« Il y a des jours, des mois, des années interminables où il ne se passe presque rien. Il y a des minutes et des secondes qui contiennent tout un monde. » Jean D'Ormesson
« Ce n'est pas que nous disposions de très peu de temps, c'est plutôt que nous en perdons beaucoup. » Sénèque
"Un pessimiste voit la difficulté dans chaque opportunité, un optimiste voit l'opportunité dans chaque difficulté.” Winston Churchill
MTEV NON PROVOQUEE : gestion de crise en 3 épisodes
EPISODE 1
Mwansa H, Zghouzi M, Barnes GD. Unprovoked Venous Thromboembolism: The Search for the Cause ,la maladie thromboembolique veineuse non provoquée : la recherche de la cause
Med Clin North Am. 2023 Sep;107(5):861-882. doi: 10.1016/j.mcna.2023.05.006. Epub 2023 Jun 26. PMID: 3754171
Mwansa H, Zghouzi M, Barnes GD. Unprovoked Venous Thromboembolism: The Search for the Cause ,la maladie thromboembolique veineuse non provoquée : la recherche de la cause
Med Clin North Am. 2023 Sep;107(5):861-882. doi: 10.1016/j.mcna.2023.05.006. Epub 2023 Jun 26. PMID: 3754171
L'essentiel
• Un événement MTEV index sans facteurs de risque identifiables (MTEV non provoqué) a un risque de récidive plus élevé qu'un MTEV associé à des facteurs de risque transitoires majeurs.
• La plupart des patients atteints d'une MTEV non provoquée nécessitent une thromboprophylaxie secondaire à la fin de la phase de traitement primaire s'ils ne présentent pas de risque hémorragique élevé.
• Les modèles de prédiction des risques peuvent aider à identifier les patients à faible risque de récidive de MTEV qui peuvent interrompre l'anticoagulation à la fin de la phase de traitement primaire.
• Évitez la routine.....
EPIDEMIOLOGIE : rappel
Il n'existe pas de données sur les estimations mondiales de la prévalence et de l'incidence de la MTEV. Aux États-Unis environ 1 015 000 personnes ont présenté une MTEV en 2018, l'EP représentant 38 % des cas.
L'incidence annuelle de la MTEV dans six pays européens (population totale de 310,4 millions d'habitants) était de 762 000. en 2007, l'EP représentant 39 % des cas.2
L'incidence de la MTEV est plus faible en Australie et au Royaume-Uni.
L'incidence annuelle de la MTEV dans six pays européens (population totale de 310,4 millions d'habitants) était de 762 000. en 2007, l'EP représentant 39 % des cas.2
L'incidence de la MTEV est plus faible en Australie et au Royaume-Uni.
L'incidence de la MTEV est plus faible en Australie et en Corée du Sud qu'aux États-Unis et en Europe (0,8 contre 0,2). (0,8 vs 0,2 vs 1-2 pour 100 personnes-années, respectivement).
Il existe peu de données sur l'incidence de la MTEV dans les pays en voie de développement.
Aux États-Unis, le risque global de MTEV à 45 ans est de 8,1 % et ce risque est plus élevé chez les personnes de race noire (11,5 %), en particulier celles de race blanche.socio-économique faible.
En outre, l'incidence de la MTEV augmente avec l'âge et est huit fois plus élevée chez les personnes âgées de 80 ans que chez celles âgées de 50 ans. La relation entre l'incidence de la MTEV et le sexe biologique varie en fonction de l'âge les femmes préménopausées ayant une incidence ajustée à l'âge plus élevée que les hommes.
Cela reflète probablement le risque plus élevé de MTEV chez les femmes en âge de procréer, qui est probablement multifactoriel.
L'incidence de la MTEV a augmenté, l'EP représentant une plus grande proportion de la MTEV chez les personnes âgées.
La MTEV entraîne une morbidité et une mortalité considérables, ainsi que des coûts économiques en termes de soins de santé et d'années de productivité perdues.
Un registre informatisé multinational a révélé une mortalité liée à la TEV de 2,6 %. pour la TVP des membres inférieurs, de 3,31 % pour la TVP des membres supérieurs et de 5,13 % pour la TVP des membres supérieurs et 5,13 % pour l'EP dans les 30 jours suivant le diagnostic.
Aux États-Unis, le coût financier de la MTEV s'élève à plus de 1,5 milliard de dollars par an.
