la valorisation financière de ces activités. Les expériences récentes ont démontré que le “tout ambulatoire” ne pouvait marcher qu’en cas d'un encadrement suffisant au domicile, et d’amélioration (cruciale) des moyens de communications entre professionnels de santé.

Concernant les EP sous-segmentaires, c’est l’illustration d’un progrès qui ne peut ne pas en être un. Un des livres que je recommande fréquemment à mes étudiants s’intitule “L'enfer de la médecine... est pavé de bonnes intentions” (Patrick Lemoine, chez Robert Laffont, 2005). Le progrès technologique a permis d’améliorer la résolution des angioscanners thoraciques, et la proportion de patients diagnostiqués avec une EP sous-segmentaire (au scanner) a augmenté au fur et à mesure des années, dans les essais diagnostiques. Or, cette augmentation du nombre de cas diagnostiqués ne s’est pas traduite dans les faits par une diminution du nombre de décès par embolie, tout en augmentant le nombre de patients exposés aux anticoagulants. Il est donc apparu le risque nous -médecins- ayons succombé à un de nos vices préférés : le “Disease Mongering”, cher à mon ami Paul Frappé. C’est en fait notre capacité à accepter la fabrication de maladies (qui n’existaient pas jusqu’alors), maladies répondants à la possibilité de prescrire des thérapeutiques mises à dispositions. Dis autrement, on aime diagnostiquer des maladies que l’on peut traiter par des médicaments. Or, une étude (difficile, qui a pris une dizaine d’années) vient de montrer que si l'on arrive à obtenir l’accord d’un patient diagnostiqué avec une EP sous-segmentaire isolée (c’est-àdire sans thrombose veineuse associée), le risque d’évènement thromboembolique pendant le suivi est de 3.1%, avec un intervalle de confiance montant jusqu’à 6%. Le débat n’est pas encore réglé, mais il est possible à l’avenir que l’on fera avec certaines EP sous-segmentaires la même chose que ce que certains font déjà avec les TVP distales : une surveillance rapprochée sans traitement anticoagulant.


L’HTP-TEC- est aussi une affection grave. Chez un patient qui a fait une EP quels sont les signes prédictifs d’HTP- TEC et quels sont les examens les plus pertinents pour quantifier cette affection.

Alors que le syndrome post-thrombotique est LA complication à long terme connue de tous après TVP, l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) est encore trop mal connue des médecins impliqués dans la prise en charge des patients souffrant d’EP.

Lors du diagnostic d’EP, plusieurs signes doivent faire évoquer l’hypothèse d’une HTP-TEC déjà existante au clinicien. Tout d’abord, certains signes radiologiques sont associés à une HTP-TEC, et pas à une EP : c’est la forme du caillot (avec des angles de raccordement à la paroi différents), l’existence d’une perfusion mosaïque sur le parenchyme ou de collatérales médiastinales, un retentissement sur le ventricule droit disproportionné de l’atteinte embolique. Nous devons savoir challenger nos radiologues. Pour les patients bénéficiant d’une échographie cardiaque, l’existence d’une HTP (PAPs>=45 mmHg) doit faire suspecter le diagnostic.

Dans le suivi, l’existence d’une dyspnée ou l'apparition de signes d’insuffisance cardiaque droite doit faire évoquer le diagnostic. Et à cet instant, l’imagerie thoracique à réaliser (en complément de l’échographie cardiaque) est la SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE. Plusieurs études ont montré que les angioscanners étaient encore insuffisamment sensibles pour rejeter le diagnostic, alors qu’une perfusion normale à la scintigraphie permet de rejeter à 100% l’hypothèse de séquelles d’EP !

Dans tous les cas, nous devons traquer la dyspnée post-EP, trop souvent minimisée par les patients, pour qui il est “normal” d’avoir des symptômes persistants à distance d’un évènement que nous savons (nous) aigu. Et en cas de dyspnée, il faut réaliser la combinaison gagnante scintigraphie/échocardiographie, qui permet déjà de bien avancer le diagnostic.

 

Quels sont les différents traitements en 2022 de l’HTP-TEC et leurs indications ? 

Des progrès extraordinaires ont été réalisés dans cette maladie qui était mortelle dans la plus part des cas, et que l’on arrive de plus en plus souvent à guérir grâce aux interventions thérapeutiques !

Le traitement le plus efficace est la thromboendartériectomie. C’est une chirurgie lourde, mais nous avons la chance en France d’avoir un centre expert. C’est le traitement de référence qui doit être proposé à tous les patients éligibles. Il n’est par contre possible que si l’obstruction mécanique est accessible chirurgicalement, et explique l’atteinte hémodynamique (évalué au cathétérisme cardiaque droit, nous n’avons pas d’outil aussi bon et non-invasif que l’écho-Doppler pour cette atteinte “artérielle” pulmonaire). En cas d’obstruction mécanique non accessible (que ce soit pour des problématiques techniques ou de comorbidités), le développement de l’angioplastie (arrivée en France grâce à Hélène BOUVAIST du CHU de Grenoble) est en train de révolutionner le traitement mécanique de l’HTP-TEC.

Enfin, l’amélioration de nos connaissances a permis de démontrer l’intervention d’une vasculopathie distale dans la physiopathologie de cette pathologie. Cette vasculopathie peut être prise en charge médicalement. Le seul médicament autorisé actuellement en France est le Riociguat (ADEMPAS°). Des essais sont en cours avec d’autres molécules. Le Riociguat a démontré son efficacité sur les capacités fonctionnelles. Il ouvre aussi la possibilité de combinaisons thérapeutiques, association traitement mécanique et traitement médicamenteux.

En fait, nous suivons ce qui a été réalisé dans certaines pathologies artérielles pendant les dernières décennies : éviter les récidives graves (poursuite d’un traitement anticoagulant au long cours, en privilégiant pour l’instant les AVK), améliorer l’hémodynamique en ciblant mécaniquement les lésions macroscopiques (angioplasties ou thromboendartériectomie) et l’atteinte vasculaire microscopique (Riociguat aujourd’hui, Macitentan demain ?).

La communauté vasculaire a donc un rôle CLE à jouer dans le diagnostic et la prise en charge de ces pathologies !

Un grand Merci Laurent pour ces réponses claires "partout; toujours !".....

Dossier Lp(a)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : Lp(a)

“La vie n'a de valeur que si elle est un feu sans cesse renaissant.” Pierre Valléry-Radot


* Cinquante ans après sa découverte, l’intérêt clinique pour la Lipoprotéine (a) (Lp(a)) renaît. Et ceci pour trois raisons. Tout d'abord, la génétique avec ses approches par randomisation mendélienne ont permis d’établir un lien clair de cause à effet entre des polymorphismes génétiques responsables de taux élevés de Lp(a) et les maladies cardiovasculaires. D’autre part, de nouvelles associations avec les sténoses valvulaires aortiques de la personne âgée et les maladies thrombo-emboliques de l’enfant ont été découvertes. Enfin, dans les prochaines années, seront disponibles de nouveaux traitements capables de réduire le taux de la Lp(a) jusqu’ici irréductibles aux statines. Sur cette base, de nouvelles recommandations à propos de l’utilisation de ce paramètre ont été publiées. Ces perspectives font entrevoir aussi l’importance d’introduire dans nos laboratoires des méthodes plus précises de dosage de la Lp(a).

