Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) chez les adultes atteints d'insuffisance rénale chronique : guide de pratique clinique

Question clinique

 Quel est l’impact des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) sur la survie et sur les résultats cardiovasculaires et rénaux des adultes atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) ?

Pratique actuelle 

 Peu de traitements ralentissent la progression de la maladie rénale et améliorent le pronostic à long terme chez les adultes atteints d’IRC. Les inhibiteurs du SGLT-2 ont démontré des bénéfices cardiovasculaires et rénaux chez les adultes atteints d’IRC avec et sans diabète de type 2. Les recommandations existantes concernant les inhibiteurs du SGLT-2 ne tiennent pas compte de la totalité des meilleures données probantes actuelles pour les adultes atteints d’IRC et ne fournissent pas d’effets thérapeutiques entièrement stratifiés ni de recommandations pour tous les groupes à risque en fonction du risque de progression de l’IRC et des complications.

 Recommandations

Le comité d'élaboration des lignes directrices a examiné les données probantes concernant les avantages et les inconvénients du traitement par inhibiteurs du SGLT-2 chez les adultes atteints d'IRC sur une période de cinq ans, ainsi que les facteurs contextuels, et a formulé les recommandations suivantes :



1. Pour les adultes à faible risque de progression et de complications de l'IRC, nous suggérons d'administrer des inhibiteurs du SGLT-2 (faible recommandation en faveur)

2. Pour les adultes à risque modéré de progression et de complications de l'IRC, nous suggérons d'administrer des inhibiteurs du SGLT-2 (faible recommandation en faveur)

3. Pour les adultes à risque élevé de progression et de complications de l'IRC, nous recommandons d'administrer des inhibiteurs du SGLT-2 (forte recommandation en faveur)

4. Pour les adultes à risque très élevé de progression et de complications de l'IRC, nous recommandons d'administrer des inhibiteurs du SGLT-2 (forte recommandation en faveur). Les recommandations s'appliquent à tous les adultes atteints d'IRC, quel que soit leur statut de diabète de type 2.

Comment cette ligne directrice a été créée

Un panel international comprenant des patients, des cliniciens et des méthodologistes a produit ces recommandations en suivant les normes de lignes directrices fiables et en utilisant l'approche GRADE. Le panel a identifié les strates de risque typiques des adultes atteints d'IRC (d'un risque faible à très élevé de progression de l'IRC et de complications associées) en utilisant le système de classification développé par Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), et a appliqué une perspective de patient individuel pour passer des preuves aux recommandations. Les effets des inhibiteurs du SGLT-2 ont été interprétés en termes absolus applicables à différentes strates de risque avec des risques de base variables pour les résultats bénéfiques sur une période de cinq ans. Le panel a explicitement pris en compte l'équilibre entre les avantages, les inconvénients et les inconvénients de l'instauration d'un inhibiteur du SGLT-2, en intégrant les valeurs et les préférences des adultes ayant différents profils de risque. Des résumés interactifs des preuves et des aides à la décision accompagnent les recommandations à plusieurs niveaux, élaborées sur une plateforme de création et de publication en ligne (www.magicapp.org) qui permet la réutilisation et l'adaptation.

Les preuves

Une revue systématique et une méta-analyse par paires (13 essais portant sur 29 614 participants) des bénéfices et des inconvénients associés aux inhibiteurs du SGLT-2 chez les adultes atteints d'IRC avec ou sans diabète de type 2 ont éclairé les recommandations. Parmi les personnes présentant un risque très élevé de progression et de complications de l'IRC, des preuves de certitude modérée à élevée montrent que les inhibiteurs du SGLT-2 (par rapport au placebo ou aux soins standard sans inhibiteurs du SGLT-2) diminuent la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire, l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde non mortel et l'accident vasculaire cérébral non mortel. Parmi les personnes à risque élevé, des preuves de certitude modérée à élevée montrent que les inhibiteurs du SGLT-2 entraînent des bénéfices similaires pour tous les critères de jugement, à l'exception du fait qu'ils n'ont que peu ou pas d'effet sur l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et insuffisance rénale. Parmi les personnes à risque modéré et faible, des preuves de certitude modérée à élevée montrent que les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent probablement la mortalité toutes causes confondues et l'accident vasculaire cérébral non mortel, avec peu ou pas d'effet sur les autres critères de jugement bénéfiques. Les estimations stratifiées en fonction du risque n'étaient pas disponibles pour les critères de jugement nocifs ; le comité a donc pris en compte les effets absolus résumés sur l'ensemble des strates de risque. Les inhibiteurs du SGLT-2 sont associés à peu ou pas d'effet sur les lésions rénales aiguës nécessitant une dialyse, les fractures osseuses, les amputations des membres inférieurs, l'acidocétose, les infections génitales ou l'hypovolémie symptomatique, bien qu'une possibilité résiduelle de préjudices au niveau du patient individuel demeure.

