"Vivre est une maladie dont le sommeil nous soulage toutes les treize heures. C'est un palliatif. La mort est le remède". Maximes, pensées, caractères et anecdotes: précédés d'une notice sur sa vie (édition 1796) de Sébastien-Roch Nicolas de Chamfort“L'ennui est une maladie dont le travail est le remède ; le plaisir n'est qu'un palliatif. ” Duc de Lévis
Debourdeau P, Sevestre MA, Bertoletti L, Mayeur D, Girard P, Scotté F, Sanchez O, Mahé I; INNOVTE CAT Working Group. Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in patients under palliative care
Traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer chez les patients en soins palliatifs
Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):94-100. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.008. Epub 2023 Nov 23. PMID: 3807274
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38072741/
De nombreux patients atteints de cancer nécessitent des soins palliatifs à un moment ou un autre et la grande majorité des personnes suivies en soins palliatifs sont des patients atteints de cancer.
De nombreux patients atteints de cancer nécessitent des soins palliatifs à un moment ou un autre et la grande majorité des personnes suivies en soins palliatifs sont des patients atteints de cancer.
Les patients atteints de cancer courent un risque élevé de thromboembolie veineuse (MTEV), et cela est particulièrement vrai pendant la phase palliative avancée, lorsque la mobilité est limitée ou absente.
Les patients atteints d'un cancer palliatif présentent un risque hémorragique plus élevé que les patients non cancéreux.
Les décisions de traiter la MTEV ou de suspendre l'anticoagulation chez ces patients se sont révélées difficiles et dépendent en grande partie du jugement de chaque clinicien.
Pour cette raison, nous avons développé une proposition consensuelle pour une prise en charge appropriée de la thromboembolie associée au cancer (CAT) chez les patients en soins palliatifs, qui est présentée dans cet article.
La proposition s'appuie sur la littérature scientifique récente récupérée grâce à une revue systématique de cette littérature.
Chez les patients cancéreux en soins palliatifs avancés, le rapport bénéfice-risque de l'anticoagulation semble défavorable avec un risque hémorragique plus élevé que le bénéfice lié à la prévention des récidives de CAT et surtout en l'absence de bénéfice sur la qualité de vie.
C’est pourquoi nous recommandons de prescrire des anticoagulants aux patients au cas par cas.
Le choix de traiter ou non, et avec quel type de traitement, doit prendre en compte l'espérance de vie anticipée et les préférences du patient, ainsi que des facteurs cliniques tels que le risque hémorragique estimé, le type de MTEV ressenti et le temps écoulé depuis l'événement MTEV.
Propositions du groupe d'experts
Considérations générales
Chez les patients atteints de CAT en soins palliatifs, nous proposons d'individualiser le traitement anticoagulant en fonction de préférences des patients : pas de traitement, anticoagulants sous-cutanés ou oraux ;
Scores de pronostic palliatif
https://palli-science.com/content/score-de-pronostic-palliatif-pap-score
- • Espérance de vie : fin de vie anticipée dans les trois mois ou au-delà. Pour estimer la survie à 3 mois chez les patients atteints de cancer en soins palliatifs, nous recommandons d'utiliser le score PRONOPALL ( Annexe C );
- • Contre-indications aux anticoagulants : voir Résumé des Caractéristiques du Produit ;
- • Evaluation du risque hémorragique ;
- • Le temps écoulé depuis le diagnostic de TEV (plus ou moins de trois mois) ;
- • Le type de TEV : EP ou TVP
Recommandations et propositions spécifiques
Nous recommandons de prendre toutes les décisions après discussion et accord avec le patient, sa famille et ses soignants (décision médicale partagée).
Si la décision est prise d’instaurer un traitement anticoagulant, nous recommandons d’évaluer les bénéfices et les risques potentiels des HBPM et des AOD sur une base individuelle pour chaque patient. :
- • chez les patients ayant une espérance de vie > 3 mois, un indice de performance ECOG-OMS < 2 et aucune contre-indication aux anticoagulants, nous suggérons une prise en charge standard du CAT
http://medicalcul.free.fr/ecog.html - • chez les patients ayant une espérance de vie < 3 mois et ayant des antécédents de TVP proximale ou d'EP < 3 mois auparavant, nous suggérons de poursuivre les anticoagulants pendant au moins trois mois après l'événement MTEV, ou jusqu'à l'apparition d'une contre-indication, d'une complication hémorragique ou les premiers signes de fin de vie
- •chez les patients ayant une espérance de vie < 3 mois et des antécédents de MTEV > 3 mois auparavant, nous suggérons l'arrêt du traitement anticoagulant, en raison du risque plus faible de récidive.
En IMAGES
Facteurs associés à la présence d'une TVP à l'admission en soins palliatifs. Les données sont tirées de l'étude HIDden [ 8 ]. Les données sont présentées sous forme d'odds ratios avec leurs intervalles de confiance à 95 % pour chaque variable significativement associée à la présence d'une TVP à l'admission en soins palliatifs.
