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AVC ischémique : top chrono

 
 


Gao Y, Chen W, Pan Y, Jing J, Wang C, Johnston SC, Amarenco P, Bath PM, Jiang L, Yang Y, Wang T, Han S, Meng X, Lin J, Zhao X, Liu L, Zhao J, Li Y, Zang Y, Zhang S, Yang H, Yang J, Wang Y, Li D, Wang Y, Liu D, Kang G, Wang Y, Wang Y; INSPIRES Investigators. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke.

Double traitement antiplaquettaire jusqu'à 72 heures après un AVC ischémique

N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):2413-2424. doi: 10.1056/NEJMoa2309137. PMID: 38157499.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309137

 

Contexte : Il a été démontré qu'un double traitement antiplaquettaire réduit le risque d'accident vasculaire cérébral récurrent par rapport à l'aspirine seule lorsque le traitement est initié tôt (≤ 24 heures) après un accident vasculaire cérébral léger et aigu. L'effet du clopidogrel et de l'aspirine par rapport à l'aspirine seule administrée dans les 72 heures suivant le début de l'ischémie cérébrale aiguë due à l'athérosclérose n'a pas été bien étudié.

Méthodes : Dans 222 hôpitaux en Chine, nous avons mené un essai factoriel deux par deux, randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle, impliquant des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique léger ou un accident ischémique transitoire (AIT) à haut risque de cause présumée athéroscléreuse qui avaient n'a pas subi de thrombolyse ou de thrombectomie. Les patients ont été répartis au hasard, dans un rapport de 1:1, dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes pour recevoir du clopidogrel (300 mg le jour 1 et 75 mg par jour les jours 2 à 90) plus de l'aspirine (100 à 300 mg le jour 1 et 100 mg le jour 1). quotidiennement les jours 2 à 21) ou un placebo correspondant au clopidogrel plus aspirine (100 à 300 mg le jour 1 et 100 mg par jour les jours 2 à 90). Il n'y a eu aucune interaction entre cette composante de la conception de l'essai factoriel et une deuxième partie comparant un traitement immédiat à un traitement différé par statines (non rapporté ici). Le principal critère de jugement en matière d'efficacité était un nouvel accident vasculaire cérébral et le principal critère de jugement en matière de sécurité était un saignement modéré à sévère, tous deux évalués dans un délai de 90 jours.

Résultats : Un total de 6 100 patients ont été recrutés, dont 3 050 assignés à chaque groupe d'essai. L'AIT était l'événement qualificatif pour l'inscription chez 13,1 % des patients. Au total, 12,8 % des patients ont été affectés à un groupe de traitement pas plus de 24 heures après le début de l'AVC, et 87,2 % ont été affectés après 24 heures et pas plus de 72 heures après le début de l'AVC. Un nouvel accident vasculaire cérébral est survenu chez 222 patients (7,3 %) dans le groupe clopidogrel-aspirine et chez 279 (9,2 %) dans le groupe aspirine (rapport de risque, 0,79 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,66 à 0,94 ; P = 0,008). . Des saignements modérés à sévères sont survenus chez 27 patients (0,9 %) dans le groupe clopidogrel-aspirine et chez 13 (0,4 %) dans le groupe aspirine (rapport de risque, 2,08 ; IC à 95 %, 1,07 à 4,04 ; P = 0,03).

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Conclusions : Chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique léger ou un AIT à haut risque de cause présumée athéroscléreuse, le traitement combiné clopidogrel-aspirine initié dans les 72 heures suivant le début de l'accident vasculaire cérébral a entraîné un risque plus faible de nouvel accident vasculaire cérébral à 90 jours que le traitement par l'aspirine seule, mais a été associé à un risque faible mais plus élevé de saignement modéré à sévère. (Financé par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine et d'autres ; numéro INSPIRES ClinicalTrials.gov, NCT03635749 .).

Plus sérieusement , le traitement combiné clopidogrel-aspirine initié dans les 72 heures suivant le début de l'accident vasculaire cérébral a entraîné un risque plus faible de nouvel accident vasculaire cérébral à 90 jours que le traitement par l'aspirine seule, mais a été associé à un risque faible mais plus élevé de saignement modéré à sévère, logique.

