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TVP distales : The RIDTS study group

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


“La science est du savoir organisé.”
Herbert Spencer

“La science trouve plus facilement des remèdes que des réponses.”
Jean Rostand


Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial

Walter Ageno, Lorenza Bertù, Eugenio Bucherini, Giuseppe Camporese, Francesco Dentali, Matteo Iotti, Gianfranco Lessiani, Roberto Parisi, Paolo Prandoni, Michelangelo Sartori,Adriana Visonà, Elisabetta Bigagli,Gualtiero Palareti, on behalf of the RIDTS study group, the bmj | BMJ 2022;379:e072623 | doi: 10.1136/bmj-2022-072623 BMJ 2022379 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072623 (Published 23 November 2022)Cite this as: BMJ 2022;379:e072623

Traitement au rivaroxaban pendant six semaines versus trois mois chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde distale isolée symptomatique : essai contrôlé randomisé

Article libre d'accès
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Résumé

Objectif 

Comparer deux durées de traitement différentes du rivaroxaban chez des patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP) distale isolée symptomatique.

Conception 

Essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo.

Cadre 

28 cliniques externes spécialisées dans la thromboembolie veineuse.

Participants 

402 adultes (≥18 ans) atteints de TVP distale isolée symptomatique.

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Interventions

 Après avoir reçu une dose standard de rivaroxaban pendant six semaines, les participants ont été répartis au hasard pour recevoir 20 mg de rivaroxaban ou un placebo une fois par jour pendant six semaines supplémentaires. Le suivi était de 24 mois à compter de l'inclusion dans l'étude.

Principaux critères de jugement

Le critère principal d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse récurrente au cours du suivi après randomisation, définie comme le composite de la progression d'une TVP distale isolée, d'une TVP distale isolée récurrente, d'une TVP proximale, d'une embolie pulmonaire symptomatique ou d'une embolie pulmonaire mortelle. Le principal critère de jugement de sécurité était l'hémorragie majeure après randomisation jusqu'à deux jours après la dernière dose de rivaroxaban ou de placebo. Un comité indépendant a jugé les résultats.

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Ce tableau  fournit des informations sur le site des événements, le moment et la présence des symptômes lors de la présentation. Une TVP distale isolée récurrente est survenue chez 16 (8 %) patients du bras rivaroxaban et 31 (15 %) du bras placebo (P = 0,02) et une TVP proximale ou une embolie pulmonaire sont survenues chez sept (3 %) patients du bras rivaroxaban et huit (4 %) dans le bras placebo (P = 0,80).
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Présentation des résultats d'une analyse de risque stratifiée prédéfinie. Des analyses de risque stratifiées supplémentaires ont été effectuées car les caractéristiques de base étaient déséquilibrées entre les deux groupes. En particulier, la prévalence de l'hypertension était significativement plus faible dans le groupe rivaroxaban que dans le groupe placebo (P=0,02), et la prévalence d'interventions chirurgicales antérieures était significativement plus élevée dans le groupe rivaroxaban que dans le groupe placebo (P=0,04) . Les résultats de ces analyses n'ont montré aucun effet de confusion dû aux variables de base déséquilibrées (P = 0,75 et P = 0,31, respectivement).

Résultats

 200 adultes ont été randomisés pour recevoir un traitement supplémentaire au rivaroxaban et 202 pour recevoir un placebo. La TVP distale isolée n'a pas été provoquée chez 81 (40 %) et 86 (43 %) patients, respectivement. Le principal résultat d'efficacité est survenu chez 23 (11 %) patients du bras rivaroxaban et 39 (19 %) du bras placebo (risque relatif 0,59, intervalle de confiance à 95 % 0,36 à 0,95 ; P = 0,03, nombre nécessaire pour traiter 13, 95 % intervalle de confiance 7 à 126). Une TVP distale isolée récurrente est survenue chez 16 (8 %) patients du bras rivaroxaban et 31 (15 %) du bras placebo (P = 0,02). Une TVP proximale ou une embolie pulmonaire est survenue chez sept (3 %) patients du bras rivaroxaban et huit (4 %) du bras placebo (P = 0,80). Aucun événement hémorragique majeur n'est survenu.

Conclusions 

Le rivaroxaban administré pendant six semaines supplémentaires chez des patients atteints de TVP distale isolée ayant suivi un traitement de six semaines sans incident réduit le risque de thromboembolie veineuse récurrente, principalement de TVP distale isolée récurrente, sur un suivi de deux ans sans augmenter le risque hémorragique.

Enregistrement de l' essai 
EudraCT 2016-000958-36 ; ClinicalTrials.gov NCT02722447 .

Qu'est-ce qu'on sait déjà à ce sujet

  • L'anticoagulation prévient efficacement la thromboembolie veineuse récurrente chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde distale isolée

  • La nécessité de traiter systématiquement les patients atteints de TVP distale isolée et la durée optimale du traitement anticoagulant ne sont pas claires

Ce que cette étude ajoute

  • Par rapport au placebo, le rivaroxaban administré pendant six semaines supplémentaires chez des patients ayant terminé une période d'anticoagulation sans incident de six semaines réduit efficacement le risque de thrombose récidivante sur deux ans sans augmenter le risque hémorragique

  • Le bénéfice du risque réduit de récidive et de l'absence de risque accru d'hémorragie majeure était constant parmi les sous-groupes de patients, tels que les patients atteints de thrombose veineuse axiale et les patients présentant des événements non provoqués



Commentaire

Très belle étude : bravo à nos amis Italiens

Rappel
:les preuves à l'appui des décisions de traitement sont basées sur les résultats de quelques essais contrôlés randomisés. Dans l'essai sur le traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde symptomatique du mollet (CACTUS), 259 patients atteints de TVP distale isolée symptomatique ont été randomisés pour recevoir l'héparine de bas poids moléculaire nadroparine (171 UI/kg une fois par jour) ou un placebo pendant six semaines.

Le critère de jugement principal qui comprenait l'extension aux veines proximales, la TVP proximale controlatérale et l'embolie pulmonaire symptomatique à la fin du traitement à l'étude était similaire entre les deux groupes (3 % avec la nadroparine et 5 % avec le placebo). A trois mois, le taux de résultat principal était de 3 % dans le groupe traité par rivaroxaban pendant six semaines et de 6 % dans le groupe placebo.

Réfrence CACTUS : 

Righini M ,Galanaud J.-P. ,Guenneguez H ,et al. Traitement anticoagulant pour la thrombose veineuse profonde symptomatique du mollet (CACTUS) : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo . Lancet Haematol 2016 ; 3 : e556-62 . doi : 10.1016/S2352-3026(16)30131-4 pmid : 27836513



Dans notre étude, le taux de récidive thromboembolique veineuse à trois mois dans le groupe traité par rivaroxaban pendant six semaines suivi d'un placebo était plus élevé (7%). Cette différence est, au moins en partie, due au résultat principal, y compris la récidive dans les veines du mollet. De plus, la conception de l'étude actuelle a permis l'inclusion d'une population à risque plus élevé par rapport à l'essai CACTUS,

Dans cette étude pas de différence d'évoution entre TVP musculaires et jambières

De plusl 'obstruction résiduelle en échographie était-elle associée à la récidive,une question "sensible".

Enfin cette population devrait être suivie à 5 ans afin de connaître le développement d'une maladie veineuse post thrombotique

J'ai demandé l'avis de deux experts sur les TVP DISTALE sur cet article

Avis du Dr Jean Philippe Galanaud, Toronto, co-auteur de Cactus
Département de Médecine Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto, Canada

Cela fait 6 mois qu'on attendait que cette étude soité  publié afin d'avoir des arguments pour défendre notre essai sur les TVP distales (API-CALF)

Une seule chose simple : au sein d'une population de TVP distale non à très faible risque comme CACTUS, 3 mois de traitement anticoagulant curatif sont supérieurs à 6 semaines pour prévenir les récidives de MTEV à 6 mois.

Donc, dans la pratique courante, les TVP distales symptomatiques devraient être traitées par anticoagulants, plutôt 3 mois que 6 semaines (sauf si F Favorisant transitoire?). Mais peut être que des posologies plus faibles pourraient faire aussi bien. Et c'est ce que l'on va essayer de démontrer avec l'étude API-CALF (déjà financée en Suisse mais pas encore en France et au Canada)!.