Lipoprotein(a): a risk factor for atherosclerosis and an emerging therapeutic target

http://orcid.org/0000-0002-8586-9930Stefania Angela Di Fusco1, Marcello Arca2, Pietro Scicchitano3, Alessandro Alonzo1, Francesco Perone4, Michele Massimo Gulizia5,6, Domenico Gabrielli7, Fabrizio Oliva8, Giuseppe Imperoli1, Furio Colivicchi1
Correspondence to Dr Stefania Angela Di Fusco, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, 00135 Roma, Italy; Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser., Heart 2022;0:1–8. doi:10.1136/heartjnl-2021-320708

Lipoprotéine(a) : un facteur de risque d'athérosclérose et une cible thérapeutique émergente


La lipoprotéine(a) (Lp(a)) est une lipoprotéine circulante complexe, et de plus en plus de preuves ont démontré son rôle en tant que facteur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) et en tant que cible thérapeutique possible. 

Les effets athérogènes de la Lp(a) sont attribués à plusieurs mécanismes potentiels en plus de l'accumulation de cholestérol dans la paroi artérielle, y compris des effets pro-inflammatoires principalement médiés par les phospholipides oxydés. 

Plusieurs études ont trouvé une relation causale et indépendante entre les niveaux de Lp(a) et le risque cardiovasculaire. De plus, plusieurs études suggèrent également une association causale entre les taux de Lp(a) et la sténose calcifiante de la valve aortique. 

Les hypolipémiants disponibles ont au mieux un impact modéré sur les taux de Lp(a). Parmi les thérapies disponibles, les anticorps proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 sont les plus efficaces pour réduire la Lp(a). Des traitements puissants réduisant la Lp(a) qui ciblentAPLexpression sont en cours de développement.

La mesure du niveau de Lp(a) pose certains défis en raison de l'absence d'une méthode de référence définitive et de la communication des valeurs de Lp(a) en concentrations molaires (nanomoles par litre (nmol/L)) ou massiques (milligrammes par décilitre (mg/dL )) par différents dosages. Actuellement, la mesure de la Lp(a) est recommandée pour affiner le risque cardiovasculaire dans des contextes cliniques spécifiques, c'est-à-dire chez les personnes ayant des antécédents familiaux d'ASCVD prématurée, chez les patients atteints d'ASCVD non expliqués par des facteurs de risque standard ou chez ceux présentant des événements récurrents malgré une prise en charge optimale des facteurs de risque traditionnels. Les patients avec des niveaux élevés de Lp(a) doivent être pris en charge avec des approches plus intensives pour traiter d'autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables. Dans l'ensemble, cette revue se concentre sur la Lp(a) en tant que facteur de risque d'ASCVD et cible thérapeutique.http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2021-320708


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Illustration schématique de la structure de la lipoprotéine(a) avec les principaux composants qui contribuent à sa pathogénicité. La lipoprotéine (a) est une particule de composition lipidique similaire à la lipoprotéine de basse densité avec une molécule d'apolipoprotéine B100 située autour d'un noyau lipidique et qui est liée de manière covalente à une molécule d'une glycoprotéine hautement polymorphe, c'est-à-dire l'apo (a). La lipoprotéine(a) est le principal transporteur plasmatique des phospholipides oxydés ce qui contribue à son potentiel athérogène. Apo(a), apolipoprotéine(a); apoB100, apolipoprotéine B100; KIV, quatrième kringle ; KV, cinquième kringle ; LDL, lipoprotéines de basse densité ; OxPL, phospholipides oxydés.


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Récepteurs de la lipoprotéine(a). Le catabolisme des lipoprotéines (a) est médié par le foie et les reins. Cette figure illustre les cinq principales catégories de récepteurs qui interviennent dans l'absorption de la lipoprotéine (a) via l'apolipoprotéine B, l'apolipoprotéine (a) ou des phospholipides oxydés. ASGPR1, récepteur 1 des asialoglycoprotéines ; KIV, quatrième kringle ; LDLR, récepteur des lipoprotéines de basse densité ; LRP1, protéine 1 liée au récepteur des lipoprotéines de basse densité ; LRP2, protéine 2 liée au récepteur des lipoprotéines de basse densité ; TLR1, récepteur de type Toll 1 ; TLR2, récepteur de type Toll 2 ; VLDLR, récepteur des lipoprotéines de très basse densité.
 
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Principaux mécanismes supposés sous-tendant les effets athérogènes, thrombogènes et pro-inflammatoires de la lipoprotéine(a). Apo(a), apolipoprotéine(a); Lp(a), lipoprotéine(a); MCP-1, protéine chimiotactique des monocytes-1 ; OxPLs, phospholipides oxydés; PLG, plasminogène; ROS, espèces réactives de l'oxygène ; TF, facteur tissulaire ; VCAM-1, molécule d'adhésion cellulaire vasculaire 1; CMLV, cellule musculaire lisse vasculaire.



Effets des agents modificateurs des lipides sur les niveaux de Lp(a)
Comment mesurer les niveaux de lipoprotéine(a)

Aucune méthode spécifique n'a été établie comme référence définitive pour déterminer la concentration de Lp(a). La plupart des méthodes disponibles ont un biais substantiel apo(a) dépendant de la taille. En outre, l'interprétation du niveau de Lp(a) est difficile en raison de la communication des valeurs de Lp(a) sous forme de concentrations molaires (nmol/L) ou massiques (mg/dL) par les différents dosages. Étant donné que les isoformes de Lp(a) ont des poids moléculaires différents, la conversion directe entre mg/dL et nmol/L est imprécise et doit être évitée.  La communication universelle des niveaux de Lp(a) en tant que concentrations molaires est souhaitable.  Le Marcovina ELISA est le test immunologique le moins sensible à l'apo(a)-isoforme actuellement disponible.La plupart des essais cliniques utilisent la méthode turbidimétrique au latex avec les réactifs Denka. Dans ce test, le faible impact de la variabilité de la taille de l'apo(a) sur la précision de la mesure de la Lp(a) est dû à l'utilisation de cinq calibrateurs indépendants avec une valeur cible correctement attribuée. Un nouveau test, qui utilise la chromatographie liquide-spectrométrie de masse et est indépendant de l'apo(a)-isoforme, a récemment été développé et validé. Ce test est une méthode de référence candidate pour la standardisation des dosages de Lp(a).

Dosage LP(a) BIOMNIS : 
https://www.eurofins-biomnis.com/referentiel/liendoc/precis/LIPOPROTEINE-a.pdf

Coût 18 € NON REMBOURSABLE pour l'instanthttps://www.eurofins-biomnis.com/services/referentiel-des-examens/page/LPA/#

Complémenthttps://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/La-Lipoproteine-a-Lp-a
Le dosage de la Lp(a) est utile chez les patients avec hypercholestérolémie familiale, quand il y a une maladie cardiovasculaire inexpliquée ou précoce ou chez les patients à risque intermédiaire.


Défis et considérations pratiques pour la mesure et la notification de la Lp(a)

  • L'hétérogénéité interindividuelle et intraindividuelle de la taille de l'apolipoprotéine(a) pose certains défis dans la mesure des taux circulants de Lp(a).

  • Actuellement, les tests disponibles dans le commerce pour la quantification de la Lp(a) mesurent la Lp(a) en concentrations massiques ou molaires.

  • La mesure de la Lp(a) en unités molaires (nanomoles par litre (nmol/L)) quantifie la concentration des particules de Lp(a) en circulation quelle que soit leur masse relative.

  • La mesure de la Lp(a) en unités de masse (milligrammes par décilitre (mg/dL)) quantifie la masse totale des particules de lipoprotéines, qui varie en fonction de la taille de la Lp(a).

  • La conversion entre mg/dL et nmol/L, quel que soit le facteur de conversion utilisé, est imprécise et doit être évitée en pratique clinique.

  • La communication universelle des niveaux de Lp(a) sous forme de concentrations molaires (nmol/L) est recommandée car elle fournit une mesure indépendante du poids moléculaire des particules de Lp(a) utilisées dans les calibrateurs de dosage et simplifie la comparaison des résultats de l'étude.