L'étude :  clopidogrel (300 mg le jour 1 et 75 mg par jour les jours 2 à 90) plus de l'aspirine (100 à 300 mg le jour 1 et 100 mg le jour 1). quotidiennement les jours 2 à 21) ou un placebo correspondant au clopidogrel plus aspirine (100 à 300 mg le jour 1 et 100 mg par jour les jours 2 à 90).

RAPPEL UTILE

Bénéfice à la phase aigüe de la double anti agrégation, aspirine + clopidogrel, avec dose de charge 

Après l’étude CHANCE et la publication récente dans le N Engl J Med de l’étude de POINT nous disposons de 2 études prouvant le bénéfice à la phase aigüe de la double anti agrégation, aspirine + clopidogrel, avec dose de charge dans les AIT à risque et les AIC mineurs.

Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique comparant l’efficacité de l’association aspirine (entre 50 et 325 mg) + clopidogrel avec une dose de charge de 600 mg (puis 75 mg/j) poursuivi pendant 3 mois versus aspirine + placebo dans les 12 h d’un AIT à risque défini par une score ABCD2 ≥ 4 ou d’un AIC mineur (NIHSS < 3) sur un critère de jugement composite associant AIC, IDM et décès d’origine vasculaire à 3 mois. Les AIC présumés d’origine cardio embolique, les candidats à une endartériectomie, à la thrombolyse ou à la thrombectomie étaient exclus de l’étude. Sur les 4881 patients randomisés il y avait une réduction significative d’évènements ischémiques majeurs dans le bras aspirine +clopidogrel (5 % versus 6.5 % ; p=0,02). Seule la réduction d’AIC était significative (4.6 % versus 6.3 % p = 0.01). Les hémorragies majeures étaient en revanche plus fréquentes (0.9 % versus 0.4 % p = 0,02) sans augmentation du risque d’hémorragie intracrânienne. Le bénéfice de la double anti agrégation avec une réduction d’évènements ischémiques (3.8 % versus 5.9 %) sans augmentation significative des hémorragies majeures survenait le premier mois de traitement (sans bénéfice significatif pour la période ente 1 et 3 mois au prix d’une augmentation des hémorragies majeures) Après l’étude CHANCE ayant montré la réduction de 32 % du risque d’AVC dans une population asiatique traité dans les 24 h, pendant 21 jours avec une dose charge moindre de 300 mg de clopidogrel il s’agit de la deuxième étude montrant le bénéfice de la double anti agrégation aspirine+ clopidogrel à la phase aigüe des AIT à risque ou AIC mineur. Actuellement l’étude THALES teste l’hypothèse du bénéfice du ticagrelor avec dose de charge + aspirine versus aspirine dans les 24 h d’un AIC mineur ou d’un AIT à risque avec lésions athéromateuses population à plus haut risque de récidive.

(Claiborne Johnston et al. Clopidogrel and aspirine in acute ischemic stroke and high risk TIA N Engl J Med 2018 :379 ;215-25)

 https://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/single-post/2018/11/06/b%C3%A9n%C3%A9fice-%C3%A0-la-phase-aig%C3%BCe-de-la-double-antiagr%C3%A9gation-aspirine-clopidogrelavec-dose-de-ch

Pour toutes ces études la balance bénéfice/risque est favorable à la double anti agrégation plaquettaire rapidement avec des protocoles différents

Le risque hémorragique devant toujours être une préoccupation majeure

 Les résultats INSPIRES ne peuvent pas être généralisés aux patients présentant un risque hémorragique accru, à ceux ayant subi un accident vasculaire cérébral grave ou cardioembolique, ou à ceux qui devraient être traités par thrombectomie ou thrombolyse, avec une applicabilité incertaine à des populations qui diffèrent de la population majoritairement chinoise Han. cohorte étudiée ici.

Néanmoins, « l’expansion progressive des indications de la bithérapie antiplaquettaire démontrée dans cet essai est la bienvenue », écrit Kim. « Peut-être que de nouveaux agents antithrombotiques plus ciblés à l’horizon pourraient s’avérer prometteurs en offrant un équilibre encore plus favorable entre les bénéfices et les risques chez les patients victimes d’un AVC. »

https://www.tctmd.com/news/dapt-works-when-started-3-days-after-mild-stroke-tia

Ce qui est certain, c'est que la mise en place de ce traitement après un accident vasculaire ischémique ou un AIT doit être rapide pour être efficace, traitement à initier en urgence après  une IRM cérébrale (?) pour éliminer les "microbleeds" ce qui est possible au sein des STROKE CENTERS