 Avis du Pr Marc Righini , Genève , co auteur de l'étude CACTUS
Che de Service d’Angiologie et Hémostase ,Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)

Je rajouterais que ce que l’on prévient c’est surtout des TVP distales car le risque de récidives de TVP proximale et d’EP est identique dans le bras traitement par rapport au bras placebo
.
Néanmoins, l’étude RIDTS est un bon plaidoyer pour l’étude APICALF qui dans une population similaire, va tenter de démonter la non infériorité de la dose d’apixaban prophylactique (2 fois 2.5 mg/jour) à la dose d’apixaban thérapeutique (2 fois 5 mg/j).
Il est à espérer que les médecins vasculaires français participeront en masse à cette étude multicentrique et internationale, qui devrait avoir un impact majeur à l’avenir sur la prise en charge des TVP distales, forme de MTEV la plus souvent rencontrée en pratique de cabinet.

Merci à tous les deux 


The  API-CALF Study: Apixaban to Treat Calf Vein Thrombosis (API-CALF),  
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04981327

Bref résumé de l'étude qui n'a pas encore débuté

La TVP distale isolée (iDDVT) est la présentation clinique la plus fréquente de la TEV et est associée à une morbidité importante et à des risques de complications à long terme. Les données des essais cliniques ont mis en évidence que les patients atteints d'iDDVT pourraient nécessiter un certain niveau de traitement AC. Cependant, l'intensité optimale de l'anticoagulant est incertaine et il est plausible que le meilleur rapport bénéfice/risque pour l'AC puisse être atteint avec des doses d'intensité plus faible plutôt qu'avec des doses thérapeutiques.

La principale question de recherche de l'étude API-CALF (Apixaban pour le traitement de la thrombose veineuse du mollet) est de déterminer si, après une cure conventionnelle de 7 jours d'Apixaban 10 mg BID, Apixaban 2,5 mg BID (bras expérimental) est non inférieur à Apixaban 5 mg BID (bras standard) dans la prévention des récidives de TEV et des hémorragies chez les patients atteints d'iDDVT.

Les patients seront traités par Apixaban pendant 3 mois au total. Dans cette perspective, nous allons mener une étude internationale multicentrique ouverte en aveugle par l'évaluateur

La saga des TVP distales se pousuit avec API-CALF 


Quand les Chinois se réveilleront.......

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Ils éprouvaient ainsi la souffrance profonde de tous les prisonniers et de tous les exilés, qui est de vivre avec une mémoire qui ne sert à rien. Ce passé même auquel ils réfléchissaient sans cesse n'avait que le goût du regret. Ils auraient voulu, en effet, pouvoir lui ajouter tout ce qu'ils déploraient de n'avoir pas fait quand ils pouvaient encore le faire avec celui ou celle qu'ils attendaient - de même qu'à toutes les circonstances, même relativement heureuses, de leur vie de prisonniers, ils mêlaient l'absent, et ce qu'ils étaient alors ne pouvait les satisfaire. Impatients de leur présent, ennemis de leur passé et privés d'avenir, nous ressemblions bien ainsi à ceux que la justice ou la haine humaines font vivre derrière des barreaux."
Albert Camus, La Peste

"La Chine défend inébranlablement et fermement la paix mondiale. Le peuple chinois restera engagé à la noble cause de la paix et du développement de l'humanité." Xí Jìnpíng, un visionnaire




"Quand la Chine s'éveillera… le monde tremblera !  "
Alain Peyrefitte
 
Version actuelle : "Quand  les Chinois se réveillent  la Chine tremble ! 
 
La politique ZERO COVID dont on sait qu'elle est impossible a précipité les Chinois dans la rue, 
Xí Jìnpíng ZERO pointé . Mais Xi Jinping en ayant annoncé lors de sa réélection que sa politique zéro Covid étai un succés, il ne peut maintenantt se dédire il est enfermé dans sa propre vérité et ne peut se tromprer comme tous les dictateurs.

Cette politique illustre parfaitement la ditacture chinoise et les Chinois ont enfin compris, Xí Jìnpíng  lui n'a pas vraiment compris.

Jusqu'où va aller cette révolte, nul ne le sait.
 
FioJplAXEAAULS2

FiuTidgXoAAol6d

Fiue8zRWIAAk0X8
 
Par contre ce que l'on sait , de nombreux gouvernements ont été renversé pour moins que cela
 
La toute puissance du Parti Coommuniste Chinois risque d"y mettre fin dans le sang.

Emmurer vinvant les Chinois dans leur appartement, les "déporter"  les postifs dans des camps l et les cas contacts à la Covid, ça ne vous rappelle rien  ?

Fikj syUcAAxuSS
 
Cette ghettoïsation du peuple est inacceptable .

Une fois de plus l'HISTOIRE est à relire......car tout ce que l'on voit aujourd'hui, nous l'avons vu dans le passé avec à la  clef du sang et des larmes.

Trop souvent les ditacteurs en particulier veulent ignorer le passé car ils sont persuadés d'écrire le futur.....une dictature encore plus forte.

FipDE BXEAEIaET
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Rappel nécessaire :" Les manifestations de Tian'anmen se déroulent entre le 15 avril 1989 et le 4 juin 1989 sur la place Tian'anmen à Pékin, la capitale de la république populaire de Chine. Elles se concluent par une vague de répression, parfois englobée sous l'expression de massacre de la place Tian'anmen (Wikidépia)
 
Souhaitons de ne pas en arriver là.

Peux t'on avoir confiance en Xí Jìnpíng ? Là est toute la question....je m'interroge !!!!

Le reste fe la troupe : 

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Climat et risque CV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 iconographie : ours


 "Si vous poussez devant vous une caisee carrée avec toutes les difficultés que cela représente et qu'il y ait à côté de vous un gosse qui joue au ballon; vous vous rendez compte ! " Fernand Léger.

"Là, vraiment, l'histoire commence "
Michel Serres
 
 
Khraishah, H., Alahmad, B., Ostergard, R.L. et al. Climate change and cardiovascular disease: implications for global health. Nat Rev Cardiol 19, 798–812 (2022).
Changement climatique et maladies cardiovasculaires : implications pour la santé mondiale
 
 
Le changement climatique est le plus grand défi existentiel pour la santé planétaire et humaine et est dicté par un changement des conditions météorologiques et atmosphériques de la Terre en raison de l'activité anthropique.
 
Le changement climatique a entraîné non seulement des températures extrêmes, mais également une augmentation de la fréquence des sécheresses, des incendies de forêt, des tempêtes de poussière, des inondations côtières, des ondes de tempête et des ouragans, ainsi que de multiples événements composés et en cascade.
 
Les interactions entre le changement climatique et les résultats pour la santé sont diverses et complexes et comprennent plusieurs voies d'exposition susceptibles de favoriser le développement de maladies non transmissibles telles que les maladies cardiovasculaires.
Une approche collaborative est nécessaire pour résoudre cette crise climatique, où les professionnels de la santé, les chercheurs scientifiques, les responsables de la santé publique et les décideurs politiques devraient travailler ensemble pour atténuer et limiter les conséquences du réchauffement climatique.
 
Dans cet article , les auteurs visent  à fournir un aperçu des conséquences du changement climatique sur la santé cardiovasculaire, qui résultent des voies d'exposition directe, telles que les changements de température ambiante, la pollution de l'air, les incendies de forêt, les tempêtes du désert (poussière et sable) et les conditions météorologiques extrêmes. événements.
 
Sont décris  également les populations les plus sensibles aux effets sur la santé causés par le changement climatique et proposons des stratégies d'atténuation potentielles, en mettant l'accent sur la collaboration aux niveaux scientifique, gouvernemental et politique. la pollution de l'air, les incendies de forêt, les tempêtes du désert (poussière et sable) et les phénomènes météorologiques extrêmes.
 
Sont abordés également les populations les plus sensibles aux effets sur la santé causés par le changement climatique et proposons des stratégies d'atténuation potentielles, en mettant l'accent sur la collaboration aux niveaux scientifique, gouvernemental et politique. la pollution de l'air, les incendies de forêt, les tempêtes du désert (poussière et sable) et les phénomènes météorologiques extrêmes.

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Le cadre DPSEEA (force motrice, pression, état, exposition, effet et action) fournit une série de facteurs qui doivent être pris en compte lors de la réalisation d'une évaluation du changement climatique


 
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Le changement climatique anthropique a entraîné des températures extrêmes, une météorologie altérée et des phénomènes météorologiques extrêmes. Le changement climatique peut affecter la santé cardiovasculaire à la fois directement et indirectement. Les voies directes se produisent par l'exposition à des températures extrêmes et à une mauvaise qualité de l'air, qui favorisent l'inflammation systémique et un état d'hypercoagulabilité et modifient les processus de thermorégulation. Les voies indirectes comprennent l'exposition aux sous-produits du changement climatique, tels que les infrastructures de soins de santé endommagées, les incendies de forêt et les polluants secondaires. CO 2 , dioxyde de carbone; NO 2 , dioxyde d'azote; PM, matière particulaire.


