Considérations générales sur les indications, les risques et les bénéfices

Les progrès techniques du matériel et des techniques interventionnelles et le savoir-faire croissant des interventionnistes rendent les procédures endovasculaires même complexes dans la majorité des cas sûres et efficaces . 

Néanmoins, les patients vieillissent et la fréquence de l'obésité, de l'hypertension et du diabète augmente. Parallèlement à cela, les comorbidités, y compris la maladie polyvasculaire et l'insuffisance rénale cliniquement pertinente, sont plus fréquentes et les patients suivent souvent un régime médicamenteux complexe. Tous ces facteurs doivent être pris en compte pour permettre des procédures sûres et efficaces. 

La perspective sociale et l'importance de prendre en compte le choix du patient doivent également être reconnues.

Avant toute intervention, il doit y avoir une discussion précise et informative avec le patient, évaluant toutes les possibilités de revascularisation. Les facteurs de risque individuels doivent être identifiés et atténués et les risques doivent être clairement mis en balance avec les avantages attendus et la faisabilité technique de l'intervention. Dans tous les cas, la médication doit être revue et les modifications périopératoires de la médication doivent être expliquées au patient et documentées dans les notes. Cette discussion doit être documentée en détail au cours du processus de consentement éclairé, qui doit à la fin être signé par le patient et l'interventionniste, qui effectuera la procédure. 

Dans les cas électifs, cette discussion doit être effectuée au moins 24 heures avant l'intervention.

De nos jours, les procédures endovasculaires périphériques peuvent également être réalisées en ambulatoire. Les avantages sont le rapport coût-efficacité et la préférence du patient. Les principales préoccupations concernent la sécurité, car les patients atteints d'AOMI sont généralement une population à risque plus élevé. Bien qu'il n'existe aucun score de risque de complications, plusieurs études ont montré que les taux de complications chez certains patients sont faibles / Les critères d'inclusion typiques pour l'angioplastie en ambulatoire sont un indice de masse corporelle <35 kg/m 2, faible risque périopératoire (par exemple ASA <4), fonction rénale suffisante (par exemple maladie rénale chronique <4), taille de gaine ≤7F nécessaire pour la procédure, pas d'isolement social avec <1 h de route jusqu'à l'hôpital, téléphone disponible avec un adulte responsable présent pendant la nuit, et pas d'anticoagulation nécessitant un pontage. Alors que l'utilisation de systèmes d'occlusion artérielle doit être utilisée, si possible, l'hémostase avec compression manuelle n'empêche pas la sortie le jour même .En conséquence, le traitement de jour doit être réservé aux patients à faible risque, et des soins post-opératoires efficaces, une prise en charge médicale et un suivi optimaux doivent être mis en place.

 Commentaire : attention on ne doit pas dilater simplement  une image mais on doit traiter une fonction. De plus l'examen écho-Doppler doit étudier avec attention la collatéralité, qui si elle est fonctionnelle, évite bien des gestes inutiles de revascularisation car elle ne demande qu'à se développer avec l'exercice physique notamment supervisée.



Parmi les FDRCV , un des principaux  aujkurd'hui la POLLUTION est absent. C'est une facteur de RCV majeur et reconnu par toutes les Sociétés Savantes.

Bilan pré-interventionnel et bilan

Commentaire : les "échographistes qualifiés" très mauvais terme, inadéquate en 2022. Ce sont les médecins vasculaires en France qui réalisent l'écho Doppler dans une démarche clinico-anatomique et hémodynamique. En fait il s'agit d'une démarche diagnostique et thérapeutique en un temps, tout au moins c'est ce que nous réalisons chaque jour.

Si une décision de revascularisation est prise on peut passer au préalable par un angioscanner ou directement à l'angiographie thérapeutique. Et dans certains cas ont peut (pourrait)  aller directement d'un écho-Doppler de niveau 3, sans passer par la case imagerie radiologique.

La TCPO2 est réservée au stade de l'ischémie de repos mais jamais au stade l'ischémie d'effort. De plus il est impératif de connaître actuellement l'étude écho-Doppler de la vascularisation plantaire décrite par J Sommerset avec la mesure du temps d'ascension systolique qui est évalué en msec (https://medvasc.info/1508-temps-d-ascension-systolique), c'est important en cas de troubles trophiques. Une fois le diagnostic d'AOMI posé , que la claudication est > 200 m, aucune précipitation à avoir. Il faut donner au patient du temps au patient  pour comprendre ce que signifie le daignostic, se donner, le temps de corriger les FDRCV, le temps de marcher, le temps de changer de vie. Il faut se donner entre 3 et 6 mois, si pas d'évolution favorable voire une aggravtaion le recours à la revascularisation s'impose.

