AVC cryptogénique

Les études précédentes, ainsi que les rapports publiés antérieurement sur les accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques, ont établi que tous les infarctus d'apparence embolique ne proviennent pas nécessairement de sources cardiaques et d'embolies artère à artère provenant de l'arc aortique, par exemple. 

On s'intéresse depuis plus longtemps au rôle de l'athérosclérose de l'artère carotide interne et de la formation de plaques dans le risque d'AVC ischémique. 

La physiopathologie primaire de l'AVC ischémique avec athérosclérose carotidienne interne est similaire à celle des syndromes coronariens aigus en ce que la rupture ou l'érosion de la plaque se produit avec la formation de thrombus in situ. 

Cependant, étant donné le plus grand calibre et les vitesses d'écoulement dans l'artère carotide interne, la rupture de la plaque conduit rarement à une occlusion aiguë, mais plutôt, les thrombi qui se forment au niveau de la zone de rupture de la plaque s'embolisent dans les artères cérébrales. 

Chez les patients présentant une sténose carotidienne de haut grade et un accident vasculaire cérébral ipsilatéral récent qui subissent une endartériectomie carotidienne, la plaque exposée et la formation de thrombus sont fréquemment observées en per opératoire.

Ce processus a donné l'impulsion pour le NASCET (essai nord-américain d'endartériectomie symptomatique de la carotide), qui comprenait des patients avec des plages de sténose > 70 %, 50 %-70 % et < 50 % ; c'est dans le degré de sténose le plus bas qu'aucun bénéfice et un préjudice plus important n'ont été observés avec la revascularisation carotidienne. Les résultats et d'autres études ont conduit le domaine à considérer les sténoses <50 % comme peu susceptibles d'être liées de manière causale à un AVC ischémique, et plusieurs de ces patients sont désormais inclus dans des études et des essais cliniques sur l'ESUS.

L'étude TOAST (Trial of ORG in Acute Stroke Treatment) est considérée comme l'une des normes de référence pour évaluer les critères de classification du sous-type d'AVC ischémique aigu. Les critères TOAST incluent le degré de sténose comme critère clé pour la définition de l'athérosclérose des grosses artères avec un seuil de 50 %. 

Critères TOAST 

https://www.researchgate.net/figure/The-classification-of-IS-in-TOAST-The-term-ESUS-is-a-more-specific-and-clinically_fig1_353767011

Cependant, les études pathologiques coronariennes et échographiques intravasculaires ont clairement montré que les plaques d'athérosclérose peuvent avoir un volume important, avec une sténose luminale inférieure à 50 % résultant d'un remodelage expansif. 

De plus, ces lésions largement remodelées abritent les caractéristiques qui caractérisent la plaque vulnérable, comme un grand athérome et la présence dominante de cellules inflammatoires et l'activité protéolytique subséquente. Les lésions qui provoquent un rétrécissement luminal inférieur à 50 % peuvent donc être une source de thrombose de plaque et une cause sous-estimée d'AVC ischémique, comme Kopczac et al l'ont précédemment rapporté. La classification causale du système d'AVC, moins largement adoptée, tient compte des caractéristiques de la plaque et d'une sténose de <50 %. 

Dans ce numéro du Journal de l'American College of Cardiology, Kopczac et al explorent les caractéristiques des degrés inférieurs de sténose de l'artère carotide interne avec le risque d'AVC ischémique récurrent et d'accident ischémique transitoire.

Kopczac et all ont créé une étude multicentrique sur plusieurs unités d'AVC en Allemagne. L'étude a évalué des patients avec un AVC ischémique dans la distribution artérielle de l'artère carotide et a réalisé une imagerie par résonance magnétique (IRM) des plaques pour déterminer si les plaques étaient considérées comme vulnérables, sur la base d'une lésion de type VI de l'American Heart Association. À la suite de cette étude IRM, les participants ont été suivis à intervalles réguliers pour évaluer les AVC ischémiques récurrents cliniques et définis par IRM.