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Afin de réduire la température corporelle centrale, l'exposition à la chaleur déclenche une vasodilatation périphérique et la transpiration. Ces effets entraînent une déshydratation potentielle, une hémoconcentration et un déséquilibre électrolytique, et interviennent dans l'activation sympathique et la tachycardie. Chez les personnes sensibles atteintes d'une maladie cardiovasculaire préexistante, ces événements en cascade peuvent entraîner une ischémie à la demande ou une rupture de plaque athérosclérotique, provoquant un infarctus du myocarde et/ou un accident vasculaire cérébral. À l'inverse, l'exposition au froid entraîne une activation sympathique, une vasoconstriction périphérique et une augmentation du tonus musculaire, ce qui élève la tension artérielle. L'exposition au froid peut également favoriser le dépôt de cristaux de cholestérol dans les plaques d'athérosclérose. L'activation sympathique, les niveaux élevés de pression artérielle et la cristallisation du cholestérol peuvent entraîner une ischémie à la demande et/ou une rupture de la plaque athérosclérotique.

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L'exposition à la chaleur peut entraîner la libération d'endotoxines de l'intestin et d'IL-1 et d'IL-6 des muscles vers la circulation systémique, activant les leucocytes et provoquant une réponse inflammatoire. La libération de cytokines pro-inflammatoires conduit à un état procoagulant par une expression accrue du facteur tissulaire, de la thrombomoduline et du facteur von Willebrand, ainsi que par l'inhibition de la fibrinolyse et des taux réduits de protéine C, de protéine S et d'antithrombine III. TNF, facteur de nécrose tumorale.

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Une approche intégrée pour lutter contre le changement climatique grâce à des stratégies d'adaptation et d'atténuation impliquant des acteurs politiques à plusieurs niveaux.

TAKE HOME MESSAGE pour les médecins et les cardiologues....et les Médecins Vasculaires

Le changement climatique, les expositions environnementales et les antécédents professionnels doivent être considérés comme des facteurs de risque majeurs pouvant affecter négativement la santé cardiovasculaire et générale.
 
Les médecins devraient être en mesure de fournir des conseils sur la façon d'atténuer ces facteurs de risque, en particulier pour les patients présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire ou des antécédents de maladie cardiovasculaire.
 
Ces recommandations peuvent être divisées en deux grandes catégories qui atténuent la pollution de l'air ou les températures extrêmes induites par le changement climatique.
 
Des exemples de recommandations pour réduire l'exposition à la pollution de l'air comprennent l'évitement des activités physiques en plein air les jours où les niveaux de pollution sont élevés, l'utilisation de N95 ou de particules fines (PM 2,5) masques, utilisation de purificateurs d'air intérieur et installation d'unités de chauffage, de ventilation et de climatisation avec un filtre à particules à haute efficacité  .
 
Les patients vulnérables doivent également éviter d'utiliser des cuisinières à gaz, des cheminées et de l'encens, qui peuvent tous aggraver la pollution de l'air intérieur. Pour atténuer les risques de chaleur, les patients doivent être conseillés d'éviter les activités de plein air pendant les jours de chaleur extrême, de maintenir une bonne hydratation et d'utiliser les systèmes de contrôle thermique intérieurs et de réduire la dépendance aux unités de climatisation traditionnelles qui peuvent elles-mêmes contribuer aux gaz à effet de serre. émissions  .
 
La communauté médicale au sens large doit également s'engager dans la conversation et le débat sur le changement climatique, qui commence fondamentalement par la formation en faculté de médecine. Les médecins doivent être des vecteurs d'informations sur le climat pendant la formation médicale, mais aussi au-delà de l'école de médecine dans les forums politiques.
 
Des appels ont été lancés pour intégrer le changement climatique et ses effets sur la santé dans les programmes d'études de tout le spectre de la formation médicale. Un cadre qui comprend comment le changement climatique peut nuire à la santé, nécessiter une adaptation de la pratique clinique et saper la prestation des soins de santé devrait être adopté par le Conseil d'accréditation pour l'enseignement médical supérieur aux États-Unis et par les conseils pertinents dans d'autres pays, en tant que compétences de base pour les étudiants
 
De plus, la communauté médicale, en particulier les cardiologues, doit s'engager dans la conversation politique. Une enquête multinationale auprès de 4 654 professionnels de la santé a montré une compréhension constante des dommages sanitaires du changement climatique dans leur pays et a constaté qu'ils se sentaient responsables d'éduquer le public et les décideurs sur le problème  .
 
Malgré ce constat, moins de la moitié du grand public est personnellement préoccupé par les effets du changement climatique sur la santé  .

Ces évaluations sont alimentées par une perception erronée selon laquelle le changement climatique n'affecte pas tout le monde. Les professionnels de la santé doivent être un canal d'éducation et d'information qui met l'accent sur les conséquences individuelles des effets néfastes à long terme que le changement climatique peut avoir sur tous les individus 

A lire

https://medvasc.info/1844-cop27-urgence-climatique
https://medvasc.info/1731-pollution-climat-impacts-sanitaires
https://medvasc.info/1687-changement-climatique-by-nejm

https://medvasc.info/1277-pollution-et-climat
https://medvasc.info/611-convention-citoyenne-pour-le-climat-make-la-plan%C3%A8te-great-again

Commentaire

Plus de la moitiée de la planéte n'est absilmument pas préoccupé par le changement climatique et de ses conséquences sur la Santé.
Les professionnels de la santé doivent être un canal d'éducation et d'information qui met l'accent sur les conséquences individuelles des effets néfastes à long terme que le changement climatique peut avoir sur tous les individus. Mais les professionnels de la sant éce n'est pas suffisant. Les états, lés décideurs doicvent s'emparer de ces changements climatiques en essayant de les stopper.
 
Dossier complémentaire par : 
#Vasco2022 
Dr Joël SPIROUX de VENDOMOIS
Médecine environnementale / Ecologie Humaine
Responsable pédagogique du DUME :
Diplôme Universitaire de Médecine Environnementale
CHU Henri Mondor, Faculté de Médecine Paris/Créteil
Pôle Risques, Qualité et Environnement Durable – MRSH Université de Caen


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COP27
 
La crise climatique est le produit de l'inaction mondiale et coûte cher non seulement aux pays africains touchés de manière disproportionnée, mais au monde entier. L'Afrique est unie aux autres régions de première ligne pour exhorter les pays riches à enfin intensifier leurs efforts, ne serait-ce que pour la seule raison que les crises en Afrique se propageront tôt ou tard et engloutiront tous les coins du globe, auquel cas il sera peut-être trop tard pour répondre efficacement.

Si jusqu'à présent ils n'ont pas réussi à se laisser convaincre par des arguments moraux, alors, espérons-le, leur intérêt personnel prévaudra désormais.

"Prétendre que le changement climatique n'est pas réel ne le fera pas disparaître"
"De l'air propre et un climat habitable sont des droits humains inaliénables"
"Le changement climatique est le problème le plus important de notre ère. La question est de savoir si nous arriverons à changer de cap à temps"
Leonardo Di Caprio

"Les émissions de dioxyde de carbone dues au digital sont équivalentes à celles de ...
Toute la flotte mondiale de camions...
ou 2 fois la marine marchande mondiale...
ou 2/3 des voitures particulières et utilitaires mondiales...
ou 2,5 fois les émissions de la France."
Jean Marc Jancovici


« Ils ne mouraient pas tous mais… tous étaient frappés »
 Jean de la Fontaine, les animaux malades de la peste
 

" Heureux celui qui n'a pas de patrie. Il la voit encore dans ses rêves" Hannah Arendt
 
 
 
 

Un résumé de congrès et un article : grossesse et thrombophilie

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : thrombophilia

"la mobilisation de l'immobile" Sylvain Tesson


Présentation de Saskia Middeldorp, 64th ASH MEETING, 10/13 Decembre 2022, New Orleans
Le Résumé de la commucation ALIF2 en avant première

Low-Molecular-Weight Heparin Versus Standard Pregnancy Care for Women with Recurrent Miscarriage and Inherited Thrombophilia (ALIFE2): An Open-Label, Phase III Randomized Controlled Trial
Héparine de bas poids moléculaire par rapport aux soins de grossesse standard pour les femmes souffrant de fausses couches récurrentes et de thrombophilie héréditaire (ALIFE2) : essai contrôlé randomisé ouvert de phase III

Siobhan Quenby, MD PhD 1 , Katie Booth 2 , Louise Hiller, PhD 2 , Arri Coomarasamy 3 , Eva Hamulyák, MD 4 , Luuk Scheres 5 , Paulien G. de Jong 4 , Thijs van Haaps 4 , Lauren J. Ewington 2 , Shreeya Tewary 2 , Mariëtte Goddijn, MD PhD 4 * et Saskia Middeldorp, MD, PhD 6,7

1 Unité de recherche biomédicale en santé reproductive, Université de Warwick, Warwick, Royaume-Uni
2 Université de Warwick, Warwick, Royaume-Uni
3 Université de Birmingham, Birmingham, Royaume-Uni
4 Amsterdam UMC, Université d'Amsterdam, Amsterdam, Pays-Bas
5 Radboud University Medical Center , Nimègue, Pays-Bas
6 Centres médicaux universitaires d'Amsterdam, Université d'Amsterdam, Amsterdam, Pays-Bas
7 Médecine interne, Centre médical universitaire Radboud, Nimègue, Nimègue, Pays-Bas



Libre d'accés 

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Arrière plan

Des études ont montré une association entre les fausses couches à répétition et la thrombophilie héréditaire. Il a été émis l'hypothèse que le traitement anticoagulant pourrait réduire à la fois le nombre de fausses couches et les résultats indésirables de la grossesse chez ces femmes et cela est largement pratiqué malgré le manque de preuves solides. En l'absence d'essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité du traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) chez les femmes souffrant de fausses couches à répétition et de thrombophilie héréditaire, un essai clinique randomisé abordant ce sujet était hautement nécessaire.

