Utilité et limites des agents d'élimination des AOD à base de charbon actif dans les tests de thrombophilie : revue de la littérature et propositions d'experts

1. Il existe un risque de manquer certaines déficiences en AT, PC ou PS ainsi qu’une résistance à la protéine C activée (APCR) lors de la réalisation d’un bilan de thrombophilie sur un plasma contenant des AOD.

2. Si des dosages d’AT, PC, PS ou APCR sont prescrits, tout traitement anticoagulant en cours ou arrêté récemment doit être mentionné. L’activité cofacteur de l’AT peut être mesurée à l’aide de tests basés sur la FIIa chez les patients recevant des inhibiteurs oraux du FXa ou avec des tests basés sur le FXa chez les patients recevant du dabigatran. Le test d’APCR peut être remplacé par un test génétique pour la recherche du variant FVL.

3. La concentration plasmatique minimale des AOD qui interfère avec l’activité coagulométrique de la PC/PS ou l’APCR est généralement supérieure à la limite inférieure de quantification (LLOQ). Elle doit être déterminée spécifiquement pour chaque AOD et chaque combinaison instrument-réactif dans les laboratoires cliniques.

4. Les AOD n’interfèrent pas avec la mesure de l’activité amidolytique de la PC ni avec la détermination du taux d’antigène PS. Cependant, il doit être clairement indiqué dans les comptes rendus que ces méthodes ne permettent pas de diagnostiquer certaines déficiences qualitatives rares.

Sur la base des données actuellement disponibles, nous concluons que :

5. Il existe un risque élevé de faux positifs pour les résultats du LA dans les plasmas contenant des AOD, en particulier le rivaroxaban, quel que soit le test utilisé pour la recherche du LA.

6. Si le test LA est prescrit, tout traitement anticoagulant en cours ou récemment interrompu doit être mentionné. La concentration plasmatique minimale d’AOD interférant avec les tests dRVVT reste inconnue. Les dosages commerciaux anti-Xa et anti-IIa disponibles dans les laboratoires d’hémostase peuvent ne pas être suffisamment sensibles pour détecter de telles concentrations interférentes faibles.

7. Les données disponibles concernant les tests établis sur l’aPTT en présence d’AOD sont trop hétérogènes pour permettre de conclure sur le seuil de concentration plasmatique en dessous duquel aucune interférence avec les résultats du LA n’est observée.

8. Le charbon activé pourrait être utile pour éliminer les AOD du plasma avant la réalisation d’un bilan de thrombophilie, mais il peut ne pas être complètement efficace, notamment avec l’apixaban.

9. En raison du risque d’adsorption incomplète des AOD, la concentration résiduelle d’AOD doit être mesurée après traitement in vitro de l’échantillon par le charbon activé, si une incertitude persiste quant à son efficacité.

10. Nous concluons que les agents d’élimination des AOD peuvent ne pas être parfaitement neutres vis-à-vis du test LA en l’absence d’AOD, en particulier pour des échantillons faiblement positifs (c’est-à-dire proches du seuil de coupure).

11. Nous déconseillons de traiter les échantillons exempts d’AOD avec du charbon activé.

12. Nous déconseillons de traiter par charbon activé le plasma témoin normal utilisé pour calculer les rapports de dépistage, de confirmation et de normalisation.

Sur la base des données actuellement disponibles :

13. Pour la mesure de l’activité cofacteur de l’AT chez les patients traités par AOD, nous recommandons de choisir le test approprié (basé sur le FXa ou la FIIa) plutôt que la neutralisation in vitro de l’AOD par charbon activé.

14. Pour les activités anticoagulantes coagulométriques de la PC et de la PS, la neutralisation in vitro des AOD par le charbon activé peut être nécessaire pour obtenir des résultats fiables.

15. La neutralité des agents d’élimination des AOD vis-à-vis des tests coagulométriques de PC et PS et de l’APCR (le cas échéant) doit être vérifiée localement dans chaque laboratoire avant leur mise en œuvre en pratique clinique.

16. Si la concentration d’AOD est inférieure au seuil d’interférence (déterminé localement, voir Impact des AOD sur le dépistage des thrombophilies héréditaires), le traitement in vitro de l’échantillon par charbon activé ne doit pas être réalisé.

17. Si la concentration d’AOD est supérieure au seuil d’interférence (déterminé localement, voir Impact des AOD sur le dépistage des thrombophilies héréditaires), un traitement in vitro de l’échantillon par charbon activé doit être effectué, et la concentration plasmatique résiduelle d’AOD doit être mesurée avant d’évaluer les activités anticoagulantes de la PC et/ou de la PS.

18. Si le seuil d’interférence est inconnu ou inférieur à la LLOQ du test anti-Xa ou anti-IIa spécifique, les résultats doivent être interprétés avec prudence.

Sur la base des données actuellement disponibles :

19. Nous concluons que les résultats négatifs au dépistage du LA sont fiables pour les échantillons de patients recevant des AOD non traités par charbon activé. Dans ces cas, aucun test de confirmation du LA ne doit être réalisé.

20. Nous concluons que les résultats négatifs au dépistage du LA sont fiables pour les échantillons de patients recevant des AOD traités par charbon activé. Dans ces cas, les tests de confirmation du LA ne doivent pas être effectués.

21. Nous déconseillons de réaliser des tests de confirmation en cas de résultat positif au dépistage dans des échantillons traités par charbon activé, en raison de la difficulté à distinguer les vrais des faux positifs.

