Aldridge SJ, Akbari A, Edwards A, Lifford KJ, Abbel D, Cannegieter S, Goedegebuur J, Kempers EK, Søgaard M, Visser C, Geersing GJ, Kruip MJH, Ording AG, van den Dries C, Geijteman ECT, Klok E, Mahé I, Mooijaart SP, Szmit S, Noble S. Anti-thrombotic therapy in patients with cancer at the end of life and associated clinical outcomes: A cohort study using population-linked routinely collected data. Traitement antithrombotique chez les patients atteints de cancer en fin de vie et résultats cliniques associés : une étude de cohorte utilisant des données de population collectées de manière routinière Br J Haematol. 2025 Sep 1. doi: 10.1111/bjh.70032. Epub ahead of print. PMID: 40890090.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.70032
Le traitement antithrombotique (TAT) chez les patients atteints de cancer en fin de vie présente des défis cliniques majeurs, notamment en termes de risques thrombotiques et hémorragiques.
Cette étude a analysé les schémas de prescription de TAT et les résultats associés chez les patients atteints d'un cancer de mauvais pronostic, défini comme un diagnostic de cancer associé à une espérance de vie d'un an, à l'aide de la banque de données nationale galloise Secure Anonymised Information Linkage Databank. Étude de cohorte rétrospective d'adultes au Pays de Galles diagnostiqués d'un cancer de mauvais pronostic de 2013 à 2021, suivis depuis le diagnostic jusqu'au décès, à la fin du suivi ou à la fin de l'étude (31 décembre 2021). Les résultats comprenaient l'arrêt du TAT, les saignements et les événements thromboemboliques en soins secondaires. Nous avons identifié une cohorte de 25 783 adultes avec une survie médiane de 145 jours. Parmi eux, 32 % recevaient un TAT au moment du diagnostic, et 77 % le poursuivaient jusqu'au décès. L'incidence cumulée à un an de l'arrêt du TAT était de 19 % (IC à 95 % : 18 %-20 %). L'incidence cumulée des saignements sur un an était de 3,2 % (IC à 95 % : 3,0 %-3,4 %) et celle des événements thromboemboliques de 5,3 % (IC à 95 % : 5,0 %-5,6 %). L'ATT était fréquente au moment du diagnostic de cancer et l'arrêt du traitement avant le décès était rare. La prise en charge de l'ATT est complexe chez les patients atteints d'un cancer avancé et des directives plus claires sur les stratégies d'arrêt appropriées ainsi que sur le moment opportun pour poursuivre le traitement sont nécessaires.
Caractéristiques de la cohorte
Français Nous avons identifié 25 783 patients diagnostiqués avec un cancer de mauvais pronostic entre janvier 2013 et décembre 2021. L'âge médian était de 73 ans (écart interquartile [IQR] = 15 ans) avec 57 % d'hommes (Tableau 1 ). La plupart avaient des cancers gastro-intestinaux (46 %) ou respiratoires (39 %). La cohorte a fourni 8 117 années-personnes (AP) de suivi. Le suivi médian était de 140 jours (IQR = 47-367) avec une survie médiane de 145 (IC à 95 % : 142-148) jours (Tableau S3.1 ). La survie était plus longue chez les patients non exposés à l'ATT au moment du diagnostic (160 contre 117 jours, IC à 95 % : 155-164 contre 112-122). La survie variait considérablement selon le type et le stade du cancer, de 59 jours (IC à 95 % : 51–65) dans les tumeurs malignes secondaires et non spécifiées de stade IV à 353 jours (IC à 95 % : 313–424) dans les cancers urogénitaux de stade III.
Arrêt
Parmi les patients exposés à l'ATT à l'index, le taux d'arrêt était de 304/1000 a-p. (IC à 95 % : 292–316). L'arrêt était plus fréquent chez les hommes plus âgés, variant considérablement selon le type de cancer. Les taux les plus élevés ont été observés dans les cancers métastatiques de primitif inconnu (525/1000 a-p., IC à 95 % : 421–648), tandis que les cancers de la thyroïde et autres cancers endocriniens (163/1000 a-p., IC à 95 % : 65–335) et les cancers de la peau (144/1000 a-p., IC à 95 % : 79–241) avaient les taux les plus bas.
Résultats cliniques
Au cours de l'année de suivi, 820 patients (3,2 %) ont présenté un saignement et 1 350 patients (5,2 %) ont présenté une thromboembolie (64,5 % TVP, 29,0 % ATE, 12,3 % IDM) . Soixante-dix patients (0,2 %) ont présenté en même temps un saignement et une thromboembolie dans l'année suivant l'index.
