"La présente théorie a ceci de paradoxal qu'elle prétend se fonder sur des faits dont le caractère empirique n'est pas vérifiable empiriquement. On ne peut atteindre ces faits qu'à travers des textes ..." René Girard
@MiddeldorpS : "Alert! Women with #superficial vein #thrombosis (SVT) in #pregnancy had a 10.4% risk of having #VTE in that same pregnancy or postpartum period. That is a huge risk justifying treatment of #SVT." Saskia Middeltorp
@TheLancetHaem
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Incidence and prognosis of superficial vein thrombosis during pregnancy and the post-partum period: a Danish nationwide cohort study
Hanke M G Wiegers, Dóra Körmendiné Farkas, Erzsébet Horváth-Puhó, Saskia Middeldorp, Nick van Es, Henrik T Sørensen Lancet Haematol 2023 , Published Online, March 24, 2023 https://doi.org/10.1016/ S2352-3026(23)00013-3
Incidence et pronostic de la thrombose veineuse superficielle pendant la grossesse et la période post-partum : une étude de cohorte nationale danoise
Contexte
L'incidence de la thrombose veineuse superficielle (TSV) des jambes et le risque subséquent de thromboembolie veineuse pendant la grossesse et la période post-partum sont inconnus. Pour mieux comprendre l'évolution clinique de la TVS pendant ces périodes, nous avons cherché à estimer le taux d'incidence de la TVS pendant la grossesse et dans la période post-partum, ainsi que le risque de thromboembolie veineuse ultérieure.
Méthodes
Dans cette étude de cohorte nationale, nous avons collecté des données sur toutes les femmes enceintes qui ont accouché entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2017 au Danemark, extraites du registre médical danois des naissances, du registre national danois des patients et du registre national danois des ordonnances. . Les données sur l'origine ethnique n'étaient pas disponibles. Les taux d'incidence pour 1 000 années-personnes ont été calculés pour chaque trimestre et pour la période antepartum et post-partum. Parmi les femmes présentant une TVS liée à la grossesse, le risque de thromboembolie veineuse ultérieure au cours de la même grossesse ou de la période post-partum a été calculé et comparé à une cohorte appariée de femmes enceintes sans TVS à l'aide de l'analyse des risques proportionnels de Cox.
Résultats
Au cours de 1 276 046 accouchements, 710 diagnostics de TVS des membres inférieurs sont survenus depuis la conception jusqu'à 12 semaines après l'accouchement (0,6 pour 1 000 années-personnes [IC à 95 % 0,5–0,6]). Les taux d'incidence de TVS pour 1000 personnes-années étaient de 0,1 (IC à 95 % 0,1–0,2) au cours du premier trimestre, de 0,2 (0,2–0,3) au cours du deuxième trimestre, et 0,5 (0,5–0,6) au cours du troisième trimestre. Le taux d'incidence était de 1,6 pour 1 000 années-personnes (IC à 95 % 1,4–1,7) pendant la période post-partum. Sur les 211 femmes avec TVS antepartum incluses dans l'analyse, 22 (10,4 %) ont reçu un diagnostic de thromboembolie veineuse, contre 25 (0,1 %) chez les femmes sans TVS (risque relatif 83·3 [IC 95 % 46· 3–149·7]).
Interprétation
Le taux d'incidence des TVS pendant la grossesse et la période post-partum était faible. Cependant, si une TVS pendant la grossesse était diagnostiquée, le risque de développer une thromboembolie veineuse au cours de la même grossesse était élevé. Ces résultats pourraient aider les médecins et les patientes à prendre des décisions concernant la gestion anticoagulante des TVS liées à la grossesse.
Commentaire
En relisant l'article et en posant la question à Saskia Middeldorp via Tweeter érant à la vraie vien celle de notre RCP THROMBOSE (CH Avignon), quand on parle TVS , il n'est que très rarement signalé qu'il s'agissait ou noin d'une TVS sur varice. Si on reprend la littérature c'est un peu la même chose. Pourtant la différence est à mon sens importantre entre TVS sur varices et TVS sur veines saines, le pronostic est différent ainsi que le traitement, cela devrai être la même chose au cours de la grossesse
Autre question à laquelle Saska Middeldorp a répondu sur Tweeter à propos du raitement .
