Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Diabète, HTA, BMI, tabac and Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : https://www.santelog.com/actualites/covid-19-de-multiples-sequelles-long-terme-un-risque-de-deces-accru

Charles Nicolle, prix Nobel 1928, écrit en 1933 « Il y aura donc des maladies nouvelles. C’est un fait fatal. Un autre fait, aussi fatal, est que nous ne saurons jamais les détecter à leur origine. Elles seront méconnues, confondues avec des maladies déjà existantes. Pour qu’on les reconnaisse plus vite, il faudrait que l’infection soit d’importation exotique et douée d’un pouvoir marqué de contagiosité, telle autrefois la syphilis à son débarquement en Europe. »

« Mille problèmes sollicitent donc le chercheur. Souhaitons qu’il sache les étudier toujours dans une parfaite sérénité. Le savant digne de ce nom ne sert qu’un maître, la science. Il n’assigne qu’un but à sa recherche, la vérité. Il ne désire qu’elle, mais il la désire passionnément et sait faire taire, lorsqu’elle parle, tous les bruits du monde, et, s’il le faut, jusqu’aux battements de son cœur. » Théodore Monod

Analyse article : 
Diabetes, hypertension, body mass index, smoking and COVID-19- related mortality: a systematic review and meta-analysis 
of observational studies, Yahya Mahamat-Saleh, Thibault Fiolet, Mathieu Edouard Rebeaud, Matthieu Mulot,  Anthony Guihur , Douae El Fatouhi,Nasser Laouali,1Nathan Peiffer-Smadja, Dagfinn Aune , Gianluca Severi, BMJ Open 2021;11:e052777. doi:10.1136/ bmjopen-2021 052777,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34697120/,article en accès libre

Résumé

Objectifs : Nous avons mené une revue systématique de la littérature et une méta-analyse d'études observationnelles pour étudier l'association entre le diabète, l'hypertension, l'indice de masse corporelle (IMC) ou le tabagisme avec le risque de décès chez les patients atteints de COVID-19 et pour estimer la proportion de décès attribuables à ces conditions.

Méthodes : Des études observationnelles pertinentes ont été identifiées par des recherches dans les bases de données PubMed, Cochrane Library et Embase jusqu'au 14 novembre 2020. Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour estimer les risques relatifs résumés (SRR) et les IC à 95 %. La certitude des données probantes a été évaluée à l'aide des méthodes Cochrane et du cadre de classement des recommandations, de l'évaluation, du développement et des évaluations.

Résultats : Un total de 186 études représentant 210 447 décès parmi 1 304 587 patients atteints de COVID-19 ont été inclus dans cette analyse. Le SRR de décès chez les patients atteints de COVID-19 était de 1,54 (IC à 95 % 1,44 à 1,64, I 2 =92 %, n = 145, faible certitude) pour le diabète et de 1,42 (IC à 95 % 1,30 à 1,54, I 2 = 90 % , n=127, faible certitude) pour l'hypertension par rapport aux patients sans chacune de ces comorbidités. Concernant l'obésité, le SSR était de 1,45 (IC à 95 % 1,31 à 1,61, I 2 = 91 %, n = 54, certitude élevée) pour les patients avec un IMC ≥ 30 kg/m 2 par rapport à ceux avec un IMC < 30 kg/m 2 et 1,12 (IC à 95 % 1,07 à 1,17, I 2 = 68 %, n = 25) pour 5 kg/m 2augmentation de l'IMC. Il y avait des preuves d'une relation dose-réponse non linéaire en forme de J entre l'IMC et la mortalité due au COVID-19, avec le nadir de la courbe à un IMC d'environ 22-24, et une augmentation de 1,5 à 2 fois du COVID- 19 mortalité avec obésité extrême (IMC de 40-45). Le SRR était de 1,28 (IC à 95 % 1,17 à 1,40, I 2 = 74 %, n = 28, faible certitude) pour toujours, 1,29 (IC à 95 % 1,03 à 1,62, I 2 = 84 %, n = 19) pour 1,25 (IC à 95 % 1,11 à 1,42, I 2 = 75 %, n = 14) pour les anciens fumeurs par rapport aux non-fumeurs. Le risque absolu de décès par COVID-19 a augmenté de 14 %, 11 %, 12 % et 7 % pour le diabète, l'hypertension, l'obésité et le tabagisme, respectivement. La proportion de décès attribuables au diabète, à l'hypertension, à l'obésité et au tabagisme était respectivement de 8 %, 7 %, 11 % et 2 %.

Conclusion : Nos résultats suggèrent que le diabète, l'hypertension, l'obésité et le tabagisme étaient associés à une mortalité liée au COVID-19 plus élevée, contribuant à près de 30 % des décès dus au COVID-19.

Raybau

Ananlyse des auteurs
À notre connaissance, cette étude est l'une des plus grandes méta-analyses d'association entre le diabète, l'hypertension, l'obésité, le tabagisme et la mortalité due au COVID-19. Nous avons constaté que les patients diabétiques avaient un risque de décès du COVID-19 54% plus élevé que les patients non diabétiques ; ceux souffrant d'hypertension avaient une augmentation de 42% du risque relatif de décès par COVID-19 par rapport aux patients sans hypertension et ceux souffrant d'obésité ont un risque relatif de décès par COVID-19 supérieur de 45% par rapport aux patients non obèses. En outre, nous avons constaté que le tabagisme actuel et ancien était associé à des augmentations de 28 %, 29 % et 25 % du risque relatif de décès chez les patients atteints de COVID-19. Notre méta-analyse linéaire dose-réponse a suggéré que chaque 5 kg/km 2 d'augmentation de l'IMC était associée à un risque accru de 12% de décès par COVID-19. Cependant, des preuves de non-linéarité ont été observées dans l'analyse de l'IMC et du risque de décès par COVID-19, avec une relation dose-réponse en forme de J avec aplatissement de la courbe dose-réponse entre 22 et 24 du niveau d'IMC et une légère augmentation en dessous de cette plage et une augmentation de 1,5 à 2 fois du risque avec un IMC de 40 à 45. Bien qu'il n'y ait pas eu de biais de publication, l'hétérogénéité des études était élevée pour toutes les expositions et cela a persisté dans la plupart des analyses de sous-groupes. Cependant, l'hétérogénéité semble être due dans une plus large mesure à des différences dans la force des associations, qu'à des différences dans la direction de l'effet, car la grande majorité des études ont signalé des associations positives significatives ou non significatives entre ces expositions et une mortalité accrue et relativement peu d'études ont rapporté des estimations de risque dans le sens d'une association inverse.

Commentaire

Barvo à la "DREAM TEAM" de la SCIENCE pour cet article exemplaire qui est dans le VRAI et le CONCRET.

Un travail remarquable qu'il faut saluer et surtout diffuser, ce que je fait. Cet article m'a donné l'idée d'une affiche (A3)  pour salle d'attente . En effet encore aujourd'hui je vois des patients en consultation , des vasculaires, qui, tout âge confondu ne sont pa vaccinés, une dizaine par semaine, parfois plus. Ce  ne sont pas des "anti vax" mais uniquement des personnes qui doutent, on leur a dit que, ils ont lu que , ils ont entendu que, ils ont peur de , ils "réfléchissent " , etc...... Cette affiche a déjà un impact positif.

