La recherche a besoin d'argent dans deux domaines prioritaires : le cancer et les missiles antimissiles. Pour les missiles antimissiles, il y a les impôts. Pour le cancer, on fait la quête
Pierre Desproges
' Une maladie devenue désépérée se traite par un remède déséspéré Hamlet ActeIV, scène III
" La vie est un.......incident chilique" Paul Erlich, écolier , 1870
https://www.cardiologie-pratique.com/journal/article/elevation-de-la-troponine-sans-thrombose-coronaire?page=3
Considérations cardiovasculaires avant le traitement du cancer : lacunes dans les données probantes et recommandations du JACC (CardioOncology Expert Panel)
J Am Coll Cardiol CardioOnc. null2024, 0 (0https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2024.07.017https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2024.07.017?utm_medium=social&utm_source=twitter_post&utm_campaign=twitter_post
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L’évaluation cardiovasculaire de base avant le début de thérapies potentiellement cardiotoxiques contre le cancer est un élément clé de la cardio-oncologie, visant à réduire les complications cardiovasculaires et la morbidité chez les patients et les survivants.
Les récentes lignes directrices de pratique clinique fournissent des recommandations générales et spécifiques au traitement du cancer pour l’évaluation et la gestion du risque de toxicité cardiovasculaire de base, y compris l’utilisation de scores de risque dédiés, l’imagerie cardiovasculaire et les tests de biomarqueurs.
Cependant, la valeur de ces interventions pour modifier les trajectoires de la maladie n’a pas été établie, de nombreuses recommandations étant basées sur l’opinion d’experts ou sur des études de niveau de preuve C présentant un risque potentiel élevé de biais.
Les progrès dans la compréhension des mécanismes sous-jacents de la cardiotoxicité et la disponibilité accrue du profilage génétique et immunologique offrent de nouvelles opportunités pour une évaluation personnalisée du risque.
Cet article évalue les preuves existantes sur les soins cardiovasculaires des patients atteints de cancer avant le traitement cardiotoxique du cancer et met en évidence les lacunes dans les preuves et les priorités pour les recherches futures.
Points forts
- La stratification du risque et l’optimisation cardiovasculaire sont recommandées pour tous les patients avant de subir des thérapies anticancéreuses cardiotoxiques.
- Les lignes directrices actuelles sont appuyées par le niveau de preuve C dans de nombreux scénarios cliniques, et des preuves plus importantes sont nécessaires pour éclairer les futures lignes directrices en cardio-oncologie.
- Bien que l’imagerie cardiovasculaire et les biomarqueurs puissent faciliter la stratification du risque, leur valeur pronostique n’est pas claire.
Aperçu des recommandations en matière d’évaluation préalable au traitement, des outils d’évaluation et des lacunes en matière de données probantes
L'apport cardiovasculaire est essentiel avant le traitement du cancer pour plusieurs raisons, notamment la stratification du risque de cardiotoxicité, l'optimisation de la gestion des affections cardiovasculaires préexistantes et l'administration de médicaments cardioprotecteurs avant les thérapies anticancéreuses potentiellement cardiotoxiques. Bien que plusieurs lignes directrices internationales proposent des recommandations pour les évaluations cardiovasculaires de base et la gestion des patients atteints de cancer, d'importantes lacunes en matière de données probantes subsistent. Ces lacunes comprennent la nécessité de développer et de valider des biomarqueurs génétiques et sanguins ciblés ainsi que des outils spécifiques de stratification des risques pour soutenir une approche personnalisée visant à minimiser la cardiotoxicité et à améliorer les résultats cardiovasculaires à long terme. 3D = 3 dimensions ; IA = intelligence artificielle ; PA = tension artérielle ; CV = maladie cardiovasculaire ; CVD = maladie cardiovasculaire ; ECG = électrocardiogramme ; GLS = déformation longitudinale globale ; FEVG = fraction d'éjection ventriculaire gauche ; NT-proBNP = peptide natriurétique de type B pro-N-terminal.
Considérations générales sur le prétraitement
Recommandations
Il est recommandé d’adapter les investigations cardiovasculaires de base en fonction du risque individuel, y compris les thérapies anticancéreuses proposées et l’état cardiovasculaire
Il est recommandé à tous les patients de subir une anamnèse clinique et un examen, de mesurer leur tension artérielle (TA), leurs lipides et leur hémoglobine glyquée (HbA1c) et de recevoir des conseils sur un mode de vie sain et de l'exercice physique.
L'utilisation de la technique de Fridericia pour la mesure du QTc pour les électrocardiogrammes est recommandée.
Il est recommandé de suivre les directives de pratique clinique existantes, lorsque cela est possible, pour les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire connue ou suspectée.
