Myocardite et Covid-19 : le point

Évaluation et prise en charge des patients suspects de myocardite ou d'atteinte du myocarde
Cases vertes = tests cardiaques pour l'évaluation de la myocardite/atteinte du myocarde. Boîte orange = autres tests cardiaques/non cardiaques. Cases violettes = gestion. ∗ Informé par des symptômes évoquant une atteinte cardiaque, y compris douleur/pression thoracique, dyspnée, palpitations et syncope. †Inclut l'inversion diffuse de l'onde T, l'élévation du segment ST sans dépression réciproque du segment ST et l'allongement de la durée du complexe QRS. ‡Souvent dans une distribution non coronarienne ; peut également inclure une tension ventriculaire anormale. §Comprend l'hypotension, le choc cardiogénique, les arythmies ventriculaires soutenues et/ou le bloc auriculo-ventriculaire avancé. « Il s'agit d'une liste incomplète d'étiologies potentielles. ¶Les tests de génomes viraux doivent être effectués sur du tissu cardiaque congelé pour exclure d'autres causes de myocardite, si possible. # Suppose que la douleur thoracique est le seul symptôme, La fonction systolique VG est préservée et il n'y a pas d'arythmie ventriculaire. ∗∗Comprend un ECG, un échocardiogramme, un moniteur de rythme ambulatoire et un CMR. SCA = syndrome coronarien aigu ; CM = cardiomyopathie ; CMR = imagerie par résonance magnétique cardiaque ; COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019 ; CT = tomodensitométrie ; cTn = troponine cardiaque ; CXR = radiographie pulmonaire ; ECG = électrocardiogramme ; EMB = biopsie endomyocardique ; IC = insuffisance cardiaque ; LV = ventriculaire gauche ; FEVG = fraction d'éjection ventriculaire gauche ; MCS = assistance circulatoire mécanique ; MIS-A = syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EP = embolie pulmonaire ; RHC = cathétérisme cardiaque droit ; SaO CM = cardiomyopathie ; CMR = imagerie par résonance magnétique cardiaque ; COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019 ; CT = tomodensitométrie ; cTn = troponine cardiaque ; CXR = radiographie pulmonaire ; ECG = électrocardiogramme ; EMB = biopsie endomyocardique ; IC = insuffisance cardiaque ; LV = ventriculaire gauche ; FEVG = fraction d'éjection ventriculaire gauche ; MCS = assistance circulatoire mécanique ; MIS-A = syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EP = embolie pulmonaire ; RHC = cathétérisme cardiaque droit ; SaO CM = cardiomyopathie ; CMR = imagerie par résonance magnétique cardiaque ; COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019 ; CT = tomodensitométrie ; cTn = troponine cardiaque ; CXR = radiographie pulmonaire ; ECG = électrocardiogramme ; EMB = biopsie endomyocardique ; IC = insuffisance cardiaque ; LV = ventriculaire gauche ; FEVG = fraction d'éjection ventriculaire gauche ; MCS = assistance circulatoire mécanique ; MIS-A = syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EP = embolie pulmonaire ; RHC = cathétérisme cardiaque droit ; SaO MCS = assistance circulatoire mécanique ; MIS-A = syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EP = embolie pulmonaire ; RHC = cathétérisme cardiaque droit ; SaO MCS = assistance circulatoire mécanique ; MIS-A = syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; EP = embolie pulmonaire ; RHC = cathétérisme cardiaque droit ; SaO2 = saturation artérielle en oxygène ; SARS-CoV-2 = coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; WMA = anomalies du mouvement des parois.

Rapport bénéfice/risque favorable pour la vaccination par ARNm de la COVID-19 parmi les personnes les plus à risque de myocardite post-vaccinale ∗Centres de contrôle et de prévention des maladies. Réseau de surveillance des hospitalisations associées à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) (COVID-NET). 12 , 141 COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019 ; USI = unité de soins intensifs, ARNm = ARN messager.

Symptômes du PASC et mécanismes potentiels COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019 ; ORL = oreille, nez et gorge ; GI = gastro-intestinal ; PASC = séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 ; SSPT = trouble de stress post-traumatique ; SARS-CoV-2 = coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère .

Spirale descendante du déconditionnement : un mécanisme potentiel d'intolérance à l'exercice et de tachycardie excessive dans le COVID-19

Évaluation des symptômes cardiovasculaires évocateurs de PASC
∗Il faut envisager des tests de laboratoire supplémentaires (p. ex., D-dimères, peptide natriurétique de type B/peptide natriurétique pro-B de type N-terminal, tests de la fonction thyroïdienne) en fonction de la présentation clinique. BMP = panel métabolique de base ; PA = tension artérielle ; CAD = maladie coronarienne ; CBC = numération globulaire complète ; CCTA = angiographie par tomodensitométrie coronarienne ; CM = cardiomyopathie ; CMR = imagerie par résonance magnétique cardiaque ; CPET = test d'effort cardiopulmonaire ; CRP = protéine C-réactive ; CT = tomodensitométrie ; cTn = troponine cardiaque ; CV = cardiovasculaire ; ECG = électrocardiogramme ; GI = gastro-intestinal ; FC = fréquence cardiaque ; MVD = dysfonctionnement microvasculaire ; PASC = séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 ; PASC-CVD = PASC-Maladie cardiovasculaire ; PASC-CVS = PASC-Syndrome Cardiovasculaire ; TEP = tomographie par émission de positrons ; PFT = tests de la fonction pulmonaire ; POTS = syndrome de tachycardie orthostatique posturale ; SARS-CoV-2 = coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère ; SCD = mort cardiaque subite ; VHD = cardiopathie valvulaire.

Exemple de prescription de thérapie par l'exercice couché
∗Pour une prescription plus précise de la thérapie par l'exercice avec des objectifs de fréquence cardiaque et des journaux d'exercices du patient

Évaluation du patient sportif convalescent du COVID-19 et conseils sur le RTP et/ou l'entraînement intensif∗Recommandations du CDC : quarantaine et isolement du COVID-19. 240†Les symptômes cardio-pulmonaires comprennent douleur/oppression thoracique, dyspnée, palpitations et étourdissements/syncope ; cela inclut également les symptômes survenant ≤ 1 semaine après la vaccination par l'ARNm de la COVID-19. ‡Les stratégies pour minimiser la transmission du SRAS-CoV-2 à d'autres athlètes 3 à 10 jours après un test COVID-19 positif comprennent 1) s'entraîner en isolement, 2) participer à un entraînement en plein air à distance sociale, 3) s'entraîner avec un masque facial dans un établissement bien ventilé avec une distance sociale appropriée, et 4) participer à une formation de groupe après un seul TAAN négatif (par exemple, test RT-PCR) ou 2 tests antigéniques rapides négatifs à 24-48 heures d'intervalle. §Exclut l'anosmie/agueusie prolongée et isolée, qui ne devrait pas retarder le retour à l'entraînement. « Les tests d'effort maximal doivent être différés jusqu'à ce qu'une myocardite ait été exclue. CDC = Centres de contrôle et de prévention des maladies ; CMR = imagerie par résonance magnétique cardiaque ; COVID-19 = nouvelle maladie à coronavirus 2019, cTn = troponine cardiaque ; ECG = électrocardiogramme ; NAAT = test d'amplification des acides nucléiques, PASC = séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 ; RTP = retour au jeu ; RT-PCR = amplification en chaîne par polymérase de transcription inverse, SARS-CoV-2 = coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère .

"Les médecins doivent considérer les antécédents de COVID-19 comme un risque de maladie cardiovasculaire. "Nous pensons qu'il est important de porter une attention particulière aux personnes atteintes de COVID-19 et d'identifier les premiers signes ou symptômes de maladie cardiaque", a écrit Al-Aly. Il a souligné que l'identification, le diagnostic et le traitement précoces seront essentiels pour réduire le risque de conséquences néfastes pour la santé en aval."
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789793"

Voici les points clés à retenir du cheminement de décision par consensus d'experts de l'ACC de 2022 sur les séquelles cardiovasculaires de COVID-19 chez les adultes, y compris la myocardite et d'autres atteintes du myocarde, les séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 et le retour au jeu :

