HTA : nouvelle donne

L’hypertension est la principale cause de décès dans le monde, principalement en raison de sa forte association avec les maladies cardiovasculaires

 La prévalence mondiale de l’hypertension a augmenté au cours des trois dernières décennies, en raison de l’augmentation des taux de diabète sucré et d’obésité.

Malgré les traitements antihypertenseurs actuels, seule une petite proportion de patients souffrant d’hypertension parviennent à un contrôle adéquat de la pression artérielle, ce qui nécessite de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Dans cette revue, nous explorons les défis et les opportunités émergentes dans la gestion de l’hypertension. L’aprocitentan, un antagoniste double des récepteurs de l’endothéline, est le premier agent d’une nouvelle classe de médicaments antihypertenseurs à être homologué depuis 2007 et illustre les traitements innovants à l’horizon.

Ici, nous abordons également les facteurs complexes contribuant à un mauvais contrôle de l’hypertension, notamment les influences génétiques, les facteurs liés au mode de vie, l’inertie thérapeutique et la faible observance du patient.

Nous discutons des limites des thérapies existantes et mettons en évidence de nouvelles approches pharmacologiques prometteuses pour la gestion de l’hypertension. L’intégration de ces nouveaux traitements aux produits pharmaceutiques actuels, combinée à de meilleures stratégies de diagnostic et de gestion, pourrait réduire considérablement le fardeau mondial de l’hypertension et des maladies cardiovasculaires associées.

• L’hypertension artérielle est la principale cause de morbidité et de mortalité dans le monde, principalement en raison de son association bien établie avec une gamme de maladies cardiovasculaires, notamment les maladies coronariennes, l’insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux.

• * Bien qu’un traitement efficace de l’hypertension réduise la morbidité et la mortalité, les taux de contrôle de l’hypertension sont faibles, et ce déficit est susceptible de devenir un problème encore plus important à mesure que les objectifs de traitement de la PA sont abaissés.

• * Près de la moitié de tous les patients souffrant d’hypertension n’ont pas été diagnostiqués, seulement environ la moitié de ceux qui ont reçu un diagnostic sont traités et seulement environ la moitié des personnes traitées parviennent à un contrôle adéquat de la tension artérielle ; Par conséquent, des améliorations sont nécessaires dans le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension.

• * Une solide base de preuves soutient l’instauration d’un traitement avec deux médicaments antihypertenseurs et montre que la combinaison de différentes classes d’antihypertenseurs en une seule combinaison de pilules réduit la tension artérielle plus efficacement que le doublement de la dose d’un médicament dans une seule classe.

• * L’aprocitentan, antagoniste double des récepteurs de l’endothéline, approuvé pour l’indication de l’hypertension non contrôlée, a été la première nouvelle classe de médicament à être ajoutée à l’arsenal de l’hypertension depuis près de deux décennies et la première à cibler une nouvelle voie en près de quatre décennies.

• * Les nouvelles approches antihypertensives en cours de développement comprennent de petits ARN interférents synthétiques ciblant la synthèse de l’angiotensinogène, des inhibiteurs de l’aldostérone synthase et des inhibiteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens.
  
  

   Définitions des types d’hypertension

  
  Hypertension

  L’hypertension peut être définie comme une pression artérielle (PA) au-dessus de laquelle le traitement apporte plus d’avantages que de dommages. La valeur absolue peut différer selon le groupe de patients. Dans la population générale, pour chaque augmentation de 20 mmHg de la pression artérielle systolique au-dessus de 115 mmHg, le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs double. Directives de l’American College of Cardiology, American Heart Association, Société européenne d’hypertension et le Cadre mondial pour l’amélioration des résultats en matière d’insuffisance rénaleont des seuils différents pour diagnostiquer l’hypertension et des systèmes de classification différents pour la PA au-dessus de cette valeur. Les directives de l’American College of Cardiology et de la Société européenne d’hypertension recommandent de commencer un traitement antihypertenseur à une valeur de PA plus basse si le patient a des antécédents d’événement cardiovasculaire ou, dans le cas des directives américaines, un risque accru de maladie cardiovasculaire incidente telle que définie par un calculateur de risque validé. Les lignes directrices de pratique clinique suggèrent que des agents antihypertenseurs sont instaurés lorsqu’un traitement de l’hypertension est nécessaire^?

   Ceux-ci comprennent généralement une combinaison d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone, d’un inhibiteur des canaux calciques et d’un diurétique.

