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Prise en charge endovasculaire TVP aigüe Iliofémorale

 “La solution du bon sens est la dernière à laquelle songent les spécialistes.” Bernard Grasset

Le propos de ce manuscrit est de rechercher dans la perspective de l'examen juridique, si l'étude de la philosophie et des sciences de la logique est permise par la Loi révélée, ou bien condamnée par elle, ou bien encre prescrite, soit en tant que recommandation, soit en tant qu'obligation Averroès

 
Vedantham S, Desai KR, Weinberg I, Marston W, Winokur R, Patel S, Kolli KP, Azene E, Nelson K. Society of Interventional Radiology Position Statement on the Endovascular Management of Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Déclaration de position de la Society of Interventional Radiology sur la prise en charge endovasculaire de la thrombose veineuse profonde iliofémorale aiguë
J Vasc Interv Radiol. 2023 Feb;34(2):284-299.e7. doi: 10.1016/j.jvir.2022.10.038. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36375763.
Article libre d'accés

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But

Établir la position actualisée de la Société de radiologie interventionnelle (SIR) sur la prise en charge endovasculaire de la thrombose veineuse profonde (TVP) ilio-fémorale aiguë.

Matériels et méthodes

Un groupe de rédaction multidisciplinaire ayant une expertise dans le traitement des maladies veineuses a été convoqué par le SIR. Une recherche documentaire exhaustive a été effectuée pour identifier les études sur le sujet d'intérêt. Les recommandations ont été rédigées et notées selon le système de notation des preuves SIR mis à jour. Une technique Delphi modifiée a été utilisée pour parvenir à un accord consensuel sur les énoncés de recommandation.

Résultats

Un total de 84 études, y compris des essais randomisés, des revues systématiques et des méta-analyses, des études prospectives à un seul bras et des études rétrospectives ont été identifiées et incluses dans la revue. Le groupe de rédaction d'experts a élaboré 17 recommandations relatives à la prise en charge des patients atteints de TVP ilio-fémorale aiguë avec l'utilisation d'interventions veineuses endovasculaires.

ATTR1
ATTR2
Conclusion
 
La SIR considère que l'élimination endovasculaire du thrombus est une option de traitement acceptable chez certains patients atteints de TVP ilio-fémorale aiguë. Une évaluation minutieuse et individualisée des risques, des soins généraux de haute qualité pour la TVP et une surveillance étroite pendant et après les procédures doivent être fournis.

Abbreviations

ASH (American Society of Hematology), ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis), CAVA (Catheter-Directed Thrombolysis Versus Anticoagulation), CAVENT (Catheter-Directed Venous Thrombolysis), CDT (catheter-directed thrombolysis), CI (confidence interval), DVT (deep vein thrombosis), ETR (endovascular thrombus removal), IVUS (intravascular US), LMWH (low molecular weight heparin), MT (mechanical thrombectomy), NICE (National Institute of Healthcare Excellence), PCDT (pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis), PE (pulmonary embolism), PTS (postthrombotic syndrome), QALY (quality-adjusted life year), QoL (quality of life), RR (relative risk), rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator), SIR (Society of Interventional Radiology), UFH (unfractionated heparin), US (ultrasound), VTE (venous thromboembolism)

TRLLLOO
The Trellis (A), AngioJet (B), and EkoSonic (C, D) devices.
https://assets.bmctoday.net/evtoday/pdfs/et0715_F11_Wittens.pdf
 
pharmacomechanical catheter directed thrombolysis for deep vein thrombosis
Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis
https://criticalcare.news/story/pharmacomechanical-catheter-directed-thrombolysis-for-deep-vein-thrombosis/

Intravascular ultrasound IVUS of the left common iliac vein a pre stenting and bIntravascular ultrasound (IVUS) of the left common iliac vein (a) pre-stenting and (b) post-stenting; and of the left external iliac vein (c) pre-stenting and (d) post-stenting.
https://www.researchgate.net/figure/Intravascular-ultrasound-IVUS-of-the-left-common-iliac-vein-a-pre-stenting-and-b_fig2_349411090


Recommandations

Sauf indication contraire, les recommandations ci-dessous s'appliquent aux adultes et aux adolescents plus âgés car leurs systèmes de coagulation sont biologiquement similaires à ceux des adultes, leurs veines sont presque de la taille d'un adulte et des patients âgés de ≥ 16 ans ont été inclus dans un essai randomisé pertinen

  1. Les patients atteints de TVP ilio-fémorale doivent être identifiés au moment du diagnostic de TVP et suivis de près pour assurer une anticoagulation rapide et adéquate, un contrôle des symptômes et une récupération fonctionnelle ( niveau de preuve B, force de la recommandation forte ).

