Dépistons l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme : un enjeu de santé publique au "coeur" des femmes
Un éditorial de la revue European Journal of Vascular and Endovascular Surgery nous interpelle : Women’s Lives Matter: Women Suffer Disproportionately After Abdominal Aortic Aneurysm Repair, So What Can We Do About It? et avec ensuite une citation idéale "Women are not the problem, they are the solution” Sheryl WuDunn, Pulitzer Prise winner 1990, Anna-Louise Pouncey, Janet T. Powell,June 2021https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.04.025
La vie des femmes compte : les femmes souffrent de manière disproportionnée après la réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) , alors que pouvons-nous faire à ce sujet ?
Point 1 dépsiter les femmes
Le dépistage des AAA chez la femme en France : la femme "n'existe pas" pour la HAS.
La HAS recommande le dépistage ciblé opportuniste unique (c'est à-dire « qui ne sera proposé qu'une seule fois ») des AAA chez les hommes répondant aux caractéristiques suivantes : âge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou passé, âge compris entre 50 et 75 ans et antécédents famimiaux au premier degré d'AAA. La HAS ignore les femmes du fait d'un sexe-ratio homme/femme 13/1. par contre la Société Française de Médecine Vasculaire dès 2006 : NON. (F Becker et JM Baud) SFMV2006. Les facteurs de risque référencés : âge > 65 ans, le sexe masculin, la tabac, les antécédents familiaux. Tout cela est arbitraire avec une méconnaissance totale de la vraie vie.
En 2014/2015, a été organisé en France l'opération VESALE, dépistage échographique des AAA sur 1 an par les médecins vasculaires : 729 AAA dépistés, nombre de personnes examinées 36 500, pour une prévelence de l'AAA de 2%. Le sexe ratio dans VESALE était de 1 femme sur 5 hommes et non 1/13, le ratio H/F 1/5 est retrouvé dans l'article cité. Si nous n'avions pas dépistés les femmes , le résultat aurait été alarmant : 124 anévrismes ignorés car non dépistés et 28 décès.
Intérêt +++ du mode TM pour les mensurations des AAA
« the AAA incidence among current women smokers was at least the same, if not double that of men who never smoked »=(BJS Setpember 2014)
La HAS recommande le dépistage ciblé opportuniste unique (c'est à-dire « qui ne sera proposé qu'une seule fois ») des AAA chez les hommes répondant aux caractéristiques suivantes : âge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou passé, âge compris entre 50 et 75 ans et antécédents famimiaux au premier degré d'AAA. La HAS ignore les femmes du fait d'un sexe-ratio homme/femme 13/1. par contre la Société Française de Médecine Vasculaire dès 2006 : NON. (F Becker et JM Baud) SFMV2006. Les facteurs de risque référencés : âge > 65 ans, le sexe masculin, la tabac, les antécédents familiaux. Tout cela est arbitraire avec une méconnaissance totale de la vraie vie.
En 2014/2015, a été organisé en France l'opération VESALE, dépistage échographique des AAA sur 1 an par les médecins vasculaires : 729 AAA dépistés, nombre de personnes examinées 36 500, pour une prévelence de l'AAA de 2%. Le sexe ratio dans VESALE était de 1 femme sur 5 hommes et non 1/13, le ratio H/F 1/5 est retrouvé dans l'article cité. Si nous n'avions pas dépistés les femmes , le résultat aurait été alarmant : 124 anévrismes ignorés car non dépistés et 28 décès.
Intérêt +++ du mode TM pour les mensurations des AAA« the AAA incidence among current women smokers was at least the same, if not double that of men who never smoked »=(BJS Setpember 2014)
Il faut donc dépister l'AAA chez la femme de 65 ans et plus, tabagique et ou hypertendue, de plus dépistage des femmes à partir de 50°ans dont les parents ont présenté un AAA. Dans Vésale 98 % de fumeuses pour les AAA dépistés.
Les femmes présentent un calibre de l'aorte abdominale < par rapport aux hommes. Le seuil d'intervention chez l'homme est entre 50 et 55 mm et plus , pour la femme entre 40 et 45 mm et plus. Il suffit de faire le rapport entre l'aorte coeliaque et l'AAA. Si le diamètre de l'aorte est augmenté de 50% par rapport à son diamètre normal adjacent (aorte coeliaque) , il s'agit d'un AAA et en plus on tient compte du diamètre de l'aorte native. Ne pas oublier que l'on retrouve des aortes natives chez la femme de 12 à 14 mm.......
