Risk-stratified thromboprophylaxis effects of aspirin versus low-molecular-weight heparin in orthopaedic trauma patients: a secondary analysis of the PREVENT CLOT trial
Effets de thromboprophylaxie stratifiés par risque de l'aspirine par rapport à l'héparine de bas poids moléculaire chez les patients traumatisés orthopédiques : une analyse secondaire de l'essai PREVENT CLOThttps://journals.lww.com/jtrauma/abstract/9900/risk_stratified_thromboprophylaxis_effects_of.592.aspx
Contexte
L'essai PREVENT CLOT a conclu que la thromboprophylaxie par l'aspirine n'était pas inférieure à l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour prévenir la mort après un traumatisme orthopédique.
Cependant, il n’était pas clair si ces résultats s’appliquaient aux patients présentant le risque le plus élevé de thrombose.
Par conséquent, nous avons évalué si l'effet de l'aspirine par rapport à l'HBPM différait en fonction du risque initial de thromboembolie veineuse (TEV) des patients.
Méthodes
L’essai PREVENT CLOT a recruté 12 211 patients adultes souffrant de fractures. Cette analyse secondaire a stratifié la population étudiée en quartiles de risque de TEV : faible (<1 %) à élevé (>10 %) à l'aide du score Caprini. Nous avons évalué les effets du traitement spécifiques à chaque strate en utilisant la méthode du ratio de réussite, dans laquelle chaque patient affecté à l'aspirine était associé à chacun affecté à l'HBPM. Dans chaque paire, nous avons comparé les résultats de manière hiérarchique, en commençant par le décès, puis l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde et les saignements. Le résultat secondaire a ajouté la satisfaction des patients face aux médicaments comme cinquième composante composite.
Résultats
Dans le quartile à haut risque (n = 3 052), 80 % avaient une fracture du fémur, une fracture pelvienne ou acétabulaire. Les blessures thoraciques (47 %) et à la tête (37 %) étaient également courantes. Dans le quartile à faible risque (n = 3 053), la plupart des patients avaient une fracture du tibia (67 %), 5 % avaient une blessure thoracique et moins de 1 % avaient une blessure à la tête ou à la colonne vertébrale. Parmi les patients à haut risque, les événements thromboemboliques ne différaient pas statistiquement entre l'aspirine et l'HBPM (win ratio, 0,94 ; IC à 95 %, 0,82-1,08, p = 0,42). Ce résultat était cohérent dans les catégories faible (taux de victoire, 1,15 ; IC à 95 %, 0,90-1,47, p = 0,27), faible-moyenne (taux de victoire, 1,05 ; IC à 95 %, 0,85-1,29, p = 0,68) et moyenne. -quartiles à haut risque (taux de victoire, 0,94 ; IC à 95 %, 0,80-1,11, p = 0,48). Lorsque la satisfaction médicamenteuse a été prise en compte, les résultats favorables étaient 68 % plus probables avec l'aspirine (taux de victoire, 1,68 ; IC à 95 %, 1,60-1,77 ; p < 0,001).
Conclusion
Les résultats thromboemboliques étaient similaires avec l'aspirine ou l'HBPM, même chez les patients les plus à risque de TEV. L'aspirine était privilégiée si la satisfaction médicamenteuse était également prise en compte.
ANALYSE
Revue Médicale Suisse
DOI: 10.53738/REVMED.2024.20.856-7.15
Angiologie et hémostase: ce qui a changé en 2023
Chez des patients jeunes rentrant rapidement à domicile après certaines fractures, l’aspirine peut être utilisée comme thromboprophylaxie.
L’essai clinique PREVENT CLOT a testé en Amérique du Nord la non-infériorité de l’aspirine 81 mg 2 ×/jour, en comparaison avec une héparine de bas-poids-moléculaire (HBPM, énoxaparine 30 mg 2 ×/jour), chez 12 424 patients hospitalisés pour une fracture d’un membre opéré (sauf mains et pieds) ou d’une fracture du pelvis ou de l’acétabulum opérée ou non. Le critère de jugement primaire était la mortalité toute cause à 90 jours, mais sont rapportés également les événements thrombotiques veineux symptomatiques sans dépistage. Il s’agissait d’un collectif globalement jeune et en bonne santé, avec un âge moyen de 45 ans, un IMC moyen à 27 kg/ m2, avec peu d’antécédents vasculaires ou néoplasiques. Avec des durées de traitements médianes de 4-5 jours hospitalières puis 3 semaines ambulatoires, la mortalité était similaire (0,7-0,8 % dans les 2 bras), tandis que l’énoxaparine réduisait discrètement le taux de thrombose veineuse profonde proximale ou distale (1,7 vs 2,5 %) mais non celui d’embolie pulmonaire (1,5 % dans les 2 bras). Le risque hémorragique était étonnamment élevé (14 %) mais non différent dans les 2 groupes, essentiellement basé sur un critère de baisse d’hémoglobine postopératoire (> 20 g/l).