MTEV : facteurs de risque
FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE APRES L'ARRET des ANTICOAGULANTS
Score de récidive en cas de MTEV NON PROVOQUEE
CRITERES SAPL
RECOMMANDATIONS DE GESTION DE LA MTEV NON PROVOQUEE
CONCLUSION
CONCLUSIONRecommander un traitement prolongé pour la plupart des patients sans facteur de risque réversible si le risque hémorragique n'est pas prohibitif. La plupart des patients peuvent poursuivre leur traitement primaire de la MTEV lors du passage à la prévention secondaire, aux doses thérapeutiques habituelles.
Pour ceux qui sont sous HBPM, AVK (INR cible 2,5, intervalle 2,0-3,0), dabigatran et edoxaban,
sont approuvés pour la prévention secondaire de la MTEV à des doses normale. Pour
l' apixaban et le rivaroxaban sont approuvés pour la prévention secondaire de la MTEV à des doses plus faibles.L'aspirine a une certaine efficacité pour atténuer la récurrence de la MTEV, mais elle est inférieure à l'anticoagulation thérapeutique (environ 30 % par rapport à l'anticoagulation thérapeutique , 30 % contre 80-90 % de réduction du risque
Chez les patients qui refusent une anticoagulation prolongée après la fin de la phase de
phase de traitement primaire s'il n'y a pas de contre-indication à l'utilisation de l'aspirine.
elle doit être évitée chez les patientes présentant un faible risque de récidive d'ETEV, telles que les femmes chez qui un ETEV est survenu alors qu'elles étaient sous contraceptif oral.
qui ont subi une MTEV alors qu'elles prenaient des contraceptifs oraux.
Envisager le rôle des anticoagulants oraux à action directe à faible dose : question récurrente
Prolonger le traitement avec des AOD à faible dose (apixaban 2,5 mg deux fois par jour ou rivaroxaban 10 mg par jour) va diminuer les récidives de MTEV avec des risques hémorragiques comparables à ceux de l'aspirine.
En cas d'équilibre clinique (risque modéré de récidive d'ETEV et risque modéré de saignement), les AOD à faible dose peuvent être utilisés pour réduire le risque de récidive.
risque hémorragique modéré), les AOD à faible dose présentent un avantage clinique net favorable en raison de leur moindre complications hémorragiques plus faibles en cas de traitement prolongé.
L'efficacité des AOD à faible dose pour la pour la prévention secondaire de la MTEV chez les patients présentant un risque élevé de récidive (p. ex. cancer actif) n'a pas été évaluée.
EPISODE 2
Maria A de Winter, Harry R Büller, Marc Carrier, Alexander T Cohen, John-Bjarne Hansen, Karin AH Kaasjager, Ajay K Kakkar, Saskia Middeldorp, Gary E Raskob, Henrik T Sørensen, Frank LJ Visseren, Philip S Wells, Jannick AN Dorresteijn, Mathilde Nijkeuter, groupe d'étude VTE-PREDICT, thromboembolie veineuse récurrente et saignement avec anticoagulation prolongée : le score de risque VTE-PREDICT, European Heart Journal , 2023 ;, ehac776, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac776Th
Objectifs
Décider d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation pour la thromboembolie veineuse (MTEV) après le traitement initial est difficile, car les risques individuels de récidive et de saignement sont hétérogènes.
Cette étude visait à développer et à valider en externe des modèles pour prédire les risques de récidive et d'hémorragie à 5 ans chez les patients atteints de MTEV sans cancer ayant terminé au moins 3 mois de traitement initial, qui peuvent être utilisés pour estimer les avantages et les inconvénients absolus individuels d'une anticoagulation prolongée.
Méthodes et résultats
Des modèles concurrents ajustés au risque ont été dérivés pour prédire la récidive de MTEV et les
saignements cliniquement pertinents (non majeurs et majeurs) à l'aide de 14 caractéristiques de patients facilement disponibles. Les modèles ont été dérivés de données de patients individuelles combinées de l'étude sur le risque de saignement, Hokusai-VTE, PREFER-VTE, RE-MEDY et RE-SONATE ( n = 15 141, 220 récidives, 189 événements hémorragiques). La validité externe a été évaluée dans la cohorte danoise TEV, les études EINSTEIN-CHOICE, GARFIELD-VTE, MEGA et Tromsø ( n= 59 257, 2283 récidives, 3335 événements hémorragiques). Les effets absolus du traitement ont été estimés en combinant les modèles avec les rapports de risque des essais et des méta-analyses. La validation externe dans des statistiques allant de 0,48 à 0,71 (récurrence) et de 0,61 à 0,68 (hémorragie). Dans la cohorte danoise de MTEV, les risques à 5ans variaient de 4 % à 19 % pour la récidive de MTEV et de 1 % à 19 % pour les saignements.