PREUVE DEF

#VACCINE3.0

FAST TRACK Biblio 10

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : http://mobfanfr.org/android-games/game/fast-track-22748/

“There's no short-cut in life but with right knowledge, you can fast-track things to come to pass.” Ifeanyi Enoch Onuoha


"Il n'y a pas de raccourci dans la vie, mais avec les bonnes connaissances, vous pouvez accélérer les choses pour qu'elles se réalisent." Ifeanyi Enoch Onuoha

Association of Polypharmacy with Kidney Disease Progression in Adults with CKD, Hiroshi Kimura, Kenichi Tanaka, Hirotaka Saito, Tsuyoshi Iwasaki, Akira Oda, Shuhei Watanabe, Makoto Kanno, Michio Shimabukuro, Koichi Asahi, Tsuyoshi Watanabe and Junichiro James Kazama

CJASN November 2021, CJN.03940321;
DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03940321 , pas d'accès libre
 
FEk30J1XsAEDGcM
Contexte et objectif
La polypharmacie est courante chez les patients atteints d'IRC et serait associée à des résultats indésirables. Cependant, son effet sur les résultats rénaux chez les patients atteints d'IRC n'a pas été suffisamment élucidé. Par conséquent, cette enquête visait à explorer l'association entre la polypharmacie et l'insuffisance rénale nécessitant une KRT.

Conception, cadre, participants et mesures
Nous avons examiné rétrospectivement 1117 participants (âge médian, 66 ans ; 56 % d'hommes ; DFGe médian, 48 ml/min par 1,73 m 2 ) inscrits dans l'étude de cohorte Fukushima CKD pour étudier l'association entre le nombre des médicaments prescrits et des effets indésirables tels que l'insuffisance rénale, la mortalité toutes causes confondues et les événements cardiovasculaires chez les patients japonais atteints d'IRC non dialysés. La polypharmacie et l'hyperpolypharmacie ont été définies comme l'utilisation régulière de 5 à 9 et ≥ 10 médicaments par jour, respectivement.

Résultats
Le nombre médian de médicaments était de huit ; la prévalence de la polypharmacie et de l'hyperpolypharmacie était chacune de 38 %. Au cours de la période d'observation (médiane, 4,8 ans), 120 ont développé une insuffisance rénale, 153 ont développé des événements cardiovasculaires et 109 sont décédés. Par rapport à l'utilisation de moins de cinq médicaments, les rapports de risque ajustés (intervalles de confiance à 95 %) associés à la polypharmacie et à l'hyperpolypharmacie étaient de 2,28 (1,00 à 5,21) et 2,83 (1,21 à 6,66) pour l'insuffisance rénale, 1,60 (0,85 à 3,04) et 3,02 (1,59 à 5,74) pour les événements cardiovasculaires, et 1,25 (0,62 à 2,53) et 2,80 (1,41 à 5,54) pour la mortalité toutes causes confondues.

Conclusions
L'utilisation d'un nombre élevé de médicaments a été associée à un risque élevé d'insuffisance rénale, d'événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues chez les patients japonais atteints d'IRC non dialysés sous soins néphrologiques.
 
Les ordonnaces " à rallonge " sont notre quotidie, prendre du temps pour expliquer les raisons de réduire le nombre de médicament et donc de les supprimer. Ce n'est pas facile mais c'est nécessaire

Anticoagulant prescribing for atrial fibrillation and risk of incident dementia,Sharon Louise Cadogan , Emma Powell, Kevin Wing, Angel Yun Wong, Liam Smeeth , Charlotte Warren-Gash,Heart 2021;0:1–7,https://heart.bmj.com/content/107/23/1898 Accès libre

Objectif
Le but de cette étude était d'étudier l'association entre le type d'anticoagulant oral (anticoagulants oraux directs (AOD) par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK)) et la démence incidente ou les troubles cognitifs légers (MCI) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) nouvellement diagnostiquée. 

Méthodes
À l'aide des données des dossiers de santé électroniques couplés (DSE) du Clinical Practice Research Datalink au Royaume-Uni, nous avons mené une étude de cohorte historique parmi les nouveaux utilisateurs d'anticoagulants oraux avec un incident de FA non valvulaire diagnostiqué de 2012 à 2018. Nous avons comparé l'incidence de (1) démence codée cliniquement et (2) MCI entre les patients ayant reçu des AVK et des AOD en utilisant des modèles de régression à risques proportionnels de Cox, avec l'âge comme échelle de temps sous-jacente, tenant compte du temps calendaire et du temps de traitement, des facteurs sociodémographiques et liés au mode de vie, des comorbidités cliniques et des médicaments.

Résultats
Sur 39 200 primo-utilisatrices d'anticoagulants oraux (44,6% de femmes, âge médian 76 ans, IQR 68-83), 20 687 (53 %) se sont vu prescrire un AVK et 18 513 (47 %) un AOD au départ. Dans l'ensemble, 1258 patients (3,2 %) avaient une démence incidente enregistrée par les médecins généralistes, taux d'incidence de 16,5 pour 1000 personnes-années. Le traitement par AOD pour la FA a été associé à une réduction de 16 % du diagnostic de démence par rapport au traitement par AVK dans l'ensemble de la cohorte (HR ajusté 0,84, IC à 95 % : 0,73 à 0,98) et à une réduction de 26 % du MCI incident (HR ajusté 0,74, 95 % IC : 0,65 à 0,84). Les résultats étaient similaires dans diverses analyses de sensibilité.

FA AVH DEDE

Conclusions
Les incidents de démence et de MCI enregistrés par le DSE étaient moins fréquents chez les patients auxquels on a prescrit des AOD pour une nouvelle FA par rapport à ceux qui ont reçu des AVK.

Les AOD plus prerformants que les AVK pour réduire le risque de démence chez les patients en FA. Lorsque l'on prescrit une antgicoagulat pour une FA , ce point est à prendre en compte. Mais la réduction avec les AOD du risque hémorragique intra cérébral de manière très significative est un argument encore plus fort.

Impact of the COVID-19 Pandemic on Cardiovascular Science: Anticipating Problems and Potential Solutions: A Presidential Advisory From the American Heart Association Elizabeth M. McNally,Circulation. 2021;144:00–00. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001027 article libre d'accès

"La pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a eu des répercussions mondiales sur les soins de santé et la recherche. Au printemps 2020, la plupart des recherches non liées au COVID-19 ont été interrompues, entravant la recherche dans tous les domaines, de la science expérimentale en laboratoire à la recherche clinique. Au cours du second semestre 2020 et du premier semestre 2021, la recherche biomédicale, y compris les sciences cardiovasculaires, n'a redémarré que progressivement, avec de nombreuses restrictions sur les activités sur site, une participation limitée à la recherche clinique et les défis associés au travail à domicile et aux responsabilités des soignants. En plus de ces obstacles, une grande partie de l'infrastructure mondiale de recherche biomédicale a été réorientée vers les tests et le déploiement de vaccins. Cette réorientation des chaînes d'approvisionnement, du personnel et de l'équipement a en outre entravé le rétablissement d'une activité de recherche normale. La transition vers les interactions virtuelles a compensé certaines de ces limitations, mais n'a pas remplacé de manière adéquate le besoin d'échange et de collaboration scientifiques. Ici, nous décrivons les étapes clés pour redynamiser la recherche biomédicale, y compris un appel à un soutien accru des National Institutes of Health. Nous appelons également les établissements universitaires, les éditeurs, les examinateurs et les superviseurs à prendre en compte l'impact de COVID-19 lors de l'évaluation de la productivité, reconnaissant que la pandémie n'a pas affecté tous de la même manière. Nous identifions les stagiaires et les chercheurs juniors, en particulier ceux qui ont des rôles de soignant, comme les plus à risque d'être perdus de la main-d'œuvre biomédicale et identifions les étapes pour réduire la perte de ces chercheurs clés. Bien que la pandémie mondiale ait mis en évidence le pouvoir de la science biomédicale pour définir, traiter et protéger contre les menaces pour la santé humaine, un investissement important dans la main-d'œuvre biomédicale est nécessaire pour maintenir et promouvoir le bien-être."

cirpresi1
IcircufleleIl est urgnet de réconciler la science et le granb public, la Covid 19 a eu des effets néfastes d'un coté commede l'autre.Les société savantes doivent s'investir dans ce travail de réconciliation. L'objetif commun : le bien être et la VERITE.

