En Angleterre, tout est permis, sauf ce qui est interdit. En Allemagne, tout est i
nterdit, sauf ce qui est permis. En France, tout est permis, même ce qui est interdit. En URSS, tout est interdit, même ce qui est permis. Winston Churchil
« Les doutes, c’est ce que nous avons de plus intime » -Albert Camus
Antoine Bejjani, Candrika D. Khairani, Ali Assi, Gregory Piazza, Parham Sadeghipour, Azita H. Talasaz, John Fanikos, Jean M. Connors, Deborah M. Siegal, Geoffrey D. Barnes, Karlyn A. Martin, Dominick J. Angiolillo, Dawn Kleindorfer, Manuel Monreal, David Jimenez, Saskia Middeldorp, Mitchell S.V. Elkind, Christian T. Ruff, Samuel Z. Goldhaber, Harlan M. Krumholz, Roxana Mehran, Mary Cushman, John W. Eikelboom, Gregory Y.H. Lip, Jeffrey I. Weitz, Renato D. Lopes, Behnood Bikdeli,
When Direct Oral Anticoagulants Should Not Be Standard Treatment: JACC State-of-the-Art Review,
When Direct Oral Anticoagulants Should Not Be Standard Treatment: JACC State-of-the-Art Review,
Quand les anticoagulants oraux directs ne devraient pas constituer un traitement standard : examen de l'état de l'art du JACC
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 83, Issue 3, 2024,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38233019/
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 83, Issue 3, 2024,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38233019/
Pour la plupart des patients, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire et pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse .
Cependant, des essais contrôlés randomisés suggèrent que les AOD pourraient ne pas être aussi efficaces ou aussi sûrs que la norme de soins actuelle dans des affections telles que les valvules cardiaques mécaniques , le syndrome thrombotique des antiphospholipides et la fibrillation auriculaire associée aux cardiopathies rhumatismales
Les AOD n'apportent pas de bénéfice net dans des conditions telles qu'un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée.
Leur efficacité est incertaine pour des affections telles que le thrombus ventriculaire gauche, la thrombose veineuse profonde associée au cathéter , la thrombose du sinus veineux cérébral et pour les patients atteints de fibrillation auriculaire ou de thrombose veineuse atteints d'insuffisance rénale terminale.
Cet article fournit une revue fondée sur des preuves d'essais contrôlés randomisés sur les AOD, détaillant les cas où ils ont démontré leur efficacité et leur sécurité, les moments où les AOD ne devraient pas être la norme de soins, les cas où leur sécurité et leur efficacité sont incertaines et les domaines nécessitant des recherches plus approfondies.
Considérations importantes concernant l’utilisation directe d’anticoagulants oraux
Les AOD sont fortement contre-indiqués chez les patients atteints d'APS thrombotique, de valvules cardiaques mécaniques, de FA rhumatismale ou de LVAD. Ils n'offrent pas d'avantages significatifs et peuvent augmenter les risques chez les patients ESUS et TAVR. Les AOD ne doivent pas être utilisés chez les patientes enceintes ou allaitantes, ainsi que dans les cas d'IRT. Il existe des preuves limitées de leur utilisation dans la prévention et le traitement du thrombus VG, les CVST, la thrombose veineuse splanchnique, la TVP associée au cathéter et les cardiopathies congénitales de l'adulte. ∗Reportez-vous à la Figure 2 . ‡ Bien que les AOD soient le traitement standard de la TEV aiguë, le moment opportun pour passer à l'anticoagulation orale après la fibrinolyse initiale chez les patients présentant une EP à risque intermédiaire-élevé n'est pas bien établi. FA = fibrillation auriculaire ; SAPL = syndrome des antiphospholipides ; CVST = thrombose du sinus veineux cérébral ; AOD = anticoagulants oraux directs ; TVP = thrombose veineuse profonde ; ESRD = insuffisance rénale terminale ; ESUS = accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée ; VG = ventriculaire gauche ; LVAD = dispositif d'assistance ventriculaire gauche ; SPAF = prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire ; TAVR = remplacement valvulaire aortique par cathéter ; TEV = thromboembolie veineuse.