Les taux de saignements et d'événements thromboemboliques étaient de 55,1/1000 a-p. (allant de 21,1 à 101,0 selon le sous-groupe) et de 85,6/1000 a-p. (39,3–266,7). Les taux de thromboembolies étaient plus élevés que pour les saignements, sauf chez les patients atteints de mélanome et de cancer urogénital et pour les TTA non exposés à l'index . L'utilisation de TTA était corrélée à des taux de thromboembolies plus élevés, en particulier chez ceux qui ont commencé après le diagnostic. Les utilisateurs d'HBPM avaient le taux de thromboembolies le plus élevé, suivis par les AOD. Les saignements étaient plus faibles chez ceux qui ont arrêté le TTA. L'incidence cumulative globale sur 1 an des saignements, tenant compte du risque concurrent de décès, était de 3,2 % (IC à 95 % : 3,0 %–3,4 %) (Figure 4 ). Français L'incidence des saignements était significativement associée au sexe, les hommes connaissant une incidence plus élevée que les femmes (3,6 % (IC à 95 % : 3,3 %–3,9 %) contre 2,6 % (IC à 95 % : 2,4 %–3,0 %)).Cependant, ni l'exposition à l'ATT à l'index ni l'année d'inclusion n'étaient significativement associées à l'incidence cumulative des saignements ( p = 0,3 et 0,7 respectivement).
Résumé graphique
Modèles de prescription et résultats du traitement antithrombotique (TAT) chez les patients atteints d'un cancer de mauvais pronostic au Pays de Galles (2013-2021). Cette étude de cohorte rétrospective portait sur 25 783 adultes atteints d'un cancer associé à une espérance de vie ≤ 1 an. Elle a montré que 32 % d'entre eux recevaient un TAT au moment du diagnostic, et que 77 % le poursuivaient jusqu'à leur décès. Les taux d'incidence cumulés à un an étaient de 19 % pour l'arrêt du TAT, de 3,2 % pour les événements hémorragiques et de 5,3 % pour les événements thromboemboliques, soulignant la complexité clinique de l'équilibre entre les risques thrombotiques et hémorragiques dans cette population.
Taux de saignements et d’événements thromboemboliques pour 1 000 années-personnes (avec IC à 95 %).
Cet article examine la gestion des traitements antithrombotiques (ATT) chez les patients atteints de cancer à pronostic sombre en fin de vie, utilisant des données de santé galloises liées à la population. L'étude, menée de 2013 à 2021, révèle que l'ATT est fréquemment prescrite au moment du diagnostic et que son arrêt avant le décès est rare. Les chercheurs ont analysé les taux de saignement et d'événements thromboemboliques, constatant qu'ils représentent des défis cliniques significatifs dans ce contexte. Les résultats soulignent le besoin de lignes directrices plus claires concernant la continuation ou l'arrêt de l'ATT pour équilibrer les risques et améliorer les soins palliatifs.
Complément d'enquête
Anticoagulants et soins de fin de vie
Lorsqu'un proche est admis en soins palliatifs, il est important de revoir ses médicaments, y compris les anticoagulants. Ce guide explique pourquoi l'arrêt des anticoagulants peut améliorer le confort des patients en fin de vie .
Pourquoi les anticoagulants pourraient-ils être arrêtés dans les soins palliatifs ?
1. Ils ne sont peut-être plus nécessaires.
- Les anticoagulants aident à prévenir les problèmes de santé à long terme, mais pour les patients en soins palliatifs, l’accent passe de la prévention au confort.
- De nombreuses maladies graves qu’ils préviennent, comme les accidents vasculaires cérébraux, pourraient ne plus être une préoccupation.
- Le régime alimentaire d’une personne change en fin de vie, ce qui peut affecter l’action des médicaments.
2. Ils peuvent causer des dommages.
- Risque accru de saignement : les anticoagulants facilitent les saignements, ce qui peut être dangereux si la personne tombe ou se blesse.
- Autres effets secondaires : Certaines personnes sous anticoagulants se sentent faibles, étourdies ou ont des maux d’estomac.
- Surcharge médicamenteuse : l’arrêt des médicaments inutiles peut simplifier les soins et réduire les effets secondaires.
3. Cela peut améliorer le confort.
- Moins de pilules : prendre moins de médicaments facilite la vie du patient et des soignants.
- Meilleur contrôle des symptômes : se concentrer sur le confort aide à soulager la douleur, l’essoufflement et d’autres symptômes.
Comment arrêter les anticoagulants en toute sécurité
Commencez toujours par consulter votre équipe de soins palliatifs
N'arrêtez JAMAIS un traitement anticoagulant sans en parler au préalable à l'équipe soignante. Médecins, infirmières et pharmaciens vous aideront à déterminer la meilleure solution.
Arrêt progressif ou arrêt soudain
- Certains anticoagulants doivent être arrêtés progressivement, tandis que d’autres peuvent être arrêtés immédiatement.