saignements cliniquement pertinents (non majeurs et majeurs) à l'aide de 14 caractéristiques de patients facilement disponibles. Les modèles ont été dérivés de données de patients individuelles combinées de l'étude sur le risque de saignement, Hokusai-VTE, PREFER-VTE, RE-MEDY et RE-SONATE ( n = 15 141, 220 récidives, 189 événements hémorragiques). La validité externe a été évaluée dans la cohorte danoise TEV, les études EINSTEIN-CHOICE, GARFIELD-VTE, MEGA et Tromsø ( n= 59 257, 2283 récidives, 3335 événements hémorragiques). Les effets absolus du traitement ont été estimés en combinant les modèles avec les rapports de risque des essais et des méta-analyses. La validation externe dans des statistiques allant de 0,48 à 0,71 (récurrence) et de 0,61 à 0,68 (hémorragie). Dans la cohorte danoise de MTEV, les risques à 5ans variaient de 4 % à 19 % pour la récidive de MTEV et de 1 % à 19 % pour les saignements.
Conclusion
Le score de risque VTE-PREDICT peut être appliqué pour estimer l'effet d'un traitement anticoagulant prolongé pour les patients individuels atteints de MTEV et pour soutenir la prise de décision thérapeutique
Le score de risque VTE-PREDICT, développé et validé sur les données de 74 398 patients, estime les risques absolus de récidive et d'hémorragie cliniquement pertinente pour les patients atteints de MTEV sans cancer actif après un traitement anticoagulant initial.
Le score de risque est adapté à tous les patients pour lesquels la décision d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation reste incertaine.
Avec des caractéristiques de patient simples et facilement disponibles, la réduction absolue du risque de récidive et l'augmentation des saignements peuvent être estimées en temps réel pour chaque patient. Un calculateur interactif, disponible gratuitement dans le monde entier via https://vtepredict.com/ , facilite l'utilisation de ces modèles pour individualiser les décisions de traitement et améliorer la prise de décision partagée dans la pratique clinique ( Structured Graphical Abstract ).
Le score de risque est adapté à tous les patients pour lesquels la décision d'arrêter ou de poursuivre l'anticoagulation reste incertaine.
Avec des caractéristiques de patient simples et facilement disponibles, la réduction absolue du risque de récidive et l'augmentation des saignements peuvent être estimées en temps réel pour chaque patient. Un calculateur interactif, disponible gratuitement dans le monde entier via https://vtepredict.com/ , facilite l'utilisation de ces modèles pour individualiser les décisions de traitement et améliorer la prise de décision partagée dans la pratique clinique ( Structured Graphical Abstract ).
Un exemple individuel de patient du score de risque VTE-PREDICT pour prédire les effets du traitement de diverses stratégies de traitement antithrombotique étendu. Les estimations pour les anticoagulants oraux directs à dose réduite doivent être interprétées avec prudence car l'effet combiné du traitement est en partie basé sur une comparaison entre les anticoagulants oraux directs à dose réduite et l'aspirine plutôt que les anticoagulants oraux directs à dose réduite par rapport au placebo seul
Capture d'écran du calculateur VTE-PREDICT. Capture d'écran de https://vtepredict.com
Le calculateur automatique : https://vtepredict.com/calculators/vtePredict
Dans plusieurs ensembles de données externes, les performances de VTE-PREDICT sont comparables aux scores de risque publiés. Cependant, VTE-PREDICT a ajouté des avantages pratiques et méthodologiques, notamment l'utilisation de prédicteurs facilement disponibles, une validation externe étendue, la prédiction des risques absolus et des effets du traitement, et la disponibilité de modèles pour la MTEV récurrente et les saignements dans un seul calculateur.
Ceci est très important, étant donné que les médecins et les patients ont tendance à se concentrer sur la MTEV récurrente plutôt que sur les saignements.
Avant d'appliquer le modèle, aucune distinction stricte entre MTEV non provoquée et provoquée ne doit être faite.
Avant d'appliquer le modèle, aucune distinction stricte entre MTEV non provoquée et provoquée ne doit être faite.
