“Trop de paroles tuent l’action.” Proverbe Chinois
A call to action for anticoagulation stewardship ,Allison E. Burnett PharmD,Geoffrey D. Barnes MD, MSc
Res Pract Thromb Haemost.2022;6:e12757.
Parallèlement, il y a également eu une augmentation des événements indésirables liés aux anticoagulants, notamment des hémorragies potentiellement mortelles et des complications thrombotiques.
Pour faire face à cette crise sanitaire croissante, des programmes de gestion de l'anticoagulation ont été institués dans plusieurs systèmes de santé.
Le concept de gestion de l'anticoagulation s'appuie sur 25 ans d'expérience en « gestion » d'antibiotiques. Depuis que la gestion des antibiotiques a été proposée pour la première fois en 1996, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié Core Elements for Antibiotic Stewardship Programs pour les établissements de santé américains (2014), la Joint Commission a établi des normes de gestion des antibiotiques pour les hôpitaux aux États-Unis (2017 ), et les services des Centers for Medicare et Medicaid exigent désormais une gestion responsable des antibiotiques dans tous les hôpitaux américains de soins aigus à compter du 1er juillet 2019 . 19,2 % en 2005-2006 à 12,8 % en 2017-2019 (Figure 1 ).
En effet, en 2014, les médicaments anticoagulants ont éclipsé les antibiotiques en tant que principale classe de médicaments associée aux visites aux urgences pour les événements indésirables médicaux (EIM) . En plus des EIM ambulatoires, les anticoagulants sont la cause d'au moins 8 % à 10 % des erreurs de médication hospitalières.
Avec environ 33 millions d'hospitalisations par an aux États-Unis, cela représente un minimum de 3 millions d'erreurs de médication associées aux anticoagulants chez les patients hospitalisés chaque année.Les estimations suggèrent en outre qu'au moins la moitié de ces erreurs d'hospitalisation se produisent pendant la phase de prescription, soulignant l'importance de la sélection et de l'initiation des anticoagulants appropriés avant la sortie de l'hôpital. Collectivement, ces défis omniprésents liés à la prescription et à l'utilisation sûres de médicaments anticoagulants représentent une crise sanitaire croissante aux États-Unis et à l'étranger.
L'augmentation marquée des accients associés aux AOD ,est alimenté par une multitude de problèmes.
Premièrement, de nombreux patients à qui un AOD est prescrit rencontrent des problèmes d'accès aux médicaments liés aux coûts élevés des médicaments et à la couverture d'assurance variable qui peuvent potentiellement entraîner des lacunes dans le traitement et des événements thromboemboliques. ("made in USA" notamment)
Deuxièmement, de nombreux cliniciens manquent de connaissances avec les aspects pratiques de la gestion des AOD, tels que l'utilisation de protocoles d'antagonistes de la vitamine K dans la période péri-procédurale malgré les AOD ayant des propriétés pharmacocinétiques très différentes. Cela conduit à un risque thrombotique accru dû à des temps d'attente prolongés de manière inappropriée et/ou à un risque accru de saignement dû à une utilisation inappropriée de la thérapie de transition.
Troisièmement, alors que les AOD ont moins d'interactions médicamenteuses que la warfarine, ils ne sont pas dépourvus d'interactions qui peuvent empêcher leur utilisation ou justifier un ajustement de la dose.
Quatrièmement, le dosage d'AOD hors AMM est l'un des problèmes les plus répandus, survenant chez ≈ 25 % des patients du monde réel. Des méta-analyses récentes ont confirmé les méfaits associés à ces pratiques de dosage hors indication, avec une augmentation de 22 % des événements thrombotiques en cas de sous-dosage et une augmentation de 30 % des saignements majeurs en cas de surdosage, par rapport au dosage indiqué. De plus, le sous-dosage hors indication est associé à un risque relatif accru de 24 % à 27 % de mortalité toutes causes confondues par rapport au dosage indiqué sur l'étiquette. Cela donne à réfléchir sur les progrès marginaux réalisés à ce jour en matière de sécurité et d'optimisation globales de l'anticoagulation.
Dans ce numéro de RPTH , Koolian et al (Koolian M, Wiseman D, Mantzanis H, Kampouris N, Kerzner RS, Khan SR. Anticoagulation stewardship: Descriptive analysis of a novel approach to appropriate anticoagulant prescription. Res Pract Thromb Haemost. doi: 10.1002/rth2.12758, in press) décrivent le développement et la mise en œuvre d'un programme de gestion de l'anticoagulation pour patients hospitalisés dirigé par un pharmacien et soutenu par un médecin en utilisant les éléments de base définis par l'Anticoagulation Forum (Figure 2).
L'objectif principal de cette étude rétrospective monocentrique était d'évaluer l'impact du programme de gestion sur la prescription appropriée de tout anticoagulant d'intensité thérapeutique conformément aux recommandations canadiennes sur les pratiques exemplaires.
