Jean Pierre LAROCHE 20 Mai 2024 Clics : 873

AOMI 2024 Recommandations

« La vérité réside dans la simplicité, et non dans la complexité ou la confusion. » Isaac Newton

« Dans la vie, il y a deux catégories d’individus : ceux qui regardent le monde tel qu’il est, et se demandent pourquoi. Et ceux qui imaginent le monde tel qu’il devrait être, et qui se disent : pourquoi pas ? » Georges-Bernard Shaw

Gornik, H, Aronow, H. et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. null2024, 0 (0)
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.013
Article libre d'accès

Rappel :
MACE : major adverse Cardiovascular events
MALE : major adverse limb events

A LIRE IN EXTENSO

La « 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease » fournit des recommandations pour guider les cliniciens dans le traitement des patients atteints d'artère périphérique des membres inférieurs dans ses multiples sous-ensembles de présentation clinique (c'est-à-dire asymptomatique, chronique, symptomatique, ischémie chronique menaçant les membres et ischémie aiguë des membres).

Méthodes

Une recherche documentaire complète a été menée d'octobre 2020 à juin 2022, englobant des études, des revues et d'autres preuves menées sur des sujets humains qui ont été publiées en anglais à partir de PubMed, EMBASE, de la Cochrane Library, de CINHL Complete et d'autres bases de données sélectionnées pertinentes pour cette ligne directrice. D'autres études pertinentes, publiées jusqu'en mai 2023 au cours du processus d'examen par les pairs, ont également été examinées par le comité de rédaction et ajoutées aux tableaux de données probantes, le cas échéant.

Structure

Les recommandations de la « Ligne directrice 2016 de l'AHA/ACC sur la prise en charge des patients atteints de maladie de l'artère périphérique des membres inférieurs » ont été mises à jour avec de nouvelles données probantes pour guider les cliniciens. En outre, de nouvelles recommandations concernant les soins complets aux patients atteints d'une maladie artérielle périphérique ont été élaborées.

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Top 10 des messages à retenir

1.	La maladie artérielle périphérique (MAP) est une maladie cardiovasculaire courante associée à un risque accru d'amputation, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de décès, ainsi qu'à une altération de la qualité de vie (QOL), des performances de marche et de l'état fonctionnel.
2.	Cette recommandation définit 4 sous-ensembles cliniques d'AOMI : AOMI asymptomatique (peut entraîner une déficience fonctionnelle), AOMI symptomatique chronique (y compris la claudication), ischémie chronique menaçant les membres et ischémie aiguë des membres.
3.	La détection de l'AOMI chez la plupart des patients se fait grâce à l'anamnèse, à l'examen physique et à l'index cheville-brachial au repos.
4.	Les disparités en matière de santé dans la MAP sont associées à de mauvais résultats au niveau des membres et des problèmes cardiovasculaires et doivent être abordées au niveau individuel des patients et de la population, avec des interventions coordonnées entre plusieurs parties prenantes de la communauté cardiovasculaire et des infrastructures de santé publique.
5.	Des traitements médicaux efficaces pour les patients atteints d'une MAP doivent être prescrits pour prévenir les événements cardiovasculaires indésirables majeurs et les événements indésirables majeurs au niveau des membres chez les patients atteints d'une MAP, y compris un traitement antiplaquettaire (généralement un antiplaquettaire unique) et un traitement antithrombotique, un hypolipidémiant (c'est-à-dire une statine de haute intensité) et un antihypertenseur. thérapie, gestion du diabète et arrêt du tabac. Le rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) associé à de l'aspirine à faible dose (81 mg par jour) est efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires indésirables majeurs et les événements indésirables majeurs au niveau des membres chez les patients atteints d'AOMI qui ne présentent pas de risque accru de saignement.
6.	L’exercice structuré est un élément essentiel des soins prodigués aux patients atteints d’AOMI. Il comprend une thérapie par l'exercice supervisée et des programmes communautaires (y compris structurés à domicile).
7.	La revascularisation (endovasculaire, chirurgicale ou hybride) doit être utilisée pour prévenir la perte d'un membre chez les personnes souffrant d'ischémie chronique menaçant un membre et peut être utilisée pour améliorer la qualité de vie et l'état fonctionnel chez les patients présentant une claudication ne répondant pas au traitement médical et à l'exercice structuré.
8.	Les soins prodigués aux patients atteints d'AOMI, et en particulier à ceux présentant une ischémie chronique menaçant un membre, sont optimisés lorsqu'ils sont dispensés par une équipe de soins multi spécialisée.
9.	Les soins des pieds sont cruciaux pour les patients atteints d'AOMI dans tous les sous-ensembles cliniques et vont des soins préventifs et de l'éducation des patients aux soins avancés dans le cadre d'une ischémie chronique menaçant les membres. Les podologues et autres spécialistes possédant une expertise dans les soins des pieds, les thérapies de cicatrisation et la chirurgie du pied sont des membres importants de l'équipe de soins multi spécialités.
dix.	Le Plan d'action national contre la MAP définit 6 objectifs stratégiques pour améliorer la sensibilisation, la détection et le traitement de la MAP à l'échelle nationale. La mise en œuvre de ce plan d'action est reconnue comme une priorité absolue par le comité de rédaction.

