Le coeur au féminin

Tout au long du 20e siècle, les maladies cardiovasculaires (MCV) étaient considérées comme un problème chez les hommes 1, les femmes étant considérées comme protégées avant la ménopause par les hormones intrinsèques et après la ménopause par l'hormonothérapie.

La plupart des recherches menées auprès des femmes portaient sur la « médecine du bikini », en se concentrant sur les zones couvertes par le maillot de bain bikini : les seins et le système reproducteur.

Les perspectives émergentes sur les maladies cardiovasculaires ont identifié des différences spécifiques au sexe dans la présentation clinique, la physiopathologie, les modalités diagnostiques et les réponses thérapeutiques.

Par exemple, l’année dernière, 134 articles parus dans des revues de l’American Heart Association représentant 20 pays traitant des maladies cardiovasculaires chez les femmes ont été examinés pour le prix annuel du meilleur article scientifique Research Goes Red. Les données sexospécifiques peuvent remédier aux disparités et parvenir à l’équité en matière d’accès et de qualité des soins de santé.

Les programmes nationaux d'éducation et de sensibilisation du début des années 2000 ont réduit le nombre annuel de décès par maladies cardiovasculaires chez les femmes en 2014, en dessous de celui des hommes, et le taux de mortalité est resté inchangé depuis.

Bien que les campagnes Heart Truth du National Heart, Lung, and Blood Institute et l'American Heart Association Go Red for Women aient amélioré la sensibilisation aux maladies cardiovasculaires en tant que risque majeur pour la santé des femmes de 32 % à 56 %, cette sensibilisation a été perdue au cours de la dernière décennie.

La majorité des femmes interrogées dans une enquête de 2019 étaient incapables d’identifier les signes et symptômes d’une crise cardiaque, la reconnaissance étant la plus faible parmi les jeunes femmes et les groupes minoritaires raciaux et ethniques.

Ce qui est nécessaire, c'est un changement culturel dans la présentation des maladies cardiovasculaires au public et aux cliniciens, avec la présomption que les symptômes chez les hommes constituent la référence implicite et que les symptômes cardiovasculaires chez les femmes sont « atypiques », bien qu'ils soient typiques pour plus de la moitié de la population mondiale. 

Près de 70 % des stagiaires ont déclaré avoir reçu une formation minimale ou inexistante en matière de concepts médicaux sexospécifiques au cours de leur formation médicale postuniversitaire.

Seuls 22 % des médecins de premier recours et 42 % des cardiologues interrogés dans une enquête nationale se sentaient prêts à aborder le risque cardiovasculaire chez les femmes.

Les défis et les opportunités doivent être orientés vers de multiples parties prenantes, et pas uniquement vers la communauté des soins de santé. 

Il est indispensable de développer des campagnes de sensibilisation culturellement sensibles identifiant les maladies cardiovasculaires comme le risque majeur pour les femmes, en mettant l'accent sur les avantages de la prévention, 80 à 90 % des maladies cardiovasculaires étant évitables.

La formation des stagiaires et des cliniciens doit englober les facteurs de risque cardiovasculaire spécifiques ou prédominants chez les femmes et des calculateurs qui traitent du risque cardiovasculaire tout au long de la vie des femmes, en intégrant ceux spécifiques ou prédominants chez les femmes.

Nous devons promouvoir la recherche scientifique fondamentale, clinique, translationnelle et démographique sur la prévention et le traitement cardiovasculaires chez les femmes, en nous concentrant sur les populations défavorisées.

Les études scientifiques fondamentales doivent inclure les animaux femelles, et les études omicologiques doivent comparer les indices femelles et mâles. L'augmentation est nécessaire auprès de diverses populations dans les essais cliniques, en particulier chez les femmes jeunes et plus âgées. Le plaidoyer en faveur des politiques publiques et des interventions législatives doit se concentrer sur les déterminants sociaux de la santé et l’accès à une prévention et à un traitement cardiovasculaires de haute qualité. Nous devons impliquer les communautés pour optimiser la santé cardiovasculaire tout au long de la vie, y compris des programmes scolaires dans lesquels les étudiants responsabilisent les familles, en s'engageant auprès des communautés religieuses sous-représentées et en intégrant la santé publique et les soins primaires.