- L’équipe des soins palliatifs élaborera un plan pour procéder en toute sécurité.
Propositions du groupe d'experts / Fin de vie et MTEV
Traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer chez les patients en soins palliatifs
Considérations générales
Chez les patients atteints de CAT en soins palliatifs, nous proposons d'individualiser le traitement anticoagulant en fonction de préférences des patients : pas de traitement, anticoagulants sous-cutanés ou oraux ;
Scores de pronostic palliatif
https://palli-science.com/content/score-de-pronostic-palliatif-pap-score
- • Espérance de vie : fin de vie anticipée dans les trois mois ou au-delà. Pour estimer la survie à 3 mois chez les patients atteints de cancer en soins palliatifs, nous recommandons d'utiliser le score PRONOPALL ( Annexe C );
- • Contre-indications aux anticoagulants : voir Résumé des Caractéristiques du Produit ;
- • Evaluation du risque hémorragique ;
- • Le temps écoulé depuis le diagnostic de TEV (plus ou moins de trois mois) ;
- • Le type de TEV : EP ou TVP
Recommandations et propositions spécifiques
Nous recommandons de prendre toutes les décisions après discussion et accord avec le patient, sa famille et ses soignants (décision médicale partagée).
Si la décision est prise d’instaurer un traitement anticoagulant, nous recommandons d’évaluer les bénéfices et les risques potentiels des HBPM et des AOD sur une base individuelle pour chaque patient. :
- • chez les patients ayant une espérance de vie > 3 mois, un indice de performance ECOG-OMS < 2 et aucune contre-indication aux anticoagulants, nous suggérons une prise en charge standard du CAT
http://medicalcul.free.fr/ecog.html - • chez les patients ayant une espérance de vie < 3 mois et ayant des antécédents de TVP proximale ou d'EP < 3 mois auparavant, nous suggérons de poursuivre les anticoagulants pendant au moins trois mois après l'événement MTEV, ou jusqu'à l'apparition d'une contre-indication, d'une complication hémorragique ou des premiers signes de fin de vie
- • chez les patients ayant une espérance de vie < 3 mois et des antécédents de MTEV > 3 mois auparavant, nous suggérons l'arrêt du traitement anticoagulant, en raison du risque plus faible de récidive.
C'est un sujet très actuel, tant les centres de soins palliatifs ne sont pas assez nombreux. Ces centres règlent parfaitement la fin de vie avec tact, éthique, écoute, partage, compassion, empathie, en tenant compte des souhaits du patient et de son entourage.
Mouchotte Sophie : UTILISATION DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES PATIENTS EN FIN DE VIE : ENQUETE DE PRATIQUE AUPRES DE 105 MEDECINS DE LA REGION RHONE-ALPES Nbr f. 111 ill. 22 tab. 11 Th. Méd : Lyon 2016 n° 53
_________________________________________________________ Résumé : INTRODUCTION : La MTEV est une complication fréquente en soins palliatifs et sa prise en charge est complexe. Aucune recommandation n’existe en fin de vie permettant de guider la conduite à tenir. MATÉRIEL ET MÉTHODE : Cette enquête de pratiques par questionnaire, réalisée auprès des médecins travaillant avec des patients en phase palliative de la région Rhône-Alpes a pour objectif principal de décrire les pratiques des médecins concernant la prescription de la prévention anticoagulante chez les patients en phase palliative terminale. RÉSULTATS : Sur 366 questionnaires envoyés, 105 ont été analysés. Dans cette étude, 51% des médecins ne prescrivent pas d’anticoagulants en fin de vie et 60% arrêtent ceux déjà prescrits. DISCUSSION : la majorité des médecins n’utilisent pas d’anticoagulants en phase palliative. L’espérance de vie et l’expérience personnelle sont les critères déterminants pour utiliser les anticoagulants. Paradoxalement l’espérance de vie est souvent mal estimée. L’expérience personnelle fait appel aux valeurs personnelles, morales et éthiques de chaque médecin. L’utilisation des anticoagulants en fin de vie est traitée au cas par cas, aucune standardisation des pratiques n'existe. Le rapport bénéfice/risque est estimé par les médecins, non favorable à l’utilisation des anticoagulants en fin de vie. Cette évaluation reste subjective; une étude randomisée permettrait une évaluation objective.