  • La plupart des dosages immunologiques disponibles utilisent des anticorps qui peuvent réagir de manière croisée avec plusieurs répétitions de KIV2 et surestimer ou sous-estimer les niveaux de Lp(a) chez les patients présentant des isoformes d'apo(a) grandes ou petites, respectivement.

  • Le test Marcovina, qui utilise une méthode ELISA avec des anticorps monoclonaux, est le test immunologique le moins sensible à l'apo(a)-isoforme actuellement disponible.

  • Les niveaux de Lp(a) circulants doivent être mesurés avec un dosage avec un biais dépendant de la taille de Lp(a) faible/absent et qui est calibré par rapport au matériel de référence IFCCLM/WHO, avec une valeur assignée de 107 nmol/L.

  • La plupart des essais cliniques utilisent la méthode turbidimétrique enrichie au latex avec des réactifs Denka, qui s'est avérée être un système analytique précis pour la mesure de la Lp(a). Dans ce test, le faible impact de la variabilité de la taille de l'apo(a) sur la précision de la mesure de la Lp(a) est dû à l'utilisation de cinq calibrateurs indépendants avec une valeur cible correctement attribuée.

  • Marcovina et al ont récemment validé un nouveau test qui utilise la spectrométrie de masse en tandem par chromatographie liquide. Ce dosage est indépendant de l'isoforme de l'apo(a) et a été proposé comme méthode de référence pour la standardisation du dosage de la Lp(a).

  • apo(a), apolipoprotéine(a); IFCCLM, Fédération internationale de chimie clinique et de médecine de laboratoire ; Lp(a), lipoprotéine(a); OMS, Organisation mondiale de la santé. Des références supplémentaires sont disponibles dans le fichier supplémentaire en ligne .


Messages clés sur l'interprétation des lipoprotéines(a) pour affiner les stratégies d'estimation et de gestion du risque d'ASCVD

  • Une mesure unique de la concentration sanguine de Lp(a) peut être envisagée pour identifier les personnes ayant des taux circulants de Lp(a) très élevés (> 180 mg/dL ; >430 nmol/L) qui présentent un risque accru à vie d'ASCVD équivalent à celui associé à une FH hétérozygote.

  • Pour affiner le risque ASCD, la mesure de la Lp(a) est suggérée chez les personnes présentant :

    • parents au premier degré atteints d'ASCVD prématurée

    • limite (5 % à 7,4 %) risque d'ASCVD sur 10 ans pour déterminer les stratégies de traitement de prévention primaire

    • risque intermédiaire (7,5 % à 19,9 %) d'ASCVD sur 10 ans pour déterminer les stratégies de traitement de prévention primaire

    • FH

  • La mesure de la Lp(a) est suggérée chez les patients sous traitement hypolipidémiant optimal et avec :

    • une réduction du LDL-C plus faible que prévu sur la base de l'intensité de l'agent hypolipidémiant utilisé

    • événements ASCV récurrents malgré une prise en charge optimale des facteurs de risque traditionnels

  • Des tests en cascade des niveaux de Lp(a) sont suggérés

    • chez les parents de sujets avec une Lp(a) élevée

    • chez les parents au premier degré de sujets atteints d'HF

  • La répétition de la mesure de Lp(a) est généralement inutile à moins que

    • l'évaluation initiale a été obtenue lors d'états transitoires susceptibles d'avoir un impact sur les taux de Lp(a) (p. ex., grossesse, maladie hépatique, maladie inflammatoire, insuffisance rénale, hypothyroïdie).

    • un traitement capable de réduire les niveaux de Lp(a) a été initié après l'évaluation initiale.

  • La valeur seuil pour définir une concentration élevée de Lp(a) qui confère un risque cardiovasculaire accru est >100 nmol/L (~50 mg/dL).

  • Une forte réduction des taux de Lp(a) peut être nécessaire pour obtenir une protection cardiovasculaire significative.

    • Une réduction postulée de 116–240 nmol/L (~55–100 mg/dL) de Lp(a) peut être nécessaire pour une réduction de 22 % du risque d'ASCVD, similaire à la réduction du risque qui peut être obtenue en abaissant le LDL-C de 1 mmol /L (39mg/dL).

  • Les patients avec des niveaux élevés de Lp(a) doivent être pris en charge avec des approches plus intensives pour traiter d'autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables.

  • Les agents hypolipémiants actuellement disponibles ont au mieux un impact modéré sur les taux circulants de Lp(a). Parmi les thérapies disponibles :

    • Les inhibiteurs de l'anticorps PCSK9 sont les médicaments les plus efficaces pour réduire la Lp(a). Chez les patients présentant des taux élevés de LDL-C et de Lp(a), la réduction de Lp(a) associée aux inhibiteurs de PCSK9 réduit davantage le risque d'ASCVD.

    • L'aphérèse des lipoprotéines est actuellement le seul traitement disponible avec une grande efficacité dans la réduction des niveaux de Lp(a) qui s'est avéré être associé à une réduction de l'ASCVD.

  • ASCVD, maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; FH, hypercholestérolémie familiale ; LDL-C, cholestérol à lipoprotéines de basse densité ; Lp(a), lipoprotéine(a); PCSK9, proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9.

  • Des références supplémentaires sont disponibles dans le fichier supplémentaire en ligne .

Étant donné que l'évaluation de la Lp(a) peut aider à identifier les personnes présentant un risque accru d'ASCVD susceptibles de bénéficier d'une prise en charge intensive d'autres facteurs de risque, un effort mondial doit être fait pour accroître la sensibilisation des cliniciens au rôle de la Lp(a) en tant que biomarqueur de risque et à la façon dont pour le mesurer et l'interpréter. Une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents au rôle de la Lp(a) dans l'athérogenèse pourrait aider à identifier les cibles d'un traitement visant à réduire le risque d'ASCVD en abaissant les niveaux de Lp(a). Bien que les traitements hypolipémiants disponibles aient au mieux un effet modéré sur les taux de Lp(a), des traitements puissants hypolipémiants sont en cours de développement. Ces nouvelles approches pourraient aider à réduire le risque résiduel et le fardeau mondial de l'ASCVD.

Elevated lipoprotein(a) in mitral and aortic valve calcification and disease: The Copenhagen General Population Study, Kaltoft M et Coll, Atherosclérosis 2021 , libre d'accès , https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.11.029
Élévation de la lipoprotéine(a) dans la calcification et la maladie des valves mitrale et aortique : l'étude sur la population générale de Copenhague

ga1 lrg

•Plus de 12 000 personnes ont été étudié en  tomodensitométrie pour une calcification des valves cardiaques.
Plus de 85 000 personnes ont été suivies dans des registres nationaux.
•La lipoprotéine (a) est causalement associée à la calcification de la valve mitrale.
•La lipoprotéine (a) provoque une sténose de la valve aortique mais pas une régurgitation de la valve mitrale.
•La calcification de la valve aortique induit un effet de 31 % de la lipoprotéine (a) sur la sténose aortique.

