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Diabète "Made in Canada"


Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Working Group; Shah BR, Bajaj HS, Butalia S, Dasgupta K, Eurich DT, Jain R, Leung K, Mansell K, Simpson S. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults---2024 Update.

Prise en charge pharmacologique de la glycémie chez l'adulte diabétique de type 2 --- Mise à jour 2024

Can J Diabetes. 2024 Oct;48(7):415-424. doi: 10.1016/j.jcjd.2024.08.002. PMID: 39550176.
https://www.canadianjournalofdiabetes.com/article/S1499-2671(24)00145-X/fulltext
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Messages clés

La metformine devrait être l’agent initial de choix chez la plupart des personnes atteintes de diabète de type 2 qui nécessitent une pharmacothérapie pour atteindre les objectifs glycémiques.
L’insuline doit être initiée immédiatement, avec ou sans metformine, chez les personnes présentant une décompensation métabolique et/ou une hyperglycémie symptomatique sévère.
Lorsque l'hémoglobine glyquée (A1C) est supérieure de plus de 1,5 % à la cible, d'autres agents antihyperglycémiants en association avec la metformine peuvent être nécessaires.
Certains agonistes du récepteur du peptide de type glucagon-1 (GLP1-RA) et inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT2) doivent être utilisés pour la protection cardiorénale chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire (CV) élevé, une insuffisance cardiaque (IC) ou une maladie rénale chronique (IRC). Ces médicaments doivent être administrés si ces comorbidités ou complications sont déjà présentes au moment du diagnostic ou si elles se développent au cours de la vie de la personne, même si l'A1C est dans la cible.
Le choix d'agents antihyperglycémiants supplémentaires, lorsqu'une intensification du traitement est nécessaire pour améliorer la glycémie, doit tenir compte des priorités, des préférences et des comorbidités individuelles. Les priorités cliniques peuvent inclure la perte de poids, la prévention de l'hypoglycémie, l'ampleur souhaitée de la réduction de la glycémie, le coût, le profil des effets secondaires, la possibilité d'une grossesse et les comorbidités.
Les schémas d'insuline dans le diabète de type 2 doivent être adaptés à chaque individu afin d'atteindre des niveaux glycémiques individualisés et de minimiser le risque d'hypoglycémie. L'insuline doit être introduite par étapes et d'autres agents antihyperglycémiants doivent être poursuivis et/ou initiés pour améliorer davantage la glycémie et réduire les besoins en doses d'insuline.

Messages clés pour les personnes atteintes de diabète

La plupart des personnes atteintes de diabète de type 2 auront besoin de médicaments hypoglycémiants pour atteindre leurs objectifs glycémiques personnels.
La metformine est généralement le premier choix en raison de son efficacité, de ses effets secondaires légers, de son historique de sécurité et de son faible coût.
Si la glycémie est très élevée ou si elle reste élevée avec un seul médicament, il peut être nécessaire de recourir à plusieurs médicaments agissant de différentes manières. Le choix des autres médicaments à utiliser dépend de nombreux facteurs, notamment la glycémie, d'autres problèmes de santé et le coût des médicaments.
Certains médicaments ont des effets bénéfiques spécifiques sur le cœur et les reins chez les personnes qui souffrent déjà de ces problèmes. Par conséquent, ces médicaments devraient être utilisés par toute personne souffrant de ces problèmes, même si son taux de glucose est déjà bon.
Parfois, les personnes atteintes de diabète de type 2 ont également besoin d’insuline. Différents types d’insuline peuvent être nécessaires à différents moments de la journée. D’autres médicaments hypoglycémiants sont généralement poursuivis, car ils peuvent réduire la quantité d’insuline nécessaire.
Les personnes atteintes de diabète de type 2 devraient discuter des avantages et des inconvénients des différents plans de traitement avec leurs prestataires de soins de santé afin de décider ensemble de l’approche la plus adaptée.




Pharmacothérapie du diabète de type 2, pour atteindre les cibles glycémiques et optimiser le risque cardiorénal. A1C , hémoglobine glyquée.



Dose quotidienne maximale de médicaments hypoglycémiants (formulations à libération régulière, sauf indication contraire dans les notes de bas de page)

gr2 lrg

Approche par étapes des schémas d'insuline pour les personnes atteintes de diabète de type 2. B , petit-déjeuner ; D , dîner ; L , déjeuner.

