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“Celui dont le ventre crie famine ne peut converser avec celui qui est repu.” Proverbe chinois
“La vie sur la terre est une situation de contrainte et de rationnement.” Jean Fourastié
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Fallows E. Malnutrition with use of GLP-1 agonists is an underestimated real world harm.
La malnutrition liée à l'utilisation d'agonistes du GLP-1 est un risque réel sous-estimé
BMJ. 2025 Jul 21;390:r1512. doi: 10.1136/bmj.r1512. PMID: 40691004.https://www.bmj.com/content/390/bmj.r1512.long
Article libre d'accès
"Les soins complets pour les patients prenant des agonistes du GLP-1 doivent inclure une évaluation de l'état nutritionnel pour identifier le risque de malnutrition" écrit Ellen Fallows
L'insécurité alimentaire augmente, notamment au Royaume-Uni et pour les populations les plus défavorisées.
La suppression de l'appétit par l'utilisation de nouveaux agonistes des récepteurs du peptide-1 apparenté au glucagon (GLP-1), tels que le tirzépatide et le sémaglutide, chez les personnes ayant une alimentation pauvre en nutriments, pourrait entraîner des complications nutritionnelles graves et probablement sous-estimées. Des données probantes montrent que l'utilisation d'agonistes du GLP-1 est associée à des effets indésirables.
Des cas de malnutrition sévère ont été signalés aux États-Unis.
L'accès limité à des aliments abordables, riches en nutriments mais à faible densité énergétique est l'un des principaux facteurs d'obésité, et une mauvaise alimentation contribue largement à la mortalité mondiale Les aliments riches en énergie mais pauvres en nutriments contribuent à un « double fardeau de la malnutrition » » chez les personnes obèses. Les cliniciens prescrivant des agonistes du GLP-1 doivent donc considérer la malnutrition sous toutes ses formes, 11 y compris l'obésité.
La malnutrition, un problème courant, risque d'être négligée, car on suppose que les personnes obèses sont « suralimentées ».
La malnutrition, définie en même temps par une atrophie musculaire et des carences nutritionnelles, est aussi fréquente chez les personnes obèses que chez celles en sous-poids.
Les personnes âgées obèses, les personnes issues de milieux défavorisés et celles souffrant d'affections chroniques présentent une prévalence plus élevée de perte musculaire et de carences en micronutriments, jusqu'à 50 %.
L'obésité aggrave également les risques de malnutrition par l'inflammation gastro-intestinale et les perturbations du microbiome intestinal, qui entravent la fonction d'absorption intestinale. Les médicaments couramment prescrits pour les comorbidités peuvent également altérer l'absorption des nutriments, comme la metformine pour les vitamines B.
De nombreuses études de cas existent déjà concernant les complications nutritionnelles liées à l'utilisation d'agonistes du GLP-1.
Parmi les exemples, on peut citer une carence sévère en thiamine provoquant une encéphalopathie de Wernicke, qui peut conduire à une démence irréversible.
D'autres cas font état d'une acidose métabolique résultant d'une anorexie et de taux de magnésium très bas.
Les rapports d'événements indésirables aux États-Unis ont également fait état d'une « famine » nocive et d'une hypoglycémie , ainsi que d'autres effets indésirables métaboliques et nutritionnels.
Le manque de sensibilisation et de recherche sur la malnutrition liée à l'obésité a probablement conduit à une sous-détection et à une sous-déclaration de ces problèmes, tout en augmentant les risques de médiocres résultats thérapeutiques pour les populations vulnérables prenant ces médicaments.
Une prise en charge globale de qualité pour les patients sous agonistes du GLP-1 doit aller au-delà des simples « conseils diététiques » recommandés par le National Institute for Health and Care Excellence.
Elle doit inclure une évaluation de l'état nutritionnel avant le traitement afin d'identifier les patients souffrant de malnutrition dont les risques ne peuvent être atténués qu'avec un soutien supplémentaire.