L'élévation de la lipoprotéine(a) était génétiquement et observationnellement associée à la calcification des valves mitrale et aortique et à la sténose de la valve aortique. La calcification de la valve aortique était à l'origine de 31 % de l'effet de l'élévation de la lipoprotéine(a) sur la sténose de la valve aortique.


logo NSFA horLipoprotéine(a) : consensus de la NSFA 2021,  Vincent Durlach* Eduardo Anglés-Cano**, au nom du groupe d’experts de la NSFAsur la Lp(a) comme acteur de risque cardiovasculaire,   *Université de Champagne-Ardenne, UMR CNRS 7369 MEDyC, pôle thoracique et cardiovasculaire de Reims, CHU de Reims,Reims, France ** Université de Paris, Inserm, Innovative Therapies in Haemostasis, Paris, France, Larevuedupraticie Vol72_Février 2022

Mécanisme d'action : 

NFSALP55
" Selon la majorité des études publiées, les traitements habituels des dyslipidémies, qu’ils soient hygiéno-diététiques ou médicamenteux (statines, fibrates, ézétimibe), ne réduisent que peu ou pas la concentration de Lp(a). Une élévation de la Lp(a) de 11 à 22 % sous simvastatine seule ou en association avec l’ézétimibe a même été décrite, dont le mécanisme est inconnu. Actuellement, aucun traitement pharmacologique disponible n’abaisse spécifiquement les concentrations de Lp(a), mais de nouveaux médicamentssont en cours d’étude. Ces médicaments pourraient fairel’objet d’une utilisation future, si les résultats de ces essais confirment que la réduction de la Lp(a) diminue les événements cardiovasculaires." 

"Les anti PCSK9 réduisent la Lp(a) de 20 à 30%. Les oligonucléotides anti-sens (ONAS) anti-apo(a) et les siARN sont de petites molécules qui peuvent se lier à l’ARN messager de l’Apo B-100 (mipomersen) ou de l’apo(a) [AKCEAAPO( a) Rx] et réduire la synthèsehépatique de la protéine correspondante. Les ONAS anti-apo(a) diminuent de manière spectaculaire la concentration de Lp(a) (de 67 à 80 %), et des études de phase III sont encours (Lp(a)HORIZON avec le pelacarsen), qui pourraient laisser espérer des bénéfices significatifs sur le plan cardiovasculaire chez des patients dont les concentrations de
Lp(a) sont élevées. Les siARN, aux performances comparables, sont en phase II de développement."
 

"La LDL-aphérèse, technique invasive, utilise un système d’épuration extracorporelle
comparable à celui de la dialyse. Elle permet l’extraction sélective des lipoprotéines athérogènes, en particulier des LDL et de la Lp(a), et une réduction de 60 à 75 % de la concentration de Lp(a). C’est une technique onéreuse (1 400 euros/séance) et contraignante, qui concerne moins de 150 patients en France mais semble réduire le risque coronarien de manière notable, comme nous le montrent deux études rétrospectives avec peu d’effets secondaires (de l’ordre de 5 %). Les indications
spécifiques de la Lp(a) aphérèse restent discutées."

Wait and See !


SYNTHESE CONSENSUS NFSA 2021
 
LPaNFSA
Commentaire
 
Voici donc une nouvelle lipoparticule LDL athérogène et très délétères. Nous avançons progresssivement dans une meilleure connaissance de l'athérothrombose. La lutte contre la Lp(a) passera par de nouvelles molécules réservées à des patients à très haut risque CV. Son dosage ne doit pas être systématique pour l'instant. Son augmentation n'est pas influencé par l'âge, le sexe ou le mode de vie mais elle est augmentée par des facteurs génétiques.Nous avons donc beaucoup à apprendre de cette "particule" qui ne semble pas élémentaire.
 
A lire :
  * https://www.louvainmedical.be/fr/article/la-lipoproteine-renaissance-dun-facteur-de-risque-cardiovasculaire

A consulter : https://www.nsfa.asso.fr/evenement/webinar-nsfa-lpa/

A voir : https://www.youtube.com/watch?v=jgLzDw2CGrU&ab_channel=NouvelleSoci%C3%A9t%C3%A9Francophoned%27Ath%C3%A9roscl%C3%A9roseNSFA

EP/SYNCOPE/HEMORRAGIE/RIETE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : syncope

"Dire qu'une personne est morte d'un arrêt cardiaque ou respiratoire, ou d'une syncope, c'est comme dire que la cécité d'une personne est due au fait qu'elle ne peut pas voir." Patricia D Cornwell

"L'immobilité saisit, chaque seconde plus grave comme une syncope, puis la vie repart." Antoine de Saint-Exupéry

Major bleeding in patients with pulmonary embolism presenting with syncope, Maestre A et Coll, RIETE,  EJCInvest 2022, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1111/eci.13774

Hémorragie majeure chez les patients atteints d'embolie pulmonaire présentant une syncope



LOGO RIETE FINAL solo 2021 1

 

introduction

Il a été démontré que la syncope est un facteur de risque hémorragique chez les patients recevant un traitement thrombolytique pour une embolie pulmonaire aiguë (EP). On ne sait pas si la syncope prédit des hémorragies dans une population plus large de patients atteints d'EP.

Méthodes

Nous avons utilisé les données du registre RIETE pour évaluer si la présentation initiale avec syncope pouvait prédire les hémorragies  chez les patients atteints d'EP recevant un traitement anticoagulant, et pour explorer l'association entre la présence d'une syncope et le moment et le site des événements hémorragiques majeurs.

Résultats

Parmi 45 765 patients atteints d'EP aiguë de mars 2001 à janvier 2021, 6 760 (14,8 %) ont eu une syncope. Les patients avec syncope étaient plus âgés et plus susceptibles d'avoir de l'hypotension, de la tachycardie, de l'hypoxémie ou des taux de troponine élevés que ceux sans syncope. Ils étaient également plus susceptibles de recevoir des thrombolytiques. Au cours des 90 premiers jours, 1 097 patients (2,4 %) ont présenté une hémorragie majeure (gastro-intestinal 335, hématome 271 et intracrânien 163) et 3 611 sont décédés (158 ont eu une hémorragie fatale). Les patients associant EP et syncope présentaient un taux plus élevé d'hémorragies majeures (rapport de cotes [OR] : 1,63 ; IC à 95 % : 1,41-1,89) et un taux non significativement plus élevé d'hémorragies fatales (OR : 1,47 ; IC à 95 % : 0,99-2,17) que ceux sans syncope. L'analyse multivariée a confirmé que les patients souffrant de syncope présentaient un risque accru d'hémorragie majeure (risque relatif ajusté [aHR] : 1,34 ; IC à 95 % : 1,15–1,55).

Discussion

La syncope est un prédicteur d'événements hémorragiques majeurs chez les patients atteints d'EP, même chez ceux recevant une monothérapie anticoagulante.

EPSYNCOPE2Taux cumulés d'hémorragies majeures et mortelles au cours des 90 premiers jours, selon la présence ou l'absence de syncope. Comparaisons entre patients avec vs sans syncope : * p < 0,05 ; † p < 0,01 ; ‡ p < 0,001

EPSYNCOPE1
Sites les plus fréquents de saignement majeur au cours des 90 premiers jours chez les patients avec ou sans syncope

EPSYNC3Taux cumulés d'hémorragies majeures au cours des 90 premiers jours, selon l'utilisation initiale de médicaments thrombolytiques (vs. anticoagulants seuls). Comparaisons entre patients avec vs sans syncope : * p < 0,05 ; † p < 0,01 ; ‡ p < 0,001

Rappel EP et SYNCOPE (P PRANDONI NEJM)
Une embolie pulmonaire a été identifiée chez près d'un patient sur six hospitalisé pour un premier épisode de syncope. En cas de de syncope NE PAS OUBLIER d'évoquer l'embolie pulmonaire , une cause traitable et potentiellement fatale, y compris chez des patients jeunes.

