Jean Pierre LAROCHE 30 Mars 2026 Clics : 223

Cancer en fin de vie : la gestion des antithrombotiques

Il y a une petite phrase qu'on aime bien se répéter : « Les soins palliatifs, c’est ajouter de la vie aux jours lorsqu’on ne peut plus ajouter de jours à la vie ». Ce, dans des circonstances difficiles de maladie et de dégradation. On essaye de composer avec la vie au quotidien, c’est le sel de notre métier." Xavier, infirmier en soins palliatifs en Belgique Xavier

"La pensée demande des correctifs, des nuances, de la subtilité, pas des dogmes tout faits issus des fast-foods de la réflexion " Jacqueline de Romilly

"C'est parce que nous n'avons pas organisé le monde sous l'inspiration d'un véritable humanisme que nous recourons à l'humanitaire comme palliatif à cette grande défaillance." Pierre Rahbi

"Mais s’indigner ne suffit pas. S’indigner, c’est ce qui fait se lever, c’est ce qui démarre, c’est ce qui fait choisir les soins palliatifs quand les conditions de la fin de vie sont trop révoltantes. C’est ce qui m’a fait choisir, jeune externe, cette voie encore si peu empruntée quand j’ai entendu un professeur de médecine, un de mes « maîtres » dire à un patient mourant du sida : « Vous en avez bien profité, maintenant vous n’allez pas venir vous plaindre et pleurnicher ». Claire Fourcade, présidente de la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D'ACCOMPAGNEMENT ET DE SOINS PALLIATIFS (SFAP)

PRÉAMBULE

Le consortium SERENITY (dont le nom complet est Towards Cancer Patient Empowerment for Optimal Use of Antithrombotic Therapy at the End of Life) est une collaboration internationale de recherche dédiée à l'optimisation de l'utilisation des traitements antithrombotiques (ATT) chez les patients atteints de cancer en fin de vie.

Voici les éléments clés concernant ce consortium d'après les sources :

Objectif principal : le consortium travaille actuellement au développement d'un outil d'information conçu pour faciliter une prise de décision partagée entre les médecins, les patients et leurs familles concernant la gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires lors de la phase terminale
Contexte de la recherche : le projet part du constat que l'arrêt de ces traitements est souvent une décision réactive (due à des complications comme des problèmes de déglutition ou des saignements) plutôt qu'une démarche proactive basée sur les valeurs et les préférences du patient

Les recherches du consortium soulignent que les événements hémorragiques sont fréquents chez ces patients (touchant 28,5 % des utilisateurs d'ATT), alors que les bénéfices cliniques du maintien de ces traitements en toute fin de vie restent incertains.
Financement et portée : Ce projet est soutenu par le programme de recherche et d'innovation Horizon Europe de l'Union européenne, ainsi que par l'organisme United Kingdom Research and Innovation. Il regroupe des experts de plusieurs institutions prestigieuses, notamment aux Pays-Bas (LUMC, UMC Utrecht), en France, au Danemark, en Pologne et au Royaume-Uni.

En résumé, le consortium SERENITY cherche à transformer les pratiques cliniques pour que la décision de poursuivre ou d'arrêter un traitement antithrombotique en fin de vie soit mieux documentée, moins risquée et plus conforme aux souhaits des patients.

TOWARDS CANCER PATIENT EMPOWERMENT FOR OPTIMAL USE OF ANTITHROMBOTIC THERAPY AT THE END OF LIFE https://serenity-research.eu/

L'ARTICLE

Antithrombotic Therapy Discontinuation, Bleeding, and Thromboembolic Events in Patients With Cancer During the Last Phase of Life: Insights From Primary Care Records

Arrêt des traitements antithrombotiques, saignements et événements thromboemboliques chez les patients atteints de cancer en fin de vie : enseignements tirés des dossiers de soins primaires

Denise Abbel, Geert-Jan Geersing, Emmy M. Trinks-Roerdink, Sarah J. Aldridge, Adrian Edwards, Eric C. T. Geijteman, Jamilla Goedegebuur, Jacobijn Gussekloo, Eva K. Kempers, Frederikus A. Klok, Marieke J. H. A. Kruip, Isabelle Mahé, Simon P. Mooijaart, Simon Noble, Anne G. Ording, Johanneke E. A. Portielje, Sebastian Szmit, Mette Søgaard, Stella Trompet, Suzanne C. Cannegieter and Carline J. van den Dries

The Annals of Family Medicine March 2026, 24 (2) 104-110; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.250461

https://www.annfammed.org/content/24/2/104
Article en libre accès

OBJECTIF

On ignore si les patients atteints de cancer continuent de bénéficier d’un traitement antithrombotique (ATT) en fin de vie. Nous avons estimé l’incidence de l’arrêt du traitement antithrombotique, des saignements et des événements thromboemboliques veineux (ETEV) et artériels (ETA) chez ces patients.