TREATMENT OF VENOUS THROMBOTIC DISORDERS, Long-term treatment of venous thromboembolism ,Clive Kearon, and Susan R. Kahn, Blood. 2020;135(5):317-325
https://medvasc.info/administrator/index.php?option=com_content&view=article&layout=edit&id=1448  Article libre d'accès 

"La décision la plus importante dans le traitement à long terme de la thromboembolie veineuse (MTEV) est la durée d'anticoagulation. La MTEV provoquée par un facteur de risque réversible, ou une première thrombose veineuse profonde distale (TVP) isolée non provoquée, doit généralement être traitée pendant 3 mois. La MTEV provoquée par un facteur de risque persistant ou progressif (p. ex., le cancer) ou une deuxième TVP ou EP proximale non provoquée, est généralement traitée indéfiniment. La première TVP ou EP proximale non provoquée peut être traitée pendant 3 à 6 mois ou indéfiniment. Sexe masculin, présentation comme EP (en particulier si TVP proximale concomitante), un d positif-test des dimères après arrêt de l'anticoagulation, un anticorps antiphospholipide, faible risque hémorragique, et préférence du patient en faveur d'une anticoagulation indéfinie. Le type d'anticoagulation indéfinie est d'importance secondaire. Les inhibiteurs Xa oraux à faible dose sont pratiques et sont considérés comme ayant un risque de saignement plus faible; ils sont moins adaptés s'il y a un risque plus élevé de récidive. Pour la MTEV associée au cancer, nous préférons désormais les inhibiteurs de Xa oraux à dose complète à l'héparine de bas poids moléculaire, les lésions gastro-intestinales étant une contre-indication relative. Les bas de compression graduée ne sont pas systématiquement indiqués après une TVP, mais sont recommandés s'il y a un gonflement persistant des jambes ou si un essai de bas améliore les symptômes. Les médicaments ont un rôle limité dans le traitement du syndrome post-thrombotique. Après l'EP, les patients doivent faire l'objet d'une surveillance clinique de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC), la scintigraphie par ventilation-perfusion et l'échocardiographie étant les premiers tests diagnostiques si l'HPPC est un problème. Les patients atteints d'HPTEC et d'autres patients symptomatiques présentant des défauts de perfusion résiduels étendus doivent être évalués pour une endartériectomie, une angioplastie pulmonaire par ballonnet ou des thérapies vasodilatatrices.

Il s'agit d'un article REFERENCE, à imprimer, à garder à lre et à relire, article du regretté Clive Kearon

Voici les trableaux les plus importants

KERAKHNA
KERAKHNA2Cet état des lieux sur la MTEV est remarquable et toujours actuel

#VACCINE3.0

COVID-19 : les leçons

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Le champion tire les leçons du passé, concrétise le présent, pense le futur." Luis Fernandez

"Les amères leçons du passé doivent être réapprises sans cesse." Albert Einstein


Revisiting COVID-19 policies: 10 evidence-based recommendations for where to go from here, 


Revoir les politiques COVID-19 : 10 recommandations fondées sur des preuves pour savoir où aller : un article qui pose les bonnes questions

Daniel T. Halperin, Norman Hearst, Stephen Hodgins, Robert C. Bailey, Jeffrey D. Klausner, Helen Jackson, Richard G. Wamai, Joseph A. Ladapo, Mead Over, Stefan Baral, Kevin Escandón & Monica Gandhi,BMC Public Health 21, 2084 (2021). https://doi.org/10.1186/s12889-021-12082-z

" Compte tenu de la forte transmissibilité du SARS-CoV-2, de sa circulation continue et généralisée dans certaines régions et de l'émergence de nouveaux variants il est peu probable que le SARS-CoV-2 soit éradiqué. Par conséquent, nous devrons continuer à nous concentrer sur les stratégies d'atténuation, en particulier la vaccination . Bien que les variantes génétiques du SRAS-CoV-2 continuent d'émerger, les vaccins ont jusqu'à présent largement conservé leur capacité à prévenir les conséquences fatales et autres graves du COVID-19 . Les inquiétudes selon lesquelles de telles variants échapperont bientôt aux vaccins actuels peuvent être exagérées, car les vaccins à ARNm et à ADN-adénovirus codent pour l'ensemble de la protéine de pointe, fournissant des réponses immunitaires robustes et complexes à médiation par les anticorps ainsi que des lymphocytes T . De plus, les vaccins peuvent être rapidement modifiés, si nécessaire, pour s'adapter aux futurs variants. Comme indiqué précédemment, il est crucial de se concentrer sur les principaux objectifs de santé publique de prévention des décès et d'autres maladies graves, plutôt que de continuer à utiliser le nombre de cas signalés comme mesure principale. En tout état de cause, maintenir un état d'urgence constant jusqu'à la fin de la pandémie n'est pas viable. La prise de décision en matière de santé publique requiert transparence et débat, qui sont souvent exclus par des ordonnances d'urgence. Un objectif de santé publique plus réaliste consiste à ajuster les objectifs d'atténuation et de traitement à mesure que la pandémie évolue, en minimisant les résultats négatifs, y compris les dommages involontaires associés à des efforts de contrôle non ciblés ou non pertinents. Les suggestions qui précèdent pour affiner nos approches actuelles sont présentées comme des pratiques exemplaires qui nécessiteront néanmoins un ajustement continu grâce à une réévaluation des données les plus récentes."
 
12889 2021 12082 Fig1 HTMLLes 19 recommandations
 
La base de la politique anti Covid-19 les vaccins, c'est un fait prouvé absolu qui est "evidence based médecine". Le vaccin correspond à des mesures d'atténuation de la pandémie, son effiocacité n'est pas à remettre en cause, bine au contraire.Ne pas passer par la casez vaccin est une faute médicale grave. Par ailleurs mettre les populations "sous cloche" n'est pas la bonne solution si la vacconation poursuit son chemin.Il faut maintenir les mesures barrières ce qui n'est pas ube mesure coercitive. IL s'agit d'une application actuelle du mieux vivre ensemble ou chacun est responsable à la fous de lui même et des autres.

Recommandation 1 : accélérer le déploiement de la vaccination. La gouvernance internationale de la distribution des vaccins est essentielle pour lutter contre les inégalités en matière de vaccins et maximiser les résultats à l'échelle mondiale. Vacciner la planète est INDISPENSABE, on ne le dira ni redira jamais assez. Il faut saisir cette chance .

