« La radiothérapie est une lutte invisible : elle mobilise la lumière pour sauver la vie. » Victor Despegnes
RAPPEL (PERPLEXITY/IA)
Le mécanisme précis par lequel la radiothérapie augmente le risque de thrombose veineuse chez les patients atteints de cancer repose sur plusieurs processus physio-pathologiques :
-
Toxicité endothéliale directe : Les rayonnements induisent des lésions de l'endothélium vasculaire (paroi interne des vaisseaux), favorisant l'expression de molécules pro-thrombotiques et la perte de propriétés anti-thrombotiques du vaisseau.
-
Induction d’inflammation locale et systémique : La radiothérapie provoque une inflammation qui entraîne la libération de cytokines pro-inflammatoires et d'autres médiateurs augmentant le risque d’hypercoagulabilité. Cette inflammation contribue à un état prothrombotique général.
-
Stimulation de la cascade de coagulation : Les lésions vasculaires et l’inflammation induisent l’expression du facteur tissulaire (procoagulant), ce qui active la coagulation et favorise la formation de caillots.
-
Apoptose et nécrose cellulaires : La mort cellulaire stimulée par les rayonnements libère des substances qui peuvent activer la coagulation sanguine.
-
Modification de l’équilibre des facteurs de coagulation : Baisse des protéines anticoagulantes (protéine C, S et antithrombine III), augmentation d’inhibiteurs de la fibrinolyse (comme le PAI-1), aboutissant à un état d’hypercoagulabilité chez le patient traité.
Ces mécanismes respectent la triade de Virchow (lésion endothéliale, stase circulatoire, hypercoagulabilité) : la radiothérapie intervient essentiellement par la lésion de l’endothélium et la stimulation d’un état procoagulant.
En somme, la radiothérapie n’agit pas directement sur les facteurs de coagulation mais provoque une série de réactions biologiques locales et systémiques qui favorisent la formation de caillots veineux, en particulier chez le patient cancéreux déjà à risque.
Made by IA, GEMINI
L 'ARTICLE
Radiotherapy—the not-so-insignificant contributor to cancer-associated venous thrombosis
La radiothérapie, un facteur non négligeable de thrombose veineuse associée au cancer
Gerard Gurumurthy Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ∙ Jacob Miller ∙ Marc Carrier ∙ Alok Khorana∙ Jecko Thachil
Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis, Volume 9, Issue 5, 102985
https://www.rpthjournal.org/action/showCitFormats?
https://www.rpthjournal.org/action/showCitFormats?
https://www.rpthjournal.org/article/S2475-0379(25)00309-7/fulltext#fig2
Article en libre d'accès
Abstract
La thromboembolie veineuse est une complication bien établie chez les patients atteints de cancer et une cause majeure de morbidité et de mortalité chez ces patients.
Cependant, le rôle de la radiothérapie dans la thromboembolie veineuse associée au cancer (TVAC) reste moins explicitement défini.
L'incidence de la TVAC dans cette population est très variable, plusieurs études à grande échelle suggérant une association.
Bien que la prise en charge de la TVAC dans cette population suive les recommandations standard, on en sait moins sur la pertinence d'une thromboprophylaxie chez les patients atteints de différents types de cancer.
Les patients atteints de cancer et traités par radiothérapie peuvent également présenter un risque accru de saignement, qui peut être aggravé par l'anticoagulation.
Une approche multidisciplinaire intégrant l'expertise en hématologie et en oncologie est essentielle dans ce contexte.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des protocoles standardisés et des modèles prédictifs afin d'identifier les patients à risque de thrombose et de saignement sous anticoagulation.
Modèles de stratification du risque de thrombose veineuse (TEV) et de saignement
Mécanismes contribuant à la thromboembolie veineuse après radiothérapie (RT). La RT favorise un état prothrombotique par de multiples voies directes et indirectes. Les lésions endothéliales, le stress oxydatif et la libération de cytokines pro-inflammatoires activent le facteur nucléaire κB (NF-Κb) et favorisent l'agrégation plaquettaire. La régulation positive du facteur tissulaire (FT) induite par la RT augmente la thrombogénicité tissulaire. La RT altère également les voies anticoagulantes naturelles en inactivant la thrombomoduline, conduisant à un état d'hypercoagulabilité. Parallèlement, la fibrinolyse est inhibée par la régulation positive de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1), réduisant l'activité de l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Les mécanismes indirects incluent la mort des cellules tumorales et la chimiothérapie concomitante, qui contribuent tous deux à la libération de microparticules prothrombotiques. Collectivement, ces mécanismes augmentent le risque de thromboembolie veineuse chez les patients sous RT. (Figure réalisée avec BioRender).