MÉTHODES

Nous avons inclus les patients âgés de 18 ans et plus atteints de cancer entre 2018 et 2022, au moment où une demande de remboursement pour des soins palliatifs dispensés par un médecin généraliste a été effectuée. Nous avons identifié manuellement l’arrêt du traitement antituberculeux et ses raisons, ainsi que l’incidence des événements hémorragiques, thromboemboliques veineux et thromboemboliques artériels, dans les comptes rendus textuels des consultations de soins primaires de routine, jusqu’au décès.

RÉSULTATS

Parmi les 2 860 patients inclus, 32,5 % étaient sous traitement antithrombotique (ATT) à la date d’inclusion. La durée médiane du suivi était de 43 jours (intervalle interquartile [IQR] : 14-190) pour les patients sous ATT et de 42 jours (IQR : 13-149) pour ceux qui n’en étaient pas sous traitement.

Au cours du suivi, 22,1 % des patients sous ATT ont interrompu leur traitement, en moyenne 8 jours (IQR : 3-26) avant le décès.

Le motif d’arrêt le plus fréquent était la reconnaissance de la phase terminale (22,9 %). Des saignements sont survenus chez 28,5 % (IC à 95 % : 25,7 %-31,5 %) des patients sous ATT et chez 22,0 % (IC à 95 % : 20,2 %-23,9 %) de ceux qui n’en étaient pas sous traitement. Des événements thromboemboliques veineux sont survenus chez 3,1 % (IC à 95 %, 2,2 %-4,4 %) des utilisateurs d'ATT et chez 3,0 % (IC à 95 %, 2,3 %-3,9 %) des non-utilisateurs, et des événements ATE sont survenus chez 2,5 % (IC à 95 %, 1,7 %-3,7 %) des utilisateurs d'ATT et chez 1,9 % (IC à 95 %, 1,4 %-2,6 %) des non-utilisateurs.

DISCUSSION

Un tiers des patients atteints de cancer ont reçu un traitement antithrombotique (ATT) au début de leur prise en charge palliative par leur médecin généraliste. La plupart ont poursuivi ce traitement jusqu’à leur décès ou l’ont interrompu peu avant. Les événements hémorragiques ont été beaucoup plus fréquents que les événements thromboemboliques artériels (ETA) et veineux (ETEV), tant chez les patients sous ATT que chez ceux qui n’en recevaient pas. Ces résultats apportent un nouvel éclairage sur la gestion de l’ATT par les médecins généralistes et orientent les recherches futures visant à optimiser son utilisation chez les patients atteints de cancer en fin de vie.

SYNTHESE NOTE BOOKLM

Cette étude observationnelle examine la pertinence de maintenir les traitements antithrombotiques chez les patients atteints de cancer en phase palliative. Les chercheurs soulignent qu'environ un tiers de ces patients continuent de recevoir ces médicaments jusqu’à leurs derniers jours, malgré une interruption souvent tardive survenant peu avant le décès. Le résultat le plus marquant révèle que les incidents hémorragiques sont nettement plus fréquents que les complications thromboemboliques, ce qui pose la question de la balance bénéfice-risque à l’approche de la mort. En s'appuyant sur des données détaillées de soins primaires, l'article plaide pour une réévaluation proactive de ces prescriptions afin de privilégier le confort et la qualité de vie des patients en fin de vie.

Gestion du traitement antithrombotique en phase terminale de cancer : analyse des pratiques et des risques cliniques

Résumé Analytique

Cette note d'information synthétise les conclusions d'une étude observationnelle majeure portant sur 2 860 patients cancéreux suivis en soins primaires durant leur dernière phase de vie (2018-2022). Les données révèlent un déséquilibre significatif entre les risques et les bénéfices perçus du traitement antithrombotique (ATT) à l'approche du décès.