Méthodes

Conception : L'essai ALIFE 2 était un essai contrôlé randomisé ouvert international initié par l'investigateur. Les Pays-Bas ont coordonné le recrutement dans 15 hôpitaux aux Pays-Bas, aux États-Unis, en Belgique et en Slovénie. Le Royaume-Uni a coordonné 26 sites, dont des sites en Angleterre, en Écosse, au Pays de Galles et en Irlande du Nord. Le protocole d'étude a été approuvé par les comités d'examen institutionnels de tous les centres participants et, au Royaume-Uni, par le NRES, le MHRA et le HRA. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant la randomisation. L'essai a été enregistré dans le registre néerlandais des essais (NTR3361) et EudraCT (Royaume-Uni : 2015-002357-35).

Population de l'étude : femmes (18-42 ans) qui ont eu au moins deux pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée (facteur V Leiden, mutation de la prothrombine 20210A, antithrombine, déficit en protéine C ou en protéine S) qui essayaient activement de concevoir ou depuis moins de 7 semaines enceintes étaient éligibles à l'inclusion. Les femmes étaient exclues si la durée de la grossesse en cours était de 7 semaines ou plus, si elles avaient une indication de traitement anticoagulant pendant la grossesse, une contre-indication à l'HBPM, une allergie connue à l'HBPM ou une inscription antérieure à cet essai.

Randomisation et intervention : Les femmes ont été randomisées (1:1) pour utiliser une HBPM sous-cutanée une fois par jour (énoxaparine 40 mg, daltéparine 5 000 UI, tinzaparine 4 500 UI ou nadroparine 3 800 UI) par rapport à la surveillance standard de la grossesse une fois qu'elles avaient un test de grossesse urinaire positif. L'HBPM a commencé ≤ 7 semaines de grossesse et s'est poursuivie jusqu'à la fin de la grossesse.

Résultats : Le critère de jugement principal était le taux de naissances vivantes. Les critères de jugement secondaires comprenaient les résultats indésirables de la grossesse, tels que les fausses couches, les complications obstétricales (accouchement prématuré, prééclampsie, syndrome HELLP, retard de croissance intra-utérin) et les malformations congénitales. Les résultats d'innocuité comprenaient des épisodes hémorragiques, une thrombocytopénie et des réactions cutanées au médicament à l'étude prescrit.

Analyse statistique : L' analyse a inclus toutes les données disponibles de toutes les femmes qui ont été randomisées et n'ont pas retiré leur consentement à être suivies , conformément au principe de l'intention de traiter . Des analyses exploratoires de sous-groupes ont étudié l'effet de l'âge, du nombre de fausses couches antérieures, des naissances vivantes antérieures et du type de thrombophilie héréditaire.

Résultats

Entre août 2012 et janvier 2021, 10 626 femmes ayant subi des fausses couches à répétition ont été évaluées pour leur éligibilité, dont la plupart n'étaient pas éligibles en raison de l'absence de thrombophilie héréditaire. Un total de 428 femmes ont été enregistrées, dont 326 femmes ont conçu et ont été randomisées. 164 ont été assignés au groupe HBPM et 162 ont été assignés au groupe de surveillance standard. L'âge moyen était de 33 ans, environ un tiers étant âgé de 36 ans ou plus, et la majorité était d'origine caucasienne (83 %) . Le nombre médian de fausses couches avant la randomisation était de 3 et 70 % avait des antécédents de 3 fausses couches ou plus. Les types de thrombophilie les plus courants étaient l'hétérozygotie pour le facteur V de Leiden (56 %), la mutation de la prothrombine 20210A (25 %) et le déficit en protéine S (14 %). L'aspirine était utilisée comme co-médicament dans 11 % des cas. Les taux de naissances vivantes observés étaient de 116/162 (71,6 %) dans le groupe HBPM et de 112/158 (70,9 %) dans le groupe de surveillance standard (OR ajusté 1,08 (IC à 95 % 0,65 à 1,78)) (différence absolue 0,7 % (IC à 95 % -9,2 % à 10,6 %).

Interprétation

Par rapport à la surveillance standard, l'utilisation de l'HBPM n'a pas entraîné de taux de naissances vivantes plus élevés chez les femmes qui ont eu deux ou plusieurs pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée. Sur la base de nos résultats, nous ne conseillons pas l'utilisation systématique de l'HBPM chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente et une thrombophilie héréditaire confirmée, et nous déconseillons les tests de routine pour la thrombophilie héréditaire chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente.

On a hâte de lire l'article et de voir la communication à l'ASH très prochainement


Thrombophilia screening in women with recurrent first trimester miscarriage: is it time to stop testing? – a cohort study and systematic review of the literature , Shehata H, et al. BMJ Open 2022;12:e059519. doi:10.1136/bmjopen-2021-059519
Dépistage de la thrombophilie chez les femmes ayant subi des fausses couches récurrentes au premier trimestre : est-il temps d'arrêter les tests ? – une étude de cohorte et une revue systématique de la littérature
https://bmjopen.bmj.com/content/12/7/e059519

Libre d'accés

Résumé

Objectif Il existe de nombreuses études faisant état d'une prévalence disproportionnellement élevée de thrombophilie chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches récurrentes (MR), ce qui a conduit à un surdiagnostic et à un traitement sans amélioration des résultats cliniques. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prévalence de la thrombophilie héréditaire et acquise dans une grande cohorte de femmes ayant des antécédents de RM précoce en utilisant des critères de diagnostic et des paramètres d'inclusion internationalement reconnus et de la comparer aux résultats de la méta-analyse de la littérature existante.

Conception Étude de cohorte rétrospective et revue systématique de la littérature.

Contexte 

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective mise en place dans deux centres tertiaires dédiés aux femmes atteintes de MR dans le sud-ouest de Londres et le Surrey. Nous avons passé en revue toute la littérature disponible relative aux causes des MR. Nous avons déterminé la prévalence de la thrombophilie dans la population étudiée et l'avons comparée à la prévalence historique et publiée dans la population générale.

Participants 1155 femmes entre 2012 et 2017. Toutes les patientes ont eu au moins trois fausses couches au cours du premier trimestre et un dépistage complet de la thrombophilie.

Résultats 

La prévalence globale de la thrombophilie dans notre population d'étude est de 9,2 % (106/1155) avec 8,1 % (94/1155) de cas positifs pour la thrombophilie héréditaire, ce qui est similaire à la population générale ; Le facteur V Leiden (4,9 % ; 57/1155) et la mutation du gène de la prothrombine (2,9 % ; 34/1155) étaient les thrombophilies héréditaires les plus courantes, tandis que seulement 1 % (12/1155) étaient positifs pour la thrombophilie acquise. Un anticoagulant lupique (AL) positif persistant a été trouvé chez 0,5 % (6/1155) et des anticorps anticardiolipine (ACL) positifs persistants avec une valeur ≥ 40 U/mL ont été trouvés chez 0,5 % (6/1155) des patients. Les tests de LA/ACL ont été effectués à au moins 12 semaines d'intervalle, répondant ainsi aux critères révisés de Sapporo pour un diagnostic de syndrome des antiphospholipides.

Conclusion 

Les résultats de notre étude démontrent que la prévalence de la thrombophilie héréditaire est similaire chez les femmes atteintes de MR à celle de la population générale. De même, la prévalence de la thrombophilie acquise, selon les critères révisés de Sapporo, dans la cohorte des MR est similaire à celle de la population générale. Par conséquent, nous ne recommandons pas l'investigation ou le traitement de la thrombophilie héréditaire ou acquise chez les femmes atteintes de MR.