"I prescribe #LMWH for SVT at intermediate dose for the remainder of Pregnancy plus 6 weeks postpartum. Evidence for duration is poor but risk proves high if left untreated (Fondaparinux 2.5 mg for 6 weeks in non-pregnant patients)."
Comment peu-on synthétiser le problème des TVS en cours de grossesse
Au cours de 1 276 046 accouchements, 710 diagnostics de TVS des membres inférieurs sont survenus depuis la conception jusqu'à 12 semaines après l'accouchement (0,6 pour 1 000 années-personnes [IC à 95 % 0,5–0,6]). Les taux d'incidence de TVS pour 1000 personnes-années étaient de 0,1 (IC à 95 % 0,1–0,2) au cours du premier trimestre, de 0,2 (0,2–0,3) au cours du deuxième trimestre, et 0,5 (0,5–0,6) au cours du troisième trimestre. Le taux d'incidence était de 1,6 pour 1 000 années-personnes (IC à 95 % 1,4–1,7) pendant la période post-partum. Sur les 211 femmes avec TVS antepartum incluses dans l'analyse, 22 (10,4 %) ont reçu un diagnostic de thromboembolie veineuse, contre 25 (0,1 %) chez les femmes sans TVS (risque relatif 83·3 [IC 95 % 46· 3–149·7]).
Interprétation
Le taux d'incidence des TVS pendant la grossesse et la période post-partum était faible. Cependant, si une TVS pendant la grossesse était diagnostiquée, le risque de développer une thromboembolie veineuse au cours de la même grossesse était élevé. Ces résultats pourraient aider les médecins et les patientes à prendre des décisions concernant la gestion anticoagulante des TVS liées à la grossesse.
Preuve avant cette étude
"Nous avons recherché dans PubMed, en utilisant des termes de recherche ou des synonymes sur « thrombose veineuse superficielle » OU « thrombophlébite superficielle » ET « grossesse », des articles publiés en anglais entre la création de la base de données et le 10 octobre 2022. Des listes de références ont été consultées pour identifier d'autres articles pertinents. Les données sur l'incidence de la thrombose veineuse superficielle (TSV) dans la population enceinte sont rares. Nous n'avons identifié que deux études de cohorte rétrospectives qui ont toutes deux trouvé une faible incidence de TVS pendant la grossesse ou la période post-partum. Une étude de cohorte rétrospective monocentrique a rapporté 14 cas de TVS (0,05 %) parmi 30 040 grossesses, survenues le plus souvent dans les 48 h suivant l'accouchement. Dans une analyse rétrospective de 72 200 accouchements, l'incidence globale des TVS était de 0,068 % (IC à 95 % 0,048–0,088) pendant la grossesse jusqu'à 7 jours après l'accouchement.
Valeur ajoutée de cette étude
Dans cette vaste étude de cohorte nationale, une incidence cumulée de TVS pendant la grossesse et la période post-partum de 0,06 % (IC à 95 % 0,05–0,06) a été rapportée, ce qui était conforme aux études publiées précédemment. Bien que l'incidence des TVS soit relativement faible, le risque de développer une thromboembolie veineuse après une TVS au cours de la même grossesse ou période post-partum était aussi élevé que 10,4 %.
Implications de toutes les preuves disponibles
Les résultats de notre étude pourraient aider les médecins et les patientes à prendre des décisions concernant la gestion anticoagulante des TVS liées à la grossesse. Le risque substantiel de thromboembolie veineuse après une TVS liée à la grossesse soutient la recommandation de la directive 2018 de l'American Society of Hematology de traiter les femmes pendant la grossesse avec un diagnostic prouvé de TVS avec de l'héparine de bas poids moléculaire en faveur de ne pas utiliser d'anticoagulant pour prévenir la grossesse thromboembolie veineuse liée. La dose optimale et la durée du traitement chez les femmes enceintes atteintes de TVS restent inconnues. Idéalement, la dose et la durée devraient être étudiées dans un essai contrôlé randomisé comparant différentes doses et durées d'héparine de bas poids moléculaire.