  Hypertension non contrôlée

  Ce terme indique une PA supérieure à la cible chez un patient atteint d’hypertension confirmée qui reçoit ou non un traitement.

  Hypertension résistante au traitement

  Il est généralement admis que l’hypertension résistante au traitement (HT) est définie comme une PA de >130/80 mmHg, malgré les mesures liées au mode de vie et le traitement par prescription de doses maximales tolérées de trois classes différentes ou plus de médicaments antihypertenseurs, y compris un diurétique¹⁹³. Jusqu’à 20 % des patients traités sont atteints d’HTR⁵⁶. La TRH est associée à un risque plus élevé de développer une maladie coronarienne, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale et un accident vasculaire cérébral, et les patients atteints de TRH ont une mortalité plus élevée que les patients atteints de non-TRH au même niveau de PA¹⁹⁴. Les facteurs de risque de TRH comprennent le sexe masculin, l’âge avancé et l’insuffisance rénale chronique ou le diabète sucré¹⁹⁵.

  Hypertension contrôlée et résistante

  Souvent inclus dans un sous-groupe de la TRH, ce terme définit les patients qui atteignent la PA cible lorsqu’ils reçoivent quatre classes ou plus de médicaments antihypertenseurs¹⁹⁶.

  Hypertension blouse blanche

  Aussi connu sous le nom d’hypertension en clinique isolée, ce terme n’a pas de définition universellement acceptée. Les patients atteints d’hypertension en blouse blanche ont une tension artérielle élevée en clinique, mais une tension artérielle plus faible à la maison ou avec une surveillance ambulatoire de la tension artérielle²⁴. Les valeurs exactes qui définissent une tension artérielle élevée varient d’une ligne directrice à l’autre. Il pourrait y avoir un certain risque de développer une maladie cardiovasculaire associée à cette maladie¹⁹⁷.

  Hypertension masquée

  Ce terme s’applique à une tension artérielle normale en cabinet avec une tension artérielle élevée à l’extérieur du cabinet sous surveillance ambulatoire ou à domicile 24 heures sur 24¹⁹⁸. L’hypertension masquée est associée à un risque aussi élevé de décès toutes causes confondues que l’hypertension

  
  

  Faire de l’exercice régulièrement, réduire la consommation excessive d’alcool, perdre du poids dans l’obésité, réduire le sodium et augmenter l’apport en potassium peuvent abaisser la tension artérielle (PA), qui est associée à une réduction de l’insuffisance cardiaque, des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité toutes causes confondues.
  
  

  

   Les petits ARN interférents (siRNA) exploitent un processus naturel de silençage génique appelé interférence ARN^183 184. Les siARN se lient à l’ARNm complémentaire, ce qui entraîne son clivage avant que la synthèse des protéines ne se produise¹⁸⁵. Les siARN synthétiques réduisent au silence la production d’une protéine cible, en l’occurrence l’angiotensinogène. Les molécules d’oligonucléotides antisens (ASO) sont des molécules d’ARN simple brin conçues avec une orientation antisens vers une cible d’ARNm, dans ce cas l’ARNm AGT (qui code pour l’angiotensinogène). Lorsqu’ils sont liés, les ASO clivent l’ARNm, empêchant la synthèse de la protéine codée¹⁸⁶. Les inhibiteurs de l’aldostérone synthase empêchent la transcription des CYP11B2, ce qui entraîne une réduction de la production d’aldostérone dans la glande surrénale^187 188. Les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs minéralocorticoïdes empêchent la réabsorption du sodium et par conséquent du liquide dans les reins. L’inhibition de la néprilysine associée au blocage du récepteur de l’angiotensine II de type 1 (sacubitril-valsartan) entraîne une vasodilatation et une réduction de la pression artérielle. L’endothéline 1 dérivée de l’endothélium joue un rôle important dans la régulation de la pression artérielle¹⁵⁴, principalement par ses effets vasoconstricteurs médiés par le récepteur de l’endothéline de type A (ET_Un). Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline bloquent l’ET_Un, qui atténue l’action vasoconstrictrice de l’endothéline 1. L’oxyde nitrique se lie à la guanylate cyclase soluble (sGC) pour stimuler la formation de GMPc, qui active la protéine kinase dépendante de la GMPc (PKG), entraînant une vasodilatation¹⁸⁹. Les stimulateurs sGC augmentent cette voie. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) favorisent également la vasodilatation médiée par l’oxyde nitrique en inhibant la dégradation du GMPc¹⁹⁰. ET_B, récepteur de l’endothéline de type B