Les recommandations peuvent ne pas être applicables à certains autres groupes en fonction de considérations cliniques spécifiques et du manque de représentation dans les études incluses :

• Personnes recevant un traitement de remplacement rénal

• Les personnes ayant reçu une greffe de rein

• Personnes atteintes d’une maladie rénale polykystique

• Personnes atteintes de maladies rénales rares

• Personnes avec un DFG estimé < 20 mL/min par 1,73 m ² et ne recevant pas de traitement de remplacement rénal.

L’âge n’est pas pris en compte dans le système de définition et de classification publié par KDIGO en 2012 et maintenu dans ses lignes directrices de pratique les plus récentes. Cela peut entraîner une surestimation possible du risque chez les personnes âgées (par exemple ≥ 65 ans) et une sous-estimation du risque chez les personnes plus jeunes (par exemple < 40 ans), 16 rendant les recommandations moins applicables à ces groupes.

De plus, les personnes atteintes de maladies rénales rares (qui englobent plus de 150 pathologies telles que définies par KDIGO) peuvent avoir des taux d’insuffisance rénale plus élevés, mais des taux de survie plus élevés par rapport à la population générale d’adultes atteints d’ IRC . Les preuves concernant les inhibiteurs du SGLT-2 dans de tels cas sont soit peu certaines, soit inexistantes. Les recommandations peuvent donc être moins applicables à ces personnes.

Considérations pratiques

• Les éléments suivants doivent être pris en compte lors de la prescription d’inhibiteurs du SGLT-2 à des adultes atteints d’IRC :

  • Les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent être initiés à la dose la plus élevée possible et ne nécessitent pas de titration de dose.

  • Les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent être initiés chez les adultes dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé est ≥ 20 mL/min par 1,73 ^m2

  • Une fois initiés, les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent être poursuivis même si le DFG estimé est < 20 mL/min par 1,73 m ² jusqu'au début de la dialyse.

  • Les inhibiteurs du SGLT-2 sont susceptibles de provoquer une baisse transitoire aiguë du DFG dans les deux à quatre semaines suivant leur initiation. Cependant, il n'est pas systématiquement nécessaire de vérifier les analyses sanguines après l'initiation d'un inhibiteur du SGLT-2 chez les adultes atteints d'IRC, sauf chez les personnes à haut risque telles que celles ayant déjà subi une lésion rénale aiguë ou présentant un risque de déplétion volémique

  • Une baisse transitoire du DFG ne doit pas être une raison pour interrompre le traitement, sauf si elle dépasse 25 % par rapport à la valeur initiale. Si le traitement est interrompu, une nouvelle tentative de reprise du traitement peut être entreprise après le rétablissement de la fonction rénale.

  • Les personnes qui prennent des diurétiques au début de l'étude ou qui présentent un risque de déplétion volémique peuvent nécessiter une surveillance plus étroite et une titration des diurétiques lors de l'initiation des inhibiteurs du SGLT-2. Cela peut être particulièrement pertinent en cas d'exposition à des températures élevées

  • Chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque concomitante, les inhibiteurs du SGLT-2 doivent être instaurés indépendamment de la fonction rénale et du degré d’albuminurie.