Principaux points à retenir :

Utilisation persistante : environ un tiers (32,5 %) des patients cancéreux utilisent un traitement antithrombotique au début des soins palliatifs, et la grande majorité le poursuit jusqu'à quelques jours avant le décès.
Discontinuation tardive : seuls 22,1 % des utilisateurs arrêtent leur traitement, avec une médiane de seulement 8 jours avant la mort. La reconnaissance de la « phase terminale » est la raison la plus fréquente.
Risque hémorragique prédominant : L'incidence des saignements (28,5 % chez les utilisateurs d'ATT) dépasse largement celle des événements thromboemboliques veineux ou artériels (~3 %), remettant en question la balance bénéfice-risque.
Sous-déclaration massive : Le recours aux codes de diagnostic standard (CISP) échoue à capturer la réalité clinique, ne rapportant que 3,7 % des hémorragies contre 28,5 % identifiées par analyse manuelle des dossiers.

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État des Lieux de l'Utilisation des Antithrombotiques

L'étude souligne que l'utilisation des anticoagulants et des inhibiteurs plaquettaires reste élevée en fin de vie, malgré des bénéfices cliniques incertains.

Profil de la Population et Traitements

Sur les 929 utilisateurs d'ATT identifiés à la date d'entrée en soins palliatifs :

Types d'ATT : les inhibiteurs plaquettaires sont les plus fréquents (53,8 %), suivis des anticoagulants oraux directs (29,3 %), des antagonistes de la vitamine K (13,6 %) et de l'héparine (6,9 %).
Comorbidités : les utilisateurs présentent un profil de risque cardiovasculaire élevé, avec une prévalence notable de syndrome coronarien aigu (35,7 %), d'accident vasculaire cérébral (23,6 %) et de fibrillation auriculaire (24,8 %).
Polypharmacie : 72,9 % des utilisateurs d'ATT sont en situation de polypharmacie (≥5 médicaments chroniques), contre 39,9 % chez les non-utilisateurs.

Dynamique de Discontinuation

L'arrêt du traitement est rarement proactif. Il intervient le plus souvent de manière réactive à l'approche imminente de la mort.

Raison de l'arrêt	Pourcentage des cas	Médiane (jours avant décès)
Reconnaissance de la phase terminale	22,9 %	7 jours
Saignements	5,4 %	14 jours
Problèmes de déglutition	5,4 %	4 jours
Absence d'indication persistante	2,4 %	136 jours
Inconnue	58,6 %	7 jours

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Analyse des événements cliniques : hémorragies vs thromboembolie

Le résultat le plus saillant de l'analyse est la fréquence élevée des événements hémorragiques par rapport aux événements thromboemboliques durant le suivi (médiane de 42-43 jours).

Prévalence des Hémorragies

Les saignements sont fréquents et touchent tant les utilisateurs d'ATT que les non-utilisateurs, bien que le risque soit accru pour les premiers.

Incidence : 28,5 % chez les utilisateurs d'ATT contre 22,0 % chez les non-utilisateurs.
Sites principaux : Hématomes cutanés/musculaires (29,4 %) et voies urogénitales (26,0 %).
Sévérité : Bien que 57,7 % des saignements n'aient entraîné aucune action, ils contribuent à la détresse psychologique et à la charge thérapeutique. Environ 5,7 % des événements hémorragiques surviennent le jour même du décès ou de la sédation palliative.

Événements Thromboemboliques (MTEV et ETA)

Contrairement aux hémorragies, l'incidence des événements thromboemboliques est faible et similaire entre les deux groupes, ce qui suggère une efficacité limitée ou une protection déjà maximale de l'ATT dans ce contexte.

MTEV (veineux) : 3,1 % (utilisateurs) vs 3,0 % (non-utilisateurs).
ETA (artériels) : 2,5 % (utilisateurs) vs 1,9 % (non-utilisateurs).

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Limites des systèmes de codage traditionnels

L'étude met en lumière une faille méthodologique majeure dans les recherches s'appuyant uniquement sur les codes de diagnostic (CISP/ICPC). L'analyse manuelle des textes libres des médecins généralistes révèle une réalité clinique bien plus lourde.

Événement	Identification manuelle	Codes CISP (ICPC)
Saignements (utilisateurs ATT)	28,5 %	3,7 %
VTE (utilisateurs ATT)	3,0 %	1,7 %
Saignements (non-utilisateurs)	22,0 %	2,1 %

Cette différence s'explique par le fait que les médecins généralistes documentent souvent ces complications sous le code du diagnostic de cancer préexistant plutôt que de créer un nouveau code spécifique.