Au total, 104 patients répondaient aux critères d'inclusion de l'étude. 

Au cours du suivi, des événements récurrents sont survenus chez 21 patients, et le taux d'incidence de récidive était significativement plus élevé chez les patients présentant des plaques vulnérables définies par IRM. Comme on pouvait s'y attendre compte tenu de la physiopathologie sous-jacente, les patients présentant des plaques fibreuses rompues (HR : 4,91 ; IC à 95 % : 1,31-18,45) et une hémorragie intraplaque (HR : 4,37 ; IC à 95 % : 1,20-15,97) présentaient un risque élevé de récidive. accident vasculaire cérébral. 

Au total, 29 % des lésions ont été classées comme des plaques compliquées de l'artère carotide, alors que, sur la base des critères TOAST, seuls 19 des 196 patients avaient reçu un diagnostic d'AVC des grandes artères. 

Ces résultats indiquent que les critères TOAST, comprenant uniquement des grades de sténose > 50 %, peuvent sous-estimer la contribution de la maladie de la plaque carotidienne en tant que source d'AVC des grandes artères. Les critères de classification dans le contexte des manifestations pathologiques liées à l'athérosclérose ou des descriptions de lésions proviennent souvent d'études réalisées il y a 20 à 30 ans. Nous devons comprendre que, depuis lors, les stratégies thérapeutiques et les taux de survie se sont améliorés, que les politiques en matière de mode de vie et de tabagisme ont changé et que la pathologie sous-jacente de l'AVC des grosses artères peut être passée de plaques rompues à des plaques non rompues. Ces changements indiquent que les données originales qui sous-tendent les classifications de risque d'AVC actuellement appliquées peuvent ne pas s'appliquer de manière optimale à l'époque actuelle et méritent un examen attentif.

Comme le soulignent Kopczac et al  , des études antérieures ont examiné le rôle de l'IRM dans l'imagerie de l'artère carotide après un AVC ischémique. Cependant, ces études étaient limitées par une imagerie retardée, une conception monocentrique et une focalisation sur les patients présentant un grade plus élevé de sténose carotidienne qui devaient subir des procédures de revascularisation. Les limites de l'étude de Kopczac et all comprennent la taille réduite de l'échantillon et les difficultés de généralisation aux populations non européennes. L'imagerie réalisée a examiné des caractéristiques qui ont déjà été décrites comme étant associées à la formation de thrombus, y compris la rupture du capuchon fibreux, ce qui limite quelque peu la nouveauté de ces résultats. Néanmoins, l'accent mis sur les patients dont l'AVC aurait autrement été qualifié de cryptogénique, l'utilisation de séquences IRM à champ plus élevé et le suivi systématique sont des atouts importants de l'étude et ajoutent des informations importantes sur ce qui est probablement un ensemble de causes plus hétérogène. d'AVC dans la catégorie ESUS.

Notamment, cette étude laisse plusieurs questions sans réponse chez les patients ayant subi un AVC ischémique et des degrés inférieurs de sténose de l'artère carotide interne homolatérale : quel est le meilleur traitement médical ? 



Quelle est la modalité optimale pour imager une plaque vulnérable qui peut avoir conduit à un AVC ? 

Et quel rôle, le cas échéant, y a-t-il pour la revascularisation chirurgicale ? 

Il est important de noter que cette étude et d'autres n'abordent pas le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients asymptomatiques et présentant une plaque carotide <50 % lors de l'imagerie de routine de l'artère carotide. Le risque d'AVC ischémique chez les patients asymptomatiques est considérablement plus faible que dans l'étude de Kopczac et al,  il est également sensiblement plus faible que chez les patients présentant des degrés de sténose plus élevés. L'extrapolation du risque avec le meilleur traitement médical actuel, y compris un régime de statines à forte dose, chez les patients présentant une sténose ≥ 70 % sans symptômes est probablement plus faible qu'on ne le pensait auparavant, et la question de savoir si une intervention chirurgicale est justifiée est actuellement à l'étude dans les National Institutes of CREST-2 financé par la santé (revascularisation carotidienne et prise en charge médicale pour l'essai de sténose carotidienne asymptomatique).