Point 2 : quand traiter les AAA chez les femmes ?
Les femmes présentent un calibre de l'aorte abdominale < par rapport aux hommes. Le seuil d'intervention chez l'homme est entre 50 et 55 mm et plus , pour la femme entre 40 et 45 mm et plus. Il suffit de faire le rapport entre l'aorte coeliaque et l'AAA. Si le diamètre de l'aorte est augmenté de 50% par rapport à son diamètre normal adjacent (aorte coeliaque) , il s'agit d'un AAA et en plus on tient compte du diamètre de l'aorte native. Ne pas oublier que l'on retrouve des aortes natives chez la femme de 12 à 14 mm.......
Autre paramètre qui prend toute sa valeur chez la femme : l'aortic size index (ASI) qui intrégre la surface corporelle et le diamère antéro postérieur de l'AAA : https://www.valleyhealth.com/services/thoracic-aneurysm-program/aortic-calculator
Point 2 : quand traiter les AAA chez les femmes ?
Le taux de rupture des petits AAA est quatre fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes, les femmes ont moins d'éligibilité à l'endovasculaire du fait d'un diamètre de l'aorte plus petit que les hommes. De plus, l'utilisation de diamètres non ajustés pour les seuils d'AAA basés sur des valeurs déterminées chez les hommes blancs, peut introduire par inadvertance des biais sexistes et ethniques encourageant une sous-reconnaissance et une réparation comparativement tardive pour les patients ayant des aortes et des tailles corporelles plus petites.
L'étude Tromsø a montré que le diamètre est un meilleur indice pronostique du développement et de la progression des AAA. Par conséquent, des preuves du moment où traiter les femmes sont absolument nécessaires et une nouvelle étude d'observation internationale combinée à un essai randomisé (endoprothèse = EVAR) précoce par rapport à la surveillance chez les femmes présentant des AAA de 4,0 à 5,0 cm de diamètre (ou peut-être à partir d'une plage d'ASI sélectionnée) est justifiée.
Point 3 : comment les traiter ?
L'étude Tromsø a montré que le diamètre est un meilleur indice pronostique du développement et de la progression des AAA. Par conséquent, des preuves du moment où traiter les femmes sont absolument nécessaires et une nouvelle étude d'observation internationale combinée à un essai randomisé (endoprothèse = EVAR) précoce par rapport à la surveillance chez les femmes présentant des AAA de 4,0 à 5,0 cm de diamètre (ou peut-être à partir d'une plage d'ASI sélectionnée) est justifiée.
Point 3 : comment les traiter ?
Aujourd'hui les femmes sont sur représentées parmi les ruptures d'anévrisme. Comme observé pour la réparation élective des AAA, les preuves indiquent qu'une proportion plus élevée de femmes que d'hommes se voit refuser une réparation en urgence.
Cependant, contrairement à la réparation élective, l'essai IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture : Open Versus Endovascular Repair) a suggéré que les femmes étaient les véritables bénéficiaires d'une stratégie d'EVAR en urgence, avec une mortalité similaire chez les hommes et les femmes. Tandis que pour les réparations chirurgicales classiques la mortalité opératoire était beaucoup plus élevée . En pratique l' EVAR doit être considéré comme le premier choix pour les réparations d'urgence chez les femmes est claire , les directives de l'institut national britannique pour la santé et l'excellence des soins vont dans ce sens , mais pas pour la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire.
Point 4 : Évaluation et prise en charge préopératoire des comorbidités chez la femme
Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d'avoir une maladie coronarienne non obstructive y compris une maladie microvasculaire, qui provoque des symptômes coronariens atypiques. Par conséquent, de nombreux tests pré-opératoires de routine de la fonction cardiaque sont moins sensibles chez les femmes et les tests optimaux comprenant échocardiographie de stress et le stress en imagerie par résonance magnétique cardiaque sont nécessaires Les femmes avec AAA sont plus susceptibles d'avoir des comorbidités respiratoires que les hommes, de sorte qu' il faut éviter l'anesthésie générale pour l'EVAR et insister qs la physiothérapie thoracique préopératoire pour la réparation chirurgicale.Les femmes plus âgées sont plus susceptibles d'avoir une fonction rénale altérée que les hommes et cela doit être évalué à partir du taux de filtration glomérulaire estimé. L'équation pour l'estimation de ce taux comprend un multiplicateur de 0,742 pour les femmes, ce qui signifie que pour des concentrations sériques égales de la créatinine chez les hommes et les femmes, les femmes ont les trois quarts de la filtration glomérulaire des hommes. Il faut estimer cette fonction glomérulaire et mettre en place des protocoles de protection rénale adéquats, y compris l'hydratation préopératoire, pour les femmes, en particulier celles ayant une ne clairance < 50 ml/mn.
