Farhan S, Enzmann FK, Bjorkman P, Kamran H, Zhang Z, Sartori S, Vogel B, Tarricone A, Linni K, Venermo M, van der Veen D, Moussalli H, Mehran R, Reijnen MMPJ, Bosiers M, Krishnan P. Revascularization Strategies for Patients With Femoropopliteal Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 31;81(4):358-370. doi: 10.1016/j.jacc.2022.10.036. PMID: 36697136.
Stratégies de revascularisation pour les patients atteints de maladie artérielle périphérique fémoro-poplitée
Contexte : Aucune étude suffisamment puissante n'existe pour comparer les principaux résultats cliniques après un traitement endovasculaire (EVT) avec l'implantation d'un stent par rapport à un pontage (BSx) pour la maladie artérielle périphérique fémoro-poplitée symptomatique.
Objectifs : Cette étude visait à effectuer une analyse groupée des données individuelles des patients provenant de tous les essais contrôlés randomisés comparant l'EVT à la BSx.
Méthodes : Les chercheurs principaux de 5 des 6 essais contrôlés randomisés disponibles ont convenu de regrouper les données individuelles des patients. Le critère d'évaluation principal était les événements indésirables majeurs des membres, un composite de décès toutes causes confondues, d'amputation majeure ou de réintervention du membre cible. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la survie sans amputation, les composantes individuelles des événements indésirables majeurs des membres et la perméabilité primaire. Les premières complications étaient des saignements, des infections ou des décès toutes causes confondues dans les 30 jours.
Résultats: Un total de 639 patients ont été analysés avec un âge moyen de 68,1 ± 9,1 ans et 29,0% de femmes. Les caractéristiques de base étaient comparables entre les groupes. À 2 ans, il n'y avait pas de différence significative entre les patients ayant reçu un TEV et ceux ayant reçu un BSx concernant les événements indésirables majeurs des membres (40,1 % contre 36,4 % ; log-rank P = 0,447 ; HR ajusté [aHR] : 1,04 ; IC à 95 % : 0,80-1,36), la survie sans amputation (88,1 % vs 90,0 % ; log-rank P = 0,455 ; aHR pour le décès ou l'amputation : 1,04 ; IC à 95 % : 0,63-1,71) et les autres critères secondaires à l'exception de la perméabilité primaire, qui était plus faible chez les patients ayant reçu un TEV par rapport à ceux ayant reçu un BSx (51,2 % contre 61,3 % ; log-rank P = 0,024 ; aHR pour la perte de perméabilité primaire : 1,31 ; IC à 95 % : 1,02-1,69). Le TEV était associé à des taux significativement plus faibles de complications précoces (6,8 % contre 22,6 % ; P < 0.
Conclusions : Ces résultats confirment l'efficacité et l'innocuité de l'EVT comme alternative à la BSx chez les patients atteints d'une maladie artérielle périphérique fémoro-poplitée symptomatique.
Chez les patients atteints d'AOMI symptomatique impliquant le segment fémoro-poplité, l'EVT avec implantation de stent par rapport à BSx était associée à des taux similaires de MALE et de survie sans amputation à 2 ans, mais à des taux inférieurs de complications précoces et à une durée d'hospitalisation plus courte. Cette analyse groupée des données individuelles des patients confirme en outre l'efficacité et l'innocuité de l'EVT avec implantation de stent comme alternative au BSx dans cette population de patients.
Résultats des patients atteints de maladie artérielle périphérique symptomatique impliquant les artères fémoro-poplitées .BSx = chirurgie de pontage ; DES = stent à élution médicamenteuse ; EVT = thérapie endovasculaire ; HOMME = événements indésirables majeurs des membres ; MAP = artériopathie périphérique.
Critère d'évaluation principal comparant l'EVT à la BSx dans les sous-groupes
Chirurgie ou thérapie endovasculaire pour l'ischémie chronique menaçant les membres
Alik Farber, MD,Matthew T. Ménard, MD,Michael S. Conte, MD,John A. Kaufman, MD,Richard J. Powell, MD,Niteesh K. Choudhry, MD, Ph.D.,Taye H. Hamza, Ph.D.,Susan F. Assmann, Ph.D.,Mark A. Creager, MD,Mark J. Cziraky, docteur en pharmacie,Michael D.Dake, MD,Michael R. Jaff, DO,et al.,pour les enquêteurs BEST-CLI †, NEJM 2022, November 7, 2022 DOI: 10.1056/NEJMoa2207899
Parmi les patients avec CLTI qui avaient une grande veine saphène adéquate pour la revascularisation chirurgicale (cohorte 1), l'incidence d'un événement indésirable majeur de membre ou de décès était significativement plus faible dans le groupe chirurgical que dans le groupe endovasculaire. Parmi les patients qui n'avaient pas de conduit veineux saphène adéquat (cohorte 2), les résultats dans les deux groupes étaient similaires
La mesure dans laquelle cette variabilité affecte les résultats cliniques chez les patients atteints de CLTI est inconnue. Nous avons réalisé l'essai Best Endovascular versus Best Surgical Therapy in Patients with CLTI (BEST-CLI) pour déterminer si la revascularisation endovasculaire était supérieure à la revascularisation chirurgicale chez les patients atteints de CLTI causé par une maladie de l'artère périphérique sous-inguinale et jugés appropriés candidats aux deux approches."