PAD National Action Plan

INFOGRAPHIES

Sous-ensembles cliniques de MAP

La présentation clinique des patients présentant une MAP objectivement confirmée peut être classée en 4 sous-ensembles cliniques : MAP asymptomatique, MAP symptomatique chronique, ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) et ischémie aiguë des membres (ALI) Les patients atteints d'AOMI peuvent développer différents symptômes au fil du temps et peuvent entrer et sortir de différents sous-groupes au cours de l'évolution de leur maladie, comme la détérioration de l'AOMI symptomatique chronique en CLTI ou ALI ou l'amélioration des symptômes après le traitement. Les caractéristiques de chaque sous-ensemble clinique de MAP sont décrites
Les patients atteints d'AOMI peuvent développer différents symptômes au fil du temps et peuvent entrer et sortir de différents sous-groupes au cours de l'évolution de leur maladie, comme la détérioration de l'AOMI symptomatique chronique en CLTI ou ALI ou l'amélioration des symptômes après le traitement.

▪

Âge ≥ 65 ans

▪

Âge 50-64 ans, avec facteurs de risque d'athérosclérose (p. ex. diabète, antécédents de tabagisme, dyslipidémie, hypertension), maladie rénale chronique ou antécédents familiaux de MAP ¹³

▪

Âge <50 ans, avec diabète et 1 facteur de risque supplémentaire d'athérosclérose

▪

Personnes atteintes d'une maladie athéroscléreuse connue dans un autre lit vasculaire (par exemple, sténose de l'artère coronaire, carotide, sous-clavière, rénale, mésentérique ou AAA)

AAA indique un anévrisme de l'aorte abdominale ; et PAD, maladie artérielle périphérique

Les tests diagnostiques en cas de suspicion d'AOMI nécessitent une approche multidimensionnelle qui intègre l'anamnèse et l'examen physique, l'ICB et des tests physiologiques supplémentaires, ainsi qu'une imagerie non invasive et potentiellement invasive (angiographie) . Comprendre les indications de l'utilisation de ces modalités de test peut aider à orienter efficacement des ressources telles que la revascularisation vers les patients qui peuvent avoir un besoin urgent d'un traitement. De plus, et plus communément, comprendre les indications de l'utilisation de ces modalités de test peut aider à éviter des tests inutiles chez les patients pour lesquels une délimitation plus approfondie de l'anatomie artérielle n'aura pas d'impact sur les plans thérapeutiques (par exemple, pour les patients souffrant d'une MAP asymptomatique ou d'une MAP symptomatique chronique qui sont traités par un traitement médical et des exercices structurés).

gr2

L'ABI indique l'index cheville-brachial ; CLTI, ischémie chronique menaçant les membres ; CTA, angiographie par tomodensitométrie ; GDMT, prise en charge et thérapie guidées par des lignes directrices ; ARM, angiographie par résonance magnétique ; PAD, maladie artérielle périphérique ; PVR, enregistrement du volume de pouls, SPP, pression de perfusion cutanée ; TBI, index orteil-brachial ; et TcPO ₂ , pression transcutanée d'oxygène.

