“ Nous réglons notre vie sur les exemples : ce n'est pas la raison qui nous façonne ; c'est la coutume qui nous entraîne. ” Sénèque
“ Les hommes, avec des lois sages, ont toujours eu des coutumes insensées. ” Voltaire
« Le diable est dans les détails » Ludwig Mies Van Der Rohe
Zuin, M, Bikdeli, B, Ballard-Hernandez, J. et al. International Clinical Practice Guideline Recommendations for Acute Pulmonary Embolism: Harmony, Dissonance, and Silence. Recommandations internationales de pratique clinique pour l'embolie pulmonaire aiguë : harmonie, dissonance et silence
JACC. 2024 Oct, 84 (16) 1561–1577.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.07.044
https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2024.07.044
Malgré l’abondance des innovations cliniques et l’essor des recherches scientifiques, l’embolie pulmonaire (EP) continue de poser un défi en matière de diagnostic et de prise en charge dans le monde entier. Le vieillissement de la population, le nombre croissant de patients atteints de maladies chroniques, notamment le cancer, et les disparités de plus en plus répandues en matière de soins de santé annoncent un fardeau croissant de l’EP. En attendant, il est devenu de plus en plus difficile de s’orienter dans des stratégies de plus en plus étendues pour l’anticoagulation immédiate et à long terme, ainsi que pour les thérapies avancées, y compris les interventions par cathéter pour les patients atteints d’EP plus sévère.
En conséquence, les cliniciens se tournent fréquemment vers des lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes pour obtenir des recommandations en matière de diagnostic et de prise en charge.
Cependant, les nombreuses lignes directrices internationales, l’hétérogénéité des recommandations, ainsi que les zones d’incertitude ou d’omission peuvent laisser les lecteurs et les cliniciens sans voie de prise en charge claire.
Dans cette revue des lignes directrices internationales sur l’EP, nous mettons en évidence les principaux domaines de cohérence, de différence et d’absence de recommandations (silence) en mettant l’accent sur les besoins cliniques et de recherche critiques.
“ Les hommes, avec des lois sages, ont toujours eu des coutumes insensées. ” Voltaire
« Le diable est dans les détails » Ludwig Mies Van Der Rohe
Zuin, M, Bikdeli, B, Ballard-Hernandez, J. et al. International Clinical Practice Guideline Recommendations for Acute Pulmonary Embolism: Harmony, Dissonance, and Silence. Recommandations internationales de pratique clinique pour l'embolie pulmonaire aiguë : harmonie, dissonance et silence
JACC. 2024 Oct, 84 (16) 1561–1577.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.07.044
https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2024.07.044
Malgré l’abondance des innovations cliniques et l’essor des recherches scientifiques, l’embolie pulmonaire (EP) continue de poser un défi en matière de diagnostic et de prise en charge dans le monde entier. Le vieillissement de la population, le nombre croissant de patients atteints de maladies chroniques, notamment le cancer, et les disparités de plus en plus répandues en matière de soins de santé annoncent un fardeau croissant de l’EP. En attendant, il est devenu de plus en plus difficile de s’orienter dans des stratégies de plus en plus étendues pour l’anticoagulation immédiate et à long terme, ainsi que pour les thérapies avancées, y compris les interventions par cathéter pour les patients atteints d’EP plus sévère.
En conséquence, les cliniciens se tournent fréquemment vers des lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes pour obtenir des recommandations en matière de diagnostic et de prise en charge.
Cependant, les nombreuses lignes directrices internationales, l’hétérogénéité des recommandations, ainsi que les zones d’incertitude ou d’omission peuvent laisser les lecteurs et les cliniciens sans voie de prise en charge claire.
Dans cette revue des lignes directrices internationales sur l’EP, nous mettons en évidence les principaux domaines de cohérence, de différence et d’absence de recommandations (silence) en mettant l’accent sur les besoins cliniques et de recherche critiques.