Bilan cardiologique chez les patients à haut risque

L'état cardiaque d'un patient porteur d'une AOMI  avec une indication de revascularisation est idéalement évalué avant l'intervention. Des antécédents de syndrome coronarien aigu, d'insuffisance cardiaque ou d'arythmies ventriculaires, ainsi que des signes cliniques d'athérosclérose multisite justifient encore plus une telle approche. Chez ces patients à haut risque, un ECG et une échocardiographie peuvent être obligatoires notamment si une revascularisation chirurgicale est envisagée. Comme la thérapie endovasculaire comporte un faible risque procédural, une procédure de sauvetage de membre doit être réalisée dès que possible, en particulier chez les patients CLI. Les patients CLI subissant une revascularisation présentent de meilleurs résultats à court et à long terme que sans . Si l'angiographie conduit à une indication de revascularisation chirurgicale, le risque chirurgical doit être évalué plus avant. Avant la revascularisation artérielle chirurgicale, l'identification de l'ischémie myocardique nécessite un ECG, qui est de routine, même chez les patients coronariens asymptomatiques. Chez les patients à haut risque, un Holter ECG ou des tests d'effort comme la scintigraphie myocardique ou l'échocardiographie de stress à la dobutamine peuvent être indiqués pour évaluer l'ischémie myocardique. Les patients ayant des antécédents de syndromes coronariens aigus ou d'infarctus du myocarde antérieurs à l'ECG peuvent nécessiter une évaluation par angiographie coronarienne de leur risque cardiaque, car ils peuvent bénéficier d'une revascularisation coronarienne, en particulier si une revascularisation chirurgicale est nécessaire. L'échocardiographie apporte des données sur la structure et la fonction cardiaque (systolique et diastolique), les troubles valvulaires ou la pression pulmonaire. Une faible fraction d'éjection, la présence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque et d'hypertension pulmonaire, des anomalies segmentaires de la contractilité myocardique et une cardiopathie valvulaire importante représentent des marqueurs de risque chirurgical. Ces conditions doivent être traitées et améliorées, autant que possible, avant la revascularisation chirurgicale. La priorité et le calendrier des procédures cardiaques et périphériques doivent être évalués à un niveau individualisé et une décision prise en collaboration avec une équipe multidisciplinaire et le patient. les anomalies segmentaires de la contractilité myocardique et les cardiopathies valvulaires importantes représentent des marqueurs de risque chirurgical. Ces conditions doivent être traitées et améliorées, autant que possible, avant la revascularisation chirurgicale. La priorité et le calendrier des procédures cardiaques et périphériques doivent être évalués à un niveau individualisé et une décision prise en collaboration avec une équipe multidisciplinaire et le patient. les anomalies segmentaires de la contractilité myocardique et les cardiopathies valvulaires importantes représentent des marqueurs de risque chirurgical. Ces conditions doivent être traitées et améliorées, autant que possible, avant la revascularisation chirurgicale. La priorité et le calendrier des procédures cardiaques et périphériques doivent être évalués à un niveau individualisé et une décision prise en collaboration avec une équipe multidisciplinaire et le patient.

Messages clés

• Plus les procédures interventionnelles ou chirurgicales prévues sont électives et risquées, plus le bilan diagnostique du risque cardiovasculaire doit être effectué à l'avance et les éventuels facteurs de risque de l'intervention doivent être exclus ou au moins atténués.

Prise en charge péri-interventionnelle de l'anticoagulation

Les anticoagulants oraux peuvent dans la plupart des cas être arrêtés avant les interventions. Dans ce contexte, l'indication de l'anticoagulation chronique doit être revue. Les décisions individuelles sont prises avec le patient et impliquent idéalement une équipe multidisciplinaire sur la sécurité de l'interruption de l'anticoagulation et fournissent un plan sur la façon d'arrêter, de redémarrer et, si nécessaire, de combler . 

Dans la plupart des cas, les interventions peuvent et doivent être effectuées sans transition, car les risques de saignement augmentent sans réduire de manière significative le risque d'embolie/d'AVC/d'EP .

 L'INR est utilisé pour surveiller l'anticoagulation orale avec les antagonistes de la vitamine K (AVK). Selon l'intervention envisagée, l'indication et le degré d'anticoagulation, l'AVK doit être arrêté 2 à 3 jours et la revascularisation effectuée lorsqu'un INR cible (typiquement 1,5 à 2,0) défini par l'équipe est atteint. 

Les AOD doivent être arrêtés avant les interventions en fonction de la cinétique des médicaments individuels, de l'âge et de la fonction rénale pour obtenir des réductions de 3 à 4 fois la demi-vie de l'activité de l'AOD. L'évaluation de l'INR sous AOD n'est en aucun cas fiable et déconseillée.

Une transition vers les anticoagulants oraux peut être nécessaire chez une minorité de patients, en particulier chez les patients à haut risque (p. ex., valves mécaniques ou événements thromboemboliques récents). Ceci est généralement réalisé avec de l'héparine intraveineuse et chez les patients présentant une thrombocytopénie induite par l'héparine avec la lépirudine, l'argatroban, le fondaparinux ou le danaparoïde  De nombreuses procédures peuvent être réalisées en toute sécurité sous anticoagulation thérapeutique en utilisant des techniques adéquates.

Considérations sur l'inhibition plaquettaire pré-interventionnelle

Il existe un accord sur le fait que les patients atteints d'AOMI symptomatique doivent être traités avec des médicaments antiplaquettaires. Il doit s'agir, de préférence, de clopidogrel ou, en cas de faible risque hémorragique, d'une inhibition de la double voie (DPI) avec de l'aspirine et du rivaroxaban à 2,5 mg BID (étude COMPASS) . Un traitement antiplaquettaire doit être mis en place pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs et les événements majeurs des membres (voir plus loin la discussion ci-dessous sous la rubrique 

Stratégie de médication post-opératoire 

La thérapie antiplaquettaire ne doit pas être arrêtée pour effectuer des interventions, sur la base de moins de données et d'extrapolation à partir d'études en cardiologie, il est également convenu qu'après les interventions, la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) doit être installée temporairement (1 à 3 mois) afin pour améliorer la perméabilité.

La DAPT à plus long terme peut avoir des avantages mais comporte un risque hémorragique accru . Il existe une incertitude quant aux patients susceptibles de bénéficier du DAPT ou du DPI, pendant combien de temps il doit être maintenu pour quels dispositifs, à quel moment le DAPT doit être initié et si une dose de charge de clopidogrel de 300 mg ou 600 mg doit être administrée. Alors que la plupart conviennent que le DES ou les stents couverts nécessitent plutôt 3 mois de DAPT et 1 mois pour le DCB et le BMS est suffisant, certains pensent que l'angioplastie par ballonnet ordinaire ne nécessite que le SAPT. Certaines études commencent DAPT dès 1 semaine avant une intervention planifiée, certains commencent après l'intervention. L'un des avantages de commencer DAPT avant la procédure est que cela laisse le temps de tester si DAPT bloque efficacement la réactivité plaquettaire. Une réactivité plaquettaire élevée sous traitement s'est avérée être un déterminant majeur de l'échec tardif de la procédure qui pourrait être surmonté en adaptant le traitement . Les inconvénients potentiels peuvent être liés à un risque plus élevé de complication hémorragique si les procédures sont effectuées sur DAPT efficace. Si la DAPT est mise en place notamment pour d'autres indications comme l'infarctus du myocarde ou des interventions coronariennes antérieures, elle ne doit pas être arrêtée .