• Les personnes doivent être conseillées sur les points suivants :

  • Effets indésirables potentiels, notamment infections mycosiques génitales, lésions rénales aiguës, fractures, acidocétose euglycémique, déplétion volémique, gangrène de Fournier et amputations. Même pour les effets indésirables pour lesquels aucune augmentation importante du risque n'est évidente, un risque résiduel de tels événements existe et justifie une consultation

  • • Développement d'un modèle pronostique qui estime le risque cardiovasculaire et rénal chez les adultes atteints d'IRC (les modèles actuellement disponibles ne fournissent pas de stratification précise du risque ou ne le font pas pour la majorité des résultats clés)

    • Estimation du risque pour les résultats importants pour le patient qui intègre la stratification par âge (non actuellement intégrée dans la classification KDIGO basée sur le DFG et l'albuminurie)

    • Estimations stratifiées en fonction du risque pour les résultats de préjudice importants pour le patient (aucune preuve solide n'est actuellement disponible pour éclairer les risques de base dans les différentes strates de risque)

    • Sécurité de l’initiation des inhibiteurs du SGLT-2 avec un DFG initial < 20 mL/min par 1,73 m2 ⁽ les preuves et les directives actuelles sont moins applicables à ce groupe)

    • Impact de l’initiation d’inhibiteurs du SGLT-2 chez les adultes recevant un traitement de remplacement rénal (dialyse péritonéale ou hémodialyse) ou après une transplantation rénale (les preuves et les directives actuelles sont moins applicables à ces groupes)

    • Impact de la poursuite des inhibiteurs du SGLT-2 avec des DFG faibles (en particulier < 20 mL/min par 1,73 m ² ) ou pour les adultes qui commencent un traitement de remplacement rénal (les preuves et les directives actuelles sont plus incertaines ou moins applicables à ces groupes)

    • Impact de l’initiation des inhibiteurs du SGLT-2 chez les adultes atteints de maladies rénales rares, en particulier la maladie rénale polykystique autosomique dominante (les preuves et les directives actuelles sont moins applicables à ces groupes)

    • Impact de l'initiation d'inhibiteurs du SGLT-2 chez les adultes atteints d'autres maladies dans lesquelles une maladie rénale est souvent impliquée, telles que la vascularite associée aux anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) et la néphrite lupique (les preuves et les directives actuelles sont moins applicables à ces groupes) 18

    • Preuves des valeurs et des préférences des adultes atteints d’IRC concernant l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 en fonction des différentes couches de risque (des preuves plus solides intégrant les contributions d’une cohorte plus large d’adultes vivant avec une IRC sont nécessaires).

      La nécessité d'arrêter le traitement en cas de malaise, de jeûne prolongé, de chirurgie ou de pertes gastro-intestinales graves telles que diarrhée ou vomissements (c'est-à-dire des conseils en cas de maladie).
      

      Nous avons identifié les principales incertitudes et domaines de recherche futurs suivants :

Les effets bénéfiques des inhibiteurs du SGLT-2 sont considérés comme des effets de classe. Par extension, tous les inhibiteurs du SGLT-2 sont considérés de la même manière. Les inhibiteurs du SGLT-2 qui peuvent être envisagés chez les personnes atteintes d'IRC comprennent la canagliflozine, la dapagliflozine et l'empagliflozine.

Comprendre la recommandation

 Afin d'appliquer les recommandations, les cliniciens doivent identifier de manière appropriée les adultes atteints d'IRC, prendre en compte l'étiologie sous-jacente et les stratifier en fonction du risque en fonction du taux de filtration glomérulaire (estimé ou mesuré) et du degré d'albuminurie.

En plus de classer les individus en strates de risque, une estimation plus poussée du risque d'un patient donné en fonction de l'étendue de sa maladie rénale et d'autres comorbidités peut être justifiée pour éclairer les décisions au niveau individuel et la prise de décision partagée. Les calculateurs de risque disponibles peuvent aider à estimer le risque de progression et de complications de l'IRC d'un patient donné.

Commentaire

Recommandations très importantes, très utiles

Je rajouterai dans cette phrase "les inhibiteurs du SGLT-2 (par rapport au placebo ou aux soins standard sans inhibiteurs du SGLT-2) diminuent la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire, l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde non mortel et l'accident vasculaire cérébral non mortel.".......................l'Artériopathie Chronique Oblitérante des MI au stade de l'ischémie d'effort mais  non l'ischémie de repos

Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2024