Outils de stratification des risques de traitement précancéreux
Recommandations
L'échocardiographie est recommandée comme modalité de première intention pour évaluer la fonction cardiaque de base, en mesurant la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) tridimensionnelle et la déformation longitudinale globale (DGL) lorsqu'elles sont disponibles.
L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) est recommandée pour sa précision d'imagerie accrue chez les patients à haut risque ou lorsque les résultats de l'échocardiographie ne sont pas optimaux.
Il est recommandé de signaler le calcium des artères coronaires (CAC) sur des tomodensitométries (TDM) non synchronisées afin de guider l'administration de médicaments préventifs.
Considérations spécifiques au traitement
Anthracyclines
Recommandations
Il est recommandé de minimiser la dose d’anthracycline lorsque cela est possible.
Une évaluation de base de la fonction cardiaque doit être réalisée et la gestion des maladies cardiovasculaires préexistantes et des facteurs de risque doit être optimisée.
La mesure du NT-proBNP chez les patients à haut risque peut être envisagée pour identifier/diagnostiquer une maladie cardiovasculaire subclinique, car elle fait partie du bilan diagnostique de l’insuffisance cardiaque.
Chez les patients à haut risque recevant des anthracyclines à forte dose, envisager l’utilisation de médicaments cardiovasculaires conventionnels pour la cardio protection.
Thérapies ciblant HER2
Recommandations
Il est recommandé de mesurer la fonction cardiaque de base chez tous les patients avant de commencer les thérapies ciblant HER2.
Inhibiteurs du facteur de croissance endothélial vasculaire
Recommandations
Il est recommandé d’effectuer des évaluations de la pression artérielle et de l’ECG de base chez tous les patients recevant des inhibiteurs du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGFi).
Il est recommandé d’optimiser les facteurs de risque modifiables, notamment l’hypertension, avant de commencer le traitement.
Chimiothérapie à base de fluoropyrimidine
Recommandations
Une évaluation cardiologique chez les patients présentant des symptômes cardiaques, notamment des douleurs thoraciques de type angineux, est recommandée avant de commencer le traitement.
Fibrosarcome de type B à accélération rapide et inhibiteurs de la protéine activée par les mitogènes/régulés par le signal extracellulaire/de la kinase
Recommandations
Il est recommandé d'obtenir un contrôle de la pression artérielle, idéalement à un objectif inférieur à 130/80 mm Hg, avant de commencer le traitement par fibrosarcome de type B à accélération rapide ( BRAF) et par des inhibiteurs de la protéine activée par les mitogènes/de la kinase régulée par le signal extracellulaire (MEK).
Thérapie de privation d'androgènes
Recommandations
La pression artérielle, les lipides et l’HbA1c doivent être mesurés et optimisés avant de commencer un traitement par privation d’androgènes (TPA).
Médicaments utilisés pour les hémopathies malignes chroniques
Recommandations
L'ECG et la pression artérielle de base doivent être mesurés chez tous les patients, en optimisant les facteurs de risque cardiovasculaire.
L'échocardiographie est recommandée chez les patients recevant des inhibiteurs du protéasome, avec mesure du NT-proBNP chez les patients à haut risque.
L’administration d’une thromboprophylaxie évaluée en fonction des risques doit être envisagée avec les médicaments immunomodulateurs.
Une échocardiographie de base est recommandée pour les patients recevant du dasatinib.
Une attention particulière est recommandée lors du choix des médicaments chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé lors de l’utilisation d’inhibiteurs de BCR-ABL.
Immunothérapie
Les immunothérapies, telles que les ICI et la thérapie par cellules T à récepteur d’antigène chimérique (CAR-T), exploitent les mécanismes inhérents au système immunitaire d’« immuno- surveillance du cancer » pour cibler les cellules cancéreuses. Le succès spectaculaire de ces thérapies a élargi l’utilisation clinique, augmentant ainsi le nombre de patients présentant des effets indésirables liés à l’immunothérapie. L’identification des patients à haut risque et une meilleure compréhension des cardiotoxicités courantes et graves sont des étapes cruciales pour améliorer les résultats des patients.
Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire
Recommandations
Il est recommandé de réaliser un ECG et une optimisation du risque cardiovasculaire chez tous les patients avant le traitement.
Pour les patients à haut risque, une échocardiographie de base et des mesures de cTn sont recommandées pour fournir des données de comparaison utiles pour l'évaluation des résultats.
Thérapie CAR-T
Recommandations
Une évaluation cardiovasculaire de base complète, comprenant un ECG, une échocardiographie et des biomarqueurs cardiaques, est recommandée pour évaluer la réserve cardiovasculaire.
Radiothérapie
Recommandations
Il est recommandé de minimiser la dose cardiaque moyenne afin de réduire le risque de complications à long terme liées à la radiothérapie.
