"L’histoire, c’est un conte de faits. . . » Franck Dhumes
Loffredo, L., Vidili, G., Sciacqua, A. et al. Thrombose veineuse profonde asymptomatique et symptomatique chez les patients hospitalisés gravement malades : facteurs de risque et implications thérapeutiques. Thrombose J 20 , 72 (2022). https://doi.org/10.1186/s12959-022-00433-8
Contexte
Les patients médicaux gravement malades souffrent de thrombose veineuse profonde (TVP) pendant l'hospitalisation, mais l'évolution temporelle de la TVP n'est toujours pas claire.
Objectifs
Évaluer les facteurs de risque de TVP asymptomatique proximale (TVA) et de TVP symptomatique (TVSD) chez les patients hospitalisés en phase aiguë à l'admission et à la sortie.
Évaluer les facteurs de risque de TVP asymptomatique proximale (TVA) et de TVP symptomatique (TVSD) chez les patients hospitalisés en phase aiguë à l'admission et à la sortie.
Patients/Méthodes
Dans cette étude observationnelle prospective, des patients médicaux consécutifs gravement malades (hospitalisés principalement pour des maladies médicales aiguës telles que des infections, des néoplasmes, une anémie, une insuffisance cardiaque) ont subi une échographie par compression (CUS) des veines proximales des membres inférieurs dans les 48 heures suivant l'admission et à la sortie pour diagnostiquer une ADVT. et SDVT. Les patients Covid-19, le traitement anticoagulant, les interventions chirurgicales, la SDVT aiguë et l'embolie pulmonaire aiguë étaient des critères d'exclusion. Caractéristiques biographiques à l'hospitalisation, D-Dimer (évalué par ELISA) et score DD-improve.
Dans cette étude observationnelle prospective, des patients médicaux consécutifs gravement malades (hospitalisés principalement pour des maladies médicales aiguës telles que des infections, des néoplasmes, une anémie, une insuffisance cardiaque) ont subi une échographie par compression (CUS) des veines proximales des membres inférieurs dans les 48 heures suivant l'admission et à la sortie pour diagnostiquer une ADVT. et SDVT. Les patients Covid-19, le traitement anticoagulant, les interventions chirurgicales, la SDVT aiguë et l'embolie pulmonaire aiguë étaient des critères d'exclusion. Caractéristiques biographiques à l'hospitalisation, D-Dimer (évalué par ELISA) et score DD-improve.
Résultats
Sur 2 100 patients (1 002 femmes, 998 hommes, âgés de 71 ± 16 ans), 58 (2,7 %) avaient une ADVT proximale à l'admission. L'analyse de régression logistique a montré que l'âge et le cancer actif étaient indépendamment associés à l'ADVT à l'admission. La durée médiane d'hospitalisation était de 10 jours [écart interquartile : 6–15]. Au cours du séjour hospitalier, 6 patients (0,3 %) avec un CUS négatif à l'admission ont présenté une TVP (2 SDVT et 4 ADVT). Dans le sous-groupe de patients ( n = 1118), chez qui les D-dimères ont été mesurés à l'admission, les scores D-Dimère et IMPROVE-DD étaient associés à la TVA à l'admission ( n = 37) et à toutes les TVP ( n = 42) à l'admission. décharge. La courbe ROC a défini un score IMPROVE-DD de 2,5 comme seuil optimal pour distinguer les patients avec et sans événements thrombotiques.
Sur 2 100 patients (1 002 femmes, 998 hommes, âgés de 71 ± 16 ans), 58 (2,7 %) avaient une ADVT proximale à l'admission. L'analyse de régression logistique a montré que l'âge et le cancer actif étaient indépendamment associés à l'ADVT à l'admission. La durée médiane d'hospitalisation était de 10 jours [écart interquartile : 6–15]. Au cours du séjour hospitalier, 6 patients (0,3 %) avec un CUS négatif à l'admission ont présenté une TVP (2 SDVT et 4 ADVT). Dans le sous-groupe de patients ( n = 1118), chez qui les D-dimères ont été mesurés à l'admission, les scores D-Dimère et IMPROVE-DD étaient associés à la TVA à l'admission ( n = 37) et à toutes les TVP ( n = 42) à l'admission. décharge. La courbe ROC a défini un score IMPROVE-DD de 2,5 comme seuil optimal pour distinguer les patients avec et sans événements thrombotiques.
Conclusion
Nous apportons la preuve d'un développement précoce de l'ADVT chez des patients médicaux gravement malades non sélectionnés, ce qui suggère la nécessité d'étudier les patients par CUS immédiatement après l'admission à l'hôpital (dans les 48 h). Les patients avec un âge avancé, un cancer actif, une thrombophilie connue et un score IMPROVE-DD élevé doivent subir une CUS à l'admission en raison d'un risque plus élevé d'ADVT et en cas de positivité être traités avec des doses thérapeutiques d'un anticoagulant (Fig. 3 ). Compte tenu de la faible incidence de TVP pendant le séjour hospitalier, des études futures devraient être réalisées pour optimiser le traitement anticoagulant avec CUS négatif à l'admission.
