"C'est par un regard critique judicieux, une analyse de ses pratiques professionnelles constante, que le soignant devient opérationnel" Corinne Ghiridlian-Hofmann
Une succession d'articles récents sur l'anticoagulation préventive de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) au décours de la Covid-19 grave interpelle.
Quatre possibilités , une anticoagulation préventive, une anticoagulation intermédiaire, une anticoagulation ajustée au poids, une anticoagulation curative.(D Dimères
Une succession d'articles récents sur l'anticoagulation préventive de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) au décours de la Covid-19 grave interpelle.
Quatre possibilités , une anticoagulation préventive, une anticoagulation intermédiaire, une anticoagulation ajustée au poids, une anticoagulation curative.(D Dimères
Les études
La dernière : Therapeutic Anticoagulation in Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary Report, The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.10.21252749v1 La conclusion est claire : "In patients with severe Covid-19, therapeutic anticoagulation did not improve hospital survival or days free of organ support compared to usual care pharmacological thromboprophylaxis.", priorité à la prévention à dose préventive.
L'avant dernière : Impact of High-Dose Prophylactic Anticoagulation in Critically Ill Patients
With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia, https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)00047-7/fulltext . Etude qui conclue à l'inverse des autres études sur le sujet.
Les autres articles sur cette thématique :
- Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study , https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018624
- Les recommandations de l'ASH (American Society of Hematology) 2021 (https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/3/872/475154/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-on) sur la prophylaxie de la MTEV chez les patients Covid-19 .
Les recommandtions de l'ASH (American Society of Hematology) 2021 (5) sur la prophylaxie de la MTEV chez les patients Covid-19 sont publiées, en voici la synthèse en accord avec les recommandations précédentes.
- Recommendation 1 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeuticintensity anticoagulation for patients with COVID-19–relatedcritical illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence about effects Å◯◯◯)
- Recommendation 2 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeuticintensity anticoagulation for patients with COVID-19–relatedacute illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in theevidence about effects Å◯◯◯)
- Etude en cours : L'étude française Covi-Dose a pour but de comparer des doses faibles ajustées en poids versus des doses fixes d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) pour la prévention de la maaldie thrombo-embolique veineuse dans la Covid-19. Pour mener à bien l’étude COVI-DOSE, il faut recruter 600 patients volontaires hospitalisés pour Covid-19 (en secteur médical conventionnel ou en réanimation / soins intensifs). Sont concernés des hommes et des femmes, à partir de 18 ans, qui, après leur consentement ils seront tirés au sort pour déterminer la dose d’anticoagulant qu’ils recevront (habituelle, ou plus élevée et proportionnée au poids) pendant leur séjour hospitalier. Résultats en attente.https://medvasc.info/956-covi-doseA ce jour les études sont convergentes pour envisager une prévention de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse en cas de Covid-19 quelque soit le stade à titre PREVENTIF, et systématiquement et non guidé par led D Dimères.
Une seule étude française nous dit le contraire :"Impact of High-Dose Prophylactic Anticoagulation in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia." Ses conclusions : l'anticoagulation prophylactique à haute dose est associée à une réduction des complications thrombotiques chez les patients atteints de COVID-19 gravement malades sans risque accru d'hémorragie.
Retour sur le passé : les études de prévention de la MTEV en médecine (MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS) ont été concluantes avec une prévention effective de la MTEV et un risque hémorragie contrôlé. Le bénéfice-risque reste l'évaluation de référence en matière d'anticoagulation, avec la maîtrise du risque hémorragique. En cancérologie, il en est de même. Chaque fois que l'on a voulu allonger la prévention en médecine on s'est heurté au risque hémorragique. Le risque hémorragique a été rapporté dans tous les études citées en cas de Covid-19.
