AVANT PROPOS
ttps://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.123.318779?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
"La MTEV est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer et est associée à une morbidité et une mortalité importantes. La prise en charge de la CAT est difficile en raison des voies d'interaction physiopathologiques complexes spécifiques à cette population de patients. Bien que les différentes options d'anticoagulants offrent aux cliniciens la possibilité d'adapter l'anticoagulation en fonction des caractéristiques et des préférences des patients, de nombreux besoins non satisfaits demeurent. Les inhibiteurs du facteur XI pourraient constituer une opportunité unique d’optimiser la prise en charge de la CAT."
"La MTEV est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer et est associée à une morbidité et une mortalité importantes. La prise en charge de la CAT est difficile en raison des voies d'interaction physiopathologiques complexes spécifiques à cette population de patients. Bien que les différentes options d'anticoagulants offrent aux cliniciens la possibilité d'adapter l'anticoagulation en fonction des caractéristiques et des préférences des patients, de nombreux besoins non satisfaits demeurent. Les inhibiteurs du facteur XI pourraient constituer une opportunité unique d’optimiser la prise en charge de la CAT."
Girardi L, Wang TF, Ageno W, Carrier M. Updates in the Incidence, Pathogenesis, and Management of Cancer and Venous Thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023 Jun;43(6):824-831. doi: 10.1161/ATVBAHA.123.318779. Epub 2023 May 4. PMID: 37139840.
ttps://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.123.318779?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
D'où viennent les cancers : PY Carabin sur LinkedinLES RECOS / LA RECIDIVE
Bertoletti L, Girard P, Elias A, Espitia O, Schmidt J, Couturaud F, Mahé I, Sanchez O; INNOVTE CAT Working Group. Recurrent venous thromboembolism in anticoagulated cancer patients: Diagnosis and treatment.
Bertoletti L, Girard P, Elias A, Espitia O, Schmidt J, Couturaud F, Mahé I, Sanchez O; INNOVTE CAT Working Group. Recurrent venous thromboembolism in anticoagulated cancer patients: Diagnosis and treatment.
Thromboembolie veineuse récurrente chez les patients cancéreux anticoagulés : diagnostic et traitement
Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):84-93. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.006. Epub 2023 Nov 23. PMID: 38065753.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38065753/
Les patients atteints de cancer courent un risque significativement accru de thromboembolie veineuse (MTEV), en raison à la fois de l'impact de la maladie maligne elle-même et de l'impact de certains médicaments anticancéreux sur l'hémostase.
Cela est vrai aussi bien pour le premier épisode de thromboembolie veineuse que pour la récidive.
Le diagnostic et la prise en charge de la récidive de MTEV chez les patients atteints de cancer posent des défis particuliers, qui sont examinés dans le présent article, sur la base d'une revue systématique de la littérature scientifique pertinente publiée au cours de la dernière décennie.
En outre, il n’est pas certain que les algorithmes de diagnostic de la MTEV validés principalement chez les patients non traités non cancéreux, soient également valables chez les patients cancéreux traités par anticoagulant : les données disponibles suggèrent que les règles de décision clinique et les tests des D-dimères fonctionnent moins bien dans ce contexte clinique.
Chez les patients atteints de cancer, l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie et l'échographie veineuse semblent être les outils de diagnostic les plus fiables pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde respectivement.
Les options de traitement de la MTEV comprennent les héparines de bas poids moléculaire (à dose thérapeutique ou à dose augmentée), le fondaparinux ou les inhibiteurs oraux directs du facteur Xa.
Le choix du traitement doit tenir compte de la nature (embolie pulmonaire ou TVP ) et de la gravité de l'événement récurrent, du risque hémorragique associé, du traitement anticoagulant en cours (type, dose, observance et interactions médicamenteuses possibles) et de l'évolution du cancer.
La SYNTHESE en image
RECIDIVE EP
Propositions du groupe d’experts:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38065753/
Les patients atteints de cancer courent un risque significativement accru de thromboembolie veineuse (MTEV), en raison à la fois de l'impact de la maladie maligne elle-même et de l'impact de certains médicaments anticancéreux sur l'hémostase.
Cela est vrai aussi bien pour le premier épisode de thromboembolie veineuse que pour la récidive.
Le diagnostic et la prise en charge de la récidive de MTEV chez les patients atteints de cancer posent des défis particuliers, qui sont examinés dans le présent article, sur la base d'une revue systématique de la littérature scientifique pertinente publiée au cours de la dernière décennie.
En outre, il n’est pas certain que les algorithmes de diagnostic de la MTEV validés principalement chez les patients non traités non cancéreux, soient également valables chez les patients cancéreux traités par anticoagulant : les données disponibles suggèrent que les règles de décision clinique et les tests des D-dimères fonctionnent moins bien dans ce contexte clinique.
Chez les patients atteints de cancer, l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie et l'échographie veineuse semblent être les outils de diagnostic les plus fiables pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde respectivement.
Les options de traitement de la MTEV comprennent les héparines de bas poids moléculaire (à dose thérapeutique ou à dose augmentée), le fondaparinux ou les inhibiteurs oraux directs du facteur Xa.