À l'heure où la pauvreté alimentaire et la qualité de l'alimentation augmentent, la reconnaissance des risques de malnutrition après une restriction alimentaire non justifiée par l'utilisation d'agonistes du GLP-1 doit être une priorité urgente afin de prévenir l'aggravation des inégalités de santé.
Des solutions innovantes pourraient nécessiter la fourniture par l'État d'aliments de qualité, comme le testent les initiatives américaines « Food is Medicine »et le rapport Scottish Public Diners .
Pour les personnes vivant dans des déserts alimentaires ou qui ne peuvent pas se permettre une alimentation de qualité pendant leur traitement par agonistes du GLP-1, nous devons envisager des interventions telles que la fourniture de bons d'achat de fruits et légumes ou de produits alimentaires sur ordonnance.
L'alimentation sur ordonnance est déjà utilisée dans le programme de rémission du diabète de type 2 du NHS, qui propose un remplacement alimentaire total. 26 Ce programme utilise un régime très faible en énergie (< 800 calories/jour). Comme il est extrêmement difficile d'obtenir tous les macronutriments et micronutriments essentiels avec un régime aussi faible en énergie, les participants doivent bénéficier d'un substitut de repas prescrit et conçu par un médecin afin d'éviter la malnutrition. Un essai sur le tirzépatide a suggéré que la suppression de l'appétit par la prise de médicaments peut également entraîner une consommation à long terme de seulement 800 calories/jour. Les recommandations actuelles n'ont pas souligné les risques de malnutrition avec ce degré de restriction calorique ni stipulé la nécessité d'un substitut de repas lorsque les utilisateurs consomment moins de 800 calories/jour.
Le manque de sensibilisation aux risques nutritionnels résulte en partie de l'absence d'essais cliniques publiant des mesures de l'état nutritionnel et de la qualité de l'alimentation des participants avant et après le traitement. À ce jour, les essais n'ont publié que des données sur la réduction calorique globale, et aucune étude n'a évalué la qualité de l'alimentation, l'état nutritionnel ou le risque de malnutrition.
Le manque de données d’essai, ainsi que le manque de consensus et de sensibilisation autour de la malnutrition dans l’obésité, peuvent signifier que même si certains essais ont montré des améliorations de la santé associées à la perte de poids grâce à l’utilisation d’agonistes du GLP-1,
l’ extrapolation à des groupes à risque plus élevé de malnutrition dans des contextes réels peut ne pas être valable.
Il est donc urgent de parvenir à une définition consensuelle de la malnutrition chez les personnes obèses et chez celles qui perdent du poids grâce aux agonistes du GLP-1.
Nous devons également approfondir les recherches sur des approches simples de santé publique, notamment un meilleur accès et une meilleure distribution d'aliments sains et nutritifs lors de l'utilisation d'agonistes du GLP-1. Les cliniciens ont besoin de données issues d'essais menés auprès de populations à risque élevé de malnutrition ou confrontées à la pauvreté alimentaire afin d'améliorer la formation, les recommandations et les normes en matière de soins intégrés.
En attendant ces données, un déploiement lent et prudent de ces médicaments constitue l'approche la plus judicieuse.
Remerciements
Cet article a été créé avec l'aide de Louisa Ells, Oliver Mytton et Adam Briggs.
ANSM 2025 / Mobilisation en, France pour OBÉSITÉ et aGLP1
L’ANSM fait évoluer les conditions de prescription et de délivrance des aGLP-1 indiqués dans la prise en charge de l’obésité. A partir du 23 juin 2025 ces médicaments, disponibles uniquement sur ordonnance, pourront être prescrits par tout médecin selon les modalités prévues par l’AMM. Cette mesure vise à améliorer l’accessibilité de ces traitements pour les patients.
Nous maintenons une surveillance renforcée et continue de leur sécurité d’utilisation.