Dans les limitations de ce très grand essai, notons une randomisation ouverte, un seuil de non-infériorité discutable car large, le peu d’informations partagées sur le type de fractures et les chirurgies, ainsi que l’inclusion de fractures du membre supérieur, dont le potentiel thrombogène est bien moindre. Cet essai globalement bien conduit souligne toutefois un rôle thromboprophylactique de l’aspirine à faible dose, dans des situations sélectionnées de fractures de patients jeunes rentrant rapidement à domicile.
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2024/revue-medicale-suisse-856-57/angiologie-et-hemostase-ce-qui-a-change-en-2023
Commentaire
Afin d'affiner cette prévention en orthopédie rappelons le SCORE TRIP qui concerne la PTH, la PTG et les immobilisation des MI pour traumatisme (CAST) mais sans traitement chirurgical. Ce SCORE est téléchargeable , APPLI pour votre téléphone : https://apps.apple.com/fr/app/thrombosis-risk-prediction/id1438610930
Dans l'étude PREVENT CLOT effectivement la population est en bonne forme et jeune (moyenne d'page 45 ans) pour les immobilisations par plâtre ou attelle.
IL faut revenir sur l'utilisation de l'aspirine en chirurgie orthopédique (PTG et PTH) .
Le Pr Marc Samara revient sur l'aspirine en orthopédie en prévention au -cours d'un WEBINAR SFMV : Faut-il encore prescrire de l’aspirine en post-op d’une PTH ou d’une PTG ?
Si vous voulez prescrire de l'aspirine suivez ce conseil de Marc Samama
https://vimeo.com/showcase/7482226/video/772816229
Avis Nicolas GENDRON
Le Dr Gendron fait remarquer que, dans l'essai Prevent Clot, le nombre d'événements thrombotiques (critère secondaire) se révèle malgré tout plus élevé avec l'aspirine, même si ce n'est pas significatif. « L'étude Cristal dont le critère principal était la survenue d'embolie pulmonaire et de thrombophlébite veineuse après arthroplastie de hanche ou de genou, retrouve bien une augmentation significative, précise-t-il. La morbidité du syndrome post-thrombotique n’est pas négligeable. Et si l'aspirine peut sembler faire aussi bien sur la mortalité que les autres traitements, c'est surtout que le risque thrombotique a changé avec les progrès en chirurgie et en anesthésie, notamment les procédures Fast Track ».
« L'étude remet une pierre à l'édifice en faveur de l'aspirine, mais les réticences restent fortes », estime le Dr Gendron.
Pour le Pr Samama, « ces résultats sécurisent la prescription de l'aspirine dans les prothèses totales de hanche ou de genou à faible risque avec prise en charge en ambulatoire ou en Fast Track, mais il faut tenir compte du risque thromboembolique, par exemple en cas de fracture avec immobilisation ». Le rivaroxaban, un AOD très bien toléré, fait quatre fois mieux que l'énoxaparine, comme l'a montré l'étude Pronomos « Même si l'aspirine n'a pas été comparée aux AOD, il ne fait pas de doute qu'elle fait moins bien, et naturellement les praticiens se tournent vers les AOD », explique le Pr Samama. Les nouvelles recommandations de l'Esaic sont attendues en 2024.
https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/chirurgie/thromboprophylaxie-apres-fracture-laspirine-fait-aussi-bien-que-les-hbpm
Il faut toujours mettre en balance le risque de MTEV de la chirurgie et les risques de MTEV du patient qui va être opéré. C'est la base et c'est toujours la vérité. Pour ce qui est de l'aspirine , d'accord avec Nicolas Gendron, grande réticence en France vis à vis de l'Aspirine en orthopédie ce qui n'est pas le cas aux USA.
Le fin mot de l'histoire.........., les AntiXI , very expensive à priori