Commentaire 

La conclusion de l'article de Ana Maestre : "les patients atteints d'EP avec syncope présentaient également un risque accru d'hémorragie majeure au cours des 90 premiers jours de traitement, indépendamment de l'utilisation de médicaments thrombolytiques ou anticoagulants. Ces résultats peuvent avoir des conséquences thérapeutiques et doivent être validés en externe"

As usual" RIETE met en évidence un point important concernant l'EP avec syncope : le sur risque hémorragique. Les EP avec syncope représentent des formes d'emblée grave de l'EP, laquelle est une manifestation à haut risque hémorragique. Les retombées pratiques sont majeurs pour la prise en charge des EP. La forme clinique de l'EP est toujours à prendre en considération, L'éavluation du risque hémorragique en cas d'EP doit tenir complte en plus de la présence ou non d'une forme syncopale.

Cette données sont très importantes notamment pour les urgentistes car la syncope est un motif fréquent d'admission aux urgences : pensez à l'EP et comme toujours et  au risque hémorragique majoré en cas de syncope associée à l'EP.


A lire : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-537/etiologie-de-la-syncope-ne-pas-oublier-d-evoquer-l-embolie-pulmonaire


Fast Track Biblio 16 : pédiatrie

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconograpphie : @IrenaBuzarewicz

"Un homme n'est jamais si grand que lorsqu'il est à genoux pour aider un enfant." Pythagore

"Un enfant c'est le dernier poète d'un monde qui s'entête à vouloir devenir grand."
Jacques Brel


"Que tu lui donnes un crayon et l'enfant bâtit sa maison "Claude Nougaro




COVID-19 et ENFANTS

Indirect effects of the covid-19 pandemic on childhood infection in England: population based observational studyBMJ 2022; 376 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj-2021-067519 (Published 12 January 2022) Libre d'accès 
Cite this as: BMJ 2022;376:e067519
Effets indirects de la pandémie de covid-19 sur l'infection des enfants en Angleterre : étude observationnelle basée sur la population

Objectif
Évaluer l'impact de la pandémie de covid-19 sur les taux d'admission à l'hôpital et les résultats de mortalité pour les infections respiratoires infantiles, les infections invasives graves et les maladies évitables par la vaccination en Angleterre.

Conception
Étude observationnelle basée sur la population de 19 infections infantiles respiratoires, invasives graves et évitables par la vaccination, comparant les taux d'admission à l'hôpital et les résultats de mortalité avant et après le début de la pandémie en Angleterre.
Données d'admission à l'hôpital de chaque hôpital du NHS en Angleterre du 1er mars 2017 au 30 juin 2021 avec couplage des enregistrements aux données nationales de mortalité.
Population Enfants âgés de 0 à 14 ans admis dans un hôpital du NHS avec une infection infantile sélectionnée du 1er mars 2017 au 30 juin 2021.

Principaux critères de jugement
Pour chaque infection, nombre d'admissions à l'hôpital chaque mois du 1er mars 2017 au 30 juin 2021, variations en pourcentage du nombre d'admissions à l'hôpital avant et après le 1er mars 2020 et rapports de cotes ajustés pour comparer les résultats de létalité à 60 jours avant et après après le 1er mars 2020.

Au total
Pendant la pandémie de covid-19, une série de changements de comportement (adoption d'interventions non pharmacologiques) et de stratégies sociétales (fermetures d'écoles, confinements et déplacements restreints) ont été utilisés pour réduire la transmission du SRAS-CoV-2, ce qui a également réduit les admissions pour les infections infantiles courantes et graves. Une surveillance continue de ces infections est nécessaire à mesure que les restrictions sociales évoluent.

Plus d'hygiène , moins d'infections, cqfd.

MTEV chez les enfants

MTEV chez les enfants : données issues du WEBINAR "MTEV et PEDIATRIE" Gabrielle Sarlon SFMV https://vimeo.com/showcase/7482226/video/656101532


Epidémiologie :
incidence de 0.07 à 0.14 / 10 000 enfants /an, rare dans la population générale mais un peu plus important chez l'enfant hospitalisé , incidence X 100 à 1000, > 58 poir 10 000 hospitalisations

Deux pics de prévalence  :
le nouveau né et l'adoloescent, la sitaution favorisante numéro 1, le cathéter veineux central , 90% des thromboses néonatales et > 60% des autres cas

Les sites de la thrombose chez l'enfant : cathéter veineux intra cardiaque, thrombose intra cardiaque, EP, TVP MI et MS, TV cérébrale, TV porte, T néonatale des veines rénales et TV d'anomalies congénitales

Les facteurs déclenchants de la thrombose chez l'efant : provoquée > 90% des cas 

Le traitement : il peut faire appel à l'HNF, les HBPM les AVK et les AOD

HBPM

PEDIATRIE1
AVK  :file:///E:/Downloads/Int%C3%A9r%C3%AAt%20de%20lautomesure%20de%20lINR%20chez%20les%20enfants%20sous%20AVK.pdf

AVK : 
https://www.carpedemm3c.com/, réseau M3C

Face aux difficultés pratiques de gestion du traitement par AVK chez l’enfant et au regard
des risques de complications majeures, une méthode simple et non traumatisante de
surveillance de l’INR était requise. L’automesure de l’INR a été proposée et introduite en
France depuis 2008 dans cette population pédiatrique spécifique, EDUCATION
THERAPEUTIQUE +++++

MTEV en pédiatrie , c'est rare, présence très fréquente d'un facteur déclenchant 

AOD chez les enfants

20508551.jpg c 310 420 x f jpg q x xxyxx


Les Anticoagulabnts oraux directs : l'étude EINSTEIN JUNIOR, Rivaroxaban compared with standard anticoagulants for the treatment of acute venous thromboembolism in children: a randomised, controlled, phase 3 trial, Male 2020 Lancet Haematology, 
https://doi.org/10.1016/S2352-3026(19)30219-4

Etude randomisée, en ouvert, descriptive, 500 patients; MTEV 51%, Thrombose sur Cathéter 25% , TV Cébrales 23%. Age > 12 ans, 55% des cas, Facteurs déclenchants transitoires et / ou  permanent 87%

hermansc f4https://www.louvainmedical.be/sites/default/files/content/article/pdf/lmed-1020_hermans_0.pdf

EINSJUNIORLa conclusion de Gabtrielle Sarloin de cette superbre présentation : une expertise liée à la pathologie sous jacente souvent complexe. Les principes de prescription et de surveillance sont adaptées de celles des adultes. Ue avancée des AOD, mais l'éducation thérapeutique reste INDISPENSABLE....demain une Médecine Vasculaire PEDIATRIQUE ?

AMM rivaroxaban  en pédiatrie HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-09/xarelto_ap_aut_avisdef_ctap4.pdf
Les recommabdations de la HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3272782/fr/xarelto-rivaroxaban-evenements-thromboemboliques-veineux-etev-pediatrique

 "Compte tenu du risque hémorragique et de la nécessité d’un suivi clinique rapproché des enfants atteints de maladie thromboembolique veineuse (adaptation des doses et de la fréquence d’administration selon le poids, adhésion thérapeutique, antagonisation en cas de saignement grave), la Commission recommande une prescription initiale hospitalière de XARELTO (rivaroxaban) pour la population pédiatrique, avec une éducation thérapeutique spécifique réalisée par une équipe pluridisciplinaire. Par ailleurs, au vu de la complexité d’administration avec la formulation buvable, la Commission recommande la mise en place d’un plan de communication vers les professionnels de santé susceptibles de prendre en charge ces patients, à travers par exemple la formalisation d'un guide de prescription et de délivrance."