Où les DOAC sont préférés et où ils s’en sortent moins bien
∗À l'exclusion des patients présentant des valvules cardiaques mécaniques ou une fibrillation auriculaire rhumatismale (FA). †L'apixaban, le rivaroxaban et le dabigatran sont également approuvés pour le traitement prolongé de la thromboembolie veineuse (TEV). ‡L'essai ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban Compare to Standard Care After Heart Valve Remplacement Using a Catheter in Patients With Atrial Fibrillation) a comparé l'edoxaban aux antagonistes de la vitamine K (AVK) chez des patients ayant subi un remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) et une FA. §Chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus et sans indication d'anticoagulation, les anticoagulants oraux directs (AOD) ne sont pas approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis. Apixaban n’a pas démontré d’avantages. Le rivaroxaban a réduit les événements ischémiques mais a augmenté les saignements majeurs et intracrâniens. Le dabigatran et l'édoxaban n'ont pas été étudiés. Les chiffres dans les cases indiquent les références. SAPL = syndrome des antiphospholipides ; ESUS = accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée ; LVAD = dispositif d'assistance ventriculaire gauche .
Indications pour lesquelles les compromis liés à l'utilisation des DOAC sont incertains
L'efficacité et l'innocuité des AOD dans la thrombose veineuse profonde (TVP) associée au cathéter, la thrombose du sinus veineux cérébral , la thrombose de la veine splanchnique, ainsi que la prévention et le traitement du thrombus VG restent incertaines. TVP = thrombose veineuse profonde ; INR = ratio international normalisé ; VG = ventriculaire gauche ; IM = infarctus du myocarde ; ECR = essai contrôlé randomisé ;
Sous-groupes chez lesquels les effets des AOD sont incertains
Les preuves sont limitées sur l'utilisation des AOD chez les patients atteints de FA et d'insuffisance rénale terminale ainsi que chez les patients atteints de cardiopathie congénitale adulte , et leur utilisation doit être évitée chez les patientes enceintes et allaitantes, dans l'attente d'études plus approfondies. ∗Les patients présentant des taux de créatinine sérique > 2,5 mg/dL ou une clairance de la créatinine < 25 à 30 ml/min ont été exclus des ECR de référence pour la prévention secondaire aiguë ou de longue durée de la TEV et pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA.
Mécanismes putatifs de l'efficacité réduite des anticoagulants oraux directs dans certaines indications Comparés aux antagonistes de la vitamine K, les anticoagulants oraux directs n'inhibent qu'un seul facteur dans la voie de la coagulation, une distinction qui peut être essentielle étant donné que les dispositifs médicaux tels que les valves mécaniques entraînent une activation par contact et une thrombose par la voie intrinsèque. Cela s'applique également aux pièges extracellulaires des neutrophiles et à l'activation du complément qui déclenchent la coagulation via la voie intrinsèque chez les patients atteints du syndrome thrombotique des antiphospholipides.
La synthèse
L'AOD peuvent ne pas être aussi efficaces ou aussi sûrs que les soins standards. Les exemples incluent
* le syndrome thrombotique des antiphospholipides (APS)
* la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire rhumatismale
* la prévention des thrombo embolies avec des valvules cardiaques mécaniques.
Dans d'autres cas, les AOD n'ont pas apporté de bénéfice supplémentaire,
* y compris chez les patients subissant un remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR)
* ou chez ceux ayant subi un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée (ESUS).
* Des incertitudes existent quant aux risques et aux bénéfices des AOD dans d'autres scénarios, tels que la MTEV associée au cathéter,
- la thrombose du sinus veineux cérébral (CVST),
- le thrombus ventriculaire gauche
- l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.
- et des sous-groupes spécifiques de patients nécessitant une anticoagulation en cas d'insuffisance rénale terminale (IRT) coexistant ,de cirrhose du foie ou de grossesse.