Recommandation 2 : assouplir progressivement les restrictions à mesure que la vaccination se développe. 
La vaccination de masse accélérera la réalisation d'un contrôle beaucoup plus important de la pandémie, permettant d'assouplir progressivement les mesures telles que le masquage et la distanciation physique . Il est essentiel de reconnaître les coûts physiques, psychologiques, sociopolitiques et autres de l'application des restrictions et de commencer à les assouplir à mesure que les taux d'hospitalisation et de mortalité chutent considérablement, tout en restant vigilant et prêt à revoir ces décisions si les circonstances changent de manière significative

Recommandation 3 : : Mettre l'accent sur les approches d'éducation et de réduction des méfaits sur les mesures coercitives et punitives.  Plus important encore, les mesures COVID-19 doivent être formulées et réévaluées sur la base des dernières informations, des niveaux de menace continue et de la disponibilité des ressources. Il faut une adaatabilité à la situation et l'évolution de la pandémle. Il ne faut pas rester figer dans une direction.IL faut multiplier les messages clairs, compréhensibles de toutes et de tous.
 
Recommandation 4 :  Encourager les activités de plein air, une évidence.
Le risque de transmission de l' extérieur du SRAS-CoV-2 est plus faible que largement à l' intérieur, la plupart des études trouver la proportion de nouveaux cas attribuables à une exposition en plein air à <1% . Les politiques devraient refléter cette énorme différence de risque, notamment en permettant l'accès aux espaces extérieurs même pendant les périodes de restrictions sévères et en réservant les mandats de masque pour les situations intérieures (et très encombrées à l'extérieur), comme le recommandent l'OMS et le CDC.

Recommandation 5 : Rouvrir les écoles maintenant.  
Il n'y a pas de bon substitut à la scolarisation en personne. Les cours à distance créent des inégalités importantes. Aerer les classes reste la démarche majeure, nion négociable. La  fermeture prolongée des écoles  a eu des conséquences scolaires, psychosociales et autres désastreuses sur les enfants, y compris l'accès aux services essentiels, en particulier dans les populations à faible revenu . De plus, des études de recherche des contacts dans le monde ont révélé que les enfants sont moins susceptibles d'infecter les adultes ou d'autres enfants, et que la plupart des infections au SRAS-CoV-2 chez les enfants sont bénignes et sont contractées à la maison ou dans la communauté, pas à l'école . Ce point mérite encore des discussions.Comme l'approuve le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF)  aucun effort ne doit être épargné pour maintenir les élèves dans les classes, et la fermeture des écoles doit être une mesure de dernier recours.

Recommandation 6 : Évitez les blocages (les confinements).
Les preuves cumulatives suggèrent que les approches de verrouillage « intense », telles que la fermeture de tous les lieux de travail et écoles non essentiels, devraient être évitées au profit de stratégies de santé publique « scalpel » plus efficaces et soigneusement ciblées . Les fermetures aveugles ont eu des conséquences imprévues de grande envergure, affectant de manière disproportionnée les populations socio-économiquement défavorisées et vulnérables. Lorsque des mesures de confinement, d'isolement ou de quarantaine sont obligatoires, les difficultés économiques doivent être prises en compte et des congés de maladie/de quarantaine payés et d'autres types de soutien doivent être fournis aux travailleurs concernés, en particulier ceux qui sont les plus économiquement vulnérable

Recommandation 7 : Mettre l'accent sur la désinfection excessive des surfaces et d'autres mesures inefficaces.  
La preuve est cohérente que la transmission par contact indirect (fomite) n'est pas un moteur important de la propagation du SRAS-CoV-2  comme l'a reconnu le CDC.Une autre pratique répandue, le contrôle de la température, en particulier lors de l'utilisation de thermomètres infrarouges cutanés portables sans contact, est souvent inexact en raison de facteurs environnementaux (par exemple, la distance du sujet au capteur, la température ambiante, l'humidité) etc. Les interventions sur mesure et contextuelles impliquant moins de coûts économiques, sociétaux et de qualité de vie que les blocages sont probablement plus efficaces et minimisent les dommages . Les interventions non pharmaceutiques telles que l'éloignement physique, l'amélioration de la ventilation et le port efficace d'un masque à l'intérieur sont également plus durables que les ordonnances générales de séjour à domicile

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Recommandation 8  :Réévaluer les pratiques et les politiques de test. L'expérience suggère que le choix des technologies de diagnostic doit être déterminé par l'utilisation prévue, que ce soit pour détecter l'infection chez les individus présentant des symptômes cliniques suspectés ou pour identifier les individus potentiellement infectieux afin d'éclairer les recommandations d'isolement et de rechercher les contacts. Les tests basés sur la RT-PCR ont jusqu'à présent été la méthode préférée pour la plupart de ces objectifs. Les tests antigéniques rapides, qui sont à la fois moins chers et plus rapides, peuvent conduire à des faux négatifs, en particulier chez les porteurs pré-symptomatiques, et lorsqu'ils sont effectués sans procédures de contrôle de qualité adéquates. Cependant, s'ils sont effectués correctement dans des populations appropriées, ils peuvent être suffisamment sensibles et spécifiques pour détecter une infectiosité potentielle , suggérant ainsi que les tests antigéniques devraient être de plus en plus utilisés pour le dépistage en santé publique. De plus, une enquête plus approfondie est nécessaire pour déterminer dans quelle mesure les résultats positifs de la RT-PCR SARS-CoV-2 ne reflètent pas toujours l'infectiosité réelle en particulier chez les personnes vaccinées ou asymptomatiques.

Recommandation 9 :  Élargir l'accès aux thérapies ambulatoires et prophylactiques. Comme pour les vaccins, la pandémie a présenté des défis dans l'identification de traitements efficaces dans un délai considérablement accéléré. Bien que la vaccination reste la priorité, certaines personnes vaccinées contracteront toujours le SRAS-CoV-2 et certaines personnes ne seront pas vaccinées. Alors que certains médicaments ont été provisoirement autorisés (non sans controverse) sur une base d'usage compassionnel dans quelques pays, les thérapies ambulatoires approuvées pour COVID-19 ont été limitées dans la plupart des endroits aux anticorps monoclonaux intraveineux, dont le coût est prohibitif dans la plupart des contextes à l'échelle mondiale et posent souvent d'autres défis considérables pour une utilisation généralisée. À mesure que les preuves sur les options de traitement évoluent, les décideurs devraient donner la priorité à un accès rapide à des traitements ambulatoires efficaces chez les patients présentant des facteurs de risque de maladie grave et à des traitements prophylactiques pour les personnes non vaccinées à haut risque. L'évaluation des médicaments sûrs précédemment identifiés pourrait être un moyen efficace d'identifier rapidement de nouvelles thérapies . En outre, davantage de recherches sont nécessaires de toute urgence concernant la prévalence, le diagnostic, le pronostic et les options de traitement pour les complications COVID-19 à plus long terme.

Recommandation 10 : 
 Prévenir et se préparer aux futures pandémies. La COVID-19 est la deuxième pandémie virale respiratoire majeure en un peu plus d'une décennie et la troisième pandémie de coronavirus en 20 ans. D'autres pandémies sont probables dans les années à venir, qu'elles soient dues à de nouveaux coronavirus et/ou à d'autres agents pathogènes. Nous devons clairement faire tout notre possible pour prévenir et être mieux préparés aux futures pandémies et autres urgences de santé publique, et devons tirer les leçons de l'expérience récente d'atténuation du COVID-19 et en appliquer les enseignements.

