CHOLESTEROL : mise au point

Parmi les personnes traitées par PCSK9i, celles présentant un taux élevé de Lp(a) pourraient bénéficier d'une réduction plus importante du risque de MCVA et constituer une population prioritaire pour ce traitement en attendant la mise au point de thérapies ciblant directement la Lp(a). Une approche fondée sur le risque de MCVA devrait guider la détermination des objectifs de LDL-C, en tenant compte du fait que plusieurs traitements hypolipémiants sont souvent nécessaires chez les patients à haut et très haut risque ayant atteint des taux de LDL-C très bas dans des essais contrôlés randomisés récents.

Conclusion

L'hypercholestérolémie est une cible thérapeutique essentielle pour la réduction du risque d'ASCVD.

* Tout d'abord, compte tenu de la sécurité et de la réduction du risque d'ASCVD associées à des taux de LDL-C même plus bas, il convient d'envisager des objectifs thérapeutiques inférieurs à 55 mg/dL chez les patients à haut risque et même inférieurs à 30 mg/dL chez les patients à très haut risque. Chez les patients sans ASCVD clinique, la charge calcique coronaire (CAC), identifiée par tomodensitométrie cardiaque ciblée ou de façon fortuite, peut orienter la prise en charge du LDL-C.

*Deuxièmement, il est important de privilégier une adoption plus précoce des bithérapies pour l'ensemble du spectre de l'ASCVD afin d'atteindre les objectifs de LDL-C, de minimiser les effets secondaires potentiels associés aux statines et de réduire l'inertie thérapeutique. Le choix initial d'un traitement non statinique doit être personnalisé en fonction du risque d'ASCVD, de l'objectif de LDL-C, du coût et des préférences du patient. L’inhibition de la PCSK9 devrait être envisagée en priorité chez les personnes à haut risque et celles présentant un taux élevé de Lp(a) qui reçoivent déjà une statine à la dose maximale tolérée et dont le taux de LDL-C n’est pas encore atteint, notamment avant l’éventuelle approbation de traitements spécifiques de réduction de la Lp(a).

* Cependant, le rapport coût-efficacité pourrait constituer un frein à l’utilisation des inhibiteurs de la PCSK9, et une bithérapie moins onéreuse avec l’ézétimibe devrait être privilégiée. Les essais cliniques en cours évaluant les inhibiteurs de la PCSK9, tels que VICTORION-2P et ORION-4, permettront de mieux comprendre leur utilisation chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire.

Les données relatives aux effets des fortes doses d'acides gras oméga-3 sont mitigées et leur utilisation devrait probablement être réservée aux personnes présentant une hypertriglycéridémie, un risque très élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) et un faible risque hémorragique. Par ailleurs, une fois les objectifs de cholestérol non-HDL atteints, un dosage ciblé de l'ApoB devrait être réalisé chez les personnes souffrant d'hypertriglycéridémie (en particulier si les équations de Martin/Hopkins ou de Sampson/NIH ne sont pas utilisées à la place de l'équation de Friedewald), de diabète de type 2 ou de syndrome métabolique, ainsi que chez celles sous statines avec un objectif de LDL- C < 70 mg/L, afin d'adapter l'intensité du traitement hypolipémiant. Une future harmonisation internationale des recommandations sur le cholestérol contribuera à faciliter la prévention des MCVA incidentes et récurrentes, tout en améliorant la précision de notre approche pour la prescription de traitements hypolipémiants et l'identification des objectifs de LDL-C les plus appropriés, tant au niveau individuel que populationnel.

SYNTHÈSE/NOTEBOOKLM
Cette revue scientifique explore l'évolution des stratégies de prévention cardiovasculaire et les mises à jour attendues des recommandations internationales sur le cholestérol. Le texte souligne une transition majeure vers des outils d'évaluation du risque plus précis, tels que les équations PREVENT, et l'utilisation de l'imagerie du calcium coronarien pour mieux cibler les patients nécessitant un traitement. Un thème central est l'adoption précoce de thérapies combinées pour atteindre des objectifs de LDL-cholestérol de plus en plus bas, descendant parfois sous le seuil de 30 mg/dL pour les individus à très haut risque. Enfin, l'article met en lumière l'importance émergente de la lipoprotéine (a) comme facteur de risque clé, tout en analysant les nouvelles options médicamenteuses comme l'acide bempédoïque et les inhibiteurs de la PCSK9.

Commentaire

Que ce soit en prévention CV primaire ou secondaire, il est capital de faire le choix thérapeutique adéquat et de commencer toujours par la correction de tous les FDRCV. Il est aussi très important d'expliquer au patient(e) la signification de la prescription thérapeutique et le suivi à venir.


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