AOD en pédiatrie, sous forme buvable, une avancée majeure nécessitant une éducation thérapeutique des parents 

MTEV, durée du traitement en pédiatrie

https://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=60088
, Management of Venous Thromboembolism in Children: Current Recommendations and Therapeutic Option,Therapeutics and Clinical Risk Management 2020:16 673–679, Libre d'accès 
La thromboembolie veineuse a une importance croissante dans la population de patients pédiatriques. En raison du manque d'essais cliniques pédiatriques bien conçus, les recommandations pour le traitement des événements thromboemboliques veineux chez les enfants sont peu probantes et sont principalement extrapolées à partir des recommandations pour adultes. Cette revue résume et compare les recommandations pour le traitement de plusieurs événements thromboemboliques veineux chez les enfants tirées des directives CHEST, ASH et du Royaume-Uni.

MTEV chez les enfants : DUREE du TRAITEMENT

Effect of Anticoagulant Therapy for 6Weeks vs 3 Months on Recurrence and Bleeding Events in Patients Younger Than 21 Years of Age With Provoked Venous  The Kids-DOTT Randomized Clinical Trial, Goldenberg NA et Coll,JAMA. 2022;327(2):129-137. 
Effet du traitement anticoagulant pendant 6 semaines contre 3 mois sur la récidive et les événements hémorragiques chez les patients de moins de 21 ans atteints de thromboembolique veineuse provoquée L'essai clinique randomisé Kids-DOTT , article non libre d'accès 
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2787908

Importance Chez les patients de moins de 21 ans, la durée optimale du traitement anticoagulant pour la maladie  thromboembolique veineuse  (MTEV) est inconnue.

Objectif
Tester l'hypothèse selon laquelle une durée de traitement anticoagulant de 6 semaines pour la MTEV  provoquée est non inférieure à une durée de traitement conventionnelle de 3 mois chez les patients de moins de 21 ans.

Conception
Essai clinique randomisé impliquant 417 patients de moins de 21 ans atteints de MTEV provoquée aiguë inscrits dans 42 centres de 5 pays de 2008 à 2021. Les principales exclusions étaient les déficits sévères en anticoagulants ou les antécédents de thromboembolie veineuse. Les patients sans anticorps antiphospholipides persistants et dont les thrombi étaient résolus ou pas complètement occlusifs lors d'une imagerie répétée 6 semaines après le diagnostic ont été randomisés. La visite finale pour les principaux critères d'évaluation a eu lieu en janvier 2021.
Interventions Durée totale du traitement anticoagulant de 6 semaines (n = 207) vs 3 mois (n = 210) pour la MTEVprovoquée.

Conclusions et pertinence
Chez les patients de moins de 21 ans ayant une MTEV provoquée, un traitement anticoagulant pendant 6 semaines versus 3 mois a satisfait aux critères de non-infériorité basés sur le compromis entre le risque de MTEV récurrente et le risque hémorragique.

MTEV en pédiatrie, du fait de la présence majoritaire d'un facteur déclenchant, anticoagulation courte

Finalement les résultats de cette étude se rapprochent des recommandatioions chez l'adulte. En cas de MTEV provoquée , et c'est le cas le plus fréquent chez les enfants, l'anticoagulation est courte mais il faut s'entourer de toutes les précautions d'usage. A noter l'avancée thérapeutique déterminante du rivaroxaban en forme buvable, une avanceé à signaler.

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THROMBOSE : le stress

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 "Mais tout peut changer. Aujourd'hui, est le premier jour du reste de ta vie. " Etienne Daho

"Rien ne vous emprisonne excepté vos pensées. Rien ne vous limite excepté vos peurs. Rien ne vous contrôle excepté vos croyances " Marianne Williamson

 
Do physicians contribute to psychological distress after venous thrombosis?
Les médecins contribuent-ils à la détresse psychologique après une thrombose veineuse ? 
Kerstin De Wit, RPTH  
23 January 2022
https://doi.org/10.1002/rth2.12651
 
 
 
"La pandémie de  la COVID-19 a révélé l'importance de la santé mentale, un aspect de la santé jusqu'alors négligé.

 Les médecins qui traitent la  maladie thromboembolique veineuse (MTEV) peuvent ne pas considérer les séquelles de santé mentale telles que la détresse psychologique, la peur et l'anxiété comme relevant de leurs attributions spécialisées, bien que la plupart conviendraient qu'une prise en charge optimale de la MTEV entraîne un rétablissement complet du patient. 

Les complications telles que l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le syndrome post-thrombotique et les hémorragies sont bien caractérisées dans la littérature sur la MTEV, et de nombreuses recherches se sont concentrées sur l'optimisation du traitement pour atténuer ces effets indésirables. Cependant, les patients qui ont présenté une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde signalent systématiquement d'autres complications de santé mentale telles que l'anxiété, la dépression et le trouble de stress post-traumatique (1-3)

En fait, lorsque les patients atteints de MTEV sont interrogés sur leur expérience vécue, ils sont rarement préoccupés par leur rétablissement physique et se concentrent plutôt sur la détresse psychologique, l'inquiétude et le bien-être.

Il existe un décalage entre les objectifs des médecins et les besoins des patients en ce qui concerne la prise en charge de la MTEV, un décalage qui ne peut plus passer inaperçu et ne pas être résolu. Les symptômes tels que l'anxiété sont plus fréquents chez les patients atteints de MTEV que chez les patients souffrant d'autres affections potentiellement mortelles telles que le syndrome coronarien aigu (4) .  

Les thèmes récurrents contribuant à la détresse psychologique excessive
comprennent la fréquence des erreurs de diagnostic d'embolie pulmonaire (2-3) les évaluations tardives, le fait de ne pas être pris au sérieux par les médecins et les informations incohérentes concernant le diagnostic.(5)

Les patients qui signalent une détresse psychologique durable après une embolie pulmonaire sont plus susceptibles de se souvenir de leur diagnostic comme d'un événement traumatisant (1)   Dans ce numéro de Research and Practice in Thrombosis and Hemostasis , Hernandez-Nino et al. explore comment les professionnels de la santé peuvent à la fois causer et exacerber la détresse psychologique découlant d'un diagnostic de MTEV. 

L'impact du choix du mot du médecin est frappant et brosse le tableau de médecins tellement immergés dans la gestion de la maladie qu'ils ne peuvent pas prendre du recul pour voir un patient qui ne comprend pas ce qui se passe et qui est exclu de la conversation. 

Le jargon médical est inutile et déroutant pour les patients, tandis que des termes alarmistes comme « bombe à retardement »» contribuent à la peur et à la détresse des patients. Il s'agit d'un contraste frappant avec d'autres activités des médecins, telles que l'annonce de mauvaises nouvelles, où les médecins en formation développent des compétences de communication très pointues. Les médecins n'utiliseraient jamais des termes techniques tels que le code bleu lorsqu'ils annoncent un décès à un membre de la famille, ni n'utiliseraient des euphémismes tels que passé ou disparu .

Hernandez-Nino et al. soulignent également un manque de partage efficace de l'information entre les acteurs de la santé  et le patient (2-5) Ce manque d'information a été rapporté ailleurs, causant des sentiments d'abandon et de colère envers les médecins. Le manque d'information est un obstacle à la participation des patients aux décisions de prise en charge de la MTEV, donnant aux patients le sentiment d'être des spectateurs de leurs propres soins (2)  Le manque de contrôle perçu qui en résulte peut accroître la méfiance à l'égard du monde de la santé, et il n'est pas rare que les patients recherchent de nouveaux médecins (2-5). Les patients décrivent le manque d'informations à tous les niveaux : depuis la physiopathologie de la MTEV, comme la compréhension de ce qu'est la MTEV et si elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque (1), au pronostic attendu et aux modalités pratiques de retour au travail (2)

Les retombées du vide de l'information incluent la recherche d'informations sur Internet, les membres de la famille et d'autres prestataires de soins de santé. Cependant, la recherche sur Internet et les conseils des amis et de la famille exacerbent probablement l'anxiété. 