Résumé des recommandations des sociétés professionnelles concernant le diagnostic de l'EP aiguë
AHA = American Heart Association ; ASH = American Society of Hematology ; CTPA = angiographie pulmonaire par tomodensitométrie ; ERS Société européenne de cardiologie ; ESC = Société européenne de cardiologie ; NICE = National Institute for Health and Care Excellence ; EP = embolie pulmonaire ; PERT = Équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire ; V/Q = scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion.
Recommandations pour la stratification des risques, les soins à domicile et le recours à des équipes d'intervention multidisciplinaires pour l'EP aiguë dans les documents de lignes directrices
Recommandations de la société professionnelle pour une anticoagulation immédiate en cas d'EP aiguë
AOD = anticoagulant oral direct ; TIH = thrombocytopénie induite par l'héparine ; HBPM = héparine de bas poids moléculaire ; AVK = antagoniste de la vitamine K ;
Résumé des recommandations des sociétés professionnelles pour les thérapies avancées dans l'EP aiguë
CDI = intervention dirigée par cathéter ; ECMO = oxygénation extracorporelle par membrane
Résumé des recommandations sur le mode de vie après l'EP
La reprise de la marche est recommandée dès le début de l'anticoagulation thérapeutique,72avec des activités intensifiées selon la tolérance. Des modifications du mode de vie et une optimisation du risque cardiovasculaire doivent être envisagées au début et lors des visites de suivi. Le suivi précoce doit évaluer les symptômes du syndrome post-embolie pulmonaire (EP) et envisager de tester les limitations d'exercice comme signe d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, ainsi qu'un dépistage de la santé mentale. Le suivi à long terme doit conseiller sur les mesures prophylactiques si l'anticoagulation est interrompue et qu'une intervention chirurgicale majeure est imminente. La plupart des personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse stable sous anticoagulation n'ont probablement pas besoin de poursuivre le traitement antiplaquettaire.
Algorithme basé sur les lignes directrices internationales pour la durée et l'intensité optimales de l'anticoagulation en cas d'embolie pulmonaire
INR = International Normalized Ratio ;
Illustration centrale . Consensus sur les soins de l'embolie pulmonaire dans les directives américaines et européennes
L'EP demeure une cause majeure de mortalité cardiovasculaire, malgré les progrès cliniques. Les cliniciens rencontrent des difficultés pour déterminer les stratégies et les interventions anticoagulantes optimales, principalement en raison de l'hétérogénéité et de l'incertitude présentées dans de nombreuses directives internationales. Parmi ces directives, il existe un consensus général sur la plupart des recommandations de soins de l'EP, avec une variabilité dans les détails. Il existe un manque notable de consensus concernant le mode de vie et l'utilisation d'une dose réduite de fibrinolyse systémique. AC = anticoagulation ; ICD = intervention dirigée par cathéter ; CTED = maladie thromboembolique chronique ; CTEPH = hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; AOD = anticoagulant oral direct ; VCI = veine cave inférieure ; EP = embolie pulmonaire ; TEV = thromboembolie veineuse.
Conclusions
Les lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes pour le diagnostic et la prise en charge de l’EP jouent un rôle essentiel dans la synthèse des recherches les plus récentes et dans la fourniture de stratégies pour leur intégration dans les soins cliniques. Cependant, les documents de lignes directrices constituent également un mécanisme important pour l’identification des domaines dans les rapports publiés pour lesquels les données sont incohérentes et les recommandations associées sont limitées ou contradictoires. L’harmonisation des recommandations et des priorités de recherche dans les différentes lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes peut finalement représenter une étape clé dans la réduction de l’hétérogénéité des soins et l’amélioration des résultats pour les patients et la population.
Commentaire
Point numéro 1 : le diagnostic d'EP doit toujours être un diagnostic de CERTITUDE quelque soit les circonstances (grossesse comprise)
Point numéro 2 : le traitement à domicile d'une EP si il est possible (S PESI/ HESTIA) n'est pas vraiement une réalité, les MG sont relativement hostiles.
