La mise à jour 2024 des lignes directrices de pratique clinique de l'ESC sur les maladies artérielles périphériques (MAP) inclut également les maladies aortiques, mettant à jour les lignes directrices de 2017 et 2014. Cette mise à jour a été approuvée par l'Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS), le Réseau européen de référence sur les maladies vasculaires multisystémiques rares (VASCERN) et la Société européenne de médecine vasculaire (ESVM). 

 En plus de la contribution des professionnels de la santé de plusieurs disciplines, les patients ont également contribué à la mise à jour par le biais de mesures des résultats déclarés par les patients (PROM) et de mesures de l'expérience rapportée par les patients (PREM) incluses dans les recommandations des lignes directrices 



Illustration centrale. Maladies artérielles périphériques et aortiques, approche multidisciplinaire et équipe vasculaire. AAA, anévrisme de l'aorte abdominale ; ARB, bloqueur des récepteurs de l'angiotensine ; BB, bêta-bloquant ; CCT, tomodensitométrie cardiovasculaire ; CMR, résonance magnétique cardiovasculaire ; MAP, maladie artérielle périphérique ; PCSK9i, inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; SET, entraînement physique supervisé ; ETT, échocardiographie transthoracique ; TOE, échocardiographie Trans œsophagienne.



Un traitement médical optimal

La prise en charge optimale du PAAD implique une approche synergique combinant une thérapie pharmacologique avec des modifications du mode de vie. Les principaux changements de mode de vie comprennent : 
a) l'adhésion à un régime méditerranéen, 
b) la pratique régulière d'une activité physique pour améliorer la capacité fonctionnelle, c) l'arrêt du tabac pour réduire la progression de la maladie.

L'éducation des patients et les programmes de soutien structurés jouent également un rôle essentiel dans la promotion des soins personnels et l'amélioration de l'observance du traitement, ce qui améliore encore les résultats cliniques.

La prise en charge pharmacologique du PAAD se concentre sur la physiopathologie sous-jacente, la réduction du risque cardiovasculaire (CV) et le ralentissement de la progression de la maladie. Le traitement pharmacologique comprend les éléments suivants :

Chez les patients présentant une MAP asymptomatique, les preuves disponibles ne soutiennent pas un traitement systématique par des médicaments antiplaquettaires. Cependant, l'aspirine (75-100mg) peut être envisagé chez les patients diabétiques en l'absence de contre-indications (IIbA). Chez les patients présentant une MAP symptomatique, un seul agent antiplaquettaire, soit l'aspirine, soit le clopidogrel, reste le traitement privilégié à long terme (IA). Comme nouveauté, les recommandations recommandent désormais l'association du rivaroxaban (2,5mg deux fois par jour) et de l'aspirine (100mg une fois par jour) chez les patients atteints d'AOMI présentant un risque ischémique élevé, des comorbidités à haut risque (IIaA) ou ayant subi une revascularisation des membres inférieurs (IIaB), à condition que leur risque hémorragique ne soit pas élevé...................................

Chez les patients atteints de PAAD athéroscléreuse, l'objectif thérapeutique est de réduire le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) de ≥ 50 % et d'atteindre un objectif de LDL-C <55mg/dL. Les statines sont recommandées pour tous les patients atteints d'AOMI. Si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints avec la monothérapie aux statines, il est conseillé d’ajouter de l’ézétimibe ou des inhibiteurs de la PCSK9. Chez les patients présentant une intolérance aux statines et qui n'atteignent pas leur objectif de LDL-C avec l'ézétimibe seul, l'incorporation d'acide Bempédoïque est recommandée, soit en monothérapie, soit en association avec un inhibiteur de PCSK9.

Thérapie antidiabétique

Le dépistage du diabète ou du prédiabète chez les patients PAAD est essentiel, car un traitement optimisé influence de manière significative les résultats cliniques. Il est recommandé de viser un taux d’hémoglobine glyquée de 7 %, avec des seuils plus élevés pour les personnes ayant une espérance de vie limitée. Les lignes directrices recommandent de donner la priorité aux inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose-2 et aux agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon qui ont démontré des avantages CV. Ceux-ci doivent être préférés aux agents sans bénéfice ni sécurité CV prouvés, suivis par les agents avec une sécurité CV démontrée.
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..........................................Maladie polyvasculaire