Commentaire
En relisant l'article et en posant la question à Saskia Middeldorp via Tweeter érant à la vraie vien celle de notre RCP THROMBOSE (CH Avignon), quand on parle TVS , il n'est que très rarement signalé qu'il s'agissait ou noin d'une TVS sur varice. Si on reprend la littérature c'est un peu la même chose. Pourtant la différence est à mon sens importantre entre TVS sur varices et TVS sur veines saines, le pronostic est différent ainsi que le traitement, cela devrai être la même chose au cours de la grossesse
Autre question à laquelle Saska Middeldorp a répondu sur Tweeter à propos du raitement .
"I prescribe #LMWH for SVT at intermediate dose for the remainder of Pregnancy plus 6 weeks postpartum. Evidence for duration is poor but risk proves high if left untreated (Fondaparinux 2.5 mg for 6 weeks in non-pregnant patients)."
Comment peu-on synthétiser le problème des TVS en cours de grossesse
le risque de développer une thromboembolie veineuse après une TVS au cours de la même grossesse ou période post-partum était aussi élevé
- Diagnostic de la TVS le plus souvent clinique
- Nécessité absolue de faire réaliser un écho Doppler veineux et profond, pour confirmer la TVS, sa nature variqueuse ou noin (recherche reflux) , éliminer une TVP associée
- Le traitement : dans la mesure où la grossesse est un FDR de MTEV ; HBPM, à dose préventive, intermédiare ou curative ? Pour adapter la dose évaluation du risque de MTEV de la patiente et familiale, ainsi que le poids. Le plus souvent une HBPM préventive sera prescrité sauf si des risques surajiouéts existeent la dose intermédiare est une solution voire une dose curative surout en cas de BMI > 30. Mais attention nous sommes en pleine médecine basée sur l'absence totale de preuve, nous somme dans l'empirisme le plus total. De plus le traitement sera t il différent entre TVS sur varice ou sur veine saine ? Thépriquement oui, en cas de TVS sur veine saine la dose intermédiaire voire curative sera plus adaptée
- Rappel : AVK, AOD et Fondaparinux contrer indiqués durant la grossesse
- Durée de l'anticoagulation ? Let rismestre de survenue doit être pris en compte ; Pour mla part s
i il s'agit du 3° trimestre anticoagulation jusqu'ai terme puis 6 semaines en post partum. A un premier trimestre, 6 semaines d'HNPM puis stop et suivi médical, mais HBPM 6 semaines en post partum. Au 2° trimestre c'est du cas par cas en fonction des FDR de MTEV
- Compression médicale classe 2 + marche +++++
- En cas de TVS sur varices ré évaluation 3 mois après la'accouchement , pour décider en cas de TVS sur varice du traitemnt des varices. Si la TVS était sur veine saines bilan étiologique notamment de thrombophilie constitutionnelle et acquise au cas par cas.
- Les points en suspend : à priori pas de contrôle des plaquettes durant la grossesse lors du traitement par HBPM, controle ActivitéAntiXa
Rappel des recommandations récentes sur TVS et grossesse
Recommandations inter sociétés sur les TVS au décours de la grossesse
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
- Diagnostic de la TVS le plus souvent clinique
- Nécessité absolue de faire réaliser un écho Doppler veineux et profond, pour confirmer la TVS, sa nature variqueuse ou noin (recherche reflux) , éliminer une TVP associée
- Le traitement : dans la mesure où la grossesse est un FDR de MTEV ; HBPM, à dose préventive, intermédiare ou curative ? Pour adapter la dose évaluation du risque de MTEV de la patiente et familiale, ainsi que le poids. Le plus souvent une HBPM préventive sera prescrité sauf si des risques surajiouéts existeent la dose intermédiare est une solution voire une dose curative surout en cas de BMI > 30. Mais attention nous sommes en pleine médecine basée sur l'absence totale de preuve, nous somme dans l'empirisme le plus total. De plus le traitement sera t il différent entre TVS sur varice ou sur veine saine ? Thépriquement oui, en cas de TVS sur veine saine la dose intermédiaire voire curative sera plus adaptée
- Rappel : AVK, AOD et Fondaparinux contrer indiqués durant la grossesse
- Durée de l'anticoagulation ? Let rismestre de survenue doit être pris en compte ; Pour mla part s
i il s'agit du 3° trimestre anticoagulation jusqu'ai terme puis 6 semaines en post partum. A un premier trimestre, 6 semaines d'HNPM puis stop et suivi médical, mais HBPM 6 semaines en post partum. Au 2° trimestre c'est du cas par cas en fonction des FDR de MTEV
- Compression médicale classe 2 + marche +++++
- En cas de TVS sur varices ré évaluation 3 mois après la'accouchement , pour décider en cas de TVS sur varice du traitemnt des varices. Si la TVS était sur veine saines bilan étiologique notamment de thrombophilie constitutionnelle et acquise au cas par cas.