Plus récemment et sur la base de l'étude VOYAGER PAD, le DPI peut être initié après des interventions pour améliorer les résultats . Dans cette étude, le rivaroxaban était arrêté si des réinterventions étaient réalisées tout en poursuivant l'aspirine. Par conséquent, si les patients sont sous DPI avant la procédure, le rivaroxaban à faible dose mais pas l'aspirine doit être interrompu en péri-intervention.

Prise en charge des patients présentant une insuffisance rénale pertinente

Chez les patients dont la fonction rénale est réduite, l'exposition à des produits de contraste iodés peut entraîner ce que l'on appelle une lésion rénale aiguë associée au contraste (CA-AKI). Bien que le risque réel de CA-AKI demeure incertain pour les patients atteints d'insuffisance rénale sévère, la prophylaxie avec une solution saline normale intraveineuse est indiquée pour les patients qui ont une IRA ou un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 mL/min/1,73 m 2 qui ne sont pas en cours d'entretien dialyse. Dans des circonstances individuelles à haut risque, la prophylaxie peut être envisagée chez les patients ayant un taux de filtration glomérulaire estimé de 30 à 44 ml/min/1,73 m 2 à la discrétion du clinicien prescripteur . Le moment idéal, le volume et le taux d'expansion du volume sont incertains. Les régimes d'expansion de volume typiques commencent 1 heure avant et se poursuivent 3 à 12 heures après l'administration du produit de contraste, avec des doses typiques allant de volumes fixes (par exemple, 500 ml avant et après) à des volumes basés sur le poids (1 à 3 ml/kg par heure). La quantité de chlorure de sodium chargée par la perfusion ne doit pas être négligée, car elle peut rendre la gestion de la pression artérielle plus difficile et peut ne pas être bien tolérée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque concomitante. Ainsi, un volume d'infusion limité combiné à un apport d'eau par voie orale suffisant semble plus raisonnable. De plus, l'arrêt des médicaments néphrotoxiques non essentiels peut diminuer le risque de CA-AKI et est recommandé lorsque cela est possible.

Pour diminuer ou éviter l'utilisation de produit de contraste iodé chez les patients insuffisants rénaux . et beaucoup plus rarement l'intolérance au contraste d'iode Le gaz CO 2 peut être utilisé comme adjuvant ou seul agent de contraste pour l'angiographie intra-artérielle  En général, les jambes doivent être positionnées légèrement vers le haut pour éviter que le CO 2 n'atteigne les vaisseaux abdominaux ou cérébraux. Sous forme de CO2gaz peut entraîner des lésions cérébrales permanentes, un foramen ovale perméable ou un important shunt droite-gauche doit être exclu avant l'application de cette technique. Pour améliorer la qualité de l'image, la butylscopolamine iv peut diminuer les selles. Pour ces procédures, l'accès antégrade est favorable. Surtout le groupe avec une fonction rénale gravement altérée mais pas préterminale est bon pour le CO 2technique. Ce groupe tolère encore beaucoup mieux l'injection de gaz, car leur pouvoir tampon sanguin est encore suffisant pour que l'acide carbonique produit ne provoque pas de douleur plus durable dans la paroi vasculaire. Chez les patients présentant une fonction rénale préterminale, nous recommandons la procédure sous sédation et anesthésie en raison de la douleur forte et plus durable causée par l'acide carbonique.

Imagerie

Avant chaque procédure de revascularisation artérielle périphérique, une imagerie vasculaire complète doit être réalisée, y compris l'aorte abdominale, les artères iliaques des deux membres et les artères sous-inguinales du membre cible. Les modalités d'imagerie pré-interventionnelles comprennent l'échographie duplex (DUS), le CTA et l'ARM . Chez les patients atteints d'AOMI devant subir une revascularisation, le DUS doit être considéré comme la première approche d'imagerie non invasive, tandis que sa fiabilité dépend de l'expertise de l'échographiste individuel . Appliquées par des échographistes expérimentés, les modalités d'imagerie pré-interventionnelles supplémentaires ne sont pas obligatoires . Cependant, chez les patients atteints d'une maladie multisegmentaire complexe, en particulier lorsqu'elle implique les artères aorto-iliaques, une CTA ou une ARM complémentaire doit être envisagée pour la planification de la procédure .

Accès vasculaire

Les considérations d'innocuité et d'efficacité doivent être prises en compte au cours de la procédure. En toutes circonstances, il faut toujours équilibrer les risques et les avantages des différentes stratégies procédurales. Les complications péri-interventionnelles découlent souvent de complications hémorragiques liées au site d'accès. Les principaux facteurs de risque de complication au site de ponction chez les patients ayant subi des procédures endovasculaires des membres inférieurs sont la compression manuelle, l'âge, la durée de la procédure > 45 minutes, les procédures crurales, l'hypertension non contrôlée et une coagulation altérée, mais l'obésité peut également être difficile, en particulier lors de la planification d'un accès antérograde à l'aine . Pour réduire le risque de saignement, le plus petit diamètre de gaine suffisant pour la procédure prévue doit être utilisé.

L'imagerie duplex pré-interventionnelle des sites de ponction possibles doit être envisagée pour la planification de la procédure. En cas d'obstruction de l'artère fémorale commune, d'autres sites de ponction doivent être envisagés.