Cependant, le rôle de la radiothérapie dans la thromboembolie veineuse associée au cancer (TVAC) reste moins explicitement défini.
L'incidence de la TVAC dans cette population est très variable, plusieurs études à grande échelle suggérant une association.
Bien que la prise en charge de la TVAC dans cette population suive les recommandations standard, on en sait moins sur la pertinence d'une thromboprophylaxie chez les patients atteints de différents types de cancer.
Les patients atteints de cancer et traités par radiothérapie peuvent également présenter un risque accru de saignement, qui peut être aggravé par l'anticoagulation.
Une approche multidisciplinaire intégrant l'expertise en hématologie et en oncologie est essentielle dans ce contexte.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des protocoles standardisés et des modèles prédictifs afin d'identifier les patients à risque de thrombose et de saignement sous anticoagulation.
Modèles de stratification du risque de thrombose veineuse (TEV) et de saignement
Une prédiction précise du risque est essentielle pour déterminer quels patients cancéreux subissant une RT sont susceptibles de développer une thrombose veineuse (TEV) ou de présenter des complications hémorragiques sous anticoagulation.
Pour aider davantage les cliniciens, des outils de stratification du risque permettent d'identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une thromboprophylaxie tout en minimisant l'exposition inutile aux risques hémorragiques liés à l'anticoagulation.
Le modèle de risque le plus largement utilisé pour la CAT est le score de Khorana, qui intègre le type de cancer, la numération plaquettaire, l'hémoglobine (ou l'utilisation d'érythropoïétine), la numération leucocytaire et l'indice de masse corporelle afin de stratifier les patients sous chimiothérapie ambulatoire en catégories de risque faible, intermédiaire et élevé de TEV. Il a été démontré qu'un score ≥ 2 prédit de meilleurs résultats lorsqu'une thromboprophylaxie pharmacologique est utilisée ; par conséquent, une anticoagulation prophylactique est recommandée aux patients présentant de tels scores.
Cependant, le score de Khorana a été développé pour les patients traités par chimiothérapie et ne tient pas explicitement compte de la RT. Pourtant, il a été démontré qu'il avait une capacité prédictive pour l'incidence de la thromboembolie veineuse (TEV) et la survie dans une cohorte rétrospective mixte de chimiothérapie et de RT + Il peut donc guider les cliniciens dans la stratification du risque d'un individu sous RT en l'absence d'un outil spécifique à la RT.
D'autres modèles, tels que le score COMPASS-CAT (qui inclut les antécédents de TEV, l'indice de masse corporelle et l'hormonothérapie), le dossier médical électronique (DME)-CAT (qui utilise des composants du score de Khorana avec des variables supplémentaires telles que la stadification du cancer, la classe de thérapie systémique, les antécédents de TEV et l'origine ethnique), et le modèle CATS de Vienne (qui intègre les taux de D-dimères et de P-sélectine), sont des outils validés en externe qui peuvent fournir une stratification du risque utile, bien qu'ils n'aient pas été spécifiquement validés dans une population sous RT .
D'autres modèles, tels que le score COMPASS-CAT (qui inclut les antécédents de TEV, l'indice de masse corporelle et l'hormonothérapie), le dossier médical électronique (DME)-CAT (qui utilise des composants du score de Khorana avec des variables supplémentaires telles que la stadification du cancer, la classe de thérapie systémique, les antécédents de TEV et l'origine ethnique), et le modèle CATS de Vienne (qui intègre les taux de D-dimères et de P-sélectine), sont des outils validés en externe qui peuvent fournir une stratification du risque utile, bien qu'ils n'aient pas été spécifiquement validés dans une population sous RT .
D'autre part, l'évaluation du risque hémorragique est cruciale pour décider d'une prophylaxie ou d'une anticoagulation à long terme. Il est noté que les patients atteints de cancer présentent un risque accru de saignement pendant le traitement anticoagulant .
La nécessité d'une anticoagulation doit donc être évaluée par rapport au risque hémorragique induit par ce traitement.
Le modèle CAT-BLEED est un exemple d'outil d'évaluation du risque hémorragique conçu spécifiquement pour la CAT, mais ses performances sont modérées et il n'a pas été validé en externe . Actuellement, il n'existe pas de modèle d'évaluation du risque validé en externe pour la thromboembolie veineuse (TEV) et la radiothérapie (RT) spécifiquement. Les modèles VTE-PREDICT et RIETE ont été conçus pour estimer à la fois la récidive de la TEV et le risque hémorragique chez les patients ayant terminé l'anticoagulation initiale . Bien qu'il ait été initialement validé dans une population non cancéreuse, ses principes peuvent être appliqués aux patients atteints de cancer sous RT pour équilibrer le rapport risque-bénéfice d'une anticoagulation prolongée. Cependant, une étude examinant les deux modèles dans une cohorte de 110 patients atteints de cancer a déterminé qu'aucun des deux modèles ne pouvait prédire avec précision les événements hémorragiques dans ce groupe. Cela reflète la réalité clinique selon laquelle de nombreux patients atteints de cancer présentent de multiples facteurs de risque, ce qui rend difficile pour un modèle linéaire d'isoler un sous-ensemble à faible risque.