En attendant, le contexte clinique du paysage contemporain de la santé cardiovasculaire des femmes méritent notre attention :

* Renseignez-vous sur les facteurs de risque spécifiques au sexe chez les femmes, notamment les premières règles précoces, la ménopause prématurée, les troubles hypertensifs de la grossesse, le diabète gestationnel, l'accouchement prématuré et les nourrissons de faible et de fort poids à la naissance. Améliorer la santé cardiovasculaire des femmes prégestationnelles et enceintes afin de réduire les issues de grossesse défavorables et la santé cardiovasculaire défavorable de leurs enfants.

* Identifier les facteurs de risque qui prédominent chez les femmes, notamment les maladies inflammatoires et auto-immunes ; dépression et anxiété, en particulier chez les plus jeunes ; et les chimiothérapies contre les cancers.

* La maladie athéroscléreuse obstructive des artères coronaires prédomine chez les hommes, mais la cardiopathie ischémique est variable chez les femmes. Il comprend l'infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives, l'ischémie sans artères coronaires obstructives, les maladies microvasculaires et la dissection spontanée des artères coronaires .



L'infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives représente 5 à 10 % des infarctus du myocarde. Les essais de prévention de l'infarctus du myocarde avec des artères coronaires non obstructives font défaut, mais un bloqueur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/des récepteurs de l'angiotensine et un traitement par statine sont recommandés. La population de dissection spontanée de l'artère coronaire est principalement composée de femmes plus jeunes, les femmes présentant une dissection spontanée de l'artère coronaire associée à la grossesse constituant un sous-groupe à haut risque. Une prise en charge conservatrice est recommandée.         

* L'hypertension est responsable d'un décès sur cinq chez les femmes et a des conséquences physiopathologiques plus néfastes  , notamment une hypertrophie ventriculaire gauche, un dysfonctionnement diastolique et une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée. L'obésité a un impact particulièrement néfaste sur le développement de l'hypertension chez les femmes. Les troubles hypertensifs constituent le problème cardiovasculaire le plus répandu pendant la grossesse, la prééclampsie ayant augmenté de 25 % au cours des deux dernières décennies. La prévalence de l'hypertension est >90 % chez les femmes de plus de 80 ans.

* Bien que les femmes et les hommes souffrent d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée prédomine chez les femmes. Les inhibiteurs du SGLT2 (cotransporteur sodium/glucose 2) sont le seul médicament démontrant un bénéfice. La cardiomyopathie péripartum reste sous-estimée et entraîne des conséquences indésirables. Les femmes présentant une fraction d’éjection réduite ont moins de chances de recevoir des défibrillateurs automatiques implantables.

* Le risque d'accident vasculaire cérébral au cours de la vie est comparable pour les femmes et les hommes, mais les femmes courent un risque disproportionné de morbidité et de mortalité. Les femmes victimes d'un AVC ischémique sont moins susceptibles d'être transportées à l'hôpital par les services médicaux d'urgence, sont moins susceptibles de bénéficier d'une imagerie rapide et sont moins susceptibles de recevoir rapidement du TPA (activateur tissulaire du plasminogène). Les femmes sont plus susceptibles de mourir dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour AVC.

* Les maladies artérielles périphériques, très répandues chez les femmes, sont insuffisamment traitées par des thérapies fondées sur des données probantes.

* Malgré une prévalence plus faible de fibrillation auriculaire, 1 femme sur 4 développera une fibrillation auriculaire au cours de sa vie. Les femmes présentent des symptômes plus graves et un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de mortalité. Les femmes âgées ne sont pas traitées ou sous-traitées par anticoagulation en raison d’une perception inappropriée du risque de chute.

* La cardio-obstétrique se concentre sur la prévention et la prise en charge appropriée des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse. La cardio-oncologie aborde la prévention et la gestion des complications cardiaques liées à la toxicité des thérapies anticancéreuses.

Mes défis reformulés sont les suivants : enquêter, éduquer, défendre et légiférer : enquêter pour établir une base de données cardiovasculaires spécifiques au sexe ; éduquer les patients, les communautés, les professionnels de la santé et les autres parties prenantes ; plaider pour optimiser la pertinence des politiques publiques ; et légiférer pour garantir l’équité en matière de santé.