Greffe de cellules souches hématopoïétiques
Recommandations
Des évaluations cardiovasculaires de base complètes, comprenant un ECG, une échocardiographie et des biomarqueurs cardiaques, sont recommandées pour évaluer la réserve cardiovasculaire
Parcours, mise en œuvre et équité
Recommandations
Un partenariat multidisciplinaire est essentiel pour optimiser la santé cardiovasculaire avant le traitement du cancer, y compris les soins cardio-oncologiques spécialisés pour les patients à haut risque.
Il est important de fournir aux patients une éducation préalable au traitement concernant les interventions sur le mode de vie visant à prévenir les événements cardiovasculaires.
La prise en compte des inégalités démographiques, sociales et de santé est essentielle lors de la planification des services de cardio-oncologie.
L’une des principales priorités de recherche en cardio-oncologie est d’affiner et de valider la stratification du risque de cardiotoxicité en se basant sur la compréhension des mécanismes pathologiques spécifiques au traitement afin de produire des estimations de risque personnalisées optimales. Les premiers résultats des nouveaux biomarqueurs sont prometteurs. Cependant, il est essentiel de démontrer leur valeur ajoutée au-delà des mesures existantes, peu coûteuses et faciles à collecter, avant de les intégrer dans la pratique courante. Les biomarqueurs offrant une précision prédictive plus élevée pourraient permettre une surveillance cardiaque plus ciblée et moins fréquente pendant le traitement.
Les données existantes soutiennent l’intérêt de surveiller les changements d’intervalle dans le sang et d’imagerie des biomarqueurs cardiovasculaires pour la détection précoce de la cardiotoxicité. Cependant, la valeur prédictive autonome de ces mesures avant le traitement est incertaine. La mise en œuvre de mesures systématiques d’imagerie cardiaque et de biomarqueurs sanguins pour de grandes cohortes de patients atteints de cancer, en particulier ceux à faible risque, marquerait un changement majeur par rapport à la pratique actuelle, pourrait retarder le traitement du cancer et nécessiterait des investissements importants dans les soins de santé. Il n’est pas certain qu’une approche plus pragmatique, comme la concentration des évaluations gourmandes en ressources sur les groupes à risque élevé, puisse être plus acceptable dans la pratique clinique. L’élaboration de données probantes dans ce domaine devrait être couplée à une analyse économique de la santé pour garantir que les recommandations sont à la fois réalisables et judicieuses dans l’utilisation des ressources de soins de santé.
La recherche en cardio-oncologie requiert des considérations particulières. Les groupes de patients, les expositions aux traitements et les circonstances individuelles sont extrêmement variables et dynamiques, ce qui rend impossible le contrôle de toutes les variables potentielles dans les modèles de recherche. De plus, les suivis de longue durée sont coûteux et particulièrement difficiles chez les patients atteints de cancer, ce qui signifie que des études observationnelles très « propres » ne sont pas possibles et que la plupart des études comportent des biais inhérents. Il est essentiel d’apprécier les limites et les points forts de ces modèles d’étude pour une interprétation précise des résultats.
De même, les essais cliniques sont confrontés à des difficultés supplémentaires, notamment la concurrence pour le recrutement avec les essais cliniques sur le cancer, la taille limitée des échantillons et la brièveté des durées de suivi. Étant donné la nature diversifiée de la population de patients et la complexité des questions de recherche, un effort international et interdisciplinaire concerté est nécessaire pour rassembler des ensembles de données pour une recherche observationnelle, des registres et des essais cliniques de haute qualité. Les efforts collaboratifs visant à normaliser les définitions des résultats et les classifications des traitements sont des étapes essentielles pour y parvenir.
Les cliniciens et les chercheurs doivent rester vigilants et insister sur l’examen scientifique approprié de toutes les recherches et recommandations présentées.
La décennie à venir offre aux chercheurs une occasion importante d’ouvrir une nouvelle ère fondée sur des données probantes qui façonnera l’avenir des soins en cardio-oncologie.
Commentaire
Les cancers diagnostiqués mais pas encore traités sont des situations à sur risque de MTEV, à sur risque artériel et à sur risque cardiaque.
Pour ce dernier on sait que les traitements du cancer ont une toxicité cardiaque d'où la nécessité de les prévenir par un bilan CV de départ mais aussi dans certains au cas au cours des chimiothérapies.
Par exemple une Troponine US régulière serait importante au décours des chimiothérapies .......de toutes les chimiothérapies !
En ce qui concerne les tests avant traitement du cancer , ils devraient associer un écho-Doppler artériel périphérique complet, à méditer,...........
Toutes et tous les patients qui ont un cancer sont à sur risque cardio vasculaire sont à haut risque CV, ne jamais l'oublier ! 