Dans un tel contexte, le jugement clinique et une classification pragmatique par type de cancer pourraient être aussi efficaces que des systèmes de notation formels pour évaluer le risque hémorragique.
Le modèle CAT-BLEED est un exemple d'outil d'évaluation du risque hémorragique conçu spécifiquement pour la CAT, mais ses performances sont modérées et il n'a pas été validé en externe . Actuellement, il n'existe pas de modèle d'évaluation du risque validé en externe pour la thromboembolie veineuse (TEV) et la radiothérapie (RT) spécifiquement. Les modèles VTE-PREDICT et RIETE ont été conçus pour estimer à la fois la récidive de la TEV et le risque hémorragique chez les patients ayant terminé l'anticoagulation initiale . Bien qu'il ait été initialement validé dans une population non cancéreuse, ses principes peuvent être appliqués aux patients atteints de cancer sous RT pour équilibrer le rapport risque-bénéfice d'une anticoagulation prolongée. Cependant, une étude examinant les deux modèles dans une cohorte de 110 patients atteints de cancer a déterminé qu'aucun des deux modèles ne pouvait prédire avec précision les événements hémorragiques dans ce groupe. Cela reflète la réalité clinique selon laquelle de nombreux patients atteints de cancer présentent de multiples facteurs de risque, ce qui rend difficile pour un modèle linéaire d'isoler un sous-ensemble à faible risque.
Dans un tel contexte, le jugement clinique et une classification pragmatique par type de cancer pourraient être aussi efficaces que des systèmes de notation formels pour évaluer le risque hémorragique.
Certaines considérations peuvent guider les cliniciens lors de l'évaluation du risque de saignement sous anticoagulation dans le cadre d'une thérapie anticoagulante.
Une analyse secondaire de l'essai CANVAS (Cancer-related VTE Anticoagulaton Strategies), visant à identifier les facteurs de saignement chez les patients atteints de cancer, a conclu qu'une albumine sérique < 3,5 g/dL et une maladie métastatique étaient des facteurs prédictifs indépendant.
En pratique clinique, d'autres caractéristiques à haut risque de saignement comprennent les tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques, les cancers gastro-intestinaux, thoraciques ou gynécologiques avec lésions à haut risque, la thrombocytopénie sévère et une intervention chirurgicale récente.
Une analyse secondaire de l'essai CANVAS (Cancer-related VTE Anticoagulaton Strategies), visant à identifier les facteurs de saignement chez les patients atteints de cancer, a conclu qu'une albumine sérique < 3,5 g/dL et une maladie métastatique étaient des facteurs prédictifs indépendant.
En pratique clinique, d'autres caractéristiques à haut risque de saignement comprennent les tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques, les cancers gastro-intestinaux, thoraciques ou gynécologiques avec lésions à haut risque, la thrombocytopénie sévère et une intervention chirurgicale récente.
L'analyse du registre RIETE a mis en évidence un risque accru d'hémorragie intracrânienne chez les patients sous RT qui étaient anticoagulés.
De plus, une méta-analyse a identifié un risque de saignement accru associé aux AOD par rapport aux HBPM . Chez les personnes présentant un risque de saignement modéré et nécessitant une anticoagulation, l'HBPM peut être une option viable et est approuvée par plusieurs organismes de recommandations. Étant donné l’absence de modèle discriminant pour les risques de saignement, les facteurs énumérés doivent être pris en compte lors de la prise de décisions en matière d’anticoagulation chez les patients sous RT afin d’évaluer leur risque de saignement.
De plus, une méta-analyse a identifié un risque de saignement accru associé aux AOD par rapport aux HBPM . Chez les personnes présentant un risque de saignement modéré et nécessitant une anticoagulation, l'HBPM peut être une option viable et est approuvée par plusieurs organismes de recommandations. Étant donné l’absence de modèle discriminant pour les risques de saignement, les facteurs énumérés doivent être pris en compte lors de la prise de décisions en matière d’anticoagulation chez les patients sous RT afin d’évaluer leur risque de saignement.