Les disparités en matière de santé et les amplificateurs de risque liés au PAD augmentent le risque de MACE et de MALE

MACE indique des événements cardiovasculaires indésirables majeurs ; HOMME, événements indésirables majeurs au niveau des membres ; et PAD, maladie artérielle périphérique.

Thérapie médicale et soins des pieds pour la MAP Les couleurs correspondent au tableau 3 .Afib indique une fibrillation auriculaire ; BID, 2 fois par jour ; CLTI, ischémie chronique menaçant les membres ; DAPT, bithérapie antiplaquettaire ; PAD, maladie artérielle périphérique ; SAPT, thérapie antiplaquettaire unique ; SRAS-CoV-2, coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; et TEV, thromboembolie veineuse.

Composantes des soins pour CLTI

Les patients atteints d'une MAP symptomatique chronique présentent des symptômes aux jambes et une limitation fonctionnelle, mais ne présentent pas de douleur au repos ni de perte de tissu indiquant une CLTI (voir Section 2 , « Évaluation clinique de la MAP »). Une manifestation importante de l’AOMI symptomatique chronique est la claudication, des symptômes reproductibles des jambes à l’effort qui disparaissent avec le repos. Le traitement de la claudication comprend un traitement médical et des soins des pieds, des exercices structurés ( « Thérapie par l'exercice pour une MAP ») et une revascularisation (endovasculaire, chirurgicale). , et procédures hybrides). Le traitement de revascularisation est généralement réservé aux patients atteints de claudication qui n'ont pas répondu de manière adéquate aux traitements précédents . La plupart des études sur la revascularisation des patients atteints d'AOMI symptomatique chronique ont recruté des patients atteints de claudication, ce qui fait donc l'objet de cette section. Les effets potentiels de la revascularisation sur les patients atteints d'AOMI symptomatique chronique avec des symptômes de jambe autres que la claudication constituent un domaine nécessitant des études plus approfondies.

Algorithme de revascularisation pour claudication (PAD symptomatique chronique)

Algorithme de gestion du CLTI

L'ALI est l'une des présentations d'AOMI les plus traitables et potentiellement dévastatrices. La reconnaissance rapide d’une occlusion artérielle aiguë comme cause d’un membre ischémique, froid, douloureux et/ou engourdi est essentielle à la réussite du traitement. Le comité de rédaction a utilisé une définition standard de l'ALI dans laquelle la durée des symptômes est <2 semaines ¹^,² ( Figure 8 ). La catégorie I ALI fait référence à un membre viable qui n’est pas immédiatement menacé. La catégorie II fait référence au membre menacé mais récupérable. Le membre de catégorie IIa est légèrement menacé et récupérable s’il est traité rapidement. Le membre de catégorie IIb est immédiatement menacé et nécessite une revascularisation immédiate si l'on veut le sauver. Le membre de catégorie III est endommagé de manière irréversible, auquel cas une perte tissulaire importante ou des lésions nerveuses permanentes sont inévitables. ² Le membre de catégorie III est irrécupérable.

Algorithme de diagnostic et de gestion de l'ALI

Considération

Description et caractérisation

Fragilité

▪	Peut être évalué parmi les patients atteints de MAP à l'aide de mesures telles que l'échelle de fragilité clinique, l'indice de fragilité modifié, l'indice d'analyse des risques et d'autres.
▪	Taux élevés de MACE associés à la fragilité et à la claudication.
▪	Le taux de survie à 2 ans était réduit en fonction du degré de fragilité chez les patients subissant une revascularisation pour CLTI.
▪	La fragilité est hautement prédictive du taux de mortalité à 30 jours pour toutes les procédures de revascularisation PAD.