Le choix du traitement doit tenir compte de la nature (embolie pulmonaire ou TVP ) et de la gravité de l'événement récurrent, du risque hémorragique associé, du traitement anticoagulant en cours (type, dose, observance et interactions médicamenteuses possibles) et de l'évolution du cancer.
La SYNTHESE en imageRECIDIVE EP
Propositions du groupe d’experts:
• Nous suggérons de prescrire directement des examens d’imagerie chez les patients atteints de cancer ayant une EP récurrente suspectée cliniquement, sans passer par la probabilité clinique ni les D-dimère au préalable;
• chez les patients présentant une suspicion d'EP récidivante , nous recommandons soigneusement
- d'envisager d’autres diagnostics simples (par exemple, la dyspnée en raison d’un épanchement pleural massif ou d’une douleur thoracique due à la paroi thoracique
invasion) afin d’éviter des examens répétés qui pourraient être inutiles;
• en règle générale, lorsqu’elle est fortuite (symptomatique ou asymptomatique) l'EP est diagnostiqueé sur un test d’imagerie chez les patients cancéreux,
- nous recommandons de comparer les nouvelles images à la référence des images pour confirmer ou exclure une EP récurrente;
• chez les patients atteints de cancer qui présentent une suspicion de récidive d' EP nous recommandons un CTPA (angio scanner) comme technique d’imagerie préférée, avec comparaison avec les images du CTPA de référence, pour confirmer ou exclure une EP récurrente ;
* chez les patients atteints de cancer avec une suspicion d'EP rédidivante, lorsque l’angio scanner est indisponible ou irréalisable, nous suggérons d’effectuer une scintigraphie V/Q lung scintigraphie ou SPECT si disponible
• chez les patients atteints de cancer dont on soupçonne une EP récurrente, lorsque l’ACPT et Les examens pulmonaires ne sont pas disponibles, impossibles ou peu concluants : nous suggérons d’effectuer un CDUS (écho Doppler) des membres inférieurs;
La MTEV ne doit être confirmée que si le CDUS montre une nouveau thrombus veineux (cela implique qu’un CDUS de référence devrait être disponible à titre de comparaison)
• chez les patients atteints de cancer présentant une suspicion d'EP récidivante et des résultats positifs sur l’ACPT, nous recommandons d’envisager d’autres diagnostics
tels que des thrombus tumoraux ou desthrombis de stase avant de confirmer le diagnostic de récurrence.
RECIDIVE TVP
Propositions du groupe d’experts
Chez les patients atteints de cancer qui présentent une suspicion de TVP récurrente nous suggérons de ne pas utiliser la score de Wells ou les tests D-dimères, uniquement ou en combinaison, pour exclure la réidive de la TVP;
• chez les patients atteints de cancer qui présentent une suspicion de TVP récidivante soupçonnée, nous recommandons que les nouvelles images soient comparées aux images de référence pour confirmer ou exclure la TVP récurrente (à la condition que les diamétres antéro postérieurs de la tVP initaile soient connus / JPL)
Nous suggérons qu’un diagnostic de TVP récidivante ne soit retenu que dans
cas d’un nouveau segment de veine non compressible, ou d’une augmentation de
plus de 4 mm de diamètre sous compression du commun veines fémorales ou poplitées,
◦en cas d’augmentation du diamètre de la veine sous compression de 2 à 4 mm, nous suggérons une évaluation échographique veineuse répétée, dans un délai de 5 à 7 jours;
Chez les patients atteints de cancer dont on soupçonne la récidive de la TVP, nous suggérons d’effectuer
un phléboscanner disponible en cas d’échographie veineuse répétée qui n’est toujours pas concluant;
• chez les patients atteints de cancer dont on soupçonne la récidive de la TVP, nous suggérons d’effectuer : MRDTI, CT venography ou PET scan (ou des combinaisons de)en cas de suspicion de thrombose tumorale.
Stratégie de prise en charge proposée pour la TEV récurrente chez les patients atteints de CAT. HBPM : héparine de faible poids moléculaire; AOD inhibiteur direct du facteur Xa;MTEV : veineux
thromboembolie
RECIDIVE MTEV, le traitement
Propositions du groupe d’experts
Pour décider des options anticoagulantes pour les patients individuels
avec une MTEV récurrente, nous recommandons d’évaluer et de prendre en compte
et de tenir compte des modulateurs suivants :
* le type de MTEV récurrente (TVP ou EP), sa gravité et le risque hémorragique
* le traitement anticoagulant actuel (molécule, dose), l' adhésion au traitement anticoagulant actuel et possible
* les interactions médicamenteuses
Sur la base du profil du patient, nous suggérons de discuter (RCP ONCO THROMBOSE / quand c'est réalisable ! ) les options suivantes pour l’anticoagulation :
* HBPM (dose thérapeutique ou dose augmentée), fondaparinux ou AOD AntiX (dose thérapeutique avec ou sans dose initiale).