En ce qui concerne la prévention, les décideurs politiques doivent prendre immédiatement des mesures prudentes pour réduire la probabilité de futures pandémies, notamment en s'attaquant à la destruction de l'environnement qui rapproche différentes espèces des humains, en restreignant le trafic d'animaux et en renforçant la biosécurité dans les laboratoires qui travaillent avec des agents pathogènes humains potentiels.

La préparation aux prochaines pandémies devrait inclure des plans détaillés des organisations internationales qui sont largement approuvés et approuvés. Les fermetures et les quarantaines, lorsque (et seulement si) nécessaires, doivent être conçues de manière équitable et inclure la protection, la hiérarchisation et l'indemnisation des personnes les plus vulnérables , y compris les personnes âgées, les pauvres et les travailleurs de première ligne et informels. Des mécanismes efficaces doivent également être mis en place pour assurer l'équité dans l'accès aux traitements et aux vaccins, en donnant la priorité aux personnes les plus à risque. Nous devons certainement éviter une autre situation où les autorités de santé publique et les politiciens sont laissés à l'aveuglette et essaient ensuite de réparer les dégâts plus tard. Ce serait une grave erreur de répondre à une nouvelle pandémie sans appliquer les leçons de l'actuelle.

Commentaire :
rien de révolutionnaire mais du bon sens à tous les étages, ce qui nous manque le plus à l'heure actuelle. En France la Covid-19 va devenir un argument électorale : "l'ai je bien géré ? " ou mieux encore "je n'aurai pas fait comme ça". Tous les politiques doivent tirer les conséquences de la pandémie actuelle afin de mieux gérer les suivantes. La SCIENCE doit rester le pivot décisionnel pour enrayer le pandémie et celles à venir. La SCIENCE doit rester le SCIENCE. Les pseudos sciences ont fait beaucoup de mal à la vaccination, on le voit en ce moment en Guadeloupe mais aussi ailleurs. Le cartésianisme n'est pas une religion mais une manière d'aborder les choses avec du bon sens, ce bon sens si absent dans ce bas monde. Un prgamatisme éclairé par la SCIENCE est indispensable. La désorganisation est comme la pandémie; très dangereuse. Prévilégier le national sur la supranational est une erreur en cas  de pandémie. L'autoritarisme n'est pas la bonne manière face à une pandémie, car un régime autoritaire imposera des mesures inefficaces qu'il croit efficace à tord (cf Brésil etc.). L'équité en période de pandémie doit être un souci constant. Enfin le préventif en France comme ailleures notamment est le parent pauvre de la médecine, le préventif est ignoré dans les politiques de santé car on privilége le curatif qui est souvent la conséquence de l'absence de prévention. Quant à la cyberpandémie envisagée par le Pr DEPARIS , elle est possible on le voit chaque jour avec les attaques informatiques et les  ransomwares. 
Elle pourrait mettre la planète à genou , la pandémie virale serait alors une "amusette"................mieux vaut donc une  nouvelle pandémie car on peut supposer que l'on aura retenu toutes les leçons de la pandémie actuelle et alors on saura...........peut être ! Attention ce n'est pas à coups de milliards qu'on régle le sort d'une pandémie..... à bon entendeur, salut !

Xavier DEPARIS ,Professeur d’épidémiologie et de santé publique a bien résumé la situation 

DEPARIS#VACCINE3.0
 


COVI-DOSE 1 : présentation

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Ayez de grandes attentes et de grandes choses se produiront.” Art Fettig

Quand la covid-19 met en lumière l’excellence de la recherche médicale française sur la Thrombose : focus sur les réalisations des 2 réseaux F-CRIN, INNOVTE et INI-CRCT (accès LIBRE et à LIRE ++++) 

https://www.fcrin.org/actualites-fcrin/quand-covid-19-met-en-lumiere-lexcellence-de-recherche-medicale-francaise-sur

Cocorico 450x266

L’essai clinique Covi-Dose sur l’efficacité et la tolérance d’un traitement anticoagulant à dose majorée chez les patients hospitalisés pour une COVID-19, labellisé « Priorité nationale de Recherche » par CAPNET (Comité ad-hoc de pilotage national des essais thérapeutiques et autres recherches sur la COVID-19)  a inclus 1000 patients issus de 24 centres (CHU et CHG) dans toute la France. Covi-Dose, promu par le CHRU de Nancy, et adossé aux réseaux F-CRIN « INNOVTE » et « INI-CRCT », met en lumière l’excellence de la recherche clinique française. Ses résultats, attendus par l’Organisation Mondiale de la Santé, auront un impact direct sur la prise en charge des patients à l'échelon national et international.

logo fcrin site newCette étude, unique par son ampleur, révèle la puissance d’un travail collectif et la performance du travail en réseaux labellisés par FCRIN pour une recherche clinique de très haut niveau. Le point avec les Prs Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy(link is external)), Francis COUTURAUD (Service de Pneumologie, CHU de Brest(link is external)), et Laurent BERTOLETTI (Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord, CHU de St-Etienne(link is external)).

LogoInnovte


Les réseaux de recherche F-CRIN sur la thrombose INNOVTE et les complications cardio-rénales INI-CRCT réalisent ensemble depuis 2020 un essai clinique de grande ampleur pour protéger les patients atteints de COVID-19 du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Initié par le Pr Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy), et promu par le CHRU de Nancy, avec l’accompagnement de l’infrastructure F-CRIN et de ses réseaux INNOVTE et INI-CRCT, cette étude française, financée par la DGOS (Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC interrégional 2020 Covid), et soutenue financièrement par la Région Grand Est et la Métropole du Grand Nancy, a inclus 1000 patients issus de 24 centres de toute la France. Elle intéresse vivement l’Organisation Mondiale de la Santé qui a proposé d’utiliser sa base de données unique et en attend les résultats .....

cannes 2021
ZUIZUIEn attendant les résultats iminents voici la présentation de l'étude COVI-DOSE par le Pr Stéphane Zuily au 20] Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire à Cannes,  mi Septembre 2021

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Cette étude qui fait honneur à la recherche médicale française, à la Médecine Vasculaire, à INNOVTE, à Fcrin et INI CRCT mérite une publication dans une revue prestigieuse :  le New England, pourquoi pas ?  Alors WAIT  et BRAVO à Stéphane et à sa Dream Team

A venir : 
COVI-DOSE 2 : résultats


#VACCINE3.0
 

On ne vit qu'une fois !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Mon nom est Bond, James Bond

“ Il y a des choses qui ne se font pas, telles que de boire du Dom Pérignon 55 à une température au-dessus de trois degrés et écouter les Beatles sans boules Quiès.” - James Bond (Sean Connery) dans Goldfinger

“Vous avez oublié la règle d’or qui gouverne le monde des médias : donner aux masses ce qu’elles demandent !” - James Bond (Pierce Brosnan) dans Demain ne meurt jamais

"L’histoire n’est pas très indulgente avec les hommes qui se prennent pour Dieu."
Mourir peut attendre, James Bond à Safin.


