Anticoagulation et thromboembolie veineuse chez les patients âgés de 90 ans et plus : données du registre RIETE
Ludovic Lafaie MD, Géraldine Poénou MD, Olivier Hanon MD, PhD, Luciano López-Jiménez MD, José Antonio Nieto MD, PhD, Alicia Lorenzo MD, Ph.D., José Antonio Porras MD, PhD
Première publication:10 octobre 2023 https://doi.org/10.1111/jgs.18626
https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.18626
Contexte
L'âge est un facteur de risque majeur de thromboembolie veineuse (MTEV), mais les patients âgés de ≥ 90 ans sont sous-représentés dans les essais cliniques sur le traitement anticoagulant. Les objectifs étaient de décrire et de comparer les caractéristiques cliniques des patients, les traitements et les résultats (récidive, saignement et mortalité deMTEV) au cours des 3 premiers mois d'anticoagulation entre les patients MTEV âgés de ≥ 90 ans et ceux âgés de < 90 ans.
Nous avons analysé les données du Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbὀlica (RIETE), un registre observationnel mondial en cours de patients atteints de TEV aiguë objectivement confirmée.
De janvier 2001 à octobre 2022, 96 701 patients ont été enregistrés dans RIETE, dont 3 262 (3,4 %) étaient âgés de ≥ 90 ans. Les patients âgés de ≥ 90 ans étaient moins susceptibles d'être des hommes et d'avoir souffert d'un cancer ou d'une intervention chirurgicale récente, mais plus susceptibles de manifester une immobilité, une insuffisance cardiaque chronique, une anémie, une insuffisance rénale ou une démence que ceux âgés de moins de 90 ans. La plupart (99,6 %) des patients âgés de ≥ 90 ans recevaient un traitement anticoagulant. Au cours des 3 premiers mois, 26 patients âgés de ≥ 90 ans ont développé des récidives de MTEV, 116 ont présenté des hémorragies majeures et 564 sont décédés.
Chez les patients âgés de ≥ 90 ans, la différence dans les résultats du traitement anticoagulant en fonction de la présentation initiale de la MTEV pourrait suggérer la nécessité d'approches de prise en charge différentes. Des essais cliniques évaluant la durée optimale de l'anticoagulation en fonction de la présentation initiale de la MTEV sont justifiés pour limiter la surmortalité dans cette population particulière.
Points Importants
- Les patients âgés de ≥90 ans sont plus de 3,60 fois plus susceptibles d'être victimes d'une EP fatale, et 3,22 fois plus de risques d'hémorragie fatale que les patients âgés de moins de 90 ans. que les patients âgés de moins de 90 ans.
- Les patients âgés de ≥ 90 ans qui présentaient une une TVP isolée avaient un risque plus élevé d'hémorragie fatale que d'EP fatale au cours des 3 premiers mois. Inversement, chez les patients âgés de ≥90 ans qui qui présentaient une EP, le risque de décès par EP l'emportait sur le risque d'hémorragie fatale au cours des au cours des 3 premiers mois de suivi (en particulier au cours du mois).
- Chez les patients âgés de ≥90 ans, la différence de l'issue en fonction de la présentation initiale de la initiale de la MTEV pourrait suggérer la nécessité de différentes approches de prise en charge.
Pourquoi ce document est-il important ?
Cet article constitue la plus grande cohorte englobant les données d'un si grand nombre de patients âgés de ≥ 90 ans un événement thromboembolique, y compris des patients traités avec des AOD.
Ce travail indique que le risque d'événements mortels au cours du suivi dépend de la présentation clinique initiale de la de la MTEV et soulève la question d'un éventuel traitement plus court ou à dose réduite de la TVP chez les patients. âgés de ≥90 ans.
Chef de Clinique Assistant
Article : Anticoagulation and venous thromboembolism in patients aged 90 years and older: Data from the RIETE registry
La MTEV est une problématique gériatrique, avec un risque significativement accru et une augmentation de l'incidence avec l'âge.
Paradoxe : La majorité des MTEV surviennent chez les patients gériatriques… et POURTANT les personnes âgées sont peu représentées dans les principaux essais cliniques évaluant les anticoagulants pour la prise en charge de la MTEV. L'âge moyen des patients inclus dans les principaux essais cliniques évaluant les Anticoagulants Oraux Directs était inférieur à 60 ans (AMPLIFY, RECOVER, EINSTEIN, HOKUSAI).
Mais parmi les personnes âgées, il y a une sous-catégorie : Les personnes TRES âgées ; celles qui ont plus de 90 ans ; ce qui signifie à la fois, plus de comorbidités, plus de polymédication (et donc plus de risques d’interactions médicamenteuses), avec un terrain de fragilité majeur et une augmentation du nombre de patients dépendants +++
Alors oui : Les personnes âgées sont souvent exclues des essais thérapeutiques, mais force est de constater que les données sur les personnes très âgées de plus de 90 ans, sont RARES, voire inexistantes.
Notre étude montre que les patients âgés de ≥90 ans avaient moins de risque de récurrence de MTEV que ceux âgés de <90 ans avec un taux d’incidence cumulative à 0,58. MAIS en revanche, ils présentaient un taux d'hémorragie majeure 2,05 fois plus élevé (IC 95 % [1,69;2,47]), principalement sous forme d'hémorragie gastro-intestinale. Les patients âgés de ≥90 ans présentaient 4,46 fois plus de saignements majeurs que de récidives de MTEV, contre un ratio de 1,27 pour les patients âgés de <90 ans.
Le registre RIETE nous apporte comme informations que les évènements hémorragiques surviennent en continu qu’importe la présentation initiale de la MTEV. Il est très intéressant de noter qu'il y a eu quatre fois plus de décès par EP fatale que par hémorragie fatale chez les patients avec EP (avec ou sans TVP), alors qu'il y a eu 5,5 fois plus de décès par hémorragie fatale que par EP fatale, et une augmentation des hémorragies majeures chez les patients avec TVP isolée.
En effet, chez les patients âgés de ≥90 ans présentant une TVP isolée, le risque de saignement dépasse celui de récidive de la <MEV avec l'augmentation de la durée du traitement anticoagulant.
- Ces résultats suggèrent peut-être une réévaluation des doses utilisées en fonction de la présentation initiale de la MTEV.
Et donc c’est là où NOUS DEVONS NOUS POSER LES BONNES QUESTIONS quant à la prise en charge thérapeutique optimale des patients âgés de ≥90 ans ; où la prescription des anticoagulants peut rendre fébrile certains médecins !
Ne faudrait-il pas revoir nos schémas de prescriptions pour les patients âgés présentant une TVP isolée ? afin d’éviter un sur-risque d’évènements hémorragiques ?
Avec l'augmentation de l'espérance de vie, en particulier au cours des vingt dernières années, il semble prévisible que la proportion de personnes âgées de ≥90 ans présentant une MTEV augmentera et qu’il faut se pencher sur ce sujet +++
#OldLivesMatter
Merci Ludovic, travail très important avec des retombées pratiques dans la VRAIE VIE. Le risque hémorragique chez les patients très âgés restent un problème important, quid avec les AntiXi.....demain ou après demain ?
En 3 lignes
- 1/ Risque hémorragique plus élevé >90 ans (comorbidités, insuf renale, polymédication, chutes…)
- 2/ Meilleur pronostic global des TVP sans EP avec risque hémorragique> risque mortalité.
- 3/ Mauvais pronostic des EP avec risque mortalité > risque hémorragique en raison du terrain : k, démence, état grabataire…