* Les schémas posologiques approuvés pour les anticoagulants sont énumérés dans le tableau suivent
thromboembolie
RECIDIVE MTEV, le traitement
Propositions du groupe d’experts
Pour décider des options anticoagulantes pour les patients individuels
avec une MTEV récurrente, nous recommandons d’évaluer et de prendre en compte
et de tenir compte des modulateurs suivants :
* le type de MTEV récurrente (TVP ou EP), sa gravité et le risque hémorragique
* le traitement anticoagulant actuel (molécule, dose), l' adhésion au traitement anticoagulant actuel et possible
* les interactions médicamenteuses
Sur la base du profil du patient, nous suggérons de discuter (RCP ONCO THROMBOSE / quand c'est réalisable ! ) les options suivantes pour l’anticoagulation :
* HBPM (dose thérapeutique ou dose augmentée), fondaparinux ou AOD AntiX (dose thérapeutique avec ou sans dose initiale).
* Les schémas posologiques approuvés pour les anticoagulants sont énumérés dans le tableau suivent
En cas d’extension proximale objectivement confirmée de la TVP avec ou sans EP associée pendant une anticoagulation adéquate, nous suggèrons de considérer l’insertion d’un filtre de veine cave, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de saignement , filtre cave temporaire ou non
• pour les patients recevant une dose thérapeutique réduite de daltéparine (150 UI/kg jour après le premier mois de traitement) ou enoxaparine (150 UI/kg jour après les 7 premiers jours de traitement) ou une dose inappropriée d’HBPM, nous suggérons une dose thérapeutique complète d(HBPM . Comme alternative, nous proposons un passage à un traitementpar une AOD AntiX (avec ou sans dose de chargement initiale )
• pour les patients recevant une dose thérapeutique complète d’HBPM (200 UI/kg de
daltéparine au cours du premier mois, 175 UI/kg de tinzaparine ou 100
UI/kg bid d’enoxaparin), nous suggérons une dose accrue d’HBPM, avec une dose augmentée de 20 à 25 %. Comme alternative, nous proposons passer à une dose thérapeutique d'un AOD AntiX (avec ou sans charge initiale dose)
Pour les patients recevant une dose de charge d'un AOD AntiX (rivaroxaban 15 mg bid pendant les 21 premiers jours ou apixaban 10 mg bid pendant les 7 premiers jours),
nous proposons de passer à une dose plus élevée (+20 à 25 %) d’HBPM
• pour les patients recevant une dose complète d'un AOD AntiX (rivaroxaban 20 mg, apixaban 5 mg bid ou edoxaban 60 mg), nous proposons un changement thérapeutique (avec ou sans augmentation) de la dose d’HBPM
• pour les patients recevant une dose réduite ou inappropriée de AOD AntiX (rivaroxaban)
10 mg, apixaban 2,5 mg bid ou edoxaban 30 mg), nous proposons de passer à une HBPM pleine dose ou à l’HBPM thérapeutique ou avec un AOD full dose (avec ou sans dose initiale de chargement)- Attention aux AOD AntiXa LOW DOSE en phase aigue d'une MTEV , c'est interdit
• Pour les patients sous AVK, nous suggérons de passer à l’anticoagulation à dose complète. avec une HBPM
• en cas d’extension proximale objectivement confirmée de la TVP avec ou sans PE associé pendant une anticoagulation adéquate, nous suggère de considérer l’insertion d’un filtre de veine cave, en particulier chez les patients présentant un risque hémorragique (cf SYNTHESE)
Commentaire
Les AOD Anti X LOW DOSE n'ont pas leur place dans la phase aigue de la MTEV en phase aigue et notamment récidivante ++++++, on le dira jamais assez !- APICAT (Pr Isabelle Mahé) devrait nous apporter la et les solutions.
- Pour le reste attention à l'insuffisance rénale et au risque hémorragique dans le contexte MTEV et Anticoagulants sans oublier les interactions avec les traitements du cancer, cf DRUGS.COM.
- Données de la VRAIE VIE
A noter que r la récidive en cas de TVP au décours d'un cancer y compris en dehors du cancer est exceptionnellement dans le même territoire , c'est plutôt une extension vers le haut ou une TVP sur le membre controlatérale initialement sain.
Et c'est là le problème majeur, il existe fréquemment une TVP controlatérale totalement asymptomatique, donc ne pas se polariser uniquement sur le membre initialement atteint.
Cette localisation est très péjorative quant à l'évolution du cancer, sur risque de mortalité
C'est pourquoi il faut envisager des contrôle écho Doppler plus fréquents que pour les TVP hors cancer.
On peut proposer le schéma suivant :
ED JO
ED M +1 et en cas de TVP Proximale , un ED tous les 3 mois les 9 premiers mois
Ne pas se polariser uniqument sur côté initial de la TVP, surtout si le membre contro latérale est sain sue le plan clinique
Ne pas se polariser que sur le systéme veineux profond, examen associé du réseau saphénien des 2 côtés et ne pas oublier le confluent ilio cave quelque soit la localisation de la TVP initiale
Complements d'informations
Alok Khorana, X, WTD
A LIRE
MTEV/CANCER Recos 04/23
https://medvasc.info/archives-blog/mtev-cancer-recos-04-23