Recommandations

Prise en charge pharmacologique initiale de la glycémie

L'activité physique, la thérapie nutritionnelle, l'éducation et le soutien à l'autogestion et la gestion du poids sont des éléments importants de la gestion glycémique du diabète de type 2, à la fois au début et tout au long de la maladie, et doivent être intégrés au plan de soins individualisé de chaque personne [Grade D, Consensus].
Une fois la décision d'initier une pharmacothérapie prise, la metformine est recommandée comme médicament antihyperglycémiant initial en raison de son efficacité durable dans la réduction de l'HbA1c, du risque négligeable d'hypoglycémie ou de prise de poids  [Grade A, Niveau 1A], du profil d'effets secondaires relativement léger, des antécédents à long terme et de l'abordabilité. La dose initiale doit être faible (250 mg ou 500 mg deux fois par jour avec les repas) pour minimiser le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux, avec une augmentation progressive jusqu'à la dose maximale [Grade D, Consensus].
L'insuline, avec ou sans metformine, est recommandée comme traitement pharmacologique initial chez les personnes présentant une décompensation métabolique (par exemple, hyperglycémie marquée, cétose, état hyperosmolaire ou perte de poids involontaire liée à l'hyperglycémie) et/ou une hyperglycémie symptomatique sévère (polyurie, polydipsie, vision floue). Une fois le métabolisme stabilisé, il peut être possible de réduire progressivement ou d'arrêter l'insuline et de la remplacer par d'autres agents, selon les besoins [Grade D, consensus].
Même en l'absence de décompensation métabolique, une thérapie combinée est recommandée comme traitement pharmacologique initial pour les personnes présentant une hyperglycémie marquée (par exemple, A1C supérieure de plus de 1,5 % à la cible) [  ,  ,  ] [Grade B, niveau 2].
Le choix du deuxième agent à initier en parallèle de la metformine doit être basé sur les priorités, les préférences et les comorbidités de l'individu [Grade D, Consensus].
Chez les personnes présentant des comorbidités cardiovasculaires ou rénales au moment du diagnostic du diabète, des GLP1-RA spécifiques et/ou des inhibiteurs du SGLT2 doivent également être utilisés comme pharmacothérapie initiale pour la protection cardiorénale (voir recommandation n° 10).


Évaluation continue

Des ajustements de dose, des substitutions et/ou l’ajout d’autres médicaments antihyperglycémiants doivent être effectués afin d’atteindre l’A1C cible dans un délai de 3 à 6 mois [Grade D, Consensus].
L’état cardiovasculaire et rénal doit être revu au moins une fois par an pour déterminer si une intensification ou une modification du traitement est nécessaire [Grade D, Consensus].
Avant d'intensifier le traitement pharmacologique, évaluer les facteurs potentiels d'augmentation de l'HbA1c, tels qu'une infection, une ischémie, des médicaments concomitants ou des changements dans l'alimentation ou l'activité physique. Étudier l'observance du traitement et les obstacles à l'observance, tels que les effets indésirables des médicaments, les coûts, les croyances et les préférences [Grade D, Consensus].
 

Intensification ou modification du traitement

Pour les personnes qui ne présentent pas de comorbidités cardiovasculaires ou rénales, le choix d'un médicament antihyperglycémiant lorsqu'une intensification du traitement est nécessaire doit être basé sur les priorités, les préférences et les comorbidités de la personne . Les priorités cliniques peuvent inclure la perte de poids, l'évitement de l'hypoglycémie, l'ampleur souhaitée de la réduction de la glycémie, le coût, le profil des effets secondaires, la possibilité d'une grossesse et les comorbidités [Grade D, Consensus].
La priorité devrait être accordée aux médicaments présentant des bénéfices cardiorénaux spécifiques pour certains sous-groupes d’individus, quel que soit le taux d’A1C.
Un inhibiteur du GLP1-RA et/ou du SGLT2 dont les effets bénéfiques sont démontrés est recommandé pour les personnes à risque CV élevé [Grade A, niveau 1A pour le dulaglutide, le liraglutide ou le sémaglutide sous-cutané ; Grade A, niveau 1A pour l'empagliflozine ; (Grade B, niveau 2 pour la canagliflozine].
Un inhibiteur du SGLT2 dont les effets bénéfiques ont été démontrés est recommandé chez les personnes atteintes d’IC à fraction d’éjection réduite  ou d’IC à fraction d’éjection préservée[Grade A, Niveau 1A pour la dapagliflozine ou l’empagliflozine].
Un inhibiteur du SGLT2 dont les effets bénéfiques ont été démontrés est recommandé pour les personnes atteintes d’IRC [  ] [Grade A, niveau 1A pour la canagliflozine, la dapagliflozine ou l’empagliflozine].

Ajout d’insuline au traitement antihyperglycémiant actuel

Toutes les personnes qui commencent à prendre de l’insuline doivent recevoir une formation sur la prévention et la gestion de l’hypoglycémie [Grade D, Consensus].
Une injection quotidienne unique d'insuline basale est recommandée comme traitement initial d'insuline en complément du traitement antihyperglycémiant actuel, avec un dosage ajusté pour atteindre l'objectif de glycémie à jeun [Grade D, Consensus].
Les analogues de l’insuline à action prolongée doivent être envisagés plutôt que l’insuline NPH pour réduire le risque d’hypoglycémie  [Grade A, niveau 1A].
L’insuline dégludec ou l’insuline glargine U-300 peuvent être envisagées par rapport à d’autres analogues de l’insuline à action prolongée pour réduire le risque d’hypoglycémie nocturne [Grade B, niveau 2 pour les personnes présentant des facteurs de risque d’hypoglycémie ; Grade C, niveau 3 pour les autres personnes].
Un inhibiteur de l’incrétine et/ou du SGLT2 doit être poursuivi ou initié lors de l’introduction de l’insuline basale [Grade A, Niveau 1A].
Si un bolus d'insuline est nécessaire, il doit être initié par une approche progressive, en commençant par une injection au repas le plus copieux, puis en introduisant des injections supplémentaires au repas plus tard si nécessaire . La dose doit être ajustée pour atteindre les objectifs de glycémie postprandiale [Grade B, Niveau 2].
Les analogues de l’insuline à action rapide peuvent être envisagés plutôt que l’insuline à action courte (régulière) pour réduire le risque d’hypoglycémie  [Catégorie B, Niveau 2].