« L’art de prolonger la vie consiste à ne pas la raccourcir. » Ernst von Feuchtersleben
Avant propos, Alok Khorana, X, WTD
Isabelle Mahé, Guy Meyer, Philippe Girard, Laurent Bertoletti, Silvy Laporte, Francis Couturaud, Patrick Mismetti, Olivier Sanchez,
Treatment of cancer-associated venous thromboembolism. 2023 update of the French guidelines Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer Mise à jour Avril 2023, Respiratory Medicine and Research, 2023,
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2590041223000685
Treatment of cancer-associated venous thromboembolism. 2023 update of the French guidelines Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer Mise à jour Avril 2023, Respiratory Medicine and Research, 2023,
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2590041223000685
Contexte
Ces dernières années, les connaissances sur les thromboses associées au cancer ont considérablement évolué.
Méthodes
Des lignes directrices pratiques ont été rédigées à l'initiative du Réseau INNOVTE FCRIN, piloté par la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), par un groupe de coordination, un groupe de rédaction et un groupe de révision, avec la participation de différentes sociétés scientifiques exerçant dans des contextes variés. La méthode a suivi la démarche « Guide de Pratique Clinique » de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Des lignes directrices pratiques ont été rédigées à l'initiative du Réseau INNOVTE FCRIN, piloté par la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), par un groupe de coordination, un groupe de rédaction et un groupe de révision, avec la participation de différentes sociétés scientifiques exerçant dans des contextes variés. La méthode a suivi la démarche « Guide de Pratique Clinique » de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Résultats
Après une revue de la littérature, des lignes directrices ont été formulées, améliorées puis validées par les groupes de travail. Ces lignes directrices abordaient de multiples aspects de la maladie et de sa prise en charge à partir des données des essais cliniques et des études observationnelles disponibles : épidémiologie, traitement initial, durée du traitement, traitement prolongé, thrombose récurrente, thrombose du cathéter veineux central, thrombose accidentelle, traitement en cas de thrombocytopénie.
Conclusion
Ces recommandations fondées sur des données probantes visent à guider la prise en charge pratique des patients atteints de thrombose associée au cancer.
Méta-analyse des données d'efficacité et de tolérance issues d'essais thérapeutiques randomisés comparant un AOD à la daltéparine chez des patients présentant une thrombose associée au cancer (Planquette et al)
Ces recommandations fondées sur des données probantes visent à guider la prise en charge pratique des patients atteints de thrombose associée au cancer.
Méta-analyse des données d'efficacité et de tolérance issues d'essais thérapeutiques randomisés comparant un AOD à la daltéparine chez des patients présentant une thrombose associée au cancer (Planquette et al)
LES RECOMMANDATIONS
RECO1
RECO1
Traitement pendant les six premiers mois
R.1 - Il est recommandé de traiter les patients présentant un cancer évolutif et une thrombose veineuse profonde proximale et/ou une embolie pulmonaire pendant au moins les 6 premiers mois suivant le diagnostic de MTEV (Grade 1+).
R.2 Pour le traitement des patients atteints d'un cancer actif et d'une thrombose veineuse profonde proximale et/ou d'une embolie pulmonaire :
- une héparine de bas poids moléculaire est recommandée, sans passage aux AVK (Grade 1+).
- un traitement par apixaban est recommandé (Grade 1+)
- en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par edoxaban est proposé (Grade 2+)
- en alternative, sauf en cas de cancer digestif ou urogénital, un traitement par rivaroxaban est proposé (Grade 2+)
R.3-En cas d'insuffisance rénale sévère (DFG de 15-30 mL/min), l'utilisation d'HBPM est suggérée, en raison de l'efficacité réduite des AVK (Grade 2+).
tumeur cérébrale primitive ou métastatique était un critère d'exclusion dans l'étude CARAVAGGIO
L'edoxaban n'est actuellement pas disponible en France.
Durée du traitement
R.4 - Chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pour une MTEV pendant 6 mois, il est proposé d'arrêter le traitement anticoagulant lorsque le cancer n'est plus actif (absence de maladie tumorale détectable et traitement anticancéreux arrêté depuis plus de 6 mois [y compris hormonal thérapeutique]) et en l'absence de récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois de traitement anticoagulant (Grade 2+).
R16.5 - Chez les patients cancéreux traités par anticoagulants pendant 6 mois pour un EVT, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant lorsque le cancer est actif (présence d'une maladie tumorale détectable, notamment présence d'un biomarqueur, et/ou poursuite du traitement anticancéreux, y compris hormonothérapie, dans les 6 mois) ou en cas de récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois de traitement (Grade 1+).
R16.6 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi pendant plus de 6 mois, il est proposé de réévaluer son indication tous les 6 mois (Grade 2+).
Type de traitement après le 6 ème mois
R16.7 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà du 6 ème mois, il est suggéré de prendre en compte les paramètres suivants pour le choix de la classe d'anticoagulants à utiliser :
• activité carcinologie (en concertation avec l'équipe d'oncologie) ;
• activité carcinologie (en concertation avec l'équipe d'oncologie) ;
• le risque de rechute du cancer en cas de rémission ;
• traitement actuel du cancer;
• le type de traitement anticoagulant administré au cours des 6 premiers mois ;
• la tolérance et l'acceptation du traitement anticoagulant pendant les 6 premiers mois ;
• la survenue d'une récidive thromboembolique veineuse au cours des 6 premiers mois ;
• et la préférence du patient (grade 2+).