Les femmes atteintes de coronaropathie sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'anxiété et de dépression avant l'intervention et peuvent bénéficier d'une prise en charge psychologique . Les femmes sont également plus à risque d'ischémies intestinales et plus susceptibles d'avoir une sténose de l'artère mésentérique supérieure. Par conséquent, l'évaluation de l'ischémie mésentérique de bas grade doit être envisagée. De plus, les femmes nécessitent plus souvent une transfusion que les hommes après réparation d'un AAA, ce qui est un facteur aggravant de l'ischémie intestinale. Comme les femmes ont normalement des concentrations d'hémoglobine inférieures d'environ 12 % à celles des hommes, les femmes ont-elles besoin d'un traitement par fer pour améliorer les taux d'hémoglobine avant l'opération ? Ce sont des domaines qui nécessitent une étude précise.
Point 5 : Améliorer les résultats à long terme chez les femmes
Il est important de noter qu'il n'y a presque aucune preuve sur les résultats des femmes confrontées à une réparation des AAA . Ce n'est que lorsque nous comblerons cette lacune dans les connaissances que nous pourrons vraiment évaluer comment les femmes s'en sortent à long terme. Il existe des preuves que la mortalité à plus long terme après une réparation élective des AAA est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. La plupart des décès à long terme sont attribuables à des causes cardiovasculaires, mais les données probantes provenant d'études sur l'infarctus du myocarde indiquent que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recevoir des soins guidés par un protocole. De toute évidence, les femmes, comme les hommes, méritent une excellente gestion des facteurs de risque cardiovasculaire, et cela peut être envisagé dès maintenant.
Conclusion : Futures normes de recherche et de recommandations
Pendant des années, les femmes ont été sous-représentées en chirurgie vasculaire, y compris dans les essais randomisés sur la gestion des AAA,la conception de dispositifs et la formation de chirurgiens vasculaires. Si nous ne comprenons pas ce qui fonctionne ou pas pour les femmes, nous ne pouvons pas nous attendre à les traiter efficacement. Les futurs recommandations ur les résultats de la réparation des AAA devraient présenter des données spécifiques au sexe, et nous avons besoin de recherches dédiées pour améliorer la survie opératoire des femmes pour la réparation des AAA. Ce n'est qu'alors que les progrès pourront voir le jour, des exemples de bonnes pratiques identifiés et la pratique vasculaire évoluera vers des soins équitables aux patients et aux femmes en particulier.
SYNTHESE
Ce qui est important pour les femmes et donc à mettre en pratique
Cependant, contrairement à la réparation élective, l'essai IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture : Open Versus Endovascular Repair) a suggéré que les femmes étaient les véritables bénéficiaires d'une stratégie d'EVAR en urgence, avec une mortalité similaire chez les hommes et les femmes. Tandis que pour les réparations chirurgicales classiques la mortalité opératoire était beaucoup plus élevée . En pratique l' EVAR doit être considéré comme le premier choix pour les réparations d'urgence chez les femmes est claire , les directives de l'institut national britannique pour la santé et l'excellence des soins vont dans ce sens , mais pas pour la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire.