* le syndrome thrombotique des antiphospholipides (APS)
* la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire rhumatismale
* la prévention des thrombo embolies avec des valvules cardiaques mécaniques.
Dans d'autres cas, les AOD n'ont pas apporté de bénéfice supplémentaire,
* y compris chez les patients subissant un remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR)
* ou chez ceux ayant subi un accident vasculaire cérébral embolique de source indéterminée (ESUS).
* Des incertitudes existent quant aux risques et aux bénéfices des AOD dans d'autres scénarios, tels que la MTEV associée au cathéter,
- la thrombose du sinus veineux cérébral (CVST),
- le thrombus ventriculaire gauche
- l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.
- et des sous-groupes spécifiques de patients nécessitant une anticoagulation en cas d'insuffisance rénale terminale (IRT) coexistant ,de cirrhose du foie ou de grossesse.
Autres sous-groupes de patients
- La sécurité et l'efficacité des AOD restent peu étudiées chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 45 kg/m 2 et ceux ayant subi une chirurgie bariatrique.
* Chez les patients présentant une thrombocytopénie et une thrombose induites par l'héparine, les AOD ont parfois été utilisés sur la base de données de cohorte rétrospectives limitées. Étant donné qu'il ne s'agit pas de médicaments à base d'héparine, ils sont susceptibles d'être efficaces dans ce sous-groupe de patients. Cependant, des preuves de haute qualité sont encore nécessaires et les AOD ne sont pas encore largement recommandés pour cette indication.
À l’exception de l’apixaban, les AOD sont associés à des taux d’ hémorragies gastro-intestinales plus élevés que les AVK.
Cancer et AOD
Sujet non abordé dans l'article.
Concernant les AOD au décours des cancers il faut retenir deux situations
* Contre indication au décours des cancers gastro intestinaux et urothéliaux tant qi'ils n'ont pas fait l'objet d'une exérèse.. Méfiance et restriction en cas de métastases en général notamment en cas de métastases cérébrales
* Autre situations les interactions entre les AOD et les traitement des cancer, à préciser chaque fois qu'il existe un doute , un outil comme drugs.com est très utile. Cette interaction réduit ou augmente l'effet des AOD.
AOD et RCP
Dans tous les cas où la prescription d'un AOD pose problème , une RCP est la solution pour trancher sur leur indication dans un cas clinique précis ou leur contre indication. Le cas par cas existe toujours en médecine.
Commentaire
Excellent article qui cible précisément les cas où les AOD n'ont pas encore montré leur efficacité dans des études randomisées en double aveugle ou autres.
Un article complet à lire , bravo aux autrices et aux auteurs
La question de fond, faut-il redémontrer versus un AVK si un AOD est à la fois aussi efficace , voire moins dangereux (risque hémorragique) et ce dans toutes les indications des AVK .
Excellent article qui cible précisément les cas où les AOD n'ont pas encore montré leur efficacité dans des études randomisées en double aveugle ou autres.
Un article complet à lire , bravo aux autrices et aux auteurs
La question de fond, faut-il redémontrer versus un AVK si un AOD est à la fois aussi efficace , voire moins dangereux (risque hémorragique) et ce dans toutes les indications des AVK .
Le SAPL nous a montre que c'était très utile, il faut le souliogner
Cela a été fait pour les indications princeps : FA non valvulaire et MTEV
Cela a été fait pour les indications princeps : FA non valvulaire et MTEV
De plus il sera nécessaire d'anticiper "en même temps" l'impact des AntiXI par rapport aux AOD, le coût des antiXI sera un facteur limitatif. Leurs avantages, peu ou pas d'hémorragie, possible dans l'IRT; traitement mensuel pour certains AntiXI.
L'anticoagulation est en perpétuel évolution, sachons rester cependant prudent, comme on doit l'être avant et pendant toute anticoagulation avec toujours du bon sens clinique
L'anticoagulation est en perpétuel évolution, sachons rester cependant prudent, comme on doit l'être avant et pendant toute anticoagulation avec toujours du bon sens clinique