Pour les procédures aortoiliaques, un accès rétrograde ipsilatéral, un accès croisé rétrograde controlatéral, un accès artériel transbrachial ou transradial, ou une combinaison de ces sites d'accès est approprié. Pour les interventions sous-inguinales, soit un accès antérograde ipsilatéral, soit un accès croisé rétrograde controlatéral – en particulier pour le traitement combiné des lésions aortoiliaques et sous-inguinales ou même des lésions crurales pour établir un flux rectiligne vers le pied – peut être appliqué. Dans les procédures complexes, en particulier dans les occlusions chroniques, des sites d'accès supplémentaires, tels qu'un accès pédieux, tibial, poplité ou fémoral distal, peuvent être nécessaires.

La ponction de l'artère guidée par échographie doit être utilisée dans la mesure du possible pour réduire le risque de complications associées au site de ponction .

Concernant l'accès fémoral inguinal le plus couramment utilisé, le niveau de ponction recommandé est le milieu de la tête fémorale ce qui garantit l'efficacité optimale de la compression et de l'hémostase après retrait de la gaine . Surtout chez les patients âgés ainsi que chez les patients après une chirurgie orthopédique de la hanche, le site de ponction préféré doit être dans la moitié inférieure de la tête du fémur pour réduire le risque de saignement.

Les dispositifs de fermeture vasculaire ont montré une nette amélioration du confort et de la satisfaction des patients ainsi que du temps d'hémostase et de déambulation après les procédures vasculaires percutanées. Cependant, les interventionnistes doivent s'assurer de l'adéquation du déploiement du dispositif (non calcifié, pas de plaque, diamètre du vaisseau> 5 mm), être conscients de la défaillance potentielle du dispositif et des complications spécifiques liées au dispositif . En particulier, en cas d'accès vasculaire transbrachial, fémoral distal ou poplité, les options de fermeture du vaisseau et d'hémostase doivent être envisagées lors de la planification de la procédure.

À jeun ou non ?

Classiquement, le jeûne strict était conseillé pour prévenir une éventuelle aspiration en cas d'urgence et permettait un transfert direct vers le bloc opératoire. Cependant, comme ces complications sont rares entre les mains des spécialistes, insister sur le jeûne strict se fait plus rare mais demandez plutôt un petit déjeuner au moins 4 h avant les interventions. Indépendamment de cela, les médicaments habituels, en particulier les antihypertenseurs, à l'exception des diurétiques et des analgésiques, doivent être pris comme d'habitude. Chez les patients diabétiques, il faut tenir compte d'une éventuelle gastroparésie diabétique et d'un temps de vidange gastrique prolongé, ainsi que des médicaments associés à un risque d'hypoglycémie . Bien que la metformine ne soit pas directement néphrotoxique, il a été postulé qu'elle peut altérer la gluconéogenèse à partir du lactate, ce qui peut entraîner une accumulation de lactate dans des circonstances telles qu'une lésion rénale aiguë associée au contraste. Néanmoins, alors que le risque de développer une acidose lactique associée à la metformine est faible lorsque le DFG est > 60 ml/min/1,73 m 2 , de nombreux interventionnistes l'ont interrompu avant une exposition au produit de contraste . La suspension de l'insuline à action prolongée le jour de l'intervention doit être envisagée pour prévenir l'hypoglycémie.

Gestion de l'anesthésie et de la sédation

La grande majorité des interventions peuvent être réalisées sous anesthésie locale du site d'accès, par exemple par injection locale de 10 ml de lidocaïne à 2% lors d'une ponction guidée par échographie ou fluoroscopie sur la face antérieure de l'artère et sédation à la demande par des benzodiazépines iv. Les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère ou avec des aines déjà souvent perforées ou traitées chirurgicalement ont besoin d'une dose plus élevée d'anesthésie locale en raison d'une propagation altérée du médicament ou d'une efficacité réduite causée par l'acidité tissulaire plus élevée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère. Les procédures qui durent plus d'une heure peuvent nécessiter une dose supplémentaire d'anesthésie locale avant le retrait de la gaine car l'effet de la dose initiale peut s'estomper. Patients souffrant de douleurs incontrôlables. Celle-ci peut être soit assurée par un interventionniste formé, soit déléguée à l'équipe d'anesthésiologie, ce qui augmente potentiellement la sécurité des patients puisqu'elle permet à l'interventionniste d'accorder toute son attention à la procédure elle-même .

Procédure interventionnelle


Stent

Dans le traitement des lésions aorto-iliaques, l'implantation de stent est supérieure à l'angioplastie par ballonnet . La décision entre les stents auto-expansibles et expansibles par ballonnet doit être prise en fonction des caractéristiques de la lésion . Les stents couverts peuvent réduire le risque procédural de rupture de vaisseau et le risque à moyen terme de resténose . 



La question de savoir si et dans quelle mesure les stents couverts affectent les résultats cliniques est encore sujet à discussion.

Les lésions communes de l'artère fémorale sont généralement traitées par chirurgie ouverte. Chez les patients fragiles et à haut risque chirurgical, une thérapie endovasculaire par pose de stent ou un traitement combiné d'athérectomie et d'angioplastie par ballonnet enrobé de médicament (DCB) pourrait être une alternative adéquate .

Dans le segment fémoropoplité, l'application d'agents antiprolifératifs à l'aide de ballonnets enrobés de médicament (DCB) ou de stents à élution médicamenteuse (DES) contribue potentiellement à réduire le risque de resténose . La calcification des vaisseaux lourds altère potentiellement la transmission et l'efficacité des médicaments antiprolifératifs ainsi que le gain de lumière pendant les procédures interventionnelles

Différentes stratégies interventionnelles, telles que l'athérectomie ou la lithotripsie, pourraient être utiles pour la préparation intra-procédurale des vaisseaux . Le placement du stent doit être minimisé, cependant, il ne doit pas être refusé si nécessaire .