Sarcopénie

▪	Perte de masse musculaire liée à l’âge.
▪	La sarcopénie était 10 fois plus répandue chez les personnes atteintes d'une MAP que chez les témoins du même âge sans MAP.
▪	La sarcopénie est associée à un taux de survie plus faible et à un risque plus élevé de MACE et de MALE.
▪	Les patients atteints de sarcopénie courent un risque accru de perte de masse musculaire dans les membres inférieurs.

Malnutrition

▪	Fréquent chez les patients âgés atteints d’AOMI, affectant jusqu’à 50 % des individus.
▪	Le taux de survie à 5 ans chez les personnes atteintes de MAP est directement lié à la stratification GNRI du risque nutritionnel.
▪	Chez les patients atteints de CLTI, la mortalité à 30 jours était 5 fois plus élevée chez ceux souffrant de malnutrition sévère que chez ceux souffrant de malnutrition modérée ou inexistante.
▪	Le taux de survie sans amputation à 5 ans chez les patients subissant une revascularisation chirurgicale pour CLTI était aggravé par rapport à un état nutritionnel plus médiocre.

Mobilité réduite

▪	La présence de MAP était associée à une mauvaise fonction physique par rapport à ceux sans MAP.
▪	Les patients ambulatoires âgés de plus de 75 ans atteints d'une MAP étaient 13,51 fois plus susceptibles de ressentir une douleur fonctionnellement limitante que ceux sans MAP.
▪	Les patients de plus de 65 ans atteints d'une MAP présentaient un déclin plus rapide de leur mobilité dans l'espace vital et un taux de mortalité plus élevé que ceux sans MAP.

Considérations sur la revascularisation

▪	Un âge > 80 ans était associé à une augmentation du taux de mortalité après revascularisation endovasculaire ou chirurgicale pour MAP sous-inguinale.
▪	Parmi les patients âgés de ≥ 70 ans atteints de CLTI, ceux ayant un statut fonctionnel dépendant présentaient un taux de mortalité plus élevé que ceux ayant un statut fonctionnel indépendant après un pontage sous-inguinal.
▪	Les patients plus âgés étaient moins susceptibles de se voir prescrire une GDMT (y compris un traitement antiplaquettaire, une statine et un inhibiteur de l'ECA/ARA) que ceux 10 ans plus jeunes après une revascularisation endovasculaire.
▪	Chez les patients âgés de plus de 70 ans atteints de CLTI et dont la survie prévue était inférieure à 2 ans, une comparaison du traitement avec un traitement médical, une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale n'a montré aucune différence en termes de qualité de vie ou de résultats liés à l'état de santé.

Impact de l'amputation

▪	Les taux de morbidité et de mortalité associés à l'amputation chez les patients âgés sont exceptionnellement élevés et les taux de mortalité augmentent d'environ 4 % pour chaque année d'âge.
▪	Chez les patients âgés atteints de CLTI présentant un risque élevé de chirurgie, le pontage sous-inguinal conférait un risque plus faible de taux de mortalité à 30 jours que l'amputation.
▪	Chez les patients de plus de 70 ans traités pour CLTI, 46 patients sur 200 ont subi une amputation dans un délai d'un an (23 %), avec une amélioration significative de la qualité de vie à 6 et 12 mois, mais aucune différence dans les mesures objectives de l'état de santé.

Polypharmacie

▪	Généralement décrit comme la prescription d’au moins cinq médicaments.
▪	De plus en plus fréquent chez les patients âgés (24 % des patients âgés en 2000 et 39 % des personnes âgées en 2012).
▪	L'adaptation des thérapies médicales et la prise de décision partagée sont des stratégies visant à minimiser l'impact de la polypharmacie chez les patients âgés atteints d'AOMI.