22. Nous recommandons, en cas de résultats positifs persistants au dépistage après traitement in vitro de l’échantillon avec un agent d’élimination, de répéter le test LA après arrêt des AOD pendant au moins 72 heures (à adapter au cas par cas selon le risque thrombotique du patient).
    
    SYNTHÈSE DE L'ARTICLE par NotebookLM
    L'article est une revue complète de la littérature émanant de la Société française de thrombose et d'hémostase. Il porte sur l'interférence des anticoagulants oraux directs (AOD) avec les tests de dépistage de la thrombophilie, y compris le diagnostic de l'anticoagulant lupique (AL), de l'antithrombine (AT), de la protéine C (PC) et de la protéine S (PS). Il souligne que les AOD peuvent conduire à des résultats faussement positifs ou négatifs, compliquant le diagnostic. Une partie importante de l'analyse porte sur l'utilité des agents d'élimination des AOD à base de charbon actif (tels que DOAC-Stop™ et DOAC-Remove™) pour neutraliser ces interférences en laboratoire, tout en notant que leur efficacité n'est pas toujours complète, en particulier avec l'apixaban. Enfin, la revue propose 22 recommandations pratiques pour assurer des tests de thrombophilie fiables chez les patients sous AOD.
    
    Commentaire
    
    

    • Au moins 50% des recherches des thrombophilies constitutionnelles sont INUTILES.
      
      La recherche d'une thrombophilie constitutionnelle pose toujours des problèmes.

    • Les thrombophilies héréditaires graves : déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozygoties.

    • Ces cas là restent rares dans la VRAIE VIE.

    • Rechercher une thrombophilie  pose plusieurs questions : 

    • Recherche idéalement à distance de l'épisode aigu de la MTEV et sans anticoagulant
      
      Tout savoir sur l'épisode initial de MTEV
      * Vérifier l'histoire familiale au premier degré.
      * Est-ce que le résultat va influencer la durée du traitement anticoagulant ? 
      Est-ce que le patient ou la patiente a des enfants en bas âge ? 
      *  Le déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozygoties vont le plus souvent entrainer une anticoagulation prolongée. Pour les autres cas, tels que le PC, le PS, ou les mutations des facteurs II ou V, l'anticoagulation n'est pas systématique.
      
      Le diagnostic de mutation génétique effraie les patients, il faut en tenir compte ! 

    • La thrombophilie, c'est le détail qui dissimule l'ensemble de nos certitudes et de nos incertitudes.
      
      Dans la VRAIE VIE beaucoup trop de recherches de thrombophilies constitutionnelles, on pourrait les réduire de 50 à 70 % .
    • Prescrire un tel bilan nécessite une réflexion approfondie et peut même nécessiter une demande dans une RCP THROMBOSE.
      
      Rappel : ASH 2023 : THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES
      
      Le comité a émis une recommandation rigoureuse contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
      
      a) patients atteints de MTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux 
      
      b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue 
      
      c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant des mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
      
      d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombophilie à haut risque 
      
      e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV.
      
       https://medvasc.info/archives-blog/riete-express-thrombophilies-h%C3%A9r%C3%A9ditaires?highlight=WyJ0aHJvbWJvcGhpbGllIl0=
      
      
      

      Quels sont les symptômes du SAPL ?

      Le SAPL est une maladie systémique qui peut potentiellement atteindre la plupart des organes.

      Thromboses veineuses

      60 à 70 % des patients atteints par un SAPL vont présenter une thrombose veineuse, qu’on appelle également phlébite ou embolie pulmonaire quand elle survient au niveau pulmonaire. Les thromboses veineuses touchent le plus souvent les membres inférieurs mais elles peuvent également survenir dans des territoires inhabituels comme les membres supérieurs, les veines rénales, les veines de la rétine… Leur aspect en imagerie (échographie, scanner) ne permet pas de distinguer une thrombose due à un SAPL d’une autre thrombose ; par contre, la survenue d’une thrombose dans un territoire inhabituel peut alerter le médecin.

      Thromboses artérielles

      35 à 45 % des patients atteints par un SAPL vont présenter une thrombose artérielle. Elles siègent le plus souvent au niveau cérébral, entraînant la survenue d’accidents ischémiques transitoires ou constitués. Le caractère d’emblée multiple et récidivant de ces accidents peut être un signe d’appel en faveur d’un SAPL. Les thromboses artérielles peuvent également siéger dans tous les autres territoires : membres supérieurs ou inférieurs, artères coronaires, intracardiaque…

      Manifestations obstétricales

      Le SAPL peut être responsable de complications obstétricales telles que des fausses-couches à répétition, une mort fœtale in utero, un retard de croissance intra-utérin, une pré-éclampsie ou un HELLP syndrome (complications sévères de la grossesse).

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      Autres manifestations

      Au cours du SAPL, les patients peuvent présenter d’autres symptômes : un livédo (aspect de mailles bleu-violettes sur la peau), des migraines, une baisse des plaquettes…
      

    
    https://www.fai2r.org/les-pathologies-rares/syndrome-des-antiphospholipides/questions-patients/#anchor3
    
    À LIRE +++++
    
    Bilan de thrombophilie chez l’adulte dans le contexte de la MTEV Synthèse du Comité Recommandations de la Société française de médecine vasculaire (SFMV) d’après les recommandations du Groupe français d’études sur l’hémostase et la thrombose (2022), de la British Society for Haematology (2022) et de l’American Society of Haematology (2023)
    https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/fiche_corecos_thrombophilie_ash_bsh_gfht.pdf