Un point : la prévention de la MTEV en soins palliatifs
P. Debourdeau, M.-A. Sevestre, L. Bertoletti, D. Mayeur, P. Girard, F. Scotté, O. Sanchez, I. Mahé, Y. Benhamou, A. Benmaziane, L. Bertoletti, V. Bichon, C. Bozec, A. Cohen, F. Couturaud, P. Debourdeau, P. Dielenseger, É. Douriez, A. Élias, O. Espitia, C. Frère, Y. Gaboreau, P. Gendron, P. Girard, O. Hanon, A. Idbaih, S. Laporte, I. Mahé, D. Mayeur, P. Mismetti, F. Moustafa, G. Pernod, P.-M. Roy, M.-È. Rouge Bugat, O. Sanchez, J. Schmidt, F. Scotté, M.-A. Sevestre,
Traduction et republication de : « Traitement de la maladie thromboembolique veineuse associée au cancer chez les patients en soins palliatifs »,
La Revue de Médecine Interne,
Volume 45, Issue 7, 2024
De nombreux patients atteints de cancer ont besoin de soins palliatifs et la grande majorité des personnes suivies en soins palliatifs sont atteintes de cancer. Dans le contexte de cancer, le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est élevé, d’autant plus pendant la phase palliative avancée, lorsque la mobilité est limitée ou inexistante. Par ailleurs, les patients atteints de cancer et recevant des soins palliatifs présentent un risque hémorragique plus élevé que les autres patients. Dans ce contexte, la décision de traiter la MTEV ou de suspendre l’anticoagulation s’avère difficile à prendre et dépend largement du jugement du clinicien. Nous présentons dans cet article une proposition de consensus pour la prise en charge de la thrombose associée au cancer (TAC) chez les patients en soins palliatifs. Cette proposition s’appuie sur une revue systématique de la littérature scientifique récente. Chez les patients cancéreux en soins palliatifs avancés, le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation semble défavorable, avec un risque hémorragique plus élevé que l'avantage associé à la prévention de la récidive des TAC, en l’absence de tout bénéfice sur la qualité de vie. Pour cette raison, nous recommandons que la décision de prescription des anticoagulants se fasse au cas par cas. Le choix de traiter ou pas, ainsi que le choix de l’anticoagulant prescrit, tiendront compte de l’espérance de vie et des préférences du patient, ainsi que de facteurs cliniques tels que le risque hémorragique estimé, le type de MTEV et le temps écoulé depuis le diagnostic de l’événement thromboembolique veineux.
AVIS de PERPLEXITY / IA
Le traitement antithrombotique chez les patients atteints de cancer en fin de vie repose sur une évaluation individualisée du rapport bénéfice/risque, en tenant compte de l'espérance de vie, du risque hémorragique, de la symptomatologie et des souhaits du patient. Chez la grande majorité en soins palliatifs avancés, l'anticoagulation systématique n'est pas recommandée en l'absence de symptômes invalidants ou d'événement thrombotique récent.
Principes de décision
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Le rapport bénéfice/risque de l'anticoagulation est souvent défavorable en fin de vie, le risque hémorragique étant majeur et l'impact sur la survie ou la qualité de vie limité.
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La décision doit être individualisée selon l'espérance de vie, les préférences du patient et la présentation clinique (symptômes, type de MTEV, risque de récidive, comorbidités).
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Une prise en charge collégiale et une concertation avec l'équipe palliative sont essentielles.
Options thérapeutiques
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Chez les patients très symptomatiques avec thromboembolie veineuse (MTEV) récente, une anticoagulation à dose thérapeutique peut être discutée, souvent par HBPM ou AOD à faible dose.
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Pour ceux en fin de vie avancée ou asymptomatiques, la suspension de l'anticoagulation ou la non-initiation est généralement privilégiée, sauf prévention spécifique contre les complications invalidantes (TVP massive ou embolie pulmonaire symptomatique).
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L'anticoagulation à dose réduite (apixaban 2,5 mg x 2/j) après 6 mois de traitement plein reste efficace pour diminuer les récidives et réduire significativement le risque hémorragique, mais cette stratégie concerne principalement ceux dont l'espérance de vie dépasse plusieurs mois.
Recommandations et enseignements
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Ne pas initier ou poursuivre l'anticoagulation chez les patients en fin de vie, sauf indication symptomatique majeure et après discussion.
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La prophylaxie systématique n'a pas démontré d'amélioration de la qualité de vie ni de la survie en soins palliatifs.
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Privilégier l'accompagnement symptomatique et l'adaptation au désir du patient en fin de vie.
Conclusion
Chez les patients cancéreux en fin de vie, l'anticoagulation doit être réservée aux situations symptomatiques et individualisées ; la plupart n'en bénéficient pas hors cas particuliers, au profit du confort et du respect des préférences du patient.
Attention, dans certaines EHPAD ou services hospitaliers, des patients ont reçu leur 456ᵉ injection d'une HBPM préventive… sans que l'on sache exactement pourquoi !
Un sujet difficile, qui nécessite une prise de décision collégiale : médecins, personnels de santé, le patient et son entourage....et la société .
Copyright : Dr Jean-Pierre Laroche / 2025