Comaparer deux techniques dans plusieurs centres ne peut qu'entrainer des biais de sélection. Les auteurs le reconnaissent. Chirurgie ou endovasculaire une question récurrente dans différents domaines vasculaires périphériques. L'endovasculaire "se vend mieux" auprès des patients et des médecins, ce qui est logique. La chirurgie effraie toujours. Le stent rassure, qui n'a pas son stent ? Les fabriquants de stents sont là en embuscade avec une pression au quotidien terrible auprès des poseurs de stents.
Karen Woo, Jeffrey J. Siracuse, Kyle Klingbeil, Larry W. Kraiss, Nicholas H. Osborne, Niten Singh, Tze-Woei Tan, Shipra Arya, Subhash Banerjee, Marc P. Bonaca, Thomas Brothers, Michael S. Conte, David L. Dawson, Young Erben, Benjamin M. Lerner, Judith C. Lin, Joseph L. Mills, Derek Mittleider, Deepak G. Nair, Leigh Ann O’Banion, Robert B. Patterson, Matthew J. Scheidt, Jessica P. Simons,
Society for Vascular Surgery appropriate use criteria for management of intermittent claudication,
Journal of Vascular Surgery, Volume 76, Issue 1, 2022,
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214
libre d'accés
1/ La thérapie par l'exercice est la stratégie de prise en charge initiale préférée pour tous les patients atteints de CI.
2/ Pour les patients qui n'ont pas terminé la thérapie par l'exercice, la thérapie invasive pourrait apporter un bénéfice net à certains patients atteints de CI qui sont non-fumeurs, suivent un traitement médical optimal, sont considérés comme présentant un faible risque physiologique et technique et qui ont un mode de vie sévère. limitations et/ou une courte distance de marche.
3/ Compte tenu de la durabilité à long terme de la technologie actuellement disponible, les interventions invasives pour la maladie fémoro-poplitée devraient être réservées aux patients ayant de graves limitations de style de vie et une courte distance de marche.
4/ Dans le segment fémoral commun, endartériectomie fémorale commune ouverte fournira un bénéfice net supérieur à l'intervention endovasculaire pour le traitement de la CI r(cf article 2)
5/ Dans le segment sous-poplité, l'intervention invasive pour le traitement de la claudication intermittente est d'un bénéfice incertain et pourrait être nocive....à la différence du sauvetage du membre en ischémie.
Mais avant de s'orienter vers l'un ou vers l'autre il est souhaitable de respecter en dehors de l'ischémie aigue les mesures suivantes :
CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire ; Ed DOIN 2020
- Examen clinique ++++, interrogatoire "policier"
- Correction "drastique" des FDRCV, en particulier l'arrêt du tabac, l'activité physique, l'équilibre tensionnel et du diabète si il est présent.
- Prescription optimale du traitement médical : STATINE (cible LDL < 0.55) , ANTIPLAQUETTAIRE et une IEC
- Sachant que 30 à 40% des patients suicent ces recommandations, on a de quoi d'êre inquiet pour eux et en plus en cvas d'AOMI, 50% de patient en état de précarité
- Se donner le temps après la consultation de médecine vasculaire pour juger de l'évolution de l'AOMI, donc pas précipitation pour décider d'une revascularisation.
- Attention beaucoup de patients stoppent ou diminuent le traitement médical dès lors que grâce au stenting ou de la chirurgie leur claudication a disparu !
- La désobstruction artérielle léve un obstacle mais ne guérit pas le patient
- La tentation du stenting par rapport à la chirurgie est grande pour le patient et pour le chirurgien
- Toute décision d'angioplastie ou de chirurgie doit être précédée d'un angio scanner.
- Le contrôle écho Doppler des stents et des pontages est protocolisé avec des paramétres précis de sténose
- Toute ischémie aigue doit être hospitalisée immédiatement et ne pas attendre un écho-Doppler non dispnible.
Peux t'on être prédictif d'une complication des angioplasties pu d'un mpontage en cas d'AOMI ? La clinique est souvent le premier signe d'alarme d'une complication, surtout en cas de récidive ou d'aggravation de la claudication. Souvent ce qui est à l'origine d'une dégradation : poursuite du tabac, le patient ne marche pas et/ou ne suit pas correctement son traitement
Quand tout va bien sur le plan clinique, la mise en évidence de signes précoces en écho-Doppler d'une anomalie anatomique et ou hémodynamique doit entraîner un rapprochement des contrôles écho-Doppler et "un rappel au traitement médical" ....
Existe-t-il des signes prédictifs hémodynamiques et ou anatomiques d'una dégration potentielle ? La chute de l'IPS de 25%; mise en évisence d'une sténose qui est à priori minime à compléter par une épreuve de sens bilisation à l'effort (20 flexions /extensions) qui dégradent la sténose etc.
A RELIRE
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2011_sdq_ed_arteres_membres_inferieurs_jmv.pdf
Le suivi des patients stentés et ou pontés font l'objet de recommandations de l'ESVS et ce suivi doit s'inscrire dans le cadre de la PERTINENCE des SOINS tour en sachant que le patient doit être au cente de nos préoccupation. Donc du bon sns !