Cependant , dans l' étude "Impact of High-Dose Prophylactic Anticoagulation in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia," nous dit le contraire. Etude rétrospective où le niveau d'anticoagulation pour la thromboprophylaxie a été classé en deux groupes en fonction de l'anticoagulant et de la dose : anticoagulation prophylactique standard ou anticoagulation prophylactique élevée (qui comprenait une anticoagulation à dose intermédiaire et thérapeutique, c'est donc un critère composite). Etude rétrospective qui fait un mixe de l'anticoagulation intermédiaire et thérapeutique jusqu'à J14. Résultats : réduction des événements thrombotiques (22.7%) dans les 14 premiers jours et un pourcentage de complications mineures, le risque hémorragique est évalué à 7% non grave. Mais le statut anticoagulant était inconnue chez 38,5% des patients car la date de l'événement hémorragique n'était pas disponible et l'analyse statistique peut être sous-estimée. Comme le souligne les auteurs : "Contrairement aux études publiées récemment, la mortalité n'a pas été influencé par une prophylaxie à haute dose dans notre étude. Nous avons enregistré la mortalité seulement à J14 qui dans notre étude était de 11,9%, alors que le taux de mortalité aux soins intensifs décrit dans les études allaient de 29,6% à 48,3%. De plus, contrairement à ces études qui n'incluaient que des anticoagulations préventives , nous avons également inclus la dose intermédiaire anticoagulation dans notre analyse, qui peut ne pas avoir été suffisantes pour influencer la mortalité. La dernière phrase était celle attendue, as usual "des essais contrôlés randomisés comparant des doses prophylactiques et plus élevées d'anticoagulants sont nécessaire pour confirmer davantage ces résultats" Cette étude très intéressante est critiquable du fait du choix d'un critère composite pour le type d'anticoagulation . On ne sait pas en fait qui de la dose intermédiaire et curative, laquelle est la plus efficace ou délétère, étude rétrospective, et suivi jusqu'à J14 ce qui n'est pas suffisant. Le critère composite rend difficile l’interprétation du résultat et la comparaison avec d’autres études antérieures .Il faut absolument garder en tête que le critère composite ne pourra être analysé que dans son ensemble +++ Il regroupe des évènements de gravité différente. Enfin il sous-estime la gravité d'une suite d'événement . Mais cette étude et il faut le souligner est basée sur une étude statistique de très haut vol qui est impressionante, et difficile d'approche pour le médecin de base que je suis.
Reprenons l'étude EXCLAIM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20621900/)" Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial" Il s'agissait dévaluer l'efficacité et l'innocuité de la thromboprophylaxie préventive par énoxaparine de longue durée chez les patients médicaux gravement malades hors réanimation. La durée de la prévention était de 28 j , les hémorragies sont apparues au de-là des 10/14 Jours Le risque hémorraique d'une étude à J 14 n'est pas la même qu'au de-là surtout dsans une population Covid-19 sévère. De plus le distibution entre dose intermédiare et dose curative a été cumulée. Il s'agit d'un critère composite. Les auteurs soulignent "Néanmoins, parce que des saignements sont des événements qui semblent survenir plus tard, à une médiane de 15 jours (IQR, 6-25 jours) après l'admission aux soins intensifs, nous pourrions avoir sous-estimé l’incidence des événements hémorragiques. Deuxièmement, en raison de la conception rétrospective de l'étude, certains les données manquaient, en particulier celles des patients transféré à d'autres USI dans le cadre de la réorganisation de le système national de soins de santé pendant la pandémie. Le stratégie d'anticoagulation n'était pas standardisée parmi les centres, et aucune des USI n'a utilisé une politique systématique de dépistage (non recommandée) . Cependant, les données étaient suffisamment robustes pour classer le statut anticoagulant de la plupart des patients." Enfin la conclusion "The incidence of thrombotic complications is high in critically ill patients with COVID-19. The use of high-dose prophylactic anticoagulation is associated with a reduction in thrombotic risk without increasing the risk of bleeding" est ambiguë, le" high dose prophylactic" englobe dose intermédiaire et dose curative ce qui statistique aidant n'a pas l'aire de poser de problèmes.
Nous attendons avec impatience les résultats de l'étude COVI-DOSE qui devrait régler tous les problèmes de l'anticoagulation préventive dans la Covid-19 grave.
Aujourd'hui l'anticoagulation à dose PREVENTIVE prime sur toutes les autres modalités préventives de la MTEV (intermédiaire ou curative) au décours de la Covid-19 dans la littérature et la pratique. De plus les D Dimères seuls ne modulent ni ne guident cette prévention. Par contre l'association de paramètres peut être : D Dimères, plaquettes et fibrinogène.........
Affaire à suivre.....................
Affaire à suivre.....................
#vacciné2/2