- Les points en suspend : à priori pas de contrôle des plaquettes durant la grossesse lors du traitement par HBPM, controle ActivitéAntiXa
Rappel des recommandations récentes sur TVS et grossesse
Recommandations inter sociétés sur les TVS au décours de la grossesse
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
Recommandations ASH 2018
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/2/22/3317/16094/American-Society-of-Hematology-2018-guidelines-for
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/2/22/3317/16094/American-Society-of-Hematology-2018-guidelines-for
Pour les femmes enceintes atteintes d'une thrombose veineuse superficielle aiguë avérée, le groupe de directives de l'ASH suggère d'utiliser l'HBPM plutôt que de ne pas utiliser d'anticoagulant (recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves sur les effets ⊕⊕◯◯).
Pour les femmes enceintes recevant une HBPM à dose thérapeutique pour le traitement de la TEV, le groupe de directives de l'ASH déconseille la surveillance systématique des niveaux d'anti-FXa pour guider le dosage (recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves concernant les effets ⊕⊕◯◯).
Pour les femmes enceintes atteintes d'une TEV aiguë à faible risque, le groupe de directives de l'ASH suggère un traitement ambulatoire initial plutôt qu'une hospitalisation (recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves concernant les effets ⊕⊕◯◯).
L'état fonctionnel des veines doit être évalué par CUS tous les 3-4 mois.
Le traitement de première intention de la TVS pendant la grossesse est l'HBPM. Le fondaparinux 2,5 mg une fois par jour doit être considéré comme une alternative en cas de réaction allergique ou d'intolérance aux HBPM.
SVT situé sous le genou ou au niveau des veines superficielles du membre supérieur : un traitement à dose prophylactique de LMWM est proposé pour une durée de 6 semaines. La poursuite du traitement au-delà des 6 semaines doit être envisagée si le patient présente des facteurs de risque thromboemboliques supplémentaires (c'est-à-dire immobilisation, thrombophilie connue, complications vasculaires liées à la grossesse, infections, syndrome inflammatoire, cancer, pathologie auto-immune, antécédents personnels de TEV).
SVT située au-dessus du genou, jusqu'à 10 cm avant la SVJ , ou SVT située sous le genou mais 5 cm avant la petite veine saphène (SSV) : un traitement par dose intermédiaire d'HBPM est proposé pendant toute la grossesse et pendant les 6 semaines post-partum .
SVT situé à moins de 10 cm de la SVJ ou moins de 5 cm de la SSVJ : un traitement à dose thérapeutique d'HBPM est proposé pendant toute la grossesse et pendant les 6 semaines post-partum.
Des moyens mécaniques de thromboprophylaxie (c'est-à-dire des bas de contention élastiques) doivent être envisagés en présence d'une maladie veineuse chronique.
Les doses prophylactiques, intermédiaires ou thérapeutiques d'HBPM ne nécessitent aucun suivi biologique pour ajustement posologique.
Au total beaucoup d'inconnus sur cette thématique ,mais un point majeur le risque de développer une thromboembolie veineuse après une TVS au cours de la même grossesse ou période post-partum était aussi élevé que 10,4 %. D'autre part nécessité absolue d'anticoaguler les TVS au cous de la grossesse. Le distinguo, entre TVS sur varices ou veines saines doit être obligatoire. TVS ayu déciurs de la grossesse = grossesse à risque du fait surtout de l'anticoagulation quelqu'elle soit.
Pour les femmes enceintes recevant une HBPM à dose thérapeutique pour le traitement de la TEV, le groupe de directives de l'ASH déconseille la surveillance systématique des niveaux d'anti-FXa pour guider le dosage (recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves concernant les effets ⊕⊕◯◯).
Pour les femmes enceintes atteintes d'une TEV aiguë à faible risque, le groupe de directives de l'ASH suggère un traitement ambulatoire initial plutôt qu'une hospitalisation (recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves concernant les effets ⊕⊕◯◯).
