Issu de la loi du 4 mars 2002, l'article 1111-4 du code la santé publique dispose : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. »
de Winter MA, Thavorn K, Hageman SHJ, Nijkeuter M, Wells PS. Balancing risks of recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: a decision analysis.
Équilibrer les risques de thromboembolie veineuse récurrente et d’hémorragie avec une anticoagulation prolongée : une analyse décisionnelle
Res Pract Thromb Haemost. 2023 Nov 26;8(1):102274. doi: 10.1016/j.rpth.2023.102274. PMID: 38222076; PMCID: PMC10784302
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2475-0379(23)05702-3
Article libre d'accès
Affectation du traitement (A), nombre d'événements (B) et nombre d'années de vie ajustées en fonction de la qualité (C) pour 10 000 cas sur une période de 5 ans pour chacun des ratios évalués entre la réduction du risque de récidive et l'augmentation du risque de saignement avec TEV. -PRÉDICT et soins habituels. Les chiffres sont basés sur une analyse probabiliste utilisant 1 000 simulations de Monte Carlo. IRA, augmentation du risque absolu ; ARR, réduction du risque absolu ; QALY, année de vie ajustée en fonction de la qualité.
Un rapport entre la réduction du risque de récidive et l'augmentation du risque de saignement cliniquement significatif avec un traitement prolongé par AOD à dose complète de 0,90 (IC à 95 %, 0,51-3,40 ; c'est-à-dire qu'un événement hémorragique est considéré comme 0,90 la gravité d'une TEV récurrente) a entraîné le plus grand nombre de QALY en 5 ans.
Cela correspond cependant à une nécessité d’étendre le traitement chez 99 % des patients pour un gain de moins d’un jour en parfaite santé par an, sans toutefois prendre en compte la charge liée à la prise de médicaments.
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2475-0379(23)05702-3
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La décision d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation après 3 mois d'anticoagulation pour une thromboembolie veineuse (MTEV) doit être prise en pesant les risques individuels de récidive et de saignement.
Objectifs
Déterminer le rapport optimal de réduction du risque de récidive pour augmenter le risque de saignement en termes de maximisation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) gagnées.
Méthodes
À l'aide d'un modèle de micro simulation, les résultats dans les 5 ans ont été simulés après l'attribution d'un traitement prolongé si la réduction absolue du risque de récidive l'emportait sur l'augmentation absolue du risque hémorragique cliniquement pertinent (définition de la Société internationale sur la thrombose et l'hémostase), pondérée par un certain rapport. Les données ont été simulées sur la base de la Bleeding Risk Study, une cohorte prospective comprenant des patients après ≥ 3 mois d'anticoagulation pour une MTEV non provoquée ou une MTEV provoquée avec des antécédents de MTEV. Le score de risque VTE-PREDICT a été utilisé pour estimer les risques sur 5 ans de récidive de TEV et d'hémorragies cliniquement pertinentes.
Résultats
Parmi 10 000 individus (âge moyen : 60,2 ans, 36 % de femmes), le ratio de 0,90 (IC à 95 %, 0,51-3,40 ; c'est-à-dire que le saignement est considéré comme 0,90 de la gravité de la TEV récurrente), avec 99 % des patients ayant reçu une anticoagulation prolongée, a été considéré comme optimal et a donné lieu à 93 (IC à 95 %, −23 à 203) QALY supplémentaires par rapport au ratio le moins favorable (5,10, 0 % d'anticoagulation prolongée). Au ratio optimal, le traitement basé sur VTE-PREDICT a donné 44 (IC à 95 %, −69 à 157) QALY supplémentaires par rapport au traitement standard.
Conclusion
Avec les preuves actuelles, le rapport optimal entre le risque hémorragique pertinent et la réduction du risque absolu de récidive reste incertain. Nos résultats confirment qu'il existe un équilibre clinique concernant la décision d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation après le traitement initial de la TMEV, soulignant l'importance d'une prise de décision partagée.
Schéma du modèle simplifié illustrant les états et les probabilités. CRNMB, hémorragie non majeure cliniquement pertinente ; CTEPH, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; TVP, thrombose veineuse profonde ; ICH, hémorragie intracrânienne ; PE, embolie pulmonaire ; PTS, syndrome post thrombotique ; TEV, thromboembolie veineuse.