Point numéro 3 : notons qu'en France les recommandations sur la MTEV (EP comprise) ont été des recommandations MULTI/INTER- SOCIETES , il faut le saluer.....à a quand des recommandations MULTI/INTER-PAYS !
Il existe 13 recommandations sur l'EP au niveau international ....ça fait beaucoup..... trop,oui vraiment c'est trop !
3 devraient suffir : une pour l'Europe, une pour les USA , Canada et Amérique du Sud et une pour l'Asie. Les habitudes sont très différentes entre ces "3 continents" et les pays qui les constituent .
Mais la démultiplication des recommandations en générale n'est pas une bonne chose.
En fait à la lecture de cet article il existe un consensus de base. Si on extrapole autant de recommandations pour toutes les affections en générale.......le travail des médecins serait plus que compliqué voire IMPOSSIBLE !
Aujourd'hui nous sommes citoyens du monde, essayons de concrétiser ce fait dans le domaine médical.
Aujourd'hui nous sommes citoyens du monde, essayons de concrétiser ce fait dans le domaine médical.
Il faut beaucoup de raison et de pragmatisme pour cela.
En fait le paramétre qui différencie les "us et les coutumes" de chacun est représenté par le systéme médical de chaque pays, son niveau social, les chois politiques.
A partir d'un consensus le plus représentatif, chaque pays devrait s' approprier les recommandations en tenant compte de ses spécificités....ses "us et coutumes" mais la base doit être la plus consensuelle possible.
Attention à l'empirisme en matière recommandations médicales, ce qui à priori est "impensable" !
L'article du JACC 2024 est excellent, il existe une remise en question sur le principe des recommandations
On a l'impression désagréable que chaque société savante veut sa recommandation, les recos françaises INTER SOCIETES ont montré l'exemple, alors ?
L'Intelligence Artificielle devrait être d'une grande aide pour synthétiser toutes ces recommandatiins afin d'avoir pour le médecin de la VRAIE VIE un accès rapide en cas de doute, car tous les scores sont utiles en cas de doute !
Repenser les recommandations à l'aide l'IA est un projet fascinant, l'IA est un outil pour le praticien, un outil de qualité quand l'IA est "bien pensée" !!!!!!
Attention à l'empirisme en matière recommandations médicales, ce qui à priori est "impensable" !
L'article du JACC 2024 est excellent, il existe une remise en question sur le principe des recommandations
On a l'impression désagréable que chaque société savante veut sa recommandation, les recos françaises INTER SOCIETES ont montré l'exemple, alors ?
L'Intelligence Artificielle devrait être d'une grande aide pour synthétiser toutes ces recommandatiins afin d'avoir pour le médecin de la VRAIE VIE un accès rapide en cas de doute, car tous les scores sont utiles en cas de doute !
Repenser les recommandations à l'aide l'IA est un projet fascinant, l'IA est un outil pour le praticien, un outil de qualité quand l'IA est "bien pensée" !!!!!!
A RELIRE
Les 13 recommandations de l'EP
Aperçu des éléments recommandés dans chaque partie des investigations diagnostiques de l'embolie pulmonaire
Évaluation clinique (bleu), évaluation de la probabilité pré-test (vert), mesure des D-dimères (jaune) et imagerie diagnostique (rouge). Dessiné par TAG.
https://medvasc.info/archives-blog/les-13-recommandations-de-l-ep?highlight=WyJyZWNvbW1hbmRhdGlvbnMiXQ==
Les recommandations MADE in FRANCE :
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
Aperçu des principales conclusions de la prise de position. SAPL, syndrome des anticorps antiphospholipides ; aPTT, temps de céphaline activée ; CTEPH, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; PE, embolie pulmonaire.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8790766/
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2024