Antic D, Lefkou E, Otasevic V, Banfic L, Dimakakos E, Olinic D, Milić D, Miljić P, Xhepa S, Stojkovski I, Kozak M, Dimulescu DR, Preradović TK, Nancheva J, Pazvanska EE, Tratar G, Gerotziafas GT. Position Paper on the Management of Pregnancy-Associated Superficial Venous Thrombosis. Balkan Working Group for Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism. Clin Appl Thromb Hemost. 2022 Jan-Dec;28:1076029620939181. doi: 10.1177/1076029620939181. PMID: 35187959; PMCID: PMC8864277.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8864277/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8864277/
Par consensus, la TVS est classée en 14 : 1. TVS primaire sur varice (VV-SVT) suivie d'une inflammation stérile de la paroi veineuse (varicophlébite), et 2. TVS non variqueuse (NV-SVT), qui représente un ensemble groupe de troubles différents, avec dominance variable entre thrombus et inflammation.
Il est crucial de traiter la TVS pendant la grossesse, car le risque thrombotique restera augmenté jusqu'à la fin de la grossesse et au moins pendant les 6 semaines post-partum.Le groupe de travail des Balkans pour la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse , tenant compte du fait que la charge thrombotique pendant la grossesse est augmentée pendant les 3 trimestres et lancée immédiatement après le travail et pendant au moins 6 semaines après l'accouchement,encourage l'évaluation systématique du risque de TEV et de TVS chez les femmes enceintessuggère une échographie duplex du système veineux superficiel et profond, lorsqu'il existe des signes cliniques et des symptômes de TVS dans ou à proximité de la grande ou petite veine saphènesouligne la nécessité d'une mesure minutieuse de la longueur et de la localisation du thrombus en ce qui concerne sa distance par rapport à la SFJ considère qu'une thromboprophylaxie mécanique, telle que des vêtements élastiques, est nécessaire, en particulier en cas de maladie veineuse chronique ou de varices.
L'état fonctionnel des veines doit être évalué par CUS tous les 3-4 mois.
Le traitement de première intention de la TVS pendant la grossesse est l'HBPM. Le fondaparinux 2,5 mg une fois par jour doit être considéré comme une alternative en cas de réaction allergique ou d'intolérance aux HBPM.
SVT situé sous le genou ou au niveau des veines superficielles du membre supérieur : un traitement à dose prophylactique de LMWM est proposé pour une durée de 6 semaines. La poursuite du traitement au-delà des 6 semaines doit être envisagée si le patient présente des facteurs de risque thromboemboliques supplémentaires (c'est-à-dire immobilisation, thrombophilie connue, complications vasculaires liées à la grossesse, infections, syndrome inflammatoire, cancer, pathologie auto-immune, antécédents personnels de TEV).
SVT située au-dessus du genou, jusqu'à 10 cm avant la SVJ , ou SVT située sous le genou mais 5 cm avant la petite veine saphène (SSV) : un traitement par dose intermédiaire d'HBPM est proposé pendant toute la grossesse et pendant les 6 semaines post-partum .
SVT situé à moins de 10 cm de la SVJ ou moins de 5 cm de la SSVJ : un traitement à dose thérapeutique d'HBPM est proposé pendant toute la grossesse et pendant les 6 semaines post-partum.
Des moyens mécaniques de thromboprophylaxie (c'est-à-dire des bas de contention élastiques) doivent être envisagés en présence d'une maladie veineuse chronique.
Les doses prophylactiques, intermédiaires ou thérapeutiques d'HBPM ne nécessitent aucun suivi biologique pour ajustement posologique.
Le principe de base retenu par le Groupe est que la TVS au cours de la grossesse est la résultante de facteurs de risque intrinsèques d'origine vasculaire et/ou hématologique associés à l'état d'hypercoagulabilité de la grossesse.
Au total beaucoup d'inconnus sur cette thématique ,mais un point majeur le risque de développer une thromboembolie veineuse après une TVS au cours de la même grossesse ou période post-partum était aussi élevé que 10,4 %. D'autre part nécessité absolue d'anticoaguler les TVS au cous de la grossesse. Le distinguo, entre TVS sur varices ou veines saines doit être obligatoire. TVS ayu déciurs de la grossesse = grossesse à risque du fait surtout de l'anticoagulation quelqu'elle soit.