Au lieu de s'attaquer à la racine du problème (manque d'informations sur la maladie), les médecins considèrent souvent les visites répétées des patients comme une nuisance.

Aucun médecin ne voudrait être le véhicule de la détresse du patient, alors comment ces situations pourraient-elles se produire ? Paradoxalement, les tests d'embolie pulmonaire inquiètent les médecins. La peur de l'embolie pulmonaire est omniprésente dans la culture médicale (6) La plupart des urgentistes ne prennent en charge un patient atteint d'embolie pulmonaire aiguë qu'une fois tous les quelques mois et peuvent s'appuyer sur une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire pour déterminer la prise en charge aiguë. 

Dans cette étude, les patients se souviennent de changements soudains dans le comportement des prestataires une fois le diagnostic connu : surveillance plus étroite, médecins supplémentaires et attitude plus sérieuse. Il est compréhensible que cela cause de la confusion chez les patients puisque rien de leur état n'a changé. Hernandez-Nino et al. montrent comment un déséquilibre entre la réassurance et l'alarme, associé à des informations peu ou incomplètes, peut créer l'environnement parfait pour la peur, la détresse et l'anxiété.

Comment pouvons-nous faire mieux ? La connaissance de la situation du médecin est essentielle pour améliorer les résultats et la satisfaction des patients. Assumer la responsabilité des répercussions de la MTEV sur la santé physique et mentale devrait être notre objectif principal. De bonnes compétences en communication et de l'empathie sont au cœur de la solution. Rien ne remplace le fait de prendre le temps de parler avec les patients . 

Fournir des informations et des messages cohérents, expliquer ce qu'est la MTEV (et ce qu'elle n'est pas), examiner comment elle est gérée et à quoi les patients peuvent s'attendre pendant leur rétablissement est d'une importance vitale. Ces conversations ne devraient pas être l'exception mais la règle pour chaque patient diagnostiqué avec une MTEV.

 

Les détails sont dans la légende après l'image

Les liens entre le comportement du médecin et la détresse du patient

Concrètement, cela signifie que les médecins qui testent et traitent les patients atteints de MTEV doivent avoir une solide compréhension du pronostic du patient et des options thérapeutiques.

Lorsque  diagnostic n'est pas clair sur ces questions, les patients doivent être rapidement évalués par un expert qui a le temps de partager cette information dans un environnement calme et ininterrompu. 

Il est particulièrement important que les patients qui se présentent à nouveau aux services médicaux (leur médecin de famille, le service des urgences ou la clinique) voient leurs préoccupations prises au sérieux et aient plus de temps avec un expert pour examiner les informations sur leur diagnostic et leur traitement de MTEV. 

Tous les patients doivent recevoir des informations standardisées et imprimées ainsi qu'un lien vers un site Web d'informations pour les patients et un groupe de soutien. Tout comme la médecine aborde la récupération physique de la MTEV, avec un peu de réflexion et d'empathie"

Références

1Tran A, Redley M, de Wit K. The psychological impact of pulmonary embolism: a mixed-methods study. Res Pract Thromb Haemos. 2021;5:301-307.
2Hunter R, Lewis S, Noble S, Rance J, Bennett PD. “Post-thrombotic panic syndrome”: a thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol. 2017;22:8-25.
3Noble S, Lewis R, Whithers J, Lewis S, Bennett P. Long-term psychological consequences of symptomatic pulmonary embolism: a qualitative study. BMJ Open. 2014;4:e004561.
4Moore T, Norman P, Harris PR, Makris M. Cognitive appraisals and psychological distress following venous thromboembolic disease: an application of the theory of cognitive adaptation. Soc Sci Med. 2006;63:2395-2406.
5Rolving N, Brocki BC, Andreasen J. Coping with everyday life and physical activity in the aftermath of an acute pulmonary embolism: a qualitative study exploring patients’ perceptions and coping strategies. Thromb Res. 2019;182:185-191.
6Zarabi S, Chan TM, Mercuri M, et al. Physician choices in pulmonary embolism testing. Can Med Assoc J. 2021;193:E38.

Commentaire

Cet article est très important , parce que tout ce qu'il rassemble, c'est la vie réelle. La MTEV est mal vécu par les médecins, le personnel de santé et les patients. Tout un chacun sait que l'embolie pulmoniare TUE et que la thrombose veineuse des mI peut se compliquer d'embolie pulmonaire.

Mais attention , le tableau ci dessous illustre un fait important le diagnostic de l'Embolie Pulmonaire est la première cause d'erreur. Rappelons que ce diagnostin doit toujours êre un diagnostic de CERTITUDE

EPMISDIOAG 
Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887 /
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/1108559
Les erreurs liées à des diagnostics retardés ou manqués sont une cause fréquente et sous-estimée de stress et de troubles psychologique pour les patients.


Dans la vraie vie les patients ayant présenté une MTEV : embolie pulmoniare et ou thrombose veineuse développe dans l'année qui suit un véritable choc traumatique psychologique et physique , ils ne vivent plus comme avant : "ma vie a changé " docteur.

Verbatim des patients :
  • Depuis mon embolie pulmonaire j'ai arrêté le sport , j'ai peur de mobiliser un caillot (patient anticoagulé)
  • Je suis anticoagulé , je reste à la maison depuis ma phlébite, j'ai peur de saigner spontanément et je crains une embolie
  • Un chef d'entreprise : avant l'embolie pulmonaire je voyager beaucoup pour mon travail, maintenant non, ça me stresse, patient qui n'est plus anticoagulé, mais comme je vous l'ai précisé en cas de voyage on peut faire une prévention, ça ne change rien, j'appréhende......

Les patients developpent souvent mais pas tous une véritable psychose post MTEV et ce quelque soit le sexe, l'âge, les facteurs de co morbdités etc. L'EP au décours de la Covid-19 c'est la "double peine d'anxiété" pour les patients, ne pas l'oublier.

Alors commant faire pour réduire ce traumatisme psychologique ?

Celacommence dès le premier jour du diagnostic, l'annonce !

Annoncer ce diagnostic, est le plus souvent un coup de tonnerre dans un ciel serin, car la phlébite pour les patients , c'est grave, ça fait peur et c'est synonyme de mort, l'embolie pulmonaire est tout aussi bien connue et notamment sa gravité.

Il est donc important au cours de la consultation de remettre les choses à leur place, car la phlébite dès qu'elle est annoncée, c'est immédiatement pour le patient toute une série de clichés de fausses idées et de mauvaises nouvelles :
- Une phlébite c'est grave, vous allez m' hospitaliser....le plus souvent aujourd'hui non
- Pourquoi je fais une phlébite alors que je n'en n'ai jamais fait ?
- Une phlébite, c'est rester immobile pendant combien de temps ?
- Une phlébite c'est synonyme d'arrêt de travail car je vais être immobilisé 
- Comment va-t-on faire disparaître les caillots ? ...le mot thrombus est plus approprié
- Les anticoagulants c'est dangereux , on ne va pas pouvoir m'arracher des dents ou m'opérer , je vais les prendre combien de temps les anticoagulants ,1 ou 2 jours ou toute ma vie (mon père en prend depuis 10 ans pour sa phlébite,(remarque informative)
- Est ce que l'aspirine c'est bon en cas de phlébite ?
- Est qu'on peut m'opérer pour enlever ce caillot ?
- Je ne vais plus pouvoir voyager en avion, aller à la montagne , m'exposer au soleil, voire conduire....

Phlébite = arrêt de toute activité sportive,mais surtout c'est un arrêt de vivre normalement.
.......j'en passe et des meilleurs.....mais c'est une réalité, la vraie vie .