Forces et limites de cette étude

  • L'examen d'une large cohorte de grossesses avec trois fausses couches récurrentes (RM) ou plus dans des cliniques spécialisées dédiées ; investigation précise et systématique des causes étiologiques de la RM précoce, y compris la thrombophilie héréditaire et acquise.

  • Utilisation d'une méthode standardisée d'analyse des résultats ; en utilisant la même plage de référence pour atténuer les erreurs introduites en raison de la variation des rapports de laboratoire, comme le respect des critères de diagnostic des critères révisés de Sapporo.

  • Revue systématique de la littérature à l'aide de critères standard et d'analyses statistiques.

  • La nature rétrospective de l'étude et le manque de données contemporaines sur les grossesses témoins ; cependant, ce dernier ne fait pas partie de la pratique clinique courante.

  • Les études incluses dans cette revue ont été limitées aux femmes ayant subi au moins trois fausses couches au cours du premier trimestre et à celles qui comptaient au moins 100 femmes dans le groupe fausse couche.

Commentaire

Un résumé de communictaion orale à l'ASH en Décembre et un article du BMJ en phase totalement ou presque. La communication à venir sur ALIFE2, est très importante. Elle démondre que d'une part une HBPM préventive n'a pas entraîné de taux de naissances vivantes plus élevés chez les femmes qui ont eu deux ou plusieurs pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée. L'articler du BMJ est contradictoire .Les résultats de ncette étude démontrent que la prévalence de la thrombophilie héréditaire est similaire chez les femmes atteintes de MR à celle de la population générale. De même, la prévalence de la thrombophilie acquise, selon les critères révisés de Sapporo, dans la cohorte des fausses couches (FC)  est similaire à celle de la population générale. Par conséquent, nous ne recommandons pas l'investigation ou le traitement de la thrombophilie héréditaire ou acquise chez les femmes atteintes de FC. C'est là que le bas blesse. Le SAPL (thrombophilie acquise) est une affection potentiellement grave avec des complications thrombotiques artérielles et ou veineuses et des complications obstetricales

Si les HBPM n'ont pas donné de résultats en cas de FC et de thrombophilies constitutionnelle, en cas de SAPL c'est une autre histoire et pour l'instant la prévention reste "obilgatoire" HBPM + ASPIRINE. Dasn l'article du BMJ, 0.5% de la population présentait un SAPL donc pas de conclusions hâtives ce n'est pas raisonnable.

Rappelons les critères diagnostiques de SAPL (Y DARGAUD, REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 520 • MARS 2020) 

 

dargaudsapl

 

 

 Deuxième rappel 

En prévention des complications obstétricales, un traitement anti-plaquettaire et anticoagulant par HBPM est préconisé

Troisième rappel 
 
COCSASKK

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A lire ou relire
https://medvasc.info/1833-de-l-impermanence-su-sapl
https://medvasc.info/836-recommandations-sapl,-thrombose-et-anticoagulants
https://medvasc.info/1543-mtev-grossesse
https://medvasc.info/1855-highlow-study-isth-2022

A consulter
https://www.gemmat-thrombose.fr/
https://www.gemmat-thrombose.fr/situations-a-risque-necessitant-une-prophylaxie-anti-thrombotique/
https://www.gemmat-thrombose.fr/rcp/


SYNTHESE

1/ Ne pas rechercher systématiquement une thrombophilie constitutionnelle en cas de grossese et FC : OUI  (mais  au cas par cas, RCP)


2/ Ne pas faire de prévention systématique par HBPM en cas de grossesse et thrombophilie constititionnelle et FC : oui et non (RCP)  plutôt au cas par cas et aussi en fonction des souhaits des patientes et de leurs atcds de MTEV personnels et ou familiaux (degré 1)


3/ Ne pas faire de recherche de SAPL en cas de FC au premier trimestre : NON il faut le faire ++++ ainsi qu'une prévention en cas de positivité ++++ (cf recommandations sus citées) 

MEDI-BUS et déserts médicaux : qu'est ce qu'on attend ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : BUS SANTE

MEDI-BUS : ce n'est pas de la médecine  foraine !

“En période de mobilité économique, la souplesse est une condition vitale du plein emploi.” Alfred Sauvy


Les déserts médicaux posent problème , une évidence 
Il existe cependant des solutions, notamment le MEDI-BUS

LA MÉTHODE ALLEMANDE POUR REMÉDIER AUX DÉSERTS MÉDICAUX 

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Lancé par la fédération des médecins de Hesse, le Medibus sillonne la campagne allemande pour que les patients aient accès aux soins malgré la raréfaction des praticiens.
A son bord, le Dr Matthias Roth a reçu 35 patients par jour sur les trois derniers mois, soit l'équivalent d'un cabinet "classique" de généraliste, selon la fédération. Près de 70% d'entre eux ont plus de 55 ans et 30% plus de 76 ans. "C'est un cabinet complet, on a tout à bord pour diagnostiquer et soigner les patients", explique-t-il à l'AFP, assis derrière son ordinateur au fond du véhicule, stationné devant la mairie de Cornberg, 1.600 habitants.

Le Dr Roth concède que ce cabinet ambulant n'est "pas idéal", mais il n'y voit pas pour autant "une concurrence pour les médecins établis".

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Côté patients, Arno Mäurer préférerait "bien sûr" un médecin à demeure. Mais en attendant "ce miracle", le Medibus "doit absolument être conservé", dit-il. "C'est mieux que rien", insiste cet ancien maire, alors que la pérennité du projet n'est pas garantie: il doit pour l'instant durer deux ans, pour un coût total de 600.000 euros.

Loin de se limiter à l'Allemagne, la multiplication des déserts médicaux et les réflexions pour y remédier concernent une grande partie de l'Europe.

https://www.bfmtv.com/economie/entreprises/services/la-methode-allemande-pour-remedier-aux-deserts-medicaux-fait-des-emules-en-france_AN-201812300012.html
Prix allemand de la mobilité 2019

En octobre 2019, le DB Medibus a remporté le prestigieux prix allemand de la mobilité. Ce prix est décerné chaque année à des projets qui contribuent de manière significative à la participation et à la qualité de vie en Allemagne. Avec son cabinet médical de 12,7 mètres de long, la Deutsche Bahn apporte une contribution innovante à l'amélioration de l'infrastructure médicale en Allemagne. Au départ, le DB Medibus était utilisé pour les soins médicaux dans les zones rurales. Entre-temps, de nombreuses possibilités d'application prouvent que le bus peut également être utilisé à de nombreuses autres fins dans le secteur des soins de santé.

https://www.vdlbuscoach.com/fr/news/archives/le-medibus-de-vdl-bus-coach-sert-de-laboratoire-mobile-dans-la-lutte-contre-le-covid-19



logo et entites fond degrade 1b304a5e9ad313 36a692ab1e5e46a1a4d7232999f03ad1 mv2Aujourd'hui toute la médeccine peut devenir MOBILE afin de lutter contre l'IMMOBILISME POLITIQUE et ses recettes d'une autre temps : le cabinet médical le scanner, l'IRM, l'échographie qui eut en plus  pour cette dernière être téléguidée à distance .
 
Il ne s'agit pas de cantonner des médecins dans des bus. Le bus doit être "alimenté "par plusieurs médecins à tour de rôle à partit d'un centre médical de référence, médecins retaités y compris, internes en fin d'internat....

Par bus, il faut un chauffeur , une infirmière et un médecin, avec équipement médiacl y compris robot de tests biologiques de base.

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Il faut surtout faire le point région par région des "déserts médicaux ".

Il ne s'agit en aucune façon de multiplier les MEDI BUS mais de les placer au bon endroit

Financement conseil régional et l'état à part égal mais aussi par des partenariats industriels
 
rsna 2022 exhibit across america truck
 
Ce doit être placé sous le signe du volontariat médical
 
Dans le monde les bus médicaux se multiplient et ça fonctione très bien, pourquoi pas en France où rien ne fonctionne ? 

Les MEDI-BUS peuvent être aussi  thématiques : prévention CV,  pédiatrie, santé des femmes, dépistage cataracte (Potugal) etc.......
 