Un article de l'Université de Nimègue, Pays Bas, mais aussi  de la Grande Bretagne, Bond oblige....à déguster pour le WE

No time to die: An in-depth analysis of James Bond's exposure to infectious agents, Wouter Graumans,William J.R.Stone,TeunBousema,Travel Medicine and Infectious Disease 
Volume 44, November–December 2021, 102175 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893921002167, accès libre
 
"Les voyageurs du monde entier, qu'ils soient touristes ou agents secrets, sont exposés à une multitude d'agents infectieux. Nous avons émis l'hypothèse que les agents préoccupés par l'espionnage et la lutte contre le terrorisme pourraient, à leurs risques et périls, ne pas prioriser correctement la médecine des voyages. Pour examiner notre hypothèse, nous avons examiné le respect des conseils de voyage internationaux au cours des 86 voyages internationaux que James Bond a été observés entreprendre dans des longs métrages couvrant la période 1962-2021. L'examen de ces missions impliquait ∼3113 min d'heures de soirée par auteur qui auraient facilement pu être consacrées à des problèmes de société plus urgents. Nous avons découvert une activité sexuelle supérieure à la moyenne, souvent sans suffisamment de temps pour un échange d'histoires sexuelles, avec une mortalité remarquablement élevée parmi les partenaires sexuels de Bond (27,1 ; intervalle de confiance à 95 % 16,4-40,3). Étant donné à quel point une crise de diarrhée serait inopportune au milieu d'une action visant à sauver le monde, il est frappant de constater que Bond ne se lave les mains qu'à deux reprises, malgré de nombreuses expositions à des agents pathogènes d'origine alimentaire. Nous émettons l'hypothèse que son courage téméraire, provoquant parfois à dessein des situations mettant sa vie en danger, pourrait même être la conséquence de la Toxoplasmose . L'approche de Bond vis-à-vis des maladies à transmission vectorielle et des maladies tropicales négligées est erratique, suivant parfois à la lettre les conseils de voyage, mais restant le plus souvent du côté de l'ignorance totale. Compte tenu du temps limité dont dispose Bond pour se préparer aux missions, nous demandons instamment à son employeur le MI6 de prendre ses responsabilités au sérieux. On ne vit qu'une fois."
 
VACCINE3.0

Actus Express 3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


« L’un des problèmes de notre société aujourd’hui, c’est que les gens ne veulent pas être utiles, mais importants. » Winston Churchill

Rubrique "ACTUS"  en quelques mots ou quelques infographies  les actus qui ne doivent pas passer inaperçues récentes ou anciennes ....les actus seront accompagnées chaque fois par un dessinateur, aujourd'hui  CHEREAU

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Vaping and cardiac disease Negeen Shahandeh, Harshika Chowdhary, Holly R Middlekauff,Heart 2021;107:1530–1535.Vapotage et atteintes cardiaques,Heart 2021;107:1530–1535.https://heart.bmj.com/content/107/19/1530, accès non libre

Le tabagisme est le facteur de risque réversible le plus répandu pour les maladies cardiovasculaires aux États-Unis. Les cigarettes électroniques, inventées comme source alternative de nicotine pour les fumeurs incapables ou ne voulant pas arrêter de fumer, ont gagné en popularité, mais leur risque cardiovasculaire reste incertain. Bien que les données récemment analysées dans un rapport Cochran soutiennent leur efficacité supérieure à d'autres formes de thérapies de remplacement de la nicotine pour le sevrage tabagique, les cigarettes électroniques sont également fréquemment utilisées par les non-fumeurs, en particulier les étudiants du secondaire. Il n'y a pas d'études de résultats à long terme sur le risque cardiovasculaire de vapoter des cigarettes électroniques, mais les effets des cigarettes électroniques sur les facteurs de risque connus de maladies cardiovasculaires, notamment l'activation neuro-humorale, le stress oxydatif et l'inflammation, la fonction endothéliale et la thrombose, ont été étudiées. Dans cette revue, nous résumons les preuves chez l'homme qui soutiennent l'idée que si les cigarettes électroniques peuvent être moins nocives que les cigarettes traditionnelles, elles ne sont pas inoffensives. De plus, la popularité croissante du vapotage de la marijuana avec ses risques cardiovasculaires inconnus ainsi que l'épidémie en 2019 d'EVALI (lésion pulmonaire associée à l'utilisation de cigarettes électroniques ou de vapotage) liée aux produits de vapotage contrefaits soulèvent d'autres inquiétudes. Avant que les médecins puissent conseiller en toute confiance leurs patients fumeurs sur le rôle des cigarettes électroniques comme moyen de sevrage tabagique pour réduire le risque cardiovasculaire, une réglementation et un contrôle qualité améliorés sont nécessaires. nous résumons les preuves chez l'homme qui soutiennent l'idée que si les cigarettes électroniques peuvent être moins nocives que les cigarettes traditionnelles, elles ne sont pas inoffensives.

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European Society of Cardiology guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19pandemic: part 1—epidemiology, pathophysiology, and diagnosis The Task Force for the management of COVID-19 of the European Society of Cardiology et part 2 : accès Libre
https://academic.oup.com/eurheartj/advance article/doi/10.1093/eurheartj/ehab696/6429144 
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab697/6429145

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Intention to treat and per protocol analysis in clinical trial, Nephrology. 2020;25:513–517,
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/nep.13709 , accès libre

En épidémiologie clinique, les études expérimentales prennent généralement la forme d'essais cliniques contrôlés randomisés (ECR). L'analyse des données d'un ECR peut être réalisée en utilisant deux stratégies complémentaires, à savoir selon le principe de l'intention de traiter (ITT) et l'analyse per protocole (PP). En utilisant l'approche ITT, les chercheurs visent à évaluer l'effet de l'attribution d'un médicament tandis qu'en adoptant l'analyse PP, les chercheurs étudient l'effet de la réception du traitement attribué, comme spécifié dans le protocole. Les analyses ITT et PP sont essentiellement valides, mais elles ont des portées et des interprétations différentes selon le contexte.

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Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon, Kevin YC Su ,Meghna Sharma Hyunjun Jonathan Kim Elizabeth KaganovIan Hughes Mohamed Hashim AbdeenJennifer Hwee Kwoon Ng

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Séquelles respiratoires liées au Covid-19 : dépistage et prise en charge, 
Dr MINH KHOA TRUONG , Dre GEORGIA MITROPOULOU ,, Dre ALEXANDRA LENOIR , Dre CATHERINE BEIGELMAN-AUBRY ,
Dre LISE PIQUILLOUD , Dre MAURA PRELLA , et Pr CHRISTOPHE VON GARNIER, Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 1992-9, accès Libre
https://www.revmed.ch/view/786436/6251857/RMS_759_1992.pdf

RMSPNEUM

#VACCINE3.0
 

Covid, prévention MTEV quelle dose ? suite...

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : https://www.fcsv-cfvh.org/la-maladie-thromboembolique-veineuse/ 

"L'ambition est comme un médicament, il faut en prendre la dose prescrite, car elle peut être soit bénéfique, soit nocive.” Marc Allegr
et

Anticoagulant therapy for COVID-19: What we have learned and what are the

unanswered questions ?  Dimitrios Giannis, James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, 
Publié: 10 novembre 2021,European Journal of Internal Medicine
DOI : https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.11.003 

Article de synthèse sur la prévention de la MTEV lors de la Covid-19
 
 
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), qui rassemble la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), et la thromboembolie artérielle (ETA), avec  l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique, l'embolie systémique et les événements artériels périphériques, sont courantes chez les patients hospitalisés avec coronavirus-2019 (COVID-19) et sont des causes majeures de morbidité et de mortalité
 
 L'incidence de la MTEV dans cette population a été estimée entre 5,5 % et 14,1 %, et ces patients ont un risque plus de deux fois plus élevé de développer une TEV que les témoins appariés.
 
