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“A parti déjà pris point de conseils.” Proverbe français
Gunnar H Heine, Carolin Schneppe, Rupert Bauersachs, Ingo Eitel, Brendon L Neuen, Christian T Ruff, Stephan H Schirmer, An De Vriese, Dix conseils pour gérer l'anticoagulation orale chez les patients hémodialysés atteints de fibrillation auriculaire, Clinical Kidney Journal , Volume 17, Numéro 10 octobre 2024, sfae270, https://doi.org/10.1093/ckj/sfae270
https://academic.oup.com/ckj/article/17/10/sfae270/7811318
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) présentent une incidence et une prévalence élevées de fibrillation auriculaire (FA).
Alors que les stratégies de traitement générales de la FA peuvent en grande partie être transférées aux patients atteints d’IRC légère à modérée, les patients atteints d’IRC avancée (en particulier les patients sous hémodialyse) atteints de FA posent des défis thérapeutiques considérables aux cardiologues et aux néphrologues.
Le plus grand dilemme est sans doute le manque de données probantes sur les stratégies appropriées de prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients sous hémodialyse atteints de FA, car le risque d’événements thromboemboliques sans anticoagulation orale et d’événements hémorragiques graves avec anticoagulation orale est considérablement accru dans l’IRC avancée, par rapport à la population générale. Ainsi, le rapport bénéfice/risque des antagonistes de la vitamine K ou des anticoagulants oraux directs est moins évident chez les patients sous hémodialyse que chez les patients non atteints d’IRC atteints de FA.
En tant que groupe multidisciplinaire de cliniciens, nous proposons ici 10 conseils qui pourraient aider nos collègues à naviguer entre le risque de sous-traitement – exposant les patients atteints d’IRC avec FA à un risque élevé d’AVC – et le surtraitement – exposant ces mêmes patients à un risque de saignement prohibitif.
Ces conseils incluent des idées sur des stratégies alternatives de stratification du risque et de nouvelles approches thérapeutiques qui font actuellement l’objet d’études cliniques – telles que les inhibiteurs du facteur XI ou la fermeture de l’appendice auriculaire gauche – et qui pourraient changer la donne pour les patients HD atteints de FA.
CONSEIL 1 : N'APPLIQUEZ PAS DE FAÇON NON CRITIQUE LE SCORE CHA 2 DS 2 -VASc, MAIS ENVISAGEZ D'UTILISER LE SCORE DE RISQUE DE DIALYSE POUR LA STRATIFICATION DU RISQUE CHEZ LES PATIENTS HD ATTEINTS DE FA OU « SANS OAC » COMME STRATÉGIE
Score de risque de dialyse. Le score de risque de dialyse attribue des points aux facteurs qui étaient significativement associés à un AVC ultérieur (accident vasculaire cérébral antérieur, diabète et âge avancé) et ignore les facteurs qui ne l'étaient pas (hypertension et insuffisance cardiaque) dans l'étude DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) [ 70 ]. Le risque accru de saignement chez les patients HD est pris en compte en incluant les antécédents de saignement gastro-intestinal au cours de l'année précédente, car cela est prédictif de saignement ultérieur [ 8 ]. La plus grande importance est accordée aux antécédents d'attaque ischémique transitoire ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, car à notre avis, ces patients devraient recevoir de l'ACO même s'ils ont subi un épisode de saignement majeur. Le score de risque de dialyse est une tentative de limiter l'ACO aux patients HD ayant un rapport bénéfice/risque favorable, mais n'a pas été validé dans cette population.