Thérapie hypolipémiante pour la MAP

COR

LOE

Recommandations

Chez les patients atteints d'AOMI, un traitement par statines de haute intensité est indiqué, dans le but d'obtenir une réduction ≥ 50 % du taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C).

Chez les patients atteints d'AOMI qui suivent un traitement par statine toléré au maximum et dont le taux de LDL-C est ≥ 70 mg/dL, il est raisonnable d'ajouter un traitement par inhibiteur de PCSK9.

Chez les patients atteints d'AOMI qui suivent un traitement par statine toléré au maximum et dont le taux de LDL-C est ≥ 70 mg/dL, il est raisonnable d'ajouter un traitement par ezetimide.

Prise en charge du diabète pour la MAP

COR

LOE

Recommandations

Chez les patients atteints d'MAP et de diabète de type 2, l'utilisation d'agonistes du peptide-1 de type glucagon (liraglutide et sémaglutide) et d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) (canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine) sont efficaces pour réduire le risque. de MACE.

PDG

Chez les patients atteints d’AOMI, la prise en charge du diabète doit être coordonnée entre les membres de l’équipe soignante.

B-NR

Chez les patients atteints d'AOMI et de diabète, le contrôle glycémique peut être bénéfique pour améliorer les résultats au niveau des membres.

COR

LOE

Recommandations

Chez les patients présentant une MAP symptomatique chronique, le SET est recommandé pour améliorer les performances de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie.

Chez les patients atteints d'AOMI symptomatique chronique, un programme d'exercices structuré en communauté avec des techniques de changement de comportement est efficace pour améliorer les performances de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie.

Chez les patients ayant subi une revascularisation pour MAP symptomatique chronique, le SET après revascularisation est efficace pour améliorer les performances de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie.

Chez les patients présentant une claudication fonctionnellement limitante, le SET ou un programme d’exercices structuré en communauté doit être proposé comme option de traitement initiale.

Chez les patients atteints d'AOMI symptomatique chronique, des programmes alternatifs de thérapie par exercices structurés sans marche (par exemple, ergométrie des bras, marche couchée) peuvent être bénéfiques pour améliorer les performances de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie.

Chez les patients présentant une MAP symptomatique chronique, l'utilité d'une thérapie structurée par des exercices de marche qui évite les symptômes ischémiques modérés à sévères est incertaine.

Chez les patients atteints d'AOMI symptomatique chronique, l'utilité de l'exercice non structuré pour améliorer les performances de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie est incertaine.

COR

LOE

Recommandations

B-NR

Chez les patients présentant une MAP asymptomatique, il est raisonnable d'effectuer des procédures de revascularisation (endovasculaires ou chirurgicales) pour reconstruire les artères malades si cela est nécessaire pour la sécurité, la faisabilité ou l'efficacité d'autres procédures (par exemple, remplacement valvulaire aortique trans fémorale, assistance circulatoire mécanique, anévrisme aortique endovasculaire réparation).

3 : Dommage

B-NR

Chez les patients présentant une MAP asymptomatique, les procédures de revascularisation (endovasculaires ou chirurgicales) ne doivent pas être réalisées uniquement pour prévenir la progression de la maladie

Suivi post-revascularisation

C-LD

Chez les patients atteints d'AOMI qui ont subi une revascularisation des membres inférieurs (c'est-à-dire chirurgicale et/ou endovasculaire), un suivi longitudinal comprenant une évaluation clinique périodique des symptômes des membres inférieurs et une évaluation du pouls et du pied est recommandé.

C-LD

Chez les patients atteints d'AOMI qui ont subi une revascularisation des membres inférieurs (c'est-à-dire chirurgicale, endovasculaire ou les deux) avec de nouveaux signes ou symptômes des membres inférieurs, l'IAC et l'échographie duplex artérielle sont recommandées.