La maladie sous-poplitée est souvent caractérisée par des lésions complexes et fortement calcifiées. Jusqu'à présent, la stratégie endovasculaire la plus efficace pour les artères sous-poplitées est sujette à discussion. La mise en place du semble être supérieure à l'angioplastie par ballonnet simple et à l'implantation d'un stent en métal nu Le rôle du DCB dans ce segment reste discutable faute de données suffisantes . Selon les limites potentielles à l'obtention d'une perméabilité à long terme, les procédures de revascularisation des artères infrapoplitées doivent être réservées aux patients ayant une indication claire pour un traitement infrapoplité, tels que les patients atteints d'ICM. Chez les patients avec CLI, la revascularisation directe orientée vers l'angiosome semble être bénéfique par rapport à la revascularisation indirecte . Cependant, selon la complexité des lésions, la notion d'angiosome ne peut pas toujours être prise en compte en pratique quotidienne . L'objectif global est de créer un flux direct et droit vers le pied .

Exposition aux radiations

Les interventionnistes doivent accorder une attention particulière à l'exposition aux rayonnements pendant les procédures de revascularisation vasculaire périphérique, tant pour le patient que pour l'interventionniste. Le degré d'exposition aux rayonnements des interventionnistes dépend de la région anatomique traitée des patients (dose estimée plus élevée de rayonnement diffusé dans les interventions aorto-iliaques), de l'habitus des patients (exposition aux rayonnements plus élevée chez les patients obèses), des temps de fluoroscopie, de l'angulation ainsi que des interventions des intervenants. l'expérience et l'utilisation de vêtements et d'appareils de protection .

Période d'observation en angio-suite

La période d'observation dans la salle d'angio est influencée par de multiples facteurs variant d'un patient à l'autre et des installations/pratiques de l'établissement . Le séjour dans la salle d'angio doit durer jusqu'à ce que l'hémostase au site de ponction soit atteinte et que le patient soit dans un état hémodynamiquement stable. Dans ces circonstances, la surveillance supplémentaire peut également être effectuée dans un service de soins de jour ou dans des options de surveillance comparables qui offrent un contrôle régulier de l'hémodynamique et du site de ponction pour la suite du séjour du patient. Avant le retour à domicile, il doit y avoir une dernière vérification du site de ponction et une brève évaluation de la perfusion générale du membre traité par l'interventionniste.

Évaluation avant la sortie

Pour évaluer le succès clinique, exclure les complications et idéalement assurer le succès hémodynamique, il est recommandé que des examens ciblés soient effectués avant la sortie des patients après l'angioplastie. Cela devrait inclure un examen physique et une échographie duplex du site d'accès, ainsi que la ou les lésions cibles. L'examen physique doit inclure les pouls périphériques, la palpation abdominale, la sensation et la force motrice des jambes, car les saignements rétropéritonéaux entraînent généralement des douleurs abdominales et des symptômes neurologiques des jambes. Idéalement, un ABI/TBI doit être réalisé pour documenter le succès hémodynamique immédiat et détecter les premiers signes d'échec de la revascularisation, ainsi qu'une échographie duplex de la lésion cible pour documenter le résultat précoce de la lésion cible.

Les complications hémorragiques liées au site d'accès, y compris les hématomes et les faux anévrismes, sont les complications les plus fréquentes . De plus, des complications rares comme la thrombose précoce, la thromboembolie, les dissections sont possibles. Les saignements actifs, les hématomes et les faux anévrismes doivent être traités en premier lieu par une compression manuelle prolongée avec ou sans guidage échographique suivi d'un alitement avec surveillance de l'hémoglobine/hématocrite, des signes vitaux, de la sensation et de la fonction motrice des jambes. L'injection de thrombine guidée par ultrasons est une stratégie sûre et efficace pour fermer les faux anévrismes si l'anatomie s'y prête. Le volume de shunt des fistules AV doit être estimé par échographie. Les petites fistules AV (<500 ml/min) se ferment généralement spontanément, les plus grandes peuvent nécessiter une réparation interventionnelle ou ouverte pour éviter une ischémie de la jambe (vol) ou le développement d'une insuffisance cardiaque à haut débit 

Considérations pour la surveillance à moyen et à long terme

Alors que le taux de succès technique précoce des interventions périphériques en termes de perméabilité angiographique est généralement supérieur à 95 %, l'efficacité/le bénéfice à moyen et à long terme des procédures peut être limité par des complications liées à la procédure, des lésions restantes limitant le débit, une resténose/re- l'occlusion et la progression de la maladie athéroscléreuse. La surveillance post-interventionnelle vise à aborder ces points pour optimiser les résultats, en prévenant à la fois le MALE et le MACE . La fréquence et l'étendue du suivi peuvent différer selon l'indication et le type de revascularisation ainsi que l'état physique du patient. La surveillance doit inclure l'évaluation du site d'accès, de l'ensemble du membre revascularisé ainsi que du membre controlatéral. Un examen physique général et vasculaire, ainsi que des examens vasculaires spécifiques comprenant des tests Duplex et Doppler sont recommandés lors du suivi ( Figure 2 ).

Commentaire : je rajouterai un suivi tels qu'il a été publié dans l'EJVES, Editor’s Choice e Follow-up of Patients After Revascularisation for Peripheral Arterial Diseases: A Consensus Document From the European Society of Cardiology Working Group on Aorta and Peripheral VascularDiseases and the European Society for Vascular Surgery, Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 58, 641e653

Suite : le suivi des patients "dilatés" est protocolisé dans chaque équipe. De plus la pertinence des soins (le choose wisely à la française ) a déterminé en accord avec les société savantes concernées, de réaliser un suivi optimal , pour le bon patient, au bon moment et en tenant compte du profil du patient. Il faut se limiter à l'utile et erradiquer l'inutile, qui n'apporte rien. Si le suivi de base est codifié , le cas par cas existe aussi en fonction de l'état du patient. Attention le suivi post revascularisation endovasculaire ne doit pas se limiter à l'écho-Doppler. Le suivi réalisé par le médecin vasculaire est un suivi CLINQUE et  PARACLINIQUE. Il est important de s'assurer que le patient continue de contrôler des FDRCV, qu'il marche, qu'il prend son traitement etc.