Plusieurs constats sont relevés : la limitation de la prescription initiale aux médecins spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou compétents en nutrition a pu en freiner l’accès pour certains patients, du fait de délais parfois importants pour consulter un spécialiste. Ceci peut également être associé à une accessibilité inégale à ces professionnels de santé selon les territoires.
En termes de sécurité d’usage des aGLP-1 indiqués dans l’obésité, à ce jour, il n’y a pas de nouveau signal de sécurité mais plusieurs signaux déjà connus sont en cours d’investigation au niveau national dans le cadre de la surveillance renforcée de ces produits et au niveau européen
Ainsi, nous faisons évoluer les conditions de prescription et de délivrance de ces médicaments : à compter du 23 juin 2025, la prescription initiale et le renouvellement des médicaments Wegovy (sémaglutide), Mounjaro (tirzépatide) et Saxenda (liraglutide), sont autorisés pour tout médecin, dans le respect des indications de leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Cette mesure vise à faciliter un accès plus équitable à ces traitements, disponibles uniquement sur ordonnance.
Nous rappelons que ces médicaments sont des traitements de seconde intention, en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle, et en association à un régime hypocalorique et à une activité physique. Les aGLP-1 indiqués dans l’obésité ne doivent pas être utilisés pour la perte de poids à des fins esthétiques, c’est-à-dire pour la perte de poids chez des personnes sans surpoids, ni obésité et qui n'ont pas de problèmes de santé liés au surpoids. Ces usages inappropriés peuvent exposer à des effets indésirables parfois graves.
Surveillance renforcée et continue des aGLP-1 indiqués dans le traitement de l’obésité
Nous avons aussi demandé aux laboratoires Novo Nordisk et Eli Lilly un bilan trimestriel sur toutes les données d’usages non-conformes à l’AMM de ces médicaments.
De plus, le groupement d’intérêt scientifique (GIS) Epi-Phare, en collaboration avec le centre Drugs-SafeR de Bordeaux, poursuit des études de pharmaco-épidémiologie. Elles ont pour objectif d’identifier un surrisque et/ou de mieux caractériser les effets indésirables des aGLP-1 actuellement remboursés.
Enfin, les travaux engagés avec le CST dédié à l’analyse de l’usage des analogues du GLP-1 vont se poursuivre. Nous continuerons d’adapter nos recommandations en fonction des données disponibles et des observations issues du suivi de ces médicaments et de leur usage.
La chirurgie bariatrique : aussi !
Complications nutritionnelles de la chirurgie bariatrique et surveillance des patients opérés
Supplémentation systématique et surveillance à vie
– une surveillance biologique des vitamines et oligo-éléments (tous les trois à six mois en période de perte de poids, au moins annuelle ensuite) ;
– et une supplémentation systématique en micronutriments : multivitamines, calcium-vitamine D, fer et vitamine B12 (également vitamine B1 en cas de vomissements et vitamine B9 en cas de grossesse), avec un apport protéique suffisant.
De plus, un dépistage spécifique des carences en micronutriments est nécessaire devant des signes cliniques d’alerte (signes digestifs, perte de poids excessive), un syndrome carentiel (fig. 2) ou dans les situations à risque accru de malnutrition (troubles psychologiques, du comportement alimentaire, abus d’alcool, adolescence et grossesse). Cependant, ces recommandations sont mal suivies en pratique, tant par les patients que par leurs médecins. Les propositions pour améliorer le suivi incluent la réduction du nombre de comprimés et de leur coût, ainsi que l’amélioration de l’éducation du patient et de la communauté médicale aux complications de la chirurgie bariatrique. Compte tenu des risques encourus, il faut rappeler l’importance de la phase de préparation préopératoire et de l'éducation thérapeutique.
