Le syndrome cardiovasculaire-rein-métabolique (CKM)

Synopsis

"Le syndrome CKM (cardiovasculaire-rénal-métabolique) est lié à un état prothrombotique qui peut conduire à une thromboembolie veineuse (TEV).Dans la TEV aiguë, le risque de récidive augmente de manière progressive avec le nombre de composantes du syndrome CKM.L'adiposité abdominale est l'un des facteurs de risque de TEV les plus importants. Bien que les preuves associant le diabète à la TEV soient discordantes,un DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) plus faible, un RAC (ratio albumine/créatinine) plus élevé et des stades plus avancés de MRC (maladie rénale chronique) sont associés au développement de la TEV et à de moins bons résultats cliniques. Le traitement et la prévention de la TEV impliquent une anticoagulation avec des agents parentéraux (par ex., héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou un traitement oral (AOD [anticoagulant oral direct] ou antagoniste de la vitamine K [AVK]). Les AOD offrent des avantages par rapport aux AVK : action rapide, effet prévisible, fenêtre thérapeutique plus large, absence de surveillance de routine et moins d'interactions alimentaires ou médicamenteuses. De nouvelles données suggèrent que les AOD pourraient également prévenir les événements cardiovasculaires chez les patients atteints de TEV. L'anticoagulation est plus complexe en cas de MRC, d'obésité ou après une chirurgie métabolique et bariatrique en raison d'une pharmacocinétique altérée. Cette section se concentre sur la prise en charge de la TEV aiguë chez les personnes atteintes d'obésité ou de MRC sans chirurgie métabolique et bariatrique. La prise en charge spécifique de l'embolie pulmonaire (EP), y compris chez les individus atteints d'obésité ou de MRC, est couverte dans les recommandations 2026 de l'AHA/ACC sur l'EP aiguë.

Dans l'obésité, aucun ECR (essai contrôlé randomisé) prospectif ne compare individuellement les AOD à l'héparine de bas poids moléculaire/AVK pour la TEV. Les études comparent généralement les AOD aux AVK :
1) au sein de mêmes catégories de poids24,27 ;
2) à travers différentes catégories de poids
.La plupart des études ont regroupé les résultats de plusieurs agents AOD plutôt que d'évaluer les médicaments séparément. Chez les patients ayant un IMC $\geq 30\text{ kg/m}^2$, l'utilisation combinée des AOD a été liée à une réduction de 20 % des accidents vasculaires cérébraux / embolies systémiques / infarctus du myocarde / mortalité toutes causes confondues et à une réduction de 44 % des saignements majeurs par rapport aux AVK, avec une prévention similaire de la TEV Dans l'obésité de classe 3, les méta-analyses ont trouvé les AOD plus efficaces et plus sûrs que les AVK, principalement dans les études portant sur le rivaroxaban ou l'apixaban. Les données sont limitées pour l'obésité plus sévère (IMC $\geq 50\text{ kg/m}^2$ ou poids $> 150\text{ kg}$).

Dans la MRC, les patients sont confrontés à des risques élevés à la fois de formation de TEV et de saignements liés aux anticoagulants. La clairance rénale des AOD varie (dabigatran 80 %, édoxaban 50 %, rivaroxaban 35 %, apixaban 27 %).21 Les essais de phase 3 sur la TEV ont exclu les personnes ayant un DFGe < 30 mL/min/1,73 m}^2$ ou sous thérapie de remplacement rénal. Dans la MRC de stade G3 (DFGe, 30-59 mL/min/1,73 m²), les analyses de sous-groupes suggèrent que les AOD sont non inférieurs aux AVK pour les récidives de TEV ou les saignements majeurs. Les méta-analyses portant sur la MRC de stade G2 à G3 (DFGe, 30-89 mL/min/1,73 m²) montrent que la plupart des AOD réduisent les saignements majeurs par rapport aux AVK avec une efficacité similaire pour la prévention de la TEV.

Dans l'insuffisance rénale terminale sous dialyse, 2 études observationnelles de haute qualité utilisant les données de l'U.S. Renal Data System ont révélé que l'apixaban était associé à une diminution des saignements majeurs et à une mortalité similaire par rapport à la warfarine. Une méta-analyse d'études observationnelles chez des patients atteints de MRC de stade G4 à G5 montre que l'apixaban présente un risque plus faible de récidive de TEV et de saignement par rapport à la warfarine, avec une mortalité toutes causes confondues similaire. Il y a très peu de données sur le rivaroxaban, l'édoxaban ou le dabigatran dans la MRC avancée."