Point 4 : Évaluation et prise en charge préopératoire des comorbidités chez la femme
Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d'avoir une maladie coronarienne non obstructive y compris une maladie microvasculaire, qui provoque des symptômes coronariens atypiques. Par conséquent, de nombreux tests pré-opératoires de routine de la fonction cardiaque sont moins sensibles chez les femmes et les tests optimaux comprenant échocardiographie de stress et le stress en imagerie par résonance magnétique cardiaque sont nécessaires Les femmes avec AAA sont plus susceptibles d'avoir des comorbidités respiratoires que les hommes, de sorte qu' il faut éviter l'anesthésie générale pour l'EVAR et insister qs la physiothérapie thoracique préopératoire pour la réparation chirurgicale.Les femmes plus âgées sont plus susceptibles d'avoir une fonction rénale altérée que les hommes et cela doit être évalué à partir du taux de filtration glomérulaire estimé. L'équation pour l'estimation de ce taux comprend un multiplicateur de 0,742 pour les femmes, ce qui signifie que pour des concentrations sériques égales de la créatinine chez les hommes et les femmes, les femmes ont les trois quarts de la filtration glomérulaire des hommes. Il faut estimer cette fonction glomérulaire et mettre en place des protocoles de protection rénale adéquats, y compris l'hydratation préopératoire, pour les femmes, en particulier celles ayant une ne clairance < 50 ml/mn.
Les femmes atteintes de coronaropathie sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'anxiété et de dépression avant l'intervention et peuvent bénéficier d'une prise en charge psychologique . Les femmes sont également plus à risque d'ischémies intestinales et plus susceptibles d'avoir une sténose de l'artère mésentérique supérieure. Par conséquent, l'évaluation de l'ischémie mésentérique de bas grade doit être envisagée. De plus, les femmes nécessitent plus souvent une transfusion que les hommes après réparation d'un AAA, ce qui est un facteur aggravant de l'ischémie intestinale. Comme les femmes ont normalement des concentrations d'hémoglobine inférieures d'environ 12 % à celles des hommes, les femmes ont-elles besoin d'un traitement par fer pour améliorer les taux d'hémoglobine avant l'opération ? Ce sont des domaines qui nécessitent une étude précise.
Point 5 : Améliorer les résultats à long terme chez les femmes
Il est important de noter qu'il n'y a presque aucune preuve sur les résultats des femmes confrontées à une réparation des AAA . Ce n'est que lorsque nous comblerons cette lacune dans les connaissances que nous pourrons vraiment évaluer comment les femmes s'en sortent à long terme. Il existe des preuves que la mortalité à plus long terme après une réparation élective des AAA est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. La plupart des décès à long terme sont attribuables à des causes cardiovasculaires, mais les données probantes provenant d'études sur l'infarctus du myocarde indiquent que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recevoir des soins guidés par un protocole. De toute évidence, les femmes, comme les hommes, méritent une excellente gestion des facteurs de risque cardiovasculaire, et cela peut être envisagé dès maintenant.
Conclusion : Futures normes de recherche et de recommandations
Pendant des années, les femmes ont été sous-représentées en chirurgie vasculaire, y compris dans les essais randomisés sur la gestion des AAA,la conception de dispositifs et la formation de chirurgiens vasculaires. Si nous ne comprenons pas ce qui fonctionne ou pas pour les femmes, nous ne pouvons pas nous attendre à les traiter efficacement. Les futurs recommandations ur les résultats de la réparation des AAA devraient présenter des données spécifiques au sexe, et nous avons besoin de recherches dédiées pour améliorer la survie opératoire des femmes pour la réparation des AAA. Ce n'est qu'alors que les progrès pourront voir le jour, des exemples de bonnes pratiques identifiés et la pratique vasculaire évoluera vers des soins équitables aux patients et aux femmes en particulier.
SYNTHESE
Ce qui est important pour les femmes et donc à mettre en pratiqueDépister l'anévrisme de l'aorte abdominale chez les femmes à partir de 60/65 ans si elles sont fumeuses et ou hypertendues, si elles sont coronariennes, si elles ont une BPCO. Dépistez à partir de 50 ans si elles ont une hérédité familial au premier degré d'anévrisme et même si elles n'ont aucun autre facteur de risque d' AAA
Mais ce n'est pas suffisant à partir de la cinquantaine avec facteurs de risques cardio vasculaire, au moment de la ménopause un examen écho-Doppler des carotides et des artères des MI est souhaitable avec mesure de l'index de pression à la cheville. Les atteintes cardiaques sont sous-évaluées chez la femme, mes les atteintes artérielles périphériques aussi.
Mais ce n'est pas suffisant à partir de la cinquantaine avec facteurs de risques cardio vasculaire, au moment de la ménopause un examen écho-Doppler des carotides et des artères des MI est souhaitable avec mesure de l'index de pression à la cheville. Les atteintes cardiaques sont sous-évaluées chez la femme, mes les atteintes artérielles périphériques aussi.
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