Myocardite et autres atteintes du myocarde

1. La myocardite est une complication rare mais grave de l'infection par le coronavirus  du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2). La myocardite est définie par :
   a) des symptômes cardiaques (p. ex., douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncope) b) troponine cardiaque élevée (cTn)
   c) résultats électrocardiographiques, échocardiographiques, d'imagerie par résonance magnétique cardiaque (RMC) et/ou histopathologiques anormaux lors d'une biopsie ou d'une évaluation post-mortem en l'absence de maladie coronarienne limitant le débit.
2. L'hospitalisation est recommandée pour les patients atteints de myocardite définie, idéalement dans un centre d'insuffisance cardiaque avancée. Les patients atteints de myocardite fulminante doivent être pris en charge dans des centres spécialisés dans l'insuffisance cardiaque avancée, l'assistance circulatoire mécanique et d'autres thérapies avancées.
3. Les patients atteints de myocardite et de pneumonie à coronavirus 2019 (COVID-19) (avec un besoin continu d'oxygène supplémentaire) doivent être traités avec des corticostéroïdes.
4. Pour les patients suspects d'atteinte péricardique, un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens, colchicine et/ou prednisone est raisonnable.
5. Les corticostéroïdes intraveineux peuvent être envisagés chez les personnes atteintes d'une myocardite COVID-19 suspectée ou confirmée avec compromis hémodynamique ou syndrome inflammatoire multisystémique chez l'adulte (MIS-A). L'utilisation empirique de corticostéroïdes peut également être envisagée chez les personnes présentant des preuves biopsiques d'infiltrats myocardiques graves ou de myocardite fulminante, mis en balance avec le risque d'infection.
6. Le cas échéant, un traitement médical de l'insuffisance cardiaque conforme aux directives doit être instauré et poursuivi après la sortie de l'hôpital.
7. La myocardite après la vaccination par l'ARNm du COVID-19 est rare. Les taux observés les plus élevés ont été observés chez les jeunes hommes (âgés de 12 à 17 ans) après la deuxième dose de vaccin. La vaccination contre la COVID-19 est associée à un rapport bénéfice/risque très favorable pour tous les groupes d'âge et de sexe évalués jusqu'à présent.
8. En général, la myocardite associée au vaccin doit être diagnostiquée, catégorisée et traitée d'une manière analogue à la myocardite après une infection par le SRAS-CoV-2.

Séquelles post-aiguës de l'infection par le SRAS-CoV-2 (PASC)

1. Le PASC est défini comme une constellation de problèmes de santé nouveaux, récurrents ou persistants rencontrés par les individus 4 semaines ou plus après l'infection par le SRAS-CoV-2.
2. La maladie cardiovasculaire PASC (PASC-CVD) fait référence à un large groupe d'affections cardiovasculaires qui comprennent, mais sans s'y limiter, la myocardite et d'autres formes d'atteinte myocardique, la péricardite, l'ischémie myocardique nouvelle ou s'aggravant, le dysfonctionnement microvasculaire, la cardiomyopathie non ischémique, la thromboembolie, les troubles cardiovasculaires. séquelles de maladies pulmonaires et d'arythmie.
3. Le syndrome cardiovasculaire PASC (PASC-CVS) est un trouble hétérogène qui comprend des symptômes cardiovasculaires très variés, sans preuve objective de maladie cardiovasculaire à l'aide de tests de diagnostic standard. Les symptômes courants comprennent l'intolérance orthostatique, l'intolérance à l'exercice, le malaise post-effort, les palpitations, les douleurs thoraciques et la dyspnée.
4. Pour les patients suspects de PASC, une approche de dépistage initiale raisonnable comprend :
   a) des tests de laboratoire de base (y compris la cTn) ;
   b) un électrocardiogramme (ECG); 
   c) un échocardiogramme transthoracique ;
   d) un moniteur de rythme ambulatoire ; 
   e) imagerie thoracique (radiographie et/ou tomodensitométrie) ; et/ou
   f) tests de la fonction pulmonaire.
5. Une consultation en cardiologie est recommandée pour les patients atteints de PASC qui ont :
   a) des résultats de test cardiaque anormaux ; 
   b) maladie cardiovasculaire connue avec symptômes ou signes nouveaux ou s'aggravant ; 
   c) complications cardiaques documentées lors d'une infection par le SRAS-CoV-2 ; et/ou
   d) des symptômes cardiopulmonaires persistants qui ne sont pas autrement expliqués.
6. Les exercices couchés ou semi-couchés (p. ex., aviron, natation ou vélo) sont recommandés pour les patients PASC-CVS souffrant de tachycardie, d'intolérance à l'effort/orthostatique et/ou de déconditionnement, avec une transition vers l'exercice debout à mesure que l'intolérance orthostatique s'améliore. La durée de l'exercice doit également être courte (5 à 10 minutes/jour) au départ, avec des augmentations progressives à mesure que la capacité fonctionnelle s'améliore.
7. La charge saline et liquidienne représente des interventions non pharmacologiques qui peuvent apporter un soulagement symptomatique aux patients souffrant de tachycardie, de palpitations et/ou d'hypotension orthostatique. Les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, l'ivabradine, la fludrocortisone et la midodrine peuvent également être utilisés empiriquement.