Chez les patients atteints d'AOMI qui ont subi un pontage veineux autogène sous-inguinal sans nouveaux signes ou symptômes des membres inférieurs, il est raisonnable d'effectuer une surveillance des ABI et une échographie duplex artérielle dans les 1 à 3 premiers mois suivant l'intervention, puis de répéter à 6 et 12 mois. mois, puis annuellement.

C-LD

Chez les patients atteints d'AOMI qui ont subi une procédure endovasculaire sans nouveaux signes ou symptômes des membres inférieurs, il est raisonnable d'effectuer une surveillance des ABI et une échographie duplex artérielle dans les 1 à 3 premiers mois suivant la procédure, puis de répéter à 6 et 12 mois, puis annuellement.

B-NR

Chez les patients atteints d'AOMI qui ont subi un ou plusieurs pontages prothétiques sous-inguinaux sans nouveaux signes ou symptômes des membres inférieurs, l'efficacité de la surveillance des ABI et de l'échographie duplex artérielle est incertaine.

Télésanté

C-LD

dix.

Pour les patients atteints d'AOMI, la télésanté peut constituer un mode alternatif d'évaluation et de prise en charge vasculaires et de suivi longitudinal, mais le recours à ces visites doit être cohérent avec l'urgence de présenter des symptômes.

Lacunes en matière de données probantes

En effectuant son examen des preuves et en élaborant les présentes lignes directrices, le comité de rédaction a identifié ces lacunes critiques en matière de preuves dans le domaine de la PAD auxquelles la priorité devrait être accordée pour le développement et le financement d'études futures :

1.	Études visant à déterminer le bénéfice potentiel du dépistage de l'AOMI chez les patients asymptomatiques à risque avec mise en œuvre ultérieure de traitements pour réduire le risque cardiovasculaire.
2.	Essais cliniques visant à déterminer le bénéfice potentiel des thérapies médicales pour prévenir les MACE et MALE chez les patients atteints de MAP asymptomatique.
3.	D'autres essais cliniques visant à déterminer le régime antiplaquettaire et antithrombotique optimal (médicament et dose, durée) pour les patients atteints d'MAP ayant subi des procédures de revascularisation.
4.	Études sur l'utilisation de la technologie de télésanté pour améliorer l'accès au SET pour le PAD par rapport à l'exercice supervisé en établissement.
5.	Développement de nouvelles thérapies médicales efficaces pour améliorer l'état fonctionnel des patients atteints de MAP.
6.	Développement de mesures de l'état fonctionnel et des performances de marche déclarées par les patients pour la MAP et intégration de ces mesures dans les mesures des résultats des études de revascularisation.
7.	Données d'ECR ou de registre analysant les résultats des patients présentant une AOMI symptomatique chronique (claudication et autres symptômes de jambe d'effort liés à l'ischémie) traités par thérapie par l'exercice, prise en charge endovasculaire et prise en charge chirurgicale avec des résultats difficiles, y compris MACE et MALE. Des analyses plus approfondies de ces données pour identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier d'une revascularisation, pour prédire le degré de réponse fonctionnelle et pour développer des algorithmes fondés sur des preuves pour la sélection des patients à revasculariser et la détermination des modalités de revascularisation. Ces données pourraient être intégrées dans de futures aides à la décision et d’autres outils permettant de partager des discussions décisionnelles avec les patients concernant la revascularisation.
8.	Élargir la base de données probantes grâce à des études comparatives d'efficacité de différents dispositifs endovasculaires (p. ex., angioplastie par ballonnet, angioplastie par ballonnet enduit de médicament, athérectomie) pour la revascularisation de l'AOMI.
9.	Études examinant l'effet des stratégies de prise de décision partagées dans la prise en charge de la MAP symptomatique chronique et du CLTI.
dix.	Études comparant les résultats de différentes stratégies de revascularisation pour le CLTI pour une cicatrisation optimale des plaies et un sauvetage de membre (c'est-à-dire flux en ligne, angiosome, rougissement de la plaie, etc.).
11.	Études visant à déterminer le moment et les modalités idéaux pour les tests de surveillance vasculaire après les procédures de revascularisation.