Ce risque accru de MTEV a été attribué à une thrombose microvasculaire et à une coagulopathie systémique  tandis que des études d'autopsie ont identifié une MTEV insoupçonnée ou une thrombose artérielle pulmonaire in situ chez plus de 60% des patients atteints de COVID-19 
 
Enfin, malgré l'administration d'une anticoagulation à dose prophylactique avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou une héparine non fractionnée (HNF), conformément aux directives internationales initiales (c'est-à-dire publiées en 2020) pour les patients hospitalisés COVID-19, ces patients ont continué à développer une MTEV et une ETA à des taux d'incidence élevés (c'est-à-dire 20 à 30 %), un phénomène appelé « thrombose révolutionnaire »
 

Quels sont les essais sur les HPM en prévention de la MTEV et la COVID-19 ?

Compte tenu de l'apparente insuffisance de l'héparine à faible dose pour prévenir la thrombose et d'autres effets indésirables du COVID-19, plusieurs essais randomisés ont été lancés pour répondre à la question cruciale de savoir si l'augmentation de l'intensité de l'anticoagulation à l'intensité de l'anticoagulant à dose thérapeutique ou à dose intermédiare pourrait diminuer l'incidence de la thrombose et prévenir le risque global de détérioration clinique chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19, sans augmenter sensiblement leur risque de saignement majeur
 
À l'échelle mondiale, plus de 20 essais randomisés (y compris les grands essais multiplateformes ATTACC, REMAP-CAP et ACTIVE-IV) ont comparé (dont certains essais en cours) une stratégie d'anticoagulation à dose thérapeutique par rapport à une dose prophylactique  chez des patients hospitalisés COVID-19. La plupart de ces essais ont distingué les patients en fonction de la gravité de la maladie, avec des analyses distinctes effectuées chez les patients gravement malades et nécessitant des soins au niveau de l'unité de soins intensifs (USI) et ceux atteints de COVID-19 de gravité modérée qui nécessitent des soins de niveau médical. Les critères de jugement principaux évalués varient d'un essai à l'autre, mais la plupart des essais ont inclus comme critères de jugement principaux ou secondaires la MTEV, l'ETA, la mortalité toutes causes confondues, la survie sans ventilation, l'admission en soins intensifs, les jours sans soutien d'organes, la nécessité d'un traitement vasopresseur et la durée d'hospitalisation. 


Dans un contexte clinique plus large, ces essais évaluent l'utilisation d'un traitement anticoagulant comme approche thérapeutique complémentaire visant à réduire la gravité et la morbidité globales liées à la pneumonie COVID-19, tandis qu'une minorité a utilisé une conception d'essai anticoagulant traditionnelle qui se concentre sur réduire les événements thromboemboliques macrovasculaires et la mortalité associée.

Qu'avons-nous appris des essais : Quand utiliser des anticoagulants à dose curative ? Quand éviter les anticoagulants ? HNF ou HBPM ? Effet du statut des D-dimères ?

L'année dernière a vu l'émergence de plusieurs essais randomisés de haute qualité dans lesquels, au fil du temps, il y a eu une convergence des résultats pour soutenir l'anticoagulation à dose thérapeutique pour les patients COVID-19 hospitalisés ,cependant, cet avantage semble limité aux patients avec une gravité modérée de la maladie et ne nécessitant pas de soins de niveau ICU.
 
Premièrement, les essais multiplateformes (ATTACC, ACTIV-4a et REMAP-CAP) ont démontré une réduction des jours sans soutien d'organe avec une dose thérapeutique d'HBPM ou d'HNF chez des patients non gravement malades (rapport de cotes ajusté [OR] = 1,27 ; Intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,03-1,58), avec un bénéfice thérapeutique absolu plus apparent chez les patients présentant un D-dimère élevé (≥ 2 fois la limite supérieure de la normale de laboratoire locale [LSN])
 
Deuxièmement, l'essai ACTION a inclus des patients hospitalisés COVID-19 avec un D-dimère élevé (supérieur à la LSN du laboratoire local) et a montré que la dose thérapeutique de rivaroxaban ou d'énoxaparine suivie de rivaroxaban jusqu'au jour 30 n'améliorait pas les résultats cliniques (délai jusqu'au décès, durée d'hospitalisation ou durée de l'oxygène supplémentaire jusqu'au jour 30) (ratio de victoire = 0,86 ; IC à 95 % : 0,59–1,22), alors qu'il augmentait les saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents par rapport à l'anticoagulation prophylactique. 
 
Troisièmement, l'essai INSPIRATION a évalué les patients en soins intensifs atteints de COVID-19 et n'a montré aucune différence entre un régime anticoagulant à dose intermédiaire (environ 50 % de la dose thérapeutique) et une dose prophylactique d'HBPM ou d'HNF pour les résultats de TEV, ATE, besoin pour l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), ou la mortalité à 30 jours. [

Enfin, l'essai HEP-COVID récemment publié a été le premier essai randomisé utilisant une conception d'essai clinique antithrombotique classique pour montrer que chez les patients hospitalisés COVID-19 avec un niveau de D-dimère ≥ 4 fois la dose thérapeutique ULN HBPM a réduit un composite de TEV, ETA et décès, par rapport à une dose prophylactique d'HBPM ou d'HNF (risque relatif [RR] = 0,68 ; IC à 95 % : 0,49-0,96), sans conférer un risque accru d'hémorragie majeure ; cet effet a été observé chez les patients non-USI (RR = 0,46 ; IC à 95 % : 0,27-0,81) mais pas chez les patients en soins intensifs (RR = 0,92 ; IC à 95 % : 0,62-1,39). 
 
Les résultats de l'essai RAPID chez des patients modérément malades avec des D Dimères élevées n'ont pas montré de bénéfice de l'héparine thérapeutique (principalement HBPM) par rapport à l'héparine prophylactique pour réduire le critère principal composite de décès, le besoin de ventilation mécanique invasive/non invasive, et l'admission dans une unité de soins intensifs, mais cela a réduit de manière significative le résultat secondaire du décès de 78 % (0,22, 0,07 à 0,65 ; P = 0,006).
 
 
Nous attendons la publication d'essais supplémentaires ainsi que des méta-analyses prospectives des réseaux OMS et INVENT sur le sujet qui devraient ajouter de la clarté, mais la totalité des données montrant le bénéfice de l'anticoagulation thérapeutique pour la pneumonie COVID-19 de sévérité modérée à haut risque sous-groupes avec des D Dimères élevés

Sur la base de ces résultats, un schéma thérapeutique d'héparine à dose thérapeutique doit être considéré comme une nouvelle approche thérapeutique chez les patients hospitalisés non en soins intensifs atteints de COVID-19 de gravité modérée et d'un D-dimère élevé
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Cette stratégie a le potentiel de retarder à la fois l'angiopathie thrombotique microvasculaire conduisant à une défaillance d'un organe cible (comme observé dans les essais multiplateformes) ainsi que ses effets bien établis dans la réduction de la maladie thromboembolique macrovasculaire classique (comme observé dans l'essai HEP-COVID. Bien que la récente mise à jour des directives 2021 de l'American Society of Hematology (ASH) ait émis des recommandations conditionnelles en faveur d'une anticoagulation d'intensité prophylactique par rapport à une anticoagulation d'intensité intermédiaire ou thérapeutique pour les patients atteints d'une maladie aiguë liée au COVID-19 qui n'ont pas confirmé ou MTEV suspectée, ceci est basé sur les incohérences perçues des conceptions des études, des populations, des interventions/comparateurs, des résultats et des méthodes analytiques utilisées dans les essais [
 