MEDI-BUS électriques ou à HYDROGENE of course

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Aux USA des centaines de scanner et d'IRM mobiles sillonnent le territoire


Deux entreprises française à la pointe dans ce domaine : https://www.toutenkamion-group.com/fr/ et une autre https://timm-sante.com/equipements/camion-derniere-generation/


TIMMcamion timm 1
MAIS QU'EST-CE QU'ON ATTEND ? 
La solution existe

MTEV et antiplaquettaire

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : antiplaquettaire


"En naissant tout homme est un Faust qui doit tout embrasser, tout éprouver, tout exprimer. Ce sont les erreurs de ses prédécesseurs et de ses contemporains qui ont fait de Faust un savant. Les progrès de la science obéissent à la loi de la répulsion : pour faire un pas en avant, il faut commencer par renverser la domination de l'erreur et des fausses théories. Les progrès de l'art se font selon la loi de l'attraction : pour faire un pas en avant, il faut commencer par suivre et par imiter ses prédécesseurs et pas s'incliner devant eux." 

Heestermans, M.; Poenou, G.; Duchez, A.-C.; Hamzeh-Cognasse, H.; Bertoletti, L.; Cognasse, F. Immunothrombosis and the Role of Platelets in Venous Thromboembolic DiseasesInt. J. Mol. Sci. 2022, 23, 13176. https://doi.org/10.3390/ijms232113176
Immunothrombose et rôle des plaquettes dans les maladies thromboemboliques veineuses

Article libre d'accés

 
Résumé

"La thromboembolie veineuse (MTEV) est la troisième principale cause de décès cardiovasculaire et est traditionnellement traitée avec des anticoagulants qui s'opposent directement à la coagulation.

Cependant, des données récentes ont démontré que les plaquettes jouent également un rôle crucial dans la physiopathologie de la MTEV.

Dans la présente revue, nous décrivons comment les plaquettes sont impliquées à tous les stades de la thrombose veineuse expérimentale.

Les plaquettes interviennent dans l'initiation de la maladie en se fixant à la paroi vasculaire sur laquelle elles interviennent dans le recrutement des leucocytes.

Ce processus est appelé immunothrombose et, dans ce nouveau concept, les cellules inflammatoires telles que les leucocytes et les plaquettes entraînent directement la progression de la MTEV.

En plus de leur implication dans l'immunothrombose, les plaquettes activées peuvent entraîner directement la thrombose veineuse en favorisant la coagulation et en sécrétant des facteurs procoagulants.

De plus, la fibrinolyse et la résolution des vaisseaux sont (en partie) médiées par les plaquettes.

Enfin, sont résumés comment la thérapie antiplaquettaire conventionnelle peut prévenir la thrombose veineuse expérimentale et avoir un impact sur la MTEV (récurrente) chez l'homme."

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Rôle des plaquettes dans différents aspects de la thrombose veineuse. Les plaquettes jouent un rôle crucial dans la physiopathologie de la thrombose veineuse. Ils peuvent être recrutés sur la paroi vasculaire et peuvent interagir avec les neutrophiles et les monocytes. De plus, les plaquettes activées peuvent induire une thrombose veineuse, notamment via la stimulation de la coagulation et de la fibrinolyse (voir Figure 2).NETs : pièges extracellulaires des neutrophiles, vWF : facteur von Willebrand, GP1b : glycoprotéine 1b, CLEC2 : récepteur de type lectine de type C 2, GPVI : glycoprotéine VI, RAGE : TLR : récepteur de type Toll, HMGB1 : boîte de groupe à haute mobilité 1, CXCR4 : récepteur de chimiokines CXC de type 4, PSGL-1 : ligand-1 de la glycoprotéine de sélectine P, SLC44A2 : Solute Carrier Family 44 Member 2, αMβ2 : intégrine αMβ2 ou Mac-1 (antigène du macrophage 1), MRP14 : facteur inhibiteur de la migration -protéine 14 apparentée, IL : interleukine, PAR1-4 : récepteur activé par la protéase 1–4, C3a : facteur de complément 3a, GAS6 : arrêt de croissance spécifique 6. L'image est créée à l'aide de Biorender.com.
 
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Le rôle des plaquettes dans la coagulation et la fibrinolyse. Les plaquettes sont impliquées à la fois dans la coagulation et la fibrinolyse. Lors de l'activation, ils peuvent sécréter des microvésicules, des facteurs de coagulation et de fibrinolyse à partir de leurs granules α, et du Ca 2+ et des polyphosphates (polype) à partir de leurs granules denses. De plus, ils exposent la phosphatidylsérine sur leur membrane pour favoriser à la fois la coagulation et la fibrinolyse. FV : facteur de coagulation V, FVIII : facteur de coagulation VIII, FIX : facteur de coagulation IX, FXIII : facteur de coagulation XIII, vWF : facteur de von Willebrand, FX : facteur de coagulation X, PAI1 : inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1, TAFI : inhibiteur de la fibrinolyse activable par la thrombine, uPA/tPA : urokinase/activateur tissulaire du plasminogène, δ-granules : granules denses. L'image est créée à l'aide de Biorender.com.

Extraits de l'article 

"Contrairement aux études sur la thrombose veineuse expérimentale, l'efficacité du traitement antiplaquettaire dans la prévention de la TEV humaine (secondaire) est encore débattue, et seule l'aspirine a été testée dans des études cliniques dédiées. Les directives de pratique clinique actuelles de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons, de l'American College of Chest Physicians, de l'American Society of Hematology et du National Institute of Health recommandent l'aspirine comme agent thromboprophylactique potentiel, comme l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD) sans aucune préférence exprimée en termes d'options thérapeutiques. Dans l'étude EPCAT, l'aspirine s'est avérée efficace dans la prévention de la TEV après 5 jours de traitement par l'inhibiteur du FXa, le rivaroxaban, en chirurgie orthopédique au prix d'une légère augmentation du risque hémorragique . En revanche, l'essai CRISTAL n'a pas réussi à démontrer la non-infériorité de l'aspirine par rapport à l'HBPM . Les résultats d'un autre essai en cours, l'essai PEPPER (NCT02810704) compare l'aspirine au rivaroxaban et à la warfarine, et cet essai pourrait fournir plus d'informations sur l'utilisation de l'aspirine pour prévenir la TEV primaire."......

........"Pendant des décennies, les plaquettes ont été considérées comme des acteurs cruciaux dans la thrombose artérielle, et cette maladie peut être efficacement prévenue ou guérie par une thérapie antiplaquettaire. Plus récemment, les données précliniques ont fourni une quantité écrasante de preuves suggérant que les plaquettes jouent également un rôle central dans la thrombose veineuse en tant que médiateurs de l'immunothrombose. Les plaquettes sont impliquées dans l'inflammation vasculaire initiale, la sécrétion plaquettaire de modificateurs de la réponse biologique, le recrutement et/ou l'activation des leucocytes, la progression et la résolution du thrombus ainsi que le remodelage de la paroi vasculaire. Dans cette revue, nous avons cherché à fournir un aperçu des rôles connus des plaquettes dans la thrombose veineuse expérimentale et à décrire les implications dans le contexte de la MTEV humaine. La versatilité des plaquettes, notamment au regard de leurs propriétés inflammatoires, est une source constante d'émerveillement et de nombreuses questions restent sans réponse quant à leur rôle dans la thrombose veineuse expérimentale, et comment extrapoler ces résultats in vivo à la pathologie humaine. Enfin, selon le scénario clinique, il sera très intéressant d'établir si le traitement antiplaquettaire est une option viable en complément ou en remplacement du traitement anticoagulant chez les patients MTEV."

Commentaire

Une fois de plus l'aspirine fait débat dans la  MTEV.

Est ce que l'Aspirine ou un autre antiagrégant  va briser le plafond de verre des anticoagulants.......en prévention primaire , secondaire ou en prévention du risque résiduel post MTEV. Ce risque existe .....et semble incompressible pour l'instant, rôle des antiplaquettaires ? Mais aussi rôle des statines ? 

Quelle place des AOD LOW DOSE, RENOVE va nous apporter prochainement la réponse comme APICAT dans le cancer.

Mais le rôle des antiplaquettaires dans la MTEV est prometteur comme dans  la MTEV et CANCER.

Place des anticorps monoclonaux dans la MTEV...à venir 

BRAVO pour cet article novateur et nécessaire, l'IMMUNOTHROMBOSE un nouveau challenge !
 

Sténose carotide asymptomatique : show must go on !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


“Une décision n'est bonne que lorsqu'elle est prise.”
Anonymus

"Une évaluation du risque est essentiellement une estimation de la probabilité, mais prédire le comportement humain n'est pas fiable et incertain." Liz Tate et Adrian Feeney

Emerging evidence suggests that patients with high-grade asymptomatic carotid stenosis should be revascularized
 
De nouvelles preuves suggèrent que les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de haut grade devraient être revascularisés
Christos D.Liapis, Hans-Henning Eckstein, Kosmas I.Paraskevas,Jack L.Cronenwett, JVS, Volume 75, Issue 1, Supplement, January 2022
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)00898-3/fulltext
Libre d'accès

La prise en charge de la sténose carotidienne asymptomatique (SCA) reste un sujet de débat approfondi
.
 