Il a été préconisé de s'éloigner de la dichotomie entre MTEV provoquée et non provoquée. Le nombre de patients atteints de TVP distale dans la population de développement du modèle est limité, mais dans les études GARFIELD-VTE et MEGA, une proportion plus élevée de patients avaient uniquement une TVP distale. Par conséquent, avec une certaine prudence, le score VTE-PREDICT peut également être utilisé pour les patients atteints de TVP distale. En utilisant les données de patients avec et sans anticoagulation prolongée pour le développement de modèles, nous avons cherché à obtenir une variation maximale des caractéristiques des patients. Par conséquent, le modèle peut être utilisé pour tous les patients pour lesquels la durée du traitement n'est pas encore décidée.
Un SCORE génial !
Pourquoi : parce qu'il ouvre un nouveau pardigme .
Il prend les choses à l'envers. Après 3 mois d'anticoagulation d'une MTEV que se passe t-il si je poursuis ou non l'anticoagulation en terme d'hémorragie et de récidive avec la possibilité de faire des simulations (avec prudence pour l'instant ) avec les AOD full dose et low dose
Une avancée OUI. On atttend avec impatience la possibilté de l'utiliser chez nos patients le plus vite possible..
EPISODE 3
EPISODE 3
Khan F, Coyle D, Thavorn K, van Katwyk S, Tritschler T, Hutton B, Le Gal G, Rodger MA, Fergusson DA. Indefinite Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Cost-Effectiveness Study. Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):949-960. doi: 10.7326/M22-3559. Epub 2023 Jun 27. PMID: 37364263. Traitement anticoagulant indéfini pour la première thromboembolie veineuse non provoquée : une étude de rentabilité
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364263/
Avec des compromis bien équilibrés, les cliniciens doivent utiliser des outils d'évaluation des risques validés et une prise de décision partagée intégrant les préférences/valeurs des patients.
Ces trois tableaux postionnent le problème, le risque hémlorragique est plus grave que le risque de récurrence en cas d'anticoagulation,. Le risque de récidive diminue de manière importante avec les anticoagulants mais le risque hémorragique augmentent dans le même temps.
En cas de MTEV non provoquée, TVP proximale et ou EP proximale, l'anticoagulation au long cours est potentiellement indiquée mais elle sera à discuter au cas par cas , en RCP et avec le patient. Ne pas être dogmatique face à ce problème mais "réflexion oblige" avec le patient. Le score VTE PREDICT devrait être d'une aide précieuse. L'IA pour cette question aussi . Attendons les résultats de l'étude RENOVE qui validera peut être les AOD LOW DOSE .
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364263/
Conclusion de cette étude : les cliniciens devraient utiliser la prise de décision partagée pour intégrer les préférences et les valeurs individuelles des patients lors de l'examen de la durée du traitement de la TEV non provoquée.
Faizan Khan, PhD @FaizanK91
Notre étude de modélisation en @AnnalsofIM suggère que l'anticoagulation indéfinie, recommandée chez tous les patients présentant une première thromboembolie veineuse non provoquée #VTE , a peu de chances d'améliorer l'espérance de vie pour la plupart des patients et ne sera probablement jamais rentable.
Avec des compromis bien équilibrés, les cliniciens doivent utiliser des outils d'évaluation des risques validés et une prise de décision partagée intégrant les préférences/valeurs des patients.
Commentaire
Ces 3 études font avancer les choses mais ne résolvent pas complétement la question de l'anticoagulation au long cours en cas d'un premier épisode de MTEV sans facteur déclenchant.
Ces 3 études font avancer les choses mais ne résolvent pas complétement la question de l'anticoagulation au long cours en cas d'un premier épisode de MTEV sans facteur déclenchant.
Le risque de récidive
Le risque hémorragique
Ces trois tableaux postionnent le problème, le risque hémlorragique est plus grave que le risque de récurrence en cas d'anticoagulation,. Le risque de récidive diminue de manière importante avec les anticoagulants mais le risque hémorragique augmentent dans le même temps.En cas de MTEV non provoquée, TVP proximale et ou EP proximale, l'anticoagulation au long cours est potentiellement indiquée mais elle sera à discuter au cas par cas , en RCP et avec le patient. Ne pas être dogmatique face à ce problème mais "réflexion oblige" avec le patient. Le score VTE PREDICT devrait être d'une aide précieuse. L'IA pour cette question aussi . Attendons les résultats de l'étude RENOVE qui validera peut être les AOD LOW DOSE .