C'est l'opinion de ce groupe de rédaction qu'une évaluation appropriée des résultats des principaux essais randomisés dans un contexte clinique conduirait à des conclusions opposées, et les déclarations de directives antithrombotiques d'autres sociétés cardiovasculaires sont à venir. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si les héparines à dose thérapeutique ont le potentiel de modifier la gravité de la maladie et la thrombo-inflammation chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19. L'utilisation d'héparine à dose thérapeutique chez les patients COVID-19 nécessitant des soins au niveau des soins intensifs doit être évitée étant donné le manque de données sur l'efficacité et le risque d'augmentation des saignements. Certaines de ces découvertes ne sont pas inattendues car les effets anti-inflammatoires de l'héparine sont bien établis ; cependant, ce qui est peut-être étonnant, c'est que c'est la première fois en pratique clinique où les héparines, généralement administrés à des doses utilisées pour traiter la thrombose aiguë, ont été utilisés chez des patients sans maladie thrombotique connue pour ses effets anticoagulants et pléiotropes non anticoagulants. Ce changement de paradigme peut nécessiter du temps pour une adoption généralisée dans la pratique après l'adoption par les lignes directrices, mais les cliniciens peuvent être rassurés que l'héparine à dose thérapeutique administrée dans le COVID-19 de gravité modérée semble sûre, sans augmentation significative du risque de saignement cliniquement important.
 

Questions sans réponse :
Que se passe-t-il si un patient hospitalisé modérément malade se détériore et nécessite des soins en USI (ou qu'un patient en USI passe à des soins non USI) ?
Et si un patient recevait un traitement anticoagulant avant son hospitalisation ?
Qu'advient-il du traitement anticoagulant après la sortie de l'hôpital ?

La gestion optimale des anticoagulants chez les patients qui évoluent d'un COVID-19 modéré à sévère (ou vice-versa) et chez les patients nécessitant des soins de niveau USI est incertaine. Le bénéfice des héparines à dose thérapeutique peut indiquer leurs effets multimodaux (anticoagulants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et antiviraux) au début de COVID-19 pour prévenir à la fois la thrombose micro- et macrovasculaire et la boucle de rétroaction positive auto-propageante entre la coagulation et l'inflammation (thromboinflammation), avant le développement d'un état hyperinflammatoire irréversible et accablant et d'une tempête de cytokines qui peuvent survenir au moment où un patient nécessite des soins de niveau ICU.[
 
De nouvelles approches antithrombotiques et autres pour réduire la charge thrombotique chez les patients COVID-19 gravement malades sont nécessaires, y compris l'utilisation potentielle d'agents fibrinolytiques, d'activateurs de voies de contact, d'inhibiteurs du complexe TF/VIIa et d'approches multimodales.

Le type d'anticoagulant et les effets pléiotropes associés peuvent être importants et expliquer pourquoi des molécules potentiellement dépourvues de ces propriétés, comme les anticoagulants oraux directs (AOD), ne sont pas aussi efficaces. [

Il n'existe actuellement aucune donnée clinique soutenant l'utilisation des AOD chez les patients hospitalisés COVID-19. Sur la base des preuves actuelles de l'essai ACTION et du potentiel d'interactions médicamenteuses multiples entre les AOD et les médicaments immunosuppresseurs/antiviraux, les patients hospitalisés atteints d'une maladie modérée et précédemment sous AOD devraient passer à la dose de traitement HBPM ou HNF
 
La stratégie optimale de thromboprophylaxie post-hospitalière, comprenant le type d'anticoagulant, la durée du traitement et l'évaluation des risques et des bénéfices, est incertaine mais fait l'objet d'une recherche active. Le risque de TEV, d'ETA et de mortalité toutes causes reste élevé jusqu'à 90 jours après la sortie et les anticoagulants à dose prophylactique ont été associés à une diminution de 46 % du critère d'évaluation composite de thromboembolie majeure ou de mortalité toutes causes dans une étude récente. registre prospectif des patients COVID-19 hospitalisés.[
 
L'essai MICHELLE a identifié un groupe à haut risque de patients COVID-19 post-congé en utilisant le score IMPROVE VTE ≥4 ou élevé (≥2 fois la LSN) D-dimères et a trouvé une réduction du risque absolu de 6 % (réduction du risque relatif de 67 % ) pour le critère de jugement principal composite de thromboembolie majeure et de décès cardiovasculaire en faveur du rivaroxaban 10 mg par jour pendant 30 jours par rapport à l'absence d'anticoagulation (3,14 % contre 9,43 %, RR = 0,33 ; IC à 95 % : 0,13-0,90).[
 
Une thromboprophylaxie prolongée avec un AOD peut être envisagée jusqu'à six semaines après la sortie chez les patients COVID-19 hospitalisés à haut risque (score IMPROVE VTE ≥4, augmentation des D-dimères > 2 fois la LSN, > 60 ans et sans risque de saignement facteurs, ou séjour récent en soins intensifs)
 
En résumé, les données actuelles suggèrent l'utilisation d'une dose thérapeutique d'HBPM ou d'HNF par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard pour réduire la MTEV, l'ETA, le soutien d'organes et la mortalité chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 modéré et de taux élevés de D-dimères. 
 
En revanche, les héparines à dose thérapeutique ne sont pas bénéfiques, peuvent augmenter les saignements et doivent être évitées chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sévère dans les milieux de soins intensifs. Les patients hospitalisés COVID-19 présentant des caractéristiques à haut risque (c'est-à-dire un âge avancé, un score IMPROVE VTE ≥ 4, des D-dimères élevés) doivent être envisagés pour une thromboprophylaxie prolongée à la sortie de l'hôpital avec un AOD. 

Enfin, des essais randomisés dans cette population de patients sont toujours en cours et de nouvelles stratégies antithrombotiques chez les patients COVID-19 gravement malades sont nécessaires
 
Commentaire
Cet article fait la synthèse actuelle sur la prévention de la MTEV au cours de la Covid-19. Il nh s'agit pas de recommandations mais d'avis d'experts, donc un consensus d'experts.  Les patients hospitalisés "graves" pourraient bénéficicier d'une prévention par une HBPM à dose curative et non préventive ou intermédiaire. L'étude COVIDOSE dont les résultats sont iminents devraient apporter de nouvelles informations sur l'utilisation d'une dose d'HBPM adapaté  au poids, donc  à dose intermédiaire dans le contrecte d'hospitalisation . Pour les patients en réanimation et hospitalisés mais non graves la prévention à dose préventive reste la régle. Cependant il est urgent de définir avec précision ce que sont les patients "graves/sévères" , les D Dimères ne résolvent qu'une partie de ce problème.
 
 
Annexe : les études publiées 
 

    DOSE THERAPEUTIQUE

  1. REMA-CAP, ACTIV 4a, ATTACC, NEJM 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34351722/
  2. HEP-COVID; JAMA INT MED 2021 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
  3. ACTION COALIZAO, LANCET 2021 
     https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04394377
  4. RAPID TRIAL, MedRxiv 2021 
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.08.21259351v2

    DOSE INTERMEDIAIRE

  5. INSPIRATION JAMA 2021/ THrombosis Haemostasis 2021 
    https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829
  6. Standard prophylactic vs intrmediate dose enoxaparin in adults with severe Covid-19, JTH 202
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34236768/
Annexe : les études encore en cours sur la Covid-19
 
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#VACCINE 3.0 
 

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