Priorités du plaidoyer

Grâce à son examen de la littérature, ses discussions et l'élaboration de lignes directrices, le comité de rédaction a identifié les priorités en matière de plaidoyer dans le domaine de l'APA. Cette liste de priorités pourrait être intégrée dans de futures initiatives collaboratives multi spécialités et multi sociétales pour progresser vers un avenir caractérisé par une reconnaissance et un diagnostic améliorés, un accès aux soins et des résultats cliniques pour les patients atteints de cette importante maladie cardiovasculaire.

1.	Travail d'équipe collaboratif entre toutes les spécialités qui soignent les patients atteints de MAP pour élargir l'accès aux soins et améliorer les résultats pour les patients.
2.	Mise en œuvre du Plan d'action national contre la MAP, qui définit 6 objectifs stratégiques pour améliorer la sensibilisation, la détection et le traitement de la MAP à l'échelle nationale. Ceci est reconnu comme une priorité absolue en matière de plaidoyer par le comité de rédaction.
3.	Large diffusion et mise en œuvre de ces lignes directrices pour améliorer la détection et la prise en charge des patients atteints d'AOMI (et en particulier de CLTI) dans le but de réduire de 20 % l'amputation non traumatique d'un membre aux États-Unis d'ici
4.	Focus sur les résultats de qualité en PAD (prescription de GDMT, arrêt du tabac, prévention des réadmissions après revascularisation). Une prochaine étape suggérée comprend le développement des initiatives AHA Get With The Lignes directrices pour remédier aux disparités en matière de prévention et de modification des facteurs de risque entre PAD et CAD.
5.	Amélioration de l'accès, de l'accès et donc de l'utilisation du SET (Exercice supervisé) pour le PAD, y compris le développement de programmes hybrides comportant une partie en établissement et une partie communautaire et à domicile, y compris l'utilisation de la télésanté.
6.	Mise en œuvre d'interventions pour combler l'écart de disparité raciale en matière d'amputation et de revascularisation et pour améliorer les résultats des membres et cardiovasculaires pour tous les patients atteints de MAP. L'impact potentiel de telles interventions sur les résultats cliniques doit être étudié et rapporté.
7.	Utilisation de dispositifs de télésanté et de surveillance à distance des patients (par exemple, appareils portables, appareils intelligents) pour fournir des soins liés à la MAP aux zones et populations de patients mal desservies et aux populations qui nécessitent un suivi plus intensif, comme le CLTI.
8.	Création d'un registre national des amputations non traumatiques des membres inférieurs pour identifier les opportunités d'amélioration et démasquer les facteurs associés aux disparités de traitement. Un tel registre fournirait des données permettant de suivre l’objectif de l’AHA de réduction de 20 % des amputations d’ici

Commentaire

Recommandations complètes mais 2 anomalies : Lp(a) non citée, LDL < 0,55 non cité , seuil retenu de passage aux AntiPCSK9, LDL> 0,70.

Ces recos sèment le trouble sur la question du LDL !

Il est question de diminuer le LDL de 50% avec un seuil < 0,70.

Jamais le seuil de 0,55 n'est évoqué même dans la discussion : est ce une forme d'inertie médical ?

Par contre le rivaroxaban 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 fait partie du traitement de l'AOMI au stade d'ischémie d'effort.......comme partout en Europe. L'indication en France est trop restrictive , dans les 10 j qui suivent une revascularisation (angioplastie et ou chirurgie) selon Voyager est un non sens médical à l'origine d'une perte de chance pour les patients.

Dan s ces recommandations "EXIT" l'empreinte carbone et la pertinence des soins ....