Le principal résultat d'intérêt était la proportion de recommandations de gestion acceptées conduisant à une modification de la prescription d'anticoagulants. Sur une période de 6 mois après la mise en œuvre, 381 patients ont subi un total de 553 examens par le programme de gestion de l'anticoagulation. Près des deux tiers (355, 64 %) de ces revues ont généré une recommandation, le plus souvent un ajustement de dose (31 %), des interactions médicamenteuses (19 %) et une surveillance en laboratoire (13 %). Au total, 299 des 355 (84 %) recommandations d'intendance ont été acceptées par l'équipe traitante. La proportion élevée et la nature variée des examens nécessitant une intervention dans cette étude sur les patients hospitalisés soulignent la nécessité d'une gestion ciblée autour de ces thérapies à haut risque mais essentielles. De plus, cela démontre la faisabilité de la mise en œuvre et suggère que de tels programmes sont bien reçus par la plupart des médecins prescripteurs. Bien que de nature rétrospective et non comparative, ce rapport s'ajoute au nombre croissant de publications selon lesquelles des programmes de gestion dédiés peuvent optimiser la prescription d'anticoagulants chez les patients hospitalisés.
Dans une autre étude récente, Sylvester et al (Sylvester KW, Chen A, Lewin A, Fanikos J, Goldhaber SZ, Connors JM. Optimization of DOAC management services in a centralized anticoagulation clinic. Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12696) décrivent les expériences et les résultats associés à l'évolution de leur clinique externe d'anticoagulation gérée par un pharmacien afin d'assurer la gestion des AOD. Sur une période de 4 ans, le service de gestion de l'anticoagulation (AMS) a réalisé 3154 consultations de suivi AOD chez 1622 patients. Les pharmaciens sont intervenus dans 35 % (1113/3154) des rencontres avec les AOD pour une multitude de problèmes, y compris les obstacles à l'obtention de l'AOD lors de la visite initiale ou du suivi (11,1 %), ne prenant pas l(AOD tel que prescrit (4 %), ajustement de la dose d'AOD requis (5,4 %) et/ou élaboration d'un plan périprocédural (19,1 %).
Changer la trajectoire des effets indésirables liés aux anticoagulants nécessite des efforts intentionnels, résolus et largement ciblés. Heureusement, un modèle réussi est facilement disponible dans le domaine de la gestion des antibiotiques, avec un immense potentiel pour faciliter la mise en œuvre à grande échelle de la gestion de l'anticoagulation.
Reconnaissant cela, l'Anticoagulation Forum, un organisme national à but non lucratif dont la mission organisationnelle est l'éducation et l'autonomisation des cliniciens multidisciplinaires dans l'utilisation optimisée des anticoagulants, s'est associé à la Food and Drug Administration pour développer sept éléments de base spécifiques à la gestion de l'anticoagulation (Figure 2), marquant la première étape d'une démarche très importante.
La gestion responsable de l'anticoagulation est définie comme des initiatives coordonnées, efficaces et durables au niveau du système conçues pour obtenir des résultats de santé optimaux liés aux anticoagulants et minimiser les effets indésirables évitables grâce
- (i) à l'application de soins optimaux fondés sur des données probantes ;
- (ii) la prescription, la délivrance et l'administration appropriées d'anticoagulants et d'agents apparentés ;
- (iii) la fourniture d'un suivi approprié des patients et d'une réactivité clinique.
Contrairement à la gestion conventionnelle de l'anticoagulation, qui est souvent cloisonnée et axée uniquement sur la gestion des médicaments, la gestion de l'anticoagulation fournit une approche holistique qui couvre le continuum des soins, se concentre sur l'amélioration continue de la qualité et aborde les obstacles au niveau du patient, du clinicien et du système et les possibilités d'améliorer les soins aux patients. Pour faire face à l'omniprésence continue de la prescription et de la gestion inappropriées des anticoagulants, un nombre croissant d'établissements de soins de santé aux États-Unis et dans le monde ont mis en œuvre avec succès des initiatives de gestion de l'anticoagulation et évalué leur impact dans les milieux cliniques hospitaliers et ambulatoires.
Koolian et al et Sylvester et al doivent être félicités pour avoir publié leurs expériences et fourni un élan significatif pour faire progresser la gestion de l'anticoagulation.
Comme en témoignent leurs descriptions de programme, il n'y a pas d'approche unique, et le cadre, la taille, la structure et la portée du programme dépendront fortement des ressources locales et des besoins organisationnels.
Néanmoins, à mesure que les dommages aux patients liés aux anticoagulants augmentent, l'élan continuera de gonfler autour de la gestion de l'anticoagulation, avec un point culminant potentiel dans les exigences réglementaires et/ou d'accréditation pour ces programmes, similaires à la trajectoire de la gestion des antibiotiques.
Commentaire
Le concept de CLINIQUE des ANTICOAGULANTS, une fois de plus prend tout son sens que ce soit pour les HBPM, les AVK et les AOD.
Prescrire un anticoagulant doit être une prescrition encadrée, expliquée, justifiée et non "au coin d'une table en 3 mn chrono".
Prescrire un anticoagulant c'est expliquer leur rôle dans le traitement du patient
Prescrire un anticoagulant c'est respcter les AMM, la dose et non faire "sa cuisine" car mêrme la cuisine a ses règles .
Halte aux AOD LOw Dose sans justification.
Des RCP ANTICOAGULATION seraient utiles pour des cas difficiles
Quand on pense ANTICOAGULANT, halte à la pensée unique AOD
Il est urgent de reprendre conscience que les anticoagulants sont des médicaments à risque hémorragique et que les AOD sont aussi à risques......attention au Syndrome du "BONBON AOD"
ll faut rester humble , l'arrêt des anticoagulants quelqu'ils soient est encore et trop souvent prématuré, le défaut de compliance est toujours présent quelque soit l'anticoagulant prescrit.