Il faut donc dans un temps imparti dédramatiser et apporter des faits tangibles, tout simplement la vérité :
- Une phlébite est une atteinte potentiellement grave quand elle n'est pas traitée correctement.
- Nous disposons de plusieurs anticoagulants , le choix est du ressort du médecin qui gère la phlébite, ils agissent très rapidement. Ils ne font pas disparaître le "thrombus" mais ils évitent son extension et la migration vers les poumons. Enfin les anticoagulants ne sont pas du "Destop".
- Outre les anticoagulants une compression médicale , bas ou mi bas est indispensable, classe 2 ou 3 , ne pas les porter le nuit. Cette compression réduit l'oedéme, accélère le retour veineux et concoure à une repermébilisation du thrombus. Elle a de plus un effet antalgique. Enfin les études qui ont comparé alitement versus marche (compression et anticoagulation) n'on pas objectivé plus d'embolie pulmonaire.
- Une phlébite doit marcher immédiatement dès que l'anticoagulation est débutée, marche avec compression. La phlébite "alitée" n'existe plus , saut cas exceptionnel. Le slogan "j'ai une phlébite, donc je marche " est à diffuser et à répéter sans cesse car la croyance de l'immobilisation a la vie dure, notamment dans l'entourage.

C'est ainsi que l'on revoit des patients 1 mois après le diagnostic qui boitent et qui vous disent "Docteur, c'est la première fois que je marche depuis 1 mois"

La gestion des anticoagulants autorise les interventions chirurgicales, les soins dentaires sans danger.

Au décours de l'anticoagulation les voyages en avion sont autorisés comme les ballades en montagne . Mais les anticoagulants peuvent faire saigner donc pas de sports de contacts, VTT de descente etc.

Les traitements dits "veinotoniques " sont inutiles

Le "on m'a dit dans ma famille "que si c'était une phlébite c'est très grave, que je ne pourrais plus travailler etc......l'entourage est souvent délètère avec la phlébite.

Tout cela est évident mais à répéter pour chaque patient à chaque consultation ,chez lequel on vient de diagnostiquer une phlébite et ou une embolie pulmonaire, dans ce contexte les patients sont très bavards après une phase muette post annonce du diagnostic.

Il faut aussi connaître le "panique syndrome post phlébite et ou post EP". Attention tout patient et quelque soit son âge, qui présente une phlébite et ou une embolie pulmonaire, ne vit plus comme avant , il se croit "handicapé" dans les mois qui suivent voir dans les années qui suivent.

Les patients "changent leurs habitudes" . Ils voyageaient , ils ne voyagent plus, ils prenaient l'avion , ils s'en abstiennent. Ils jouaient au tennis ou ils courraient , ils arrêtent tout. Ce panique syndrome est une réalité , bien décrit dans la littérature comme nous l'avons vu.
 
 
Autre point, l'explication de la survenue de cette phlébite car cette question est récurrente et c'est logique : "pourquoi Docteur ?" . Avant 50 ans on trouve le plus souvent un facteur déclenchant, au-delà cela devient plus complexe en dehors d'une chirurgie ou une immobilisation récente. Il est alors important d'expliquer les raisons de la réalisation de tel ou tel examen. L'enquête à la recherche d'un étiologie est une véritable enquête policière.Ne pas oublier que tous les événements médicaux et chirurgicaux dans les 3 mois qui précédent le diagnostic peuvent en être la cause Tout examen prescrit doit étre expliqué et justifié, y compris si on recherche un cancer. Enfin tout patient anticoagulé doit avoir sur lui un document qui l'atteste.

Il faut donc faire face à la phlébite et à l'embolie pulmonaire et dédramatiser la situation, être toujours dans le vrai et combattre les idées reçues qui existent encore.

Attention à la "googlisation" des patients, à la limite leur donner des adresses de sites , ce que je fais régulièrement.

Mais comment aller au delà quand ce "panique syndrome s'est installé" ?

Rassuer et encore rassurer mais ce n'est pas toujours suffisant. L'activité physique en groupe qui fait peur au patient doit être conseillée. Les techniques comme le yoga, la relaxation sont très utiles comme toutes les techniques de prise en charge du stress post traumatique car c'est de cela qu'il s'agit.

Le traitement du syndrome de stress post-traumatique fait appel aux thérapies comportementales et cognitives, à l’EMDR, une technique de désensibilisation et de reprogrammation par les mouvements oculaires mise au point dans les années 1980 aux Etats-Unis, à l’hypnose ou à la sophrologie.

Elles ont toutes montré une certaine efficacité dans son traitement. L’hypnose peut être bénéfique sur les symptômes tels que l’anxiété, les cauchemars, ou les douleurs. Certains médicaments antidépresseurs ont également une action bénéfique.Le médecin traitant, un psychologque sont des acteurs efficaces de cette prise en charge. L'expérience de l'EMDR est très intéressante et donne de bons résultats (https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/etat-stress-post-traumatique-espt/traitements.html

Tout médecin, tout personnel soignant doivent être vigilants avec les mots choisis pour parler de la MTEV. Mais ceci concerne TOUTES LES AFFECTIONS. De l'écoute, de l'empathie (juste ce qu'il faut, pas trop mais assez) , dev la compassion,du partage des informations sans être optimiste ni pessimiste, l'expérience reste la base de ce discours auprès des patients. Il ne faut pas donner une avalanche de recommandations, il faut s'adapter aux patients, il faut être capable de percevoir leur anxiété naissante. Le suivi clinique de ces patients est trés important : le médecin généraliste, le médecin vasculaire, le cardiologue, le pneumologue devraient être sur la même "logueur d'onde". Il faut éviter pour la MTEV notamment mais pour tous les diagnostics le "catastrophisme", l'"optimisme béat", il faut de la mesure, du tact , de la compassion, de l'écoute, et de l'éthique

Enfin ne pas oublier ni sous estimer l'INERTIE CLINIQUE. Je vous renvois au livre de Gérard REACH : L'intertie clinique, une critique de la raison médicale
https://leps.univ-paris13.fr/fr/ouvrages/15-reach-g-l-inertie-clinique-une-critique-de-la-raison-medicale

Inertie clinique 2012
"Pourquoi les médecins ne suivent-ils pas toujours les recommandations de bonne pratique de la médecine fondée sur les faits (evidence-based medicine) élaborée pour mettre en pratique les progrès issus de la recherche médicale ? Certes, il arrive souvent que la recommandation ne s'applique pas au cas singulier que le médecin doit traiter, mais ce n'est pas toujours le cas : on parle alors d'inertie clinique, phénomène mis en lumière depuis une dizaine d'années et représentant à l'évidence une barrière à l'efficacité des soins et un problème majeur de santé publique dont ce livre montre l'ampleur dans plusieurs domaines de la médecine. La constatation de l'existence de ce fossé entre les recommandations et la réalité oblige à reconsidérer la place du facteur humain dans la pratique médicale. L'analyse des causes montre que ce fossé résulte d'une divergence entre deux logiques lorsqu'il s'agit pour le médecin de mettre en œuvre dans "la vraie vie", c'est-à-dire dans le contexte à chaque fois unique du patient qu'il a en face de lui, cette nouvelle manière de faire la médecine : d'une part la logique objective, essentiellement statistique, des grands essais cliniques, d'autre part, la sienne propre, subjective, dont la richesse et la complexité, profondément humaines, sont décrites ici sous le nom de raison médicale. L'objectif de ce livre est de montrer comment et à quel prix ces deux logiques peuvent être réconciliées."


A lire : 
https://medvasc.info/1408-j-ai-pr%C3%A9sent%C3%A9-2-embolies-pulmonaires
https://medvasc.info/1402-ma-vie-a-chang%C3%A9




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