En conclusion, l'étude de Kopczak et al souligne l'importance de considérer les plaques athérosclérotiques non sténosntes comme une cause d'AVC ischémique et le risque de récidive qui en découle, et elle élargit notre compréhension du concept d'ESUS. La question de savoir si ces patients nécessitent un traitement médical différent et si une source cardio-embolique ultérieure n'a pas besoin d'être aussi largement exclue avec une imagerie cardiaque plus coûteuse ou des enregistreurs à boucle implantables reste à déterminer par de futures études.

Commentaire

Ces deux articles sont importants car ils posent les bonnes questions mais nous n'avons pas encore toutes les réponses. En pratique quotidienne, on est souvent confronté à des patients qui font un AIT , chez lesquels ils existent des plaques carotidienne mais sans sténose significative < 50%. Les patients sont orientés vers un bilan cardiologique  qui savère non concluant notamment ETO et rechercgh d'un trouble du rythme.L'IRM confirme l'accident ischémique mais pas de point de départ évident. Un traitement associant un antiplaquettaite et une statine, la correction de tous les FDRCV et on surveille annuellement la carotide. La patient fait un jour une récidive d'AIT dans le même territoire. Nouveaux controles mais RAS si ce n'est la lésion carotidienne qui est stable. A partir de ces constations qui ne sont pas rares, le rôle joué ou non par la plaque carotidienne mérite d'aller plus loin . L'évaluation de la vulnérabilité de cette plqau carotidienne est la solution. Cette évaluatiion doit intéresser les sténoses carotidiennes entre 40 et 60 % NASCET , que ce soit des lésions asymptomatiques ou symptomatiques. Il existe des outils pour cela , ils sont multiples mais ne sont pas validés dans des études de grande ampleur : les HITS au transcrânien, la densité des plaques (GSM), la prise de contraste (SONOVUE), l'IRM et le TEP SCAN. Il faut rajouter de multiples paramètres biologiques...dont on se sait que faire aujourd'hui. Il existe donc un "vide carotidien" à explorer. Il est nécessaire en même temps de recourir à des explorations validées, restant accessible sur le plan de leur disponibilité, leur accessibilité au plus grand nombre et surtout un coût raisonnable.Comme pour la MTEV où toutes les TVP et ou EP devraient avoir un traitement personnalisé et non standard, les artériopathies carotidiennes de même. Nous avons donc des progrès à faitre face aux "ESUS" afin d'avoir une réponse thérapeutique adapté et efficace.

La réponse sur la vulnérabilité de a plaque carotidienne  existe : l'IA

Multimodality carotid plaque tissue characterization and classification in the artificial intelligence paradigm: a narrative review for stroke application, Saba L et Xoll, Ann Transl Med 2021;9(14):1206, https://atm.amegroups.com/article/view/66829, Libre d'accès



Unseen Artificial Intelligence—Deep Learning Paradigm for Segmentation of Low Atherosclerotic Plaque in Carotid Ultrasound: A Multicenter Cardiovascular Study, Pankaj K Jain et Coll, Diagnostics 2021, 11, 2257,
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8699942/, Libre d'accès


Nous devons franchir le pas de l'IA si on veut résoudre définitivement la question de la plaque vulnérales carotidienne, quelque soit le degré de sténose. Les articles sur ce sujet se multiplient, tous avancent des possibilités extraordinaires, pas plus de 2 sec pour affirmer qu'une plaque carotidienne est à haut risque.......

Médecine Vasculaire et Recherche Fondamentale , voici un des enjeux de demain !