Avec l’augmentation du nombre de personnes opérées, le nombre de patients qui développent des complications nutritionnelles potentiellement graves à long terme augmente. Le suivi au long cours et l’adhésion du patient sont essentiels dans cette situation clinique paradoxale où la perte de poids tant attendue peut aussi s’associer à des carences potentiellement morbides. En tant que médecins, il est de notre responsabilité de nous familiariser avec ces interventions et leurs éventuelles conséquences, et de développer des stratégies pour améliorer l’adhésion à vie des patients aux mesures diététiques, aux prescriptions de suppléments et au suivi.
https://www.larevuedupraticien.fr/article/complications-nutritionnelles-de-la-chirurgie-bariatrique-et-surveillance-des-patients#:~:text=Ost%C3%A9oporose%20et%20risque%20fracturaire,calcium%2C%20hyperparathyro%C3%AFdie%2C%20malnutrition%20prot%C3%A9ique.
🔴 L'obésité est une maladie chronique et progressive impliquant un excès de graisse corporelle.
🔴 Elle augmente le risque de problèmes de santé graves dans plusieurs systèmes.
🔴 Les causes comprennent : 🔴 La génétique, l'environnement, les médicaments, les conditions médicales et le mode de vie
🔴 Principaux contributeurs : une mauvaise alimentation, une faible activité, le stress et les facteurs hormonaux Limites de l'IMC :
🟠 L'IMC seul ne mesure pas la répartition des graisses ni le risque métabolique.
🟠 Utilisez l'IMC+ pour une meilleure évaluation des risques, notamment : 🟠 Tour de taille 🟠 Rapport taille-hanches (≥ 0,85 femmes, ≥ 0,90 hommes)
🟠 Rapport taille-taille (> 0,5)
🟠 Ceux-ci aident à détecter l'obésité centrale et à prédire le risque cardiométabolique Complications de l'obésité :
🟡 Augmente le risque de :
🟡 Diabète de type 2 – dû à la résistance à l'insuline
🟡 Apnée obstructive du sommeil – la graisse rétrécit les voies respiratoires
🟡 Maladies cardiovasculaires – crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, hypertension
🟡 MASLD – accumulation de graisse dans le foie, inflammation, fibrose
🟡 Arthrose – stress articulaire dû à l'excès de poids
🟡 Également lié à l'infertilité, au RGO, au cancer et à la dépression Approche des soins de l'obésité
🟢 Utiliser des soins respectueux, centrés sur la personne et exempts de stigmatisation liée au poids
🟢 Suivez le cadre des 5 A :
🟢 Demandez – obtenez la permission de discuter du poids
🟢 Évaluez – IMC+, complications etcomportements.s
🟢 Conseillez – expliquez clairement les risques et lesavantages.s
🟢 Convenez – fixez des objectifs communs etréalistes.s
🟢 Aidez – fournissez des outils, des références et un suivi Options de traitement par catégorie d'IMC :
🔵 25–26,9 kg/m² : Thérapie par le mode de vie
🔵 27–29,9 kg/m² : Ajoutez des médicaments en cas de complications
🔵 30–34,9 kg/m² :modee de vie + pharmacothérapie
🔵 35–39,9 kg/m² :ajoutezz une intervention chirurgicale en cas decomplications.s
🔵 ≥ 40 kg/m² :modee de vie, pharmacothérapie et intervention chirurgicale recommandés.
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Commentaire
À partir du moment où l'on prescrit un traitement médical ou chirurgical pour maigrir, un suivi médical drastique est nécessaire et obligatoire. Maigrir avec des injections ne dispense pas du tout de ce suivi alimentaire, métabolique, etc. Il s'agit de parcours de soins très proches, mais je le redis, parcours OBLIGATOIRE. Les patient(e)s ne doivent pas céder à la facilité d'une injection sous-cutanée. Les aGLP1, ce n'est pas une recette miracle, mais un véritable ,médicament qui doit être encadré , prescrit par des médecins très investis dans la surcharge pondérale. Enfin stop aux achats sur INTERNET, le danger est à votre porte et le mirage de la perte de poids aussi .
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