La fréquence des examens de suivi dépend de l'état médical et vasculaire individuel du patient. En général, les patients revascularisés doivent être suivis à 2–6 semaines, 3–6 mois, 1 an, puis annuellement pour évaluer la perméabilité vasculaire, détecter la resténose-occlusion et assurer une prise en charge optimale de l'AOMI. Au cours des visites de suivi, le traitement médical est encore ajusté et le besoin continu de DAPT est évalué. En cas d'échec de la revascularisation, une nouvelle procédure peut être planifiée en fonction de la présentation clinique et des besoins cliniques du patient. Les visites de suivi doivent être effectuées par des médecins vasculaires. Toutefois, dans certains systèmes de santé, la surveillance est effectuée par des médecins de premier recours. Néanmoins, en particulier chez les patients souffrant d'ulcères, ceux-ci doivent être vus par un spécialiste vasculaire au moins jusqu'à ce que les plaies soient cicatrisées. C'est un sujet de débat si des tests de diagnostic vasculaire sont nécessaires pendant 6 mois, 1 an et un suivi annuel si les plaies sont cicatrisées et les symptômes résolus. Nous proposons qu'une histoire spécifique en ce qui concerne la réapparition ou de nouveaux symptômes, la médication actuelle et le statut tabagique, un examen physique pour détecter de nouvelles pertes de tissus et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, suffisent car cela déclencherait un changement dans la prise en charge. 



 La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ C'est un sujet de débat si des tests de diagnostic vasculaire sont nécessaires pendant 6 mois, 1 an et un suivi annuel si les plaies sont cicatrisées et les symptômes résolus. Nous proposons qu'une histoire spécifique en ce qui concerne la réapparition ou de nouveaux symptômes, la médication actuelle et le statut tabagique, un examen physique pour détecter de nouvelles pertes de tissus et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, suffisent car cela déclencherait un changement dans la prise en charge.

La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ C'est un sujet de débat si des tests de diagnostic vasculaire sont nécessaires pendant 6 mois, 1 an et un suivi annuel si les plaies sont cicatrisées et les symptômes résolus. Nous proposons qu'une histoire spécifique en ce qui concerne la réapparition ou de nouveaux symptômes, la médication actuelle et le statut tabagique, un examen physique pour détecter de nouvelles pertes de tissus et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, suffisent car cela déclencherait un changement dans la prise en charge. . La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ 1 an et suivis annuels si les plaies sont cicatrisées et les symptômes résolus. Nous proposons qu'une histoire spécifique en ce qui concerne la réapparition ou de nouveaux symptômes, la médication actuelle et le statut tabagique, un examen physique pour détecter de nouvelles pertes de tissus et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, suffisent car cela déclencherait un changement dans la prise en charge. . La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ 1 an et suivis annuels si les plaies sont cicatrisées et les symptômes résolus. Nous proposons qu'une histoire spécifique en ce qui concerne la réapparition ou de nouveaux symptômes, la médication actuelle et le statut tabagique, un examen physique pour détecter de nouvelles pertes de tissus et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et le glucose, suffisent car cela déclencherait un changement dans la prise en charge. . La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ un examen physique pour détecter une nouvelle perte de tissu et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et la glycémie, est suffisant car cela déclencherait un changement de prise en charge. La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif [ un examen physique pour détecter une nouvelle perte de tissu et une évaluation des facteurs de risque, en particulier la pression artérielle, le cholestérol et la glycémie, est suffisant car cela déclencherait un changement de prise en charge. La réapparition ou l'apparition de nouveaux symptômes peuvent déclencher d'autres examens vasculaires tels que l'IPS ou l'imagerie. Pour déterminer une sténose intra-stent > 80 %, combiner un PSV > 275 cm/s et un ratio > 3,5 est hautement spécifique et prédictif . Chez les patients présentant un risque élevé d'amputation, y compris les personnes atteintes de diabète et celles nécessitant une hémodialyse, des intervalles plus courts de 3 à 6 mois peuvent être nécessaires. Alors que la surveillance peut améliorer la détection précoce de l'échec de la revascularisation, l'hyperplasie intimale progressive permettant une réintervention précoce, l'efficacité et le rapport coût-efficacité de tels programmes n'ont pas encore été systématiquement évalués. Cependant, l'AOMI étant une maladie chronique avec des comorbidités sévères fréquentes et une mortalité CV élevée, le suivi des patients est nécessaire pour assurer une prise en charge appropriée de la maladie et une prévention CV secondaire.

Stratégie médicamenteuse post-interventionnelle

In La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed Doin 2020, JP Laroche et P Henneton



Position SFMV : Annals Vasc Surg 2020

Double anti agrégatiopn plaquettaire de 1 mois puis anti agrégation plaquettaire simple, mais discussion conseillée si nécessaire au cas par cas.

Le traitement médical vise la prévention secondaire des événements CV chez les patients atteints d'AOMI symptomatique en général et l'amélioration de la perméabilité après intervention .Il devrait inclure un traitement antithrombotique, une modification des lipides, un contrôle de la pression artérielle et de la glycémie, mais également faciliter l'arrêt du tabac, une alimentation saine, la gestion du poids et l'exercice]. Malheureusement, l'adhésion à un traitement médical optimal fondé sur des données probantes est encore sous-optimale dans cette population de patients . Néanmoins, la thérapie doit être revue et optimisée avant la sortie. Les patients doivent quitter l'hôpital avec un traitement médical optimisé, des instructions sur ce qu'il faut faire en cas de complication et un rendez-vous de suivi dans 2 à 6 semaines. À ce stade, le succès de l'optimisation des médicaments peut être confirmé et potentiellement désamorcé par la DAPT.