L' essentiel
- • La durée du traitement de la thrombose veineuse est décidée en pesant les risques de récidive et d'hémorragie.
- •Cette analyse décisionnelle a étudié le rapport de pondération optimal entre ces risques individuels.
- •Les ratios optimaux et moins optimaux (99 % contre 0 % de traitement prolongé) différaient de <1 jour en parfaite santé.
- •La prise de décision partagée est essentielle lorsqu’il s’agit de décider d’arrêter ou de poursuivre l’anticoagulation.
Affectation du traitement (A), nombre d'événements (B) et nombre d'années de vie ajustées en fonction de la qualité (C) pour 10 000 cas sur une période de 5 ans pour chacun des ratios évalués entre la réduction du risque de récidive et l'augmentation du risque de saignement avec TEV. -PRÉDICT et soins habituels. Les chiffres sont basés sur une analyse probabiliste utilisant 1 000 simulations de Monte Carlo. IRA, augmentation du risque absolu ; ARR, réduction du risque absolu ; QALY, année de vie ajustée en fonction de la qualité.
Un rapport entre la réduction du risque de récidive et l'augmentation du risque de saignement cliniquement significatif avec un traitement prolongé par AOD à dose complète de 0,90 (IC à 95 %, 0,51-3,40 ; c'est-à-dire qu'un événement hémorragique est considéré comme 0,90 la gravité d'une TEV récurrente) a entraîné le plus grand nombre de QALY en 5 ans.
Cela correspond cependant à une nécessité d’étendre le traitement chez 99 % des patients pour un gain de moins d’un jour en parfaite santé par an, sans toutefois prendre en compte la charge liée à la prise de médicaments.
Par conséquent, avec les preuves actuelles, aucun rapport de pondération optimal réel à utiliser dans la pratique clinique ne peut être déterminé.
Compte tenu du fardeau potentiel du traitement et de l’adage « D’abord, ne faites pas de mal », on peut s’interroger sur la pertinence clinique d’une anticoagulation prolongée.
Nos résultats confirment qu'il existe un équilibre clinique concernant la décision d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation après le traitement initial de la MTEV.
Cela souligne l'importance de la prise de décision partagée et de la prise en compte des préférences des patients.
Commentaire
Cet article confirme toute la difficulté qu'y il a en cas de MTEV entre la diminution du rique de récidive et le risque hémorragique. Seule pour l'instant une approche "Hippocratique" de la médecine peut aboutir à une décision cohérente entre l'arrêt et et la poursuite des AOD, en cas de MTEV sans facteur déclenchant. Le score PREDICT-VTE est très intéressant c'est une première approche dans la réflexion. La médecine personnalisée est la démarche actuelle recommandée en médecine, médecine qui tient compte du contexte clinique et des souhaits des patients mais aussi de multiples autres paramètres. De l'expérience naît l'intuition qui est aussi à prendre en compte.
Commentaire
Cet article confirme toute la difficulté qu'y il a en cas de MTEV entre la diminution du rique de récidive et le risque hémorragique. Seule pour l'instant une approche "Hippocratique" de la médecine peut aboutir à une décision cohérente entre l'arrêt et et la poursuite des AOD, en cas de MTEV sans facteur déclenchant. Le score PREDICT-VTE est très intéressant c'est une première approche dans la réflexion. La médecine personnalisée est la démarche actuelle recommandée en médecine, médecine qui tient compte du contexte clinique et des souhaits des patients mais aussi de multiples autres paramètres. De l'expérience naît l'intuition qui est aussi à prendre en compte.
Tout se joue à ce moment là.
On peut aussi utiliser la cinétique des D Dimères après l'arrêt de l'anticoagulation pour apprécier le risque de récidive, un exemple parmi tant d'autres
Mais LA SOLUTION c'est le projet MORPHEUS sans aucun doute.
https://medvasc.info/archives-blog/formatage-en-m%C3%A9decine
A LIRE
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A LIRE
- Éthique de la décision médicale
- Réflexion philosophique