CONSEIL 2 : ENVISAGEZ D’INCLURE LA CHARGE DE LA FA (LE TEMPS PASSÉ EN FA) COMME FACTEUR DE RISQUE SUPPLÉMENTAIRE
La FA est généralement classée cliniquement en fonction de la charge de FA ou de la proportion de temps que les patients passent en FA : FA paroxystique (< 7 jours), FA persistante (> 7 jours), FA persistante de longue durée (> 12 mois) et FA permanente (acceptée par le patient et le médecin). Le concept selon lequel la charge de FA affecte proportionnellement le risque d'AVC a déjà été évoqué
CONSEIL 3 : RÉÉVALUER RÉGULIÈREMENT L'INDICATION DE L'ACO ET LE RISQUE DE SAIGNEMENT CHEZ LES PATIENTS HT
CONSEIL 4 : N'UTILISEZ PAS systématiquement d'antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de MH
Bien que la pertinence clinique de certaines de ces voies physiopathologiques soit contestée, les résultats des trois ECR publiés qui ont comparé les AVK et les AOD chez les patients HD atteints de FA suggèrent globalement un risque de saignement prohibitif avec les AVK, qui n'est pas compensé par une meilleure efficacité pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
CONSEIL 5 : PRÉFÉREZ L'APIXABAN OU LE RIVAROXABAN À DOSE AJUSTÉE AU DABIGATRAN OU À L'EDOXABAN CHEZ LES PATIENTS HT
CONSEIL 6 : AJUSTER LA DOSE D'HBPM CHEZ LES PATIENTS SOUS ACO
CONSEIL 7 : ESTIMEZ LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL, ENVISAGEZ D’UTILISER DES AOD À FAIBLE DOSE COMME « VASCULOPROTECTION » ÉGALEMENT CHEZ LES PATIENTS SANS FA
CONSEIL 8 : ENVISAGER L'IMPLANTATION D'OBTURATEURS AURICULAIRES GAUCHE POUR PRÉVENIR LES AVC CHEZ LES PATIENTS HT ATTEINTS DE FA
CONSEIL 9 : NE COMBINEZ PAS systématiquement l'OAC et l'APT, ET N'UTILISEZ PAS LE DAPT CHEZ LES PATIENTS HD PENDANT UNE PÉRIODE PROLONGÉE
CONSEIL N°10 : INCLURE LES PATIENTS MH DANS LES ÉTUDES CLINIQUES SUR LES INHIBITEURS DU FACTEUR XI, SI POSSIBLE
Inhibition du FXI/XIa et DOAC dans la cascade de coagulation. Aperçu simplifié du système de coagulation humain et du site d'action des nouvelles stratégies d'inhibition du FXI et du DOAC. Figure adaptée de Nopp et al
PERSPECTIVES D’AVENIR
Les complexités de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints de MH et de FA, comme indiqué ci-dessus, soulignent le besoin urgent de générer des preuves fiables dans cette population.
Même les méthodes analytiques sophistiquées appliquées à de grandes données observationnelles ne sont pas en mesure de garantir l'élimination des biais systémiques modéré
Des ECR bien conçus et de grande envergure restent le meilleur moyen d'évaluer l'efficacité et la sécurité des différentes stratégies d'anticoagulation.
Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, la représentation des patients atteints d'IRC avancée dans les ECR cardiovasculaires ne s'est pas améliorée pour diverses raisons et les essais qui visaient à inclure sélectivement les patients HD ont souvent été interrompus prématurément en raison d'un mauvais recrutement [par exemple Watch-AFIB (NCT02039167) et STOP-HARM (NCT02885545)] ou ont recruté moins de patients que prévu (RENAL-AF , AXADIA (étude de sécurité évaluant l'anticoagulation orale avec l'apixaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et d'insuffisance rénale terminale (IRT) sous traitement d'hémodialyse chronique).
Il est donc essentiel que la communauté néphrologique fasse tout son possible pour inclure les patients dans ces essais.
Commentaire
Un article pragmatique
Des avancées mais toujours de nombreux points d'interrogation
Mais on avance, l'APIXABAN pointe son nez , les AntiXI sont dans les startings blocks
Inclure les patients en hémodialyse pour de telles études reste difficile mais possible car les conséquences pour tous ces patients seront essentiels
Les essais thérapeutiques en cancérologie se multiplient, il s'agit d'une population comme les hémodialysés à sur risque, donc à priori c'est possible (en théorie) de faire la même chose pour les patients dialysés.
BONUS
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche/2024