Thérapie antithrombotique. Il existe un accord sur le fait que les patients atteints de MAP symptomatique doivent être traités avec un seul médicament antiplaquettaire, de préférence le clopidogrel, ou s'il y a un faible saignement et un risque CV élevé (maladie polyvasculaire), un traitement antithrombotique double avec de l'aspirine et du rivaroxaban à 2,5 mg deux fois par jour ( COMPASS) doit être mis en place pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs et les événements majeurs des membres . Une méta-analyse récente indique qu'un traitement antithrombotique plus intense réduit le risque d'amputation et de revascularisation d'un membre ainsi que d'accident vasculaire cérébral, mais avec une augmentation du risque d'événements hémorragiques . Comme les interventions endovasculaires s'accompagnent de lésions vasculaires, de dénudation endothéliale et d'exposition au facteur tissulaire, les directives thérapeutiques actuelles recommandent une double thérapie antiplaquettaire temporaire pendant 1 à 3 mois après les interventions, suivie d'une désescalade vers une thérapie antiplaquettaire unique avec une préférence pour le clopidogrel par la suite . Les données soutenant la pratique courante de prescrire une double inhibition plaquettaire avec de l'aspirine et du clopidogrel sont rares et sont historiquement basées sur des données d'interventions coronariennes . Il n'y a eu qu'un seul ECR comparant l'aspirine seule à l'aspirine et au clopidogrel après angioplastie du membre inférieur (étude MIRROR)  Alors qu'à 6 mois, le taux de revascularisation de la lésion cible était plus faible chez les patients atteints de DAPT, après la désescalade vers une monothérapie à l'aspirine après ce point, le TLR à 12 mois n'était pas significativement différent]. Il convient de noter que 32 % des patients présentaient une résistance au clopidogrel et que le TLR n'était pas le critère d'évaluation principal sur lequel l'étude était alimentée. Cependant, plusieurs études dans le monde réel indiquent que la DAPT post-procédurale temporelle est efficace pour améliorer la perméabilité sans augmenter les saignements . Par exemple, le registre vasculaire national suédois suggère que les sous-groupes de personnes telles que les personnes atteintes de diabète recevant des stents pour CLI peuvent bénéficier d'une double inhibition plaquettaire .Cela peut être dû au taux plus élevé de faible réactivité à l'aspirine, au clopidogrel ou aux deux dans l'AOM Iavec une réactivité plaquettaire élevée sous traitement associée à des événements indésirables majeurs des membres (MALE) . En effet, une réactivité plaquettaire élevée pendant le traitement, y compris la résistance au clopidogrel et à l'aspirine, est fréquente chez les patients atteints d'AOMI et est associée à un pronostic plus défavorable, soutenant indirectement l'efficacité chez les patients ayant une réponse adéquate à la DAPT . 

Un régime personnalisé d'inhibition plaquettaire pourrait être la voie à suivre à l'avenir pour prévenir l'échec précoce de la revascularisation dû à la thrombose.

 Plus récemment, l'étude VOYAGER PAD a montré que chez les patients atteints d'AOMI, le rivaroxaban à une dose de 2,5 mg deux fois par jour plus de l'aspirine commencé après une revascularisation des membres inférieurs de la région principalement fémoro-poplitée était associé à une incidence modérée mais significativement plus faible du résultat composite d'ischémie aiguë des membres, d'amputation majeure pour causes vasculaires, d'infarctus du myocarde, d'AVC ischémique ou de décès de causes cardiovasculaires que l'aspirine seule (19,9 % vs 17,3 % à 3 ans) .

Cela était principalement dû à une diminution significative de l'ischémie aiguë des membres (6,9 % contre 4,7 %). L'incidence des hémorragies majeures TIMI ne différait pas significativement entre les groupes. L'incidence des hémorragies majeures ISTH était significativement plus élevée avec le rivaroxaban et l'aspirine qu'avec l'aspirine seule (5,9 % vs 4,1 % à 3 ans). Chez la moitié des patients, le clopidogrel a également été administré et une analyse récente a montré que cela n'affectait pas l'efficacité ou la sécurité s'il n'était administré que moins de 30 jours après la procédure index . Pris ensemble, les patients doivent recevoir un traitement anti-thrombotique après revascularisation endovasculaire, soit DAPT pendant 1 à 3 mois, soit DPI à long terme. Le DAPT n'est généralement installé que pendant 1 mois après l'angioplastie, les ballonnets enrobés de médicament ou les stents en métal nu. Les stents à élution médicamenteuse, les recanalisations de segments longs ou les réocclusions peuvent nécessiter une DAPT plus longue pendant au moins 3 mois avec la justification que la réendothélialisation peut prendre plus de temps. Le ticagrélor doit être donné en alternative en cas de résistance au clopidogrel . La DAPT à plus long terme peut avoir des avantages mais comporte un risque hémorragique accru

 Le DPI est une alternative actuellement réservée aux patients à faible risque hémorragique et sans contre-indication pouvant être aussi faible que 10% 

Réduction du cholestérol. Le traitement par statine a un impact significatif sur le résultat. Une revue systématique complète et une méta-analyse récentes ont étudié l'impact des statines sur la MACCE, y compris les décès toutes causes confondues, les paramètres CV composites, les décès CV, les accidents vasculaires cérébraux et les MALE, y compris l'amputation et l'occlusion/revascularisation du greffon chez les patients atteints de MAP, y compris les patients avec une claudication stable, CLI , et les patients subissant une revascularisation des membres inférieurs .