Selon les recommandatioins de 2009 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) pour la prise en charge des patients atteints de sténose carotidienne, l’endartériectomie carotidienne (ACE) peut être recommandée pour les hommes asymptomatiques de moins de 75 ans présentant une sténose de 70% à 99% si le risque associé à la chirurgie est inférieur à 3% (grade A).
 
Les recommandations de 2011 de la Society for Vascular Surgery (SVS) recommandaient également que les patients atteints d’un SCA à ≥ 60 % soient pris en compte pour l’ACE afin de réduire le risque d’AVC à long terme, à condition qu’ils aient une espérance de vie de 3 à 5 ans et que les taux d’AVC / décès périopératoires soient de ≤3 % (grade I; niveau de preuve : A).
 
En raison des améliorations apportées au traitement médical optimal (OMT) depuis la publication des essais contrôlés randomisés (ECR) marquants, il a été suggéré que l’ACE n’apporte pas d’avantage significatif aux patients atteints de SCA par rapport à l’OMT seul.
 
En conséquence, en 2017, la Société européenne de chirurgie vasculaire a rétrogradé ses lignes directrices précédentes pour la prise en charge des patients atteints de SCA afin de recommander que pour les patients présentant un SCA de 60 % à 99 %, l’ACE ne soit envisagée qu’en présence d’une ou de plusieurs caractéristiques d’imagerie pouvant être associées à un risque accru d’AVC ipsilatéral, les taux projetés d’AVC/décès périopératoires <3 % et l’espérance de vie >5 ans (classe IIa; niveau de preuve : B).
1221 angioscanner stenose carotidienne plaquehttps://www.carotide.com/plaque-d-atherome-et-stenose-carotidienne/
 
La base de ce déclassement était deux ECR qui ont démontré que l’augmentation de la gravité de la sténose (y compris les sténoses bilatérales et l’occlusion controlatérale) n’était pas associée à une augmentation des taux d’AVC tardif chez les patients randomisés dans l’OMT.

De plus, une méta-analyse de 2014 portant sur 41 études (6 ECR ; 35 études observationnelles) a démontré que le risque d’AVC ipsilatéral était similaire chez les patients présentant un SCA de 50 % à 70 % vs 70 % à 99 % (1,9/100 vs 2,1/100 années-personnes, respectivement ; P= 0,427).
 
Comme les auteurs l’ont suggéré, l’absence de différence peut être due à l’hétérogénéité dans la définition et la mesure du degré de sténose entre les études. Lorsque les analyses ont été stratifiées en fonction de la gravité de la sténose (au lieu d’utiliser la méta-régression), la différence est devenue plus prononcée (2,4 vs 1,6 pour 100 années-personnes). Contrairement à la méta-analyse de 2014,
Une étude de cohorte récente basée sur la population, une revue systématique et une méta-analyse ont rapporté des résultats opposés.
 
L’Oxford Vascular Study a recruté des patients du 1er avril 2002 au 1er avril 2017, qui ont été référés pour l’imagerie carotidienne et se sont révélés avoir un SCA de toute gravité (n = 2178).
 
Parmi ceux-ci, 154 personnes avaient un SCA de 50 % à 69 % et 53 avaient un SCA de 70 % à 99 %. Tous les patients ont commencé à prendre un OMT contemporain, y compris un antiplaquettaire / anticoagulant, une statine et au moins un agent hypotenseur. Après un suivi médian de 5,9 ans, il y a eu 16 événements ischémiques (8 AVC et 8 AIT) ipsilatéraux du côté du SCA à 50 % à 99 %. Le risque d’AVC ischémique ipsilatéral à 5 ans était significativement plus élevé chez les patients présentant une sténose de 70 % à 99 % que chez les patients présentant une sténose de 50 % à 69 % (14,6 % [intervalle de confiance (IC) à 95 % : 3,5-25,7] vs 0 %, respectivement ; P< 0,0001) et également plus élevé chez les patients avec 80% à 99% que chez ceux avec 50% à 79% de sténose (18,3% [IC à 95%: 7,7-29,9] vs 1,0% [IC à 95%: 0,0-2,9], respectivement; P< .0001).
 
Une méta-analyse incluant 23 études (n = 8419 patients) rapportant un risque d’AVC ipsilatéral chez des patients atteints de sténose modérée et sévère a révélé une association linéaire du risque d’AVC avec le degré de sténose (P< 0,0001), avec un risque > fois plus élevé pour les patients avec 70% à 99% vs 50% à 69% ACS (rapport des cotes: 2,1; IC à 95%: 1.7-2.5; P< 0,0001) et un risque 2,5 fois plus élevé chez les patients présentant un SCA de 80 % à 99 % vs 50 % à 79 % (rapport des cotes : 2,5 ; IC à 95 % : 1,8-3,5 ; P< .0001).
 
Les auteurs ont conclu qu’il pourrait être inapproprié d’omettre le degré de sténose comme facteur de sélection pour l’intervention chez les patients atteints de SCA et de préconiser plutôt l’utilisation d’autres marqueurs de substitution pour la sélection des patients (p. ex., analyse informatisée de la plaque, écholcidose de plaque et hémorragie intraplaque sur l’imagerie par résonance magnétique).
 
Il a en outre été conclu que, bien que les taux signalés d’AVC ipsilatéral aient diminué au fil du temps, le risque d’AVC est toujours élevé pour les patients atteints de sténose de haut grade sur OΜΤ contemporain, « suggérant que les avantages de l’intervention chirurgicale pourraient être sous-estimés ».
 
Une conclusion similaire a été tirée dans une étude de cohorte basée sur la population invitant tous les hommes de 65 ans vivant dans le comté d’Uppsala, en Suède (n = 3057), à un examen échographique carotidien.
 
Les individus ont été regroupés en fonction de la présence d’athérosclérose carotidienne (carotides normales, plaque sans sténose significative, modérée [50%-79%] et sévère [80%-99%] SCA). Les mêmes personnes ont fait l’objet d’un nouveau dépistage à l’âge de 70 ans. Parmi les personnes atteintes de plaque mais pas de sténose significative (n = 696), 25 (3,6%) ont évolué vers une sténose modérée et 8 (1,1%) vers une sténose sévère, dont 4 (0,6%) ont développé des symptômes neurologiques. Sur 31 hommes atteints d’un SCA de 50 % à 79 %, 4 (12,9 %) ont évolué vers une sténose sévère, dont 2 (6,5 %) ont développé des symptômes. Enfin, 5 des 12 personnes (42%) avec 80% à 99% SCA ont développé des symptômes. Cette étude indépendante a démontré un risque élevé d’événements neurologiques chez les patients atteints de SCA sévère.
 
Alors, quelles sont les questions qui guident la sélection de patients spécifiques du SCA pour l’intervention envisagée? La sténose sévère semble être importante. Comme le montrent les deux rapports indépendants récents, sténose sévère (80 % à 99 %) mais pas modéré (50 % à 79 %) Le SCA est une condition préalable à la recommandation de l’ACE. Les patients présentant des degrés modérés de SCA n’ont pas un risque d’AVC suffisamment élevé pour justifier une intervention carotidienne prophylactique.
 
Cette question clé a été reconnue dans les lignes directrices mises à jour de 2021 sur la prise en charge des maladies cérébrovasculaires extracrâniennes.

Après évaluation des preuves disponibles, une forte recommandation a été formulée en faveur de l’ACE plus OMT plutôt que de l’OMT seul pour la prévention à long terme des accidents vasculaires cérébraux et des décès chez les patients à faible risque chirurgical présentant un SCA à >70 % (grade I ; niveau de preuve : B).
 
Une autre question cruciale est la normalisation des critères d’échographie duplex carotidienne pour guider la classification duplex de la gravité de la maladie. La variation substantielle des protocoles institutionnels pour déterminer le degré de SCA et, par conséquent, le seuil d’intervention entraîne un pourcentage élevé de sous-estimation ou de surestimation du SCA et a un effet profond non seulement sur les résultats pour les patients, mais aussi sur les coûts des soins de santé.

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Offrir une intervention carotidienne prophylactique à des patients asymptomatiques sélectionnés atteints d’un SCA à >80%, de peu de facteurs pronostiques négatifs pour la survie à long terme (par exemple, insuffisance cardiaque congestive, dépendance à la dialyse et diabète insulino-dépendant) et d’une bonne espérance de vie sont essentiels pour s’assurer que ces patients atteints de SCA bénéficieront de l’intervention.
 