R16.8 - Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà du 6 ème mois, il est proposé :
• poursuivre le traitement par HBPM lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+) ;
• poursuivre le traitement par HBPM lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+) ;
• passer des HBPM à un anticoagulant oral, de préférence un AOD plutôt qu'un AVK, lorsque le traitement par HBPM est mal accepté ou toléré (Grade 2+)
• poursuivre le traitement par DOA lorsqu'il est bien toléré, efficace et bien accepté par le patient (Grade 2+).
Un reproche et qu'un reproche les recommandations en générale doivent être LIBRES d'ACCES
Traitement des récidives thromboemboliques veineuses sous traitement anticoagulant chez les patients atteints d'un cancer actif
R16.9 - En cas de récidive thromboembolique sous traitement, il est proposé (Grade 2+) de :
• documenter la récidive grâce à un examen d’imagerie dédié, notamment en cas de détection fortuite d’une MTEV,
• documenter la récidive grâce à un examen d’imagerie dédié, notamment en cas de détection fortuite d’une MTEV,
• prendre en compte le type de récidive de MTEV (thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire), sa gravité et le risque hémorragique,
• évaluer le traitement anticoagulant en cours (molécule, posologie),
•évaluer l’observance du traitement anticoagulant en cours,
•étudier la progression du cancer.
R16.10 - En cas de récidive d'une MTEV sous AVK, il est proposé de passer des AVK aux HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.11 - En cas de récidive thromboembolique sous HBPM, si la dose d'HBPM est inférieure à la dose curative, il est proposé de l'ajuster à une dose curative, et d'augmenter la dose d'HBPM de 25 % si une HBPM a déjà été administrée à dose curative (Grade 2+).
R16.12 - En cas de récidive thromboembolique sous AOD, il est proposé de passer de l'AOD à l'HBPM à dose curative (Grade 2+).
R16.13 - Il est suggéré de ne pas utiliser de filtre veine cave en cas de récidive de MTEV sauf si la récidive est une embolie pulmonaire, est grave et/ou le risque hémorragique est élevé et ne permet pas d'augmenter la dose d'HBPM (Grade 2- ).
Traitement de la thrombose associée au cathéter veineux central
R16.14 - Il est suggéré de traiter la thrombose veineuse profonde symptomatique associée au cathéter veineux central pendant au moins 3 mois, que le cathéter soit retiré ou non (Grade 2+).
R16.15 - Il est suggéré de poursuivre le traitement anticoagulant au-delà de 3 mois lorsque le cathéter est laissé en place et que le cancer est actif (Grade 2+).
R16.16 - Il est suggéré de traiter la thrombose veineuse profonde symptomatique associée au cathéter veineux central par une HBPM, un AVK ou une AOD (Grade 2+).
R16.17 - Il est suggéré de laisser le cathéter en place s'il est fonctionnel (avec un bon reflux) (Grade 2+) et que les conditions suivantes sont remplies : l'extrémité distale du cathéter est dans la bonne position au jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite, [
le cathéter est nécessaire à la prise en charge du patient, [en l'absence de signes évocateurs d'une infection liée au cathéter. Dans d’autres cas, le retrait du cathéter est suggéré (Grade 2+).
le cathéter est nécessaire à la prise en charge du patient, [en l'absence de signes évocateurs d'une infection liée au cathéter. Dans d’autres cas, le retrait du cathéter est suggéré (Grade 2+).
Traitement de l'embolie pulmonaire accidentelle chez les patients atteints d'un cancer actif
R16.18 - Il est proposé de traiter l'EP accidentelle, quel que soit le niveau anatomique, de la même manière que l'EP diagnostiquée sur la base de symptômes évocateurs, si le diagnostic est définitivement confirmé (Grade 2+).
Que faire en cas de thrombocytopénie sous traitement anticoagulant
R16.19 - En cas de thrombocytopénie survenant sous traitement anticoagulant pour MTEV chez un patient traité pour un cancer, les adaptations suivantes du traitement anticoagulant par HBPM 1 sont proposées (Grade 2+) :
• Au cours du premier mois suivant la thrombose :
* si le nombre de plaquettes est > 50 G/L : pas de changement de posologie,
• Au cours du premier mois suivant la thrombose :
* si le nombre de plaquettes est > 50 G/L : pas de changement de posologie,
* si le taux de plaquettes est compris entre 30 et 50 G/L : réduction de dose de 25 %,
* si le taux de plaquettes est < 30 G/L : transfusion de plaquettes, dose prophylactique d'HBPM, sauf hémorragie ; si la thrombocytopénie persiste : pose d'un filtre veine cave.
• Au-delà du premier mois après TEV :
*si le taux de plaquettes est compris entre 50 et 100 G/L : pas de changement de posologie,
*si le taux de plaquettes est compris entre 50 et 100 G/L : pas de changement de posologie,
*si le taux de plaquettes est compris entre 30 et 50 G/L : réduction de dose de 50 %,
*si le nombre de plaquettes est < 30 G/L : dose prophylactique d'HBPM, sauf en cas de saignement. Si la thrombocytopénie persiste, une transfusion de plaquettes doit être discutée.
l’expérience de la prise en charge des thrombopénies par AOD est actuellement trop limitée pour pouvoir proposer une prise en charge spécifique
Commentaire
Très Beau travail
LA SUITE à venir :
LA SUITE à venir :
Un reproche et qu'un reproche les recommandations en générale doivent être LIBRES d'ACCES