 Un total de 51 études avec 138 060 patients atteints d'AOMI ont été inclus, dont 48 459 (35,1 %) ont été traités avec des statines. L'analyse comprenait 2 essais contrôlés randomisés, 20 études prospectives et 29 études rétrospectives. Dans l'ensemble, 21 624 décès, 4 852 paramètres CV composites, 4 609 décès CV, 860 accidents vasculaires cérébraux et 11 396 événements MALE ont été utilisés pour l'analyse. Les statines ont réduit la mortalité toutes causes confondues de 39 %, les décès CV de 41 %, les paramètres CV composites de 34 %, les AVC ischémiques de 28 %, l'incidence HOMME de 30 % et les amputations de 35 %. Une autre revue systématique et méta-analyse portant sur l'ICM a inclus dix-neuf études incluant 26 985 patients atteints d'ICM . Parmi les patients disposant de données connues sur le statut des statines, 12 292 (49,6 %) étaient sous statines contre 12 513 (50,4 %) non sous statines. Les patients traités avec des statines étaient 25 % moins susceptibles de subir une amputation et 38 % moins susceptibles d'avoir un événement mortel. Le traitement par statine était également associé à des taux de perméabilité globaux accrus et à une incidence plus faible de MACE. Dans l'analyse groupée des sept études qui ont rapporté tout type de perméabilité, les patients traités avec des statines présentaient des taux de perte de perméabilité inférieurs de 20 %. En résumé, tous les patients atteints d'AOMI  symptomatique devraient recevoir des statines à la dose tolérable la plus élevée. L'objectif de cholestérol LDL est une diminution d'au moins 50 % ou une valeur absolue de 1,4 mmol/l. L'ézétimibe peut être ajouté pour atteindre cet objectif. 

Les inhibiteurs de PCSK9 sont indiqués si les cibles ne peuvent pas être atteintes avec cela

Contrôle de la pression artérielle. Le contrôle optimal de la pression artérielle est la pierre angulaire de la prise en charge de l'AOMI et une méta-analyse confirme que l'abaissement de la pression artérielle peut améliorer la distance de marche . Peu d'études existent qui ont évalué l'effet de la baisse de la pression artérielle spécifiquement sur la mortalité . Un essai récent indique que les interventions en particulier sur les sténoses ou les occlusions limitant le débit proximal peuvent réduire de manière significative la pression artérielle centrale et périphérique . Cela souligne un rôle important potentiel de la revascularisation sur le contrôle de la pression artérielle et justifie que la pression artérielle soit contrôlée avant la sortie et que la médication soit adaptée. L'objectif tensionnel recommandé est de 130 / 80 mmHg.

Contrôle de la glycémie. Plusieurs essais ont démontré qu'une diminution intensive de la glycémie peut réduire les MACE et MALE chez les patients diabétiques. Un mauvais contrôle glycémique péri-interventionnel est associé à une incidence plus élevée de resténose après revascularisation sous-poplitée . 

Il a été démontré que de nouveaux médicaments appartenant aux classes d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose (SGLT)-2 et d'agonistes des récepteurs du peptide analogue au glucagon (GLP)-1 réduisent les événements cardiovasculaires et la mortalité chez les patients à haut risque atteints de diabète de type 2 . Ces médicaments offrent une vasculoprotection au-delà de leurs effets sur le glucose ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires classiques . Cependant, les avantages relatifs et les risques possibles des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes du GLP-1 sur l'AOMI ne sont actuellement pas clairs. Un taux accru d'amputation - principalement au niveau des orteils et du métatarse - a été rapporté dans un essai sur la canagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2 . Les facteurs de risque d'amputation dans CANVAS comprenaient des antécédents d'amputation, une maladie vasculaire périphérique et une neuropathie . Un avertissement encadré de la Food & Drug Administration sur le risque accru d'amputation des jambes et des pieds imposé en 2017 a été supprimé en 2020 en réponse aux informations de sécurité provenant d'essais cliniques supplémentaires. En annulant l'avertissement encadré, la FDA a déclaré que le risque d'amputation, bien qu'il soit encore accru avec la canagliflozine, était inférieur à celui décrit précédemment, en particulier lorsque les patients étaient surveillés de manière appropriée ( https://www.fda.gov/drugs/drug-safety- et-disponibilité/la-fda-supprime-l'avertissement-encadré-sur-le-risque-d'amputations-de-la-jambe-et-du-pied-diabète-médicament-canagliflozine). L'Agence européenne des médicaments a émis un avertissement de sécurité pour la canagliflozine et le risque d'amputation qui s'étendait à tous les inhibiteurs du SGLT-2, reflétant l'incertitude quant à savoir si le risque accru d'amputation des membres inférieurs avec la canagliflozine constituait un effet de classe . Le Résumé des Caractéristiques du Produit de la canagliflozine indique :

Les données observationnelles suggèrent des réductions de MALE, principalement dues à la réduction des amputations, chez les patients atteints de diabète de type 2 traités avec des agonistes du GLP-1 par rapport aux inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase (DPP)-4 .

Exercice physique. Une méta-analyse récente a confirmé que les programmes d'exercices fournissaient des avantages importants par rapport au placebo ou aux soins habituels pour améliorer à la fois la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale chez les personnes souffrant de douleurs aux jambes dues à la claudication et considérées comme aptes à l'intervention d'exercice . L'exercice n'a pas amélioré l'IPS, et il n'y avait aucune preuve d'un effet de l'exercice sur l'amputation ou la mortalité. L'exercice peut améliorer la qualité de vie par rapport à un placebo ou aux soins habituels. Une méta-analyse de 7 essais incluant 987 patients a montré que ceux qui ont suivi une thérapie endovasculaire combinée à un entraînement physique supervisé, par rapport à ceux qui ont suivi un entraînement physique supervisé seul, avaient une distance de marche maximale significativement plus grande, ainsi qu'un risque plus faible de revascularisation ou d'amputation sur un suivi médian de 12,4 mois . Chez les patients souffrant d'ulcères, la décharge est certainement indiquée, interdisant l'entraînement physique impliquant les jambes. L'entraînement à l'ergométrie des bras pourrait être une option. À l'avenir, ces patients pourraient bénéficier de traitements expérimentaux qui imitent l'exercice sans exercer de pression sur les plaies, tels que l'occlusion à distance répétitive ou les bioactifs alimentaires

En résumé, les patients atteints d'AOMI  sans perte de tissu nécessitant une décharge ayant subi une revascularisation doivent être inscrits dans un programme d'exercice supervisé et d'arrêt du tabac, si nécessaire, car il existe un avantage supplémentaire en combinaison avec la revascularisation .

Soins des plaies et déchargement. Pour faciliter la cicatrisation des plaies en CLI, des pansements réguliers et un déchargement doivent être organisés .