Une question qui pourrait devoir être réévaluée est que le seuil recommandé pour le taux d’AVC et de mortalité périopératoires (<3 %) chez les patients atteints de SCA subissant une intervention peut être trop élevé. Les lignes directrices de pratique clinique germano-autrichiennes récemment mises à jour recommandaient fortement que les taux d’AVC / décès périprocéduraux pour le SCA soient aussi bas que possible après la pose d’une endoprothèse CEA / artère carotide.

Selon ces lignes directrices, les taux d’AVC / décès périprocéduraux doivent être surveillés par des neurologues et ne doivent pas dépasser 2% pour le SCA.
 
La revascularisation de l’artère transcarotide (TCAR) avec inversion dynamique du flux sanguin cérébral est apparue comme une alternative à l’ACE et à la pose d’endoprothèses carotidiennes transférmorales pour la prise en charge des patients carotidiens symptomatiques et asymptomatiques.

Le TCAR a gagné en popularité et est de plus en plus utilisé dans la pratique clinique quotidienne, mais son rôle dans la prise en charge des patients carotidiens n’a pas encore été défini par des lignes directrices. Le rôle du TCAR et d’autres sujets sont abordés dans un document de mise en œuvre complet distinct par le comité des directives SVS.
 
En conclusion, des articles clés récents semblent clarifier la prise en charge optimale des patients atteints de SCA.
 
De toute évidence, il est essentiel que tous les patients atteints de SCA soient placés sous OMT.
 
Cependant, de nouvelles preuves suggèrent que les patients atteints de sténose asymptomatique sévère (80% à 99%) présentent un risque élevé d’AVC avec OMT seul et devraient être envisagés pour une procédure prophylactique afin de réduire le risque d’un futur événement cérébrovasculaire.
 
 
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Francois Becker


Commentaires par François Becker
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire





Cet article de Liapis et al
dans le Journal of Vascular Surgery est un Editorial accompagnant les Recommandations pour la Pratique Clinique de la Société de Chirurgie Vasculaire des Etats Unis (Society for Vascular Surgery, SVS) pour la gestion des artériopathies extra-crâniennes (1).
Le Journal of Vascular Surgery est le journal de la SVS. Aux USA, 90% des interventions sur les sténoses carotides extra-crâniennes (SC) sont pratiquées sur des SC asymptomatiques. Voilà pour le contexte.

Dans ces nouvelles guidelines de la SVS, la première recommandation porte sur les SC  asymptomatiques et il est dit que pour les patients à faible risque chirurgical avec SC > 70% asymptomatique il est recommandé une endartériectomie carotide plus traitement médical optimal plutôt que traitement médical optimal seul (1B : niveau de recommandation grade 1, qualité de preuve modérée B). C’est un pas en arrière par rapport aux précédentes recommandations qui privilégiaient le traitement médical optimal (TMO).

Des recommandations à la pratique de terrain il y a un monde …, et l’on sent bien que Liapis, Eckstein et Paraskevas qui ont beaucoup écrit sur les SC sont un peu le postérieur entre deux chaises [NB : Eckstein est un des auteurs de l’étude SPACE-2 qui a été plombée par le lobby interventionniste sur les SC asymptomatiques (2), Paraskevas a écrit avec Spence grand défendeur du TMO et défend la recherche de SC à sur-risque]

Le travail de Howard et Rothwell (3) sur lequel Liapis et al s’appuient repose sur un registre en population réputé (Oxford Vascular Study, OxVasc), mais il n’est pas exempt de critiques (4).

La population étudiée est biaisée, il s’agit de patients adressés pour suspicion d’AIT ou d’AVC dont les patients porteurs de SC jugée asymptomatique ont été inclus dans l’étude (recrutement 2002-2017. 2354 patients suspects d’AIT ou d’AVC dont 2178 patients ont eu une imagerie carotidienne, 207 patients jugés porteurs d’une SC asymptomatique 50-99%), l’âge moyen était par ailleurs élevé (77.5 ans). Il ne s’agit pas d’un recrutement sur l’ensemble de la population du district d’Oxford. Le faible nombre de SC détectées implique des pourcentages avec intervalle de confiance large ce qui amène à prendre l’item AIT+AVC pour augmenter le nombre d’événements ; on peut aussi avoir des doutes sur les pourcentages donnés (6 AVC à 5 ans sur 53 patients avec SC 70-99% = 14.6% ?? – 5 AVC à 5 ans sur 34 patients avec SC 80-99% = 18.3% ??). La nature des événements est discutable : 45% des AIT ou AVC dans le territoire de la SC asymptomatique ont été jugés comme lacunaires ou cardio-emboliques. La notion de TMO est floue (le contrôle de l’hygiène de vie et du tabagisme était jugée non-réalisable, 20% des patients n’avaient pas de statine) ; Abbott dans une lettre au Lancet Neurol considère même que le TMO n’était pas appliqué dans la cohorte OxVasc (5). La progression de la SC vers une SC serrée ou très serrée n’est pas non plus envisagée (1 seul examen). Dans le même registre en 2010 le taux d’AVC ipsilatéral était évalué à 0.34% par an chez les patients porteurs de SC > 50% prenant correctement le TMO. Les auteurs ont complété ce travail par une méta-analyse qui va dans leur sens (les SC 70-99% et surtout 80-99% apparaissent à plus haut risque d’AVC ipsilatéral), mais on en a connu d’autres qui concluaient l’inverse ou faisaient douter de l’intérêt de la chirurgie.

La 2ème étude à laquelle Liapis et al se réfèrent (6) est plus intéressante, il s’agit d’une étude suédoise en population générale réalisée à Uppsala initialement en 2007-2009 (4632 patients sur 5581 auxquels un EDC a été proposé), les patients sont plus jeunes (âge moyen 65 ans), les deux tiers ont été réévalués à 70 ans (3057 sur les 4632 initiaux), la progression de la SC a été évaluée. Là aussi les taux de SC serrées sont faibles (31 SC 50-79%, 12 SC 80-99%). Les intervalles de confiance sont larges. Il ressort néanmoins que la progression de la SC est un facteur de risque d’AVC, d’autant plus important que la SC initiale était plus serrée, les SC les plus à risque d’AVC ipsilatéral sont les SC 80-99%.

Dans la 2ème partie de leur Editorial, Liapis et al insistent sur 4 point-clefs

1-Les SC asymptomatiques les plus à risque d’AVC ipsilatéral sont les SC 80-99%, pour les SC 50-79% le risque d’AVC sous TMO n’est pas suffisant pour justifier une intervention chirurgicale prophylactique.

2-Ceci implique que les examens diagnostiques, en particulier l’écho-Doppler, doivent être précis et fiables. Conclure un EDC par sténose carotide > 50% n’a aucun sens, aucun intérêt. Il faut des chiffres de sténose précis en vélocimétrie et en planimétrie !

3-Le seuil de complications opératoires (AVC, décès) < 3% demandé pour pratiquer une chirurgie carotide n’est plus adapté au TMO actuel. Ce seuil doit être abaissé à < 2%, voire < 1-2%

4-Clairement tous ces patients doivent être placés sous TMO.

Le TMO actuel (hygiène de vie + traitement médicamenteux) pour les patients porteurs de SC est le même que pour les patients coronariens, il n’y a pas de demi-mesures, seul le niveau de TA est discuté en fonction du degré de sténose(s).

Le commentaire de Spence (4), comme d’autres articles de Liapis et Paraskevas, insiste à juste titre au final sur la recherche des SC asymptomatiques à sur-risque neuro-vasculaire.

800px Transcranial dopplertexte alt Fig1

Les items les plus validés sont la présence de signaux micro-emboliques (HITS) en Doppler transcrânien, le caractère hypoéchogène-hétérogène ou l’aspect d’hématome intra-plaque, la progression « rapide » du degré de sténose, la réduction homolatérale de la vasoréactivité cérébrale ou la dégradation homolatérale des signaux sylviens. En dehors des HITS qu’on peut avoir avec toute SC, les autres items sont le fait de SC serrées, très serrées.

Rien de surprenant donc que les SC asymptomatiques 80-99% apparaissent à haut risque d’AVC ipsilatéral. La recherche de ces items doit faire partie de l’examen EDC dés le diagnostic de sténose > 70%-NASCET

1- AbuRahma et al J Vasc. Surg 2022 Jan

2- Naylor A.R. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016 Jun

3- Howard D.P.J. et al Lancet Neurol 2021 Mar

4- Spence J.D. Lancet Neurol 2021 Mar

5- Abbott A. Lancet Neurol 2021 Sept.

6- Hogberg D. et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 Jun

A lire

https://medvasc.info/1425-entretien-fran%C3%A7ois-becker-21-10-21-st%C3%A9nose-carotidienne-asymptomatique

 
 

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