SYNTHESE
Commentaire
Des recommandations pleines de bon sens sur ce sujet difficile, voire polémique
C'est un sujet très actuel, tant les centres de soins palliatifs ne sont pas assez nombreux. Ces centres réglent parfaitement la fin de vie avec tacte, ethique, écoute, partage, compassion, empathie, en tenant compte des souhaits du patient et de son entourage.
C'est un sujet très actuel, tant les centres de soins palliatifs ne sont pas assez nombreux. Ces centres réglent parfaitement la fin de vie avec tacte, ethique, écoute, partage, compassion, empathie, en tenant compte des souhaits du patient et de son entourage.
Fin de vie et centres palliatifs la solution évidente....Mais pas pour tout le monde......Suicide assistée , euthanasie ne font pas partie du serment d'Hippocrate ni de mon sens de la médecine.
A LIRE
LES SOINS PALLIATIFS
Une offre de soins à renforcer
Communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale Juillet 2023
Communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale Juillet 2023
https://www.ccomptes.fr/system/files/2023-07/20230705-soins-palliatifs.pdf
DONNEES
Conclusion générale du rapport
DONNEES
Conclusion générale du rapport
"L’offre de soins palliatifs est en progression, essentiellement à l’hôpital, ainsi que la dépense y afférent.
En revanche la gradation des soins, elle, ne s’est pas améliorée, et l’accès à une offre de ville est toujours lacunaire.
Ces progrès demeurent donc insuffisants, eu égard aux projections des besoins estimés et aux perspectives démographiques liées au vieillissement de la population et au regard des attentes de nos concitoyens.
Ces derniers ont proposé, dans le cadre du rapport d’avril 2023 de la convention citoyenne pour la fin de vie un droit opposable aux soins palliatifs, ce qui supposerait que les pouvoirs publics prennent les décisions nécessaires pour satisfaire 100% des besoins estimés de soins palliatifs.
Les propositions présentées ici pour améliorer l’efficacité de l’organisation des soins par l’adoption d’un nouveau plan national pluriannuel 2024-2027, avec de nouveaux objectifs stratégiques, un financement plus transparent en termes de coûts, et une accélération des campagnes d’information et de communication pour diffuser la culture palliative, devraient contribuer à élargir l’offre de soins palliatifs.
Il importera aussi de repenser la définition d’un parcours mieux gradué en soins palliatifs en améliorant les parcours de soins entre la ville et l’hôpital.
Lieu de répit et de fin de vie pour une majeure partie des patients, l’hôpital doit contribuer à la qualité des parcours de soins en évitant le recours aux urgences et garantissant que les financements prévus pour les prises en charge palliatives soient effectivement utilisés pour recruter du personnel supplémentaire.
En revanche la gradation des soins, elle, ne s’est pas améliorée, et l’accès à une offre de ville est toujours lacunaire.
Ces progrès demeurent donc insuffisants, eu égard aux projections des besoins estimés et aux perspectives démographiques liées au vieillissement de la population et au regard des attentes de nos concitoyens.
Ces derniers ont proposé, dans le cadre du rapport d’avril 2023 de la convention citoyenne pour la fin de vie un droit opposable aux soins palliatifs, ce qui supposerait que les pouvoirs publics prennent les décisions nécessaires pour satisfaire 100% des besoins estimés de soins palliatifs.
Les propositions présentées ici pour améliorer l’efficacité de l’organisation des soins par l’adoption d’un nouveau plan national pluriannuel 2024-2027, avec de nouveaux objectifs stratégiques, un financement plus transparent en termes de coûts, et une accélération des campagnes d’information et de communication pour diffuser la culture palliative, devraient contribuer à élargir l’offre de soins palliatifs.
Il importera aussi de repenser la définition d’un parcours mieux gradué en soins palliatifs en améliorant les parcours de soins entre la ville et l’hôpital.
Lieu de répit et de fin de vie pour une majeure partie des patients, l’hôpital doit contribuer à la qualité des parcours de soins en évitant le recours aux urgences et garantissant que les financements prévus pour les prises en charge palliatives soient effectivement utilisés pour recruter du personnel supplémentaire.
Le parcours de soins mériterait d’être plus fluide lorsqu’il débute à domicile et se poursuit le cas échéant à l’hôpital lorsque les besoins en soins deviennent plus complexes. À cet égard, les outils tels que le dispositif de rémunération des médecins pour coordonner les prises en charges palliatives à domicile, la réforme du financement des services de soins infirmiers à domicile, et le soutien des différents professionnels intervenant notamment dans le cadre de l’hospitalisation à domicile doivent être mis en place sans tarder.
Enfin pour pallier le manque de soins palliatifs en Ehpad, un grand plan de formation des équipes d’aides-soignants et d’infirmiers doit être mis en place ainsi que le déploiement des équipes mobiles de soins palliatifs partout sur le territoire.
Ces propositions pourraient ainsi contribuer à renforcer l’offre de soins palliatifs et à la développer, afin de faire en sorte que le droit aux soins palliatifs devienne effectif"
ADDENDUM
ADDENDUM