RAPPEL SCORE IMPROVE DD
Nous apportons la preuve d'un développement précoce de l'ADVT chez des patients médicaux gravement malades non sélectionnés, ce qui suggère la nécessité d'étudier les patients par CUS immédiatement après l'admission à l'hôpital (dans les 48 h). Les patients avec un âge avancé, un cancer actif, une thrombophilie connue et un score IMPROVE-DD élevé doivent subir une CUS à l'admission en raison d'un risque plus élevé d'ADVT et en cas de positivité être traités avec des doses thérapeutiques d'un anticoagulant (Fig. 3 ). Compte tenu de la faible incidence de TVP pendant le séjour hospitalier, des études futures devraient être réalisées pour optimiser le traitement anticoagulant avec CUS négatif à l'admission.
RAPPEL SCORE IMPROVE DD
Organigramme pour le diagnostic et le traitement de l'ADVT
RAPPEL SCORE IMPROVE DD
RAPPEL SCORE DE PADOUE
Commentaire François Becker , Chamonix
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
Pas une bombe, peut-être pas une bombinette
Pour moi rien d’étonnant à ce que ces patients puissent avoir une TVP proximale ASx avant l’admission ou au moment de l’admission*.
La plupart des hospitalisations étaient le fait de situations à risque MTEV (infections, cancers, insuffisance cardiaque …)
Le taux de TVP proximales découverts par un EDC systématique dans les 48h est exactement le même que le taux de TVP obtenu quand on clique sur les FR significatifs du tableau I (Age > 70, Active cancer, thrombophilia) dans IMPROVE DD
A noter que les EDC sont faits par des internistes et limités à l’axe VP-VFC (probablement du 3 points, PV-FV-CFV).
Tout à fait à la fin de la discussion, les auteurs admettent qu’ils ont du mal à distinguer TVP récentes et séquelles de TVP.
Tout à fait à la fin de la discussion, les auteurs admettent qu’ils ont du mal à distinguer TVP récentes et séquelles de TVP.
L’EDC systématique pour tout patient à l’entrée en Médecine, je n’y suis pas favorable, je pense que ça amènera beaucoup d’examens bâclés, de faux diagnostics et immanquablement des TVP distales segmentaires.
En plus il est possible que la masse des examens négatifs aient un effet pervers sur la qualité de la prophylaxie qui n’est déjà pas optimale
En plus il est possible que la masse des examens négatifs aient un effet pervers sur la qualité de la prophylaxie qui n’est déjà pas optimale
Par contre EDC à l’entrée en fonction du score IMPROVE DD ou en fonction des FR identifiés dans ce travail, d’accord.
Commentaire (JPL)
Le dépistage écho-Doppler systématique de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 devra être évalué en termes de bénéfice ou non sur la réduction de la morbi-mortalité. (https://www.portailvasculaire.fr/covid-19-mtev) .
Le dépistage écho-Doppler systématique de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 devra être évalué en termes de bénéfice ou non sur la réduction de la morbi-mortalité. (https://www.portailvasculaire.fr/covid-19-mtev) .
Ce dépistage en fait a été vite abandonné. Aujourd'hui le dépistage écho-Doppler systématique en Médecine est contre indiqué , comme en chirurgie. Dans cette étude, la typlogie des patients , est une typologie à risque +++ de MTEV. Pour autant faut-il proposer la recherche écho-Doppler de thrombose veineuse asymptomatique ou se contenter que d'une prévention classique de la MTEV, par une HBPM à dose préventive. Le fait d'être à sur risque de MTEV ne me semble pas suffisant pour l'écho Doppler systématique. En fait cela reste à prouver .
Quelle est l'histoire naturelle des thromboses asymptomatiques qu'elles soient proximales et ou distales, idem pour les EP , peu de connaissances . Mais reprenons contact avec la vraie vie : dans 50 à 60 % des cas la prévention de la MTEV quand elle est justifiée en médecine n'est pas faite. De multiples études le montrent. Commençons donc par mettre en place cette prévention quand il le faut.
Quant à l'écho Doppler systématique dans une population étiquétée à haut risque commençons par une prévention classique , du bon sens !
Dans le sur sur-risque de MTEV une prévention à dose intermédiaire reste à démontrer ou une prévention par une dose curative. La Covid 19, une situation particulière à sur-risque de MTEV nous a ouvert des pistes préventives,....à confirmer hors Covid-19.....
A la recherche du temps perdu.....................
Quant à l'écho Doppler systématique dans une population étiquétée à haut risque commençons par une prévention classique , du bon sens !
Dans le sur sur-risque de MTEV une prévention à dose intermédiaire reste à démontrer ou une prévention par une dose curative. La Covid 19, une situation particulière à sur-risque de MTEV nous a ouvert des pistes préventives,....à confirmer hors Covid-19.....
A la recherche du temps perdu.....................