Mécanismes contribuant à la thromboembolie veineuse après radiothérapie (RT). La RT favorise un état prothrombotique par de multiples voies directes et indirectes. Les lésions endothéliales, le stress oxydatif et la libération de cytokines pro-inflammatoires activent le facteur nucléaire κB (NF-Κb) et favorisent l'agrégation plaquettaire. La régulation positive du facteur tissulaire (FT) induite par la RT augmente la thrombogénicité tissulaire. La RT altère également les voies anticoagulantes naturelles en inactivant la thrombomoduline, conduisant à un état d'hypercoagulabilité. Parallèlement, la fibrinolyse est inhibée par la régulation positive de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1), réduisant l'activité de l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Les mécanismes indirects incluent la mort des cellules tumorales et la chimiothérapie concomitante, qui contribuent tous deux à la libération de microparticules prothrombotiques. Collectivement, ces mécanismes augmentent le risque de thromboembolie veineuse chez les patients sous RT. (Figure réalisée avec BioRender).
Considérations cliniques concernant la thromboembolie veineuse chez les patients sous radiothérapie (RT). L'apparition de symptômes cardiopulmonaires ou des membres inférieurs, nouveaux ou inexpliqués, après la RT justifie une évaluation rapide afin d'exclure une thromboembolie veineuse. Les artéfacts d'imagerie post-RT peuvent simuler une thromboembolie et nécessitent une interprétation multidisciplinaire. La thromboprophylaxie n'est pas systématiquement recommandée, faute de preuves à l'appui de son utilisation. Les décisions thérapeutiques doivent concilier le risque thrombotique et le risque hémorragique, ce qui nécessite une approche individualisée.
SYNTHÈSES
Le document "Radiotherapy—the not-so-insignificant contributor to cancer-associated venous thrombosis" est un article de synthèse qui examine le rôle de la radiothérapie dans le développement de la thrombose veineuse associée au cancer (TVAC). Il explore les mécanismes sous-jacents par lesquels la radiothérapie peut augmenter le risque de caillots sanguins, tels que les lésions endothéliales et la promotion d'un état prothrombotique. L'article aborde également les défis diagnostiques de la TVAC chez les patients sous radiothérapie, les artefacts postradiothérapies pouvant mimer des thromboses, et les considérations relatives à la thromboprophylaxie et à la gestion de la TVAC dans cette population. Ces éléments soulignent la nécessité d'une approche multidisciplinaire. Enfin, il souligne le besoin de recherches supplémentaires pour établir des protocoles standardisés et des modèles de prédiction des risques spécifiques à la radiothérapie, car les modèles existants ne sont pas entièrement adaptés. (NotebooKLM)
NE PAS OUBLIER : LES ARTRIOPATHIES POST RADIQUES, de plus en polus rares, traitement angioplastie stenting , si nécessaire sur le plan hémodynamique
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2542451317302493
Commentaire
Le risque de MTEV "post radique " existe comme le risque artériel "post radique".
Dans la VRAIE VIE et dans la pratique tout patient chez lequel un cancer est diagnostiqué doit bénéficier d'une évaluation de son risque thrombotique veineux et artériel.
Ce risque dépend des paramètressuivants :
Le type de cancer, sa localisation, son caractère évolutif
- Les antécédents de MTEV mais aussi le contexte cardiovasculaire
- Les types de traitements institués pour le cancer : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie
- L'environnement social du patients, attention à la présence de déterminantssociaux de la santé péjoratifs
- Il faut toujours se poser la question de la mise en route d'une prévention ou non de la MTEV (anticoagulant, compression médicale, activité physique)
Toute cela c'est du BON SENS CLINIQUE , bon sens qui prend du temps à expliquer au patient- Une RCP est le plus souvent un passage obligé pour régler tous ces problèmes
La prévention de l'atteinte artérielle post radique est plus difficile à mettre en oeuvre.Le renforcement du traitement artériel si il est présent avant l'irradiation. Mais fort heureusent la radiothérapie actuelle est très ciblée micro précise donc réduit ce risque artériel, mais pas totalement.
Demain l'IA, cet outil merveilleux ,va nous faire accéder en cancérologie à une médecine prédictive et notamment sur le plan vasculaire quand elle est nécessaire.
A LIRE
IA et diagnostic médical : une révolution dans la détection du cancer en 2025
https://www.roboto.fr/blog/ia-et-diagnostic-m-dical-une-r-volution-dans-la-d-tection-du-cancer-en-2025
L'exemple canadien : https://cdn.cancer.ca/-/media/files/get-involved/partnerships/guide-scc2-final-10mai2023.pdf?rev=acd43c2da87643d792e63f8e19314026&hash=13BAA5B64C6C95479B01D296B784DF23&_gl=1*8cs10s*_gcl_au*NzM4NjMzMjk2LjE3NTU1MTU2NDE. - Copyright : Dr Jean Pierre Laroche /2025