Dans les nouvelles lignes directrices, le terme MAD a été remplacé par maladie polyvasculaire (PVD). Cette entité est définie comme la présence simultanée de lésions athéroscléreuses obstructives cliniquement pertinentes dans au moins 2 territoires artériels majeurs. Elle est fréquente chez les patients atteints d'athérosclérose et augmente indépendamment le risque d'événements cardiovasculaires majeurs. Bien que le bénéfice clinique du dépistage systématique de la DVP soit discutable, il peut être utile pour identifier les patients à haut risque et orienter les décisions thérapeutiques. Dans ce contexte, une association de rivaroxaban (2,5mg deux fois par jour) et de l'aspirine (100mg une fois par jour) doit être envisagée chez les patients présentant une DVP symptomatique dans au moins un territoire et qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé (IIaA). Chez les patients atteints de PVD, une réduction du LDL-C ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale, en visant un objectif de <1,4 mmoL/L (< 55mg/dL), est recommandée, ainsi qu'une gestion proactive de tous les facteurs de risque modifiables par des changements de mode de vie et un traitement pharmacologique.

Concernant le dépistage de la sténose carotidienne par DHS chez les patients stables devant subir un pontage aorto-coronarien, ayant subi un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral au cours des 6 derniers mois et n'ayant pas bénéficié de revascularisation carotidienne, cette indication est rétrogradée en classe IIa, niveau B.

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Ces lignes directrices sont complètes, détaillées et comportent d’importantes forces et implications cliniques, mais également certaines lacunes.

Les lignes directrices de pratique clinique ESC 2024 couvrent l’AOMI et les maladies aortiques, soulignant leur plus grande prévalence chez les femmes, même dans l’illustration centrale. Comme nouveauté, les lignes directrices recommandent de s'adresser à l'ensemble de la circulation artérielle et incluent des questionnaires ou des tests spécifiques pour la capacité fonctionnelle et les troubles dépressifs. La prise en charge optimale implique le contrôle des facteurs de risque, la thérapie pharmacologique, les modifications du mode de vie, l'éducation des patients et l'exercice comme élément clé. Chez les patients présentant une AOMI symptomatique, le SET est recommandé. De plus, il existe de nouvelles recommandations chirurgicales pour les anévrismes de l’aorte abdominale et thoracique ainsi que pour le dépistage.

La coordination des soins n’est pas incluse, pas plus que le rôle important des médecins généralistes. De même, les infirmières en pratique avancée ne sont pas mentionnées. Les recommandations sur l’urgence des références chirurgicales ne sont pas expliquées. Ces lignes directrices suggèrent que les cigarettes électroniques peuvent aider à arrêter de fumer (IIb, C) ; Il est toutefois conseillé de limiter leur usage et d’éviter leur usage simultané avec des cigarettes classiques en raison d’effets à long terme inconnus. Étant donné que leur utilisation a été clairement associée à des effets indésirables sur la santé CV, respiratoire, immunologique et parodontale par rapport à la non utilisation, nous trouvons cette recommandation controversée frappante.

CIGARETTE ELECTRONIQUE : Le POINT 2024
ATTENTION DANGER !

Commentaire

Une autre lacune, la PERTINENCE des SOINS n'est pas véritablement abordée , or elle est la base du raisonnement clinique, para clinique, diagnostique et thérapeutique hier et encore plus aujourd'hui

Qu’est-ce qu’un soin pertinent ?

Un soin pertinent est le juste soin (actes, prescriptions, prestations), au bon patient, au bon moment, compte tenu des connaissances scientifiques actuelles (recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), des sociétés savantes, etc.).

La pertinence des soins est un enjeu sanitaire majeur et contribue à la soutenabilité de notre système de santé face aux contraintes démographiques, épidémiologiques et environnementales. Il est estimé qu’environ 20% des dépenses totales de santé seraient gaspillées.

Afin d’améliorer la pertinence des soins, il convient d’agir sur trois problématiques connexes :

– la surutilisation  : des soins inutiles car réalisés en doublons ou bien inadéquats (mésusage) 
– la sous-utilisation : soins, pourtant bénéfiques pour le patient, mais non prodigués 
– le gaspillage opérationnel : soins appropriés mais pouvant être dispensés à moindre coût (coût financier et/ou coût carbone).

La pertinence des soins est une notion évolutive car un soin pertinent hier peut ne plus l’être aujourd’hui du fait de l’évolution des connaissances, des techniques et de l’organisation des soins.

https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-securite-et-pertinence-des-soins/pertinence-des-soins-10584/pertinence

AOMI aujourd'hui et demain (2024)

https://medvasc.info/archives-blog/aaoommii?highlight=WyJwZXJ0aW5lbmNlIiwiZGVzIiwic29pbnMiXQ==