Les patients à risque majeur de récidive sont les patients avec MTEV non provoquée récidivante, les EP non provoquées à haut risque de décès (on craint surtout le risque de décès par récidive ici), les MTEV non provoquées avec thrombophilie majeure (antiphospholipides et déficit en antithrombine) et les MTEV dans le contexte d’un cancer actif ou sous traitement anticancéreux.
"Les patients à très haut risque hémorragique sont les patients avec anémie (facteur majeur), les insuffisants rénaux, le cancer, les antécédents d’hémorragie sous traitement anticoagulant, l’âge (>75 ans notamment). D’autres paramètres sont à risque hémorragique grave comme l’hypertension artérielle non contrôlée. Dans le cancer, qui est aussi une circonstance à très haut risque de récidive de MTEV, certaines localisations saignent plus, quel que soit le type d’anticoagulant d’ailleurs (HBPM ou AOD) : cancer digestif haut (oeso-gastrique) et urologique (vessie), métastases cérébrales. Enfin certaines associations médicamenteuses augmentent le risque hémorragique : les antiagrégants, certaines chimiothérapies (anti-angiogéniques, anti-tyrosine kinase notamment).
https://archives.medvasc.info/1409-entretien-avec-francis-couturaud-mtev-,-dur%C3%A9e-du-traitementFrancis Couturaud
Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548
"arrêtons de dichotomiser la MTEV comme non provoquée et provoquée ,efforçons nous d'obtenir une stratification des risques plus précise. C'est uniquement ainsi que l'on pourra réelement connaître la dose des AOD Low dose.
On ne peut continuer toutes les MTEV selon un schéma stéréotypé. Il faut aller plus loin, comme le recommande Manuel Monréal : "Nous devons mieux identifier les patients à risque accru de récidive de MTEV (en particulier les récidives d'EP) après l'arrêt de l'anticoagulation.
Nous devons également mieux identifier quels patients atteints de MTEV présentent un risque accru d'hémorragie majeure au-delà des 3 premiers mois de traitement. Ce n'est qu'alors que nous serons en mesure de fournir quelques recommandations (peut-être seulement suggestions) sur la durée optimale du traitement anticoagulant pour chaque patient. Mais la quantité de variables qui peuvent influencer chacun de ces résultats est importante.
Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats." https://medvasc.info/1313-entretine-avec-manuel
Enfin n'oublions pas PADIS EP et PADIS TVP (F Couturaud) : parmi les patients avec un premier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée qui ont reçu 6 mois de traitement anticoagulant, 18 mois supplémentaires de traitement par warfarine ont réduit le résultat composite de thrombose veineuse récurrente et d'hémorragie majeure par rapport au placebo. Cependant, le bénéfice n'a pas été maintenu après l'arrêt du traitement anticoagulant. Idem pur la TVP .......
Projection dans la VRAIE VIE : les patients qui sont concernés par cette question de la durée de l'anticoagulation présentrent le plus douvent des facteurs de comorbidités, ils sont âgés, avec une insuffisance rénale et polymédicamentés. Ces patients ont des souhaits. Il faut donc jongler avec tous ces paramètres et ce n'est pas toujours évident.
Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats." https://medvasc.info/1313-entretine-avec-manuel
Enfin n'oublions pas PADIS EP et PADIS TVP (F Couturaud) : parmi les patients avec un premier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée qui ont reçu 6 mois de traitement anticoagulant, 18 mois supplémentaires de traitement par warfarine ont réduit le résultat composite de thrombose veineuse récurrente et d'hémorragie majeure par rapport au placebo. Cependant, le bénéfice n'a pas été maintenu après l'arrêt du traitement anticoagulant. Idem pur la TVP .......
Projection dans la VRAIE VIE : les patients qui sont concernés par cette question de la durée de l'anticoagulation présentrent le plus douvent des facteurs de comorbidités, ils sont âgés, avec une insuffisance rénale et polymédicamentés. Ces patients ont des souhaits. Il faut donc jongler avec tous ces paramètres et ce n'est pas toujours évident.
A vous de prendre la bonne décision ! au cas par cas en s'aidant d'une RCP THROMBOSE tout en privilégiant le "colloque singulier" et en tenant compte des souhaits du patient. Les AOD "low dose" sont peut être la bonne solution, RENOVE nous le dira prochainement ou ne le dira pas.