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Implications cliniques et conclusions

Les données suggèrent que la gestion actuelle des traitements antithrombotiques en fin de vie est principalement réactive plutôt que proactive.

Réévaluation de la balance Bénéfice-risque : Les saignements symptomatiques sont souvent très pénibles pour les patients et leurs familles, tandis que l'impact des événements thromboemboliques en phase terminale est discutable, les symptômes (douleur, dyspnée) étant déjà souvent gérés par les soins palliatifs (ex: opioïdes).
Vers une décision partagée : La forte incidence de saignements mineurs (hématomes, saignements urogénitaux) ne doit pas être négligée, car elle affecte la qualité de vie et de mort. L'étude préconise l'utilisation d'outils d'aide à la décision (comme ceux développés par le consortium SERENITY) pour faciliter une discussion sur l'arrêt ou la poursuite de l'ATT selon les valeurs du patient.
Charge thérapeutique : au-delà du risque hémorragique, la poursuite de l'ATT augmente la charge thérapeutique globale dans une phase où la simplification des traitements est souvent recherchée.

En conclusion, l'étude démontre que le risque de saignement surpasse largement le risque thromboembolique chez les patients cancéreux en fin de vie. Une réflexion proactive sur la déprescription des antithrombotiques pourrait améliorer la qualité des soins en réduisant les complications évitables et la charge médicamenteuse.

Pourquoi l'arrêt des traitements est-il souvent une décision réactive ?

L'arrêt des traitements antithrombotiques (ATT) chez les patients atteints de cancer en fin de vie est souvent qualifié de décision réactive car il intervient généralement en réponse à une complication immédiate ou à une dégradation physique irréversible, plutôt que dans le cadre d'une planification anticipée

Selon les sources, cette nature réactive s'explique par plusieurs facteurs :

Le déclenchement par des événements critiques : Les médecins attendent souvent l'apparition de problèmes concrets pour arrêter le traitement. Les raisons les plus fréquentes sont la reconnaissance tardive de la phase terminale (22,9 % des cas d'arrêt), la survenue de saignements (5,4 %) ou l'apparition de problèmes de déglutition (5,4 %) qui rendent la prise du médicament impossible
La proximité immédiate de la mort : En raison de ce caractère réactif, l'arrêt survient très tardivement. Les données montrent qu'il a lieu en moyenne seulement 8 jours avant le décès
L'incertitude sur les bénéfices cliniques : Bien que l'utilité des traitements antithrombotiques soit incertaine en toute fin de vie, ils sont souvent maintenus par habitude
La décision de les arrêter ne devient une priorité que lorsque les risques (comme les saignements symptomatiques et éprouvants) surpassent de manière évidente les bénéfices préventifs
L'absence de discussion proactive : Les sources soulignent que la réévaluation de ces traitements ne fait pas l'objet d'une réflexion de routine Le changement de paradigme — passer du traitement de la maladie à la gestion des symptômes (soins palliatifs) — ne déclenche pas toujours systématiquement une discussion sur l'arrêt des médicaments préventifs

C'est précisément pour transformer cette approche réactive en une démarche proactive et partagée que le consortium SERENITY développe actuellement des outils d'aide à la décision, afin que le choix d'arrêter ou de poursuivre le traitement soit basé sur les valeurs et les préférences du patient avant que l'urgence médicale ne l'impose.

Commentaire

Question difficile, l'arrêt des antithrombotiques chez les patients présentant un cancer en fin de vie et en soins palliatifs (à la condition que cela soit possible......pas partout)

Les conclusions de cet article sont très recevables.

Cependant dans ces circonstances il y a plusieurs acteurs :

Là où le patient et ses directives anticipées
* Sa famille
* La personne de confiance
* Les médecins
* Les différents intervenants : infirmier(ère)s, cadre de santé ,ASH, psychologues etc
* La ou le patient a-t-il rédigé ses dernières volontés ?
* La ou le patient est-il conscient ?

Donc c'est du cas par cas, mais les risques induits par les antithrombotiques sont les plus dangereux, leur arrêt dans bien des cas est licite, à la condition que cette décision soit expliquée et comprise.

Le manque dramatique de services de soins palliatifs complique singulièrement la fin de vie des patients atteints d'un cancer.

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