  2. L'obtention et le maintien rapides d'une anticoagulation entièrement thérapeutique sont essentiels pour les patients présentant une TVP ilio-fémorale aiguë, à moins qu'il n'existe des contre-indications majeures (c.-à-d. saignement actif ou risque élevé de saignement) (niveau de preuve A, force de la recommandation forte ) .

  3. Il est raisonnable d'utiliser la CDT ou la PCDT adjuvante (avec l'anticoagulation) chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de TVP ilio-fémorale aiguë après avoir pris en compte la gravité clinique, les risques de saignement, la durée des symptômes, la capacité fonctionnelle pré-TVP, les comorbidités et les préférences du patient (niveau de preuve B , force de la recommandation modérée ).

    * Chez les patients présentant une atteinte circulatoire aiguë menaçant le membre (p. ex., phlegmasia cerulea dolens) due à une TVP ilio-fémorale aiguë, un CDT/PCDT urgent est recommandé pour promouvoir le sauvetage du membre, à moins que le patient ne présente des facteurs cliniques qui confèrent un risque élevé de saignement ou d'autres complications ( Niveau de la preuve D, force de la recommandation modérée ).

    * Pour les patients non âgés présentant initialement une TVP ilio-fémorale aiguë, des membres non menacés, un bon état fonctionnel avant la TVP, des symptômes modérés à sévères et un faible risque de saignement, la CDT/PCDT adjuvante doit être fortement envisagée dans le cadre du traitement de première ligne. approche thérapeutique (associée à un traitement anticoagulant) pour améliorer le soulagement des symptômes présentés, réduire la gravité du SPT et améliorer la qualité de vie liée à la santé ( niveau de preuve B, force de la recommandation modérée).

    *     Pour les patients atteints de TVP ilio-fémorale aiguë qui continuent de présenter des symptômes modérés à sévères ou des troubles de la marche malgré l'anticoagulation initiale, qui présentent un faible risque de saignement et dont on pense qu'un thrombus s'est formé au cours des 14 derniers jours, une CDT/PCDT adjuvante doit être envisagée pour soulager les symptômes et améliorer la capacité ambulatoire ( niveau de preuve C, force de la recommandation modérée).

    * Pour les femmes enceintes atteintes d'une TVP ilio-fémorale aiguë, la RTE ne doit pas être effectuée systématiquement, mais doit être limitée aux patientes présentant des indications cliniques convaincantes telles qu'une menace aiguë du membre ou un risque inacceptablement élevé d'EP dû à une progression rapide de la TVP sous anticoagulation (Niveau de preuve D, Force de la recommandation Faible ).

    * Chez les enfants et les jeunes adolescents atteints de TVP ilio-fémorale aiguë, la RTE ne doit pas être pratiquée systématiquement, mais doit être limitée aux patients présentant des indications cliniques convaincantes telles qu'une menace aiguë pour les membres ou un risque inacceptablement élevé d'EP dû à une progression rapide de la TVP sous anticoagulation (niveau de preuve D, force de Recommandation faible ).


  4. L'utilisation de CDT/PCDT n'est pas recommandée pour la plupart des patients atteints de TVP limitée aux veines tibiale, poplitée et fémorale ; pour les patients présentant des facteurs cliniques qui confèrent un risque modéré ou élevé de saignement (y compris un âge avancé) ; et pour les patients ne présentant que des symptômes légers des membres inférieurs ( niveau de preuve B, force de la recommandation forte).

  5. Lorsqu'une perfusion de médicament fibrinolytique intrathrombus est effectuée, l'utilisation de la CDT par perfusion traditionnelle au lieu de la CDT assistée par échographie est suggérée ( niveau de preuve B, force de la recommandation faible).

  6. Lorsque la PCDT est effectuée dans le but d'obtenir une réduction à long terme de la gravité du SPT et d'améliorer la qualité de vie à long terme, la stratégie PCDT optimale à utiliser n'a pas été déterminée ( niveau de preuve E, force de la recommandation faible).

  7. Lorsque la PCDT est effectuée dans le but d'obtenir un soulagement précoce des symptômes, l'incorporation de la thrombectomie rhéolytique (soit après une perfusion initiale de médicament fibrinolytique, soit en tant que PCDT en une seule séance pour les patients ayant un bon afflux) est appropriée (niveau de preuve B, force de la recommandation modérée ) .

  8. L'utilisation de la MT (sans médicament fibrinolytique) ne peut pas être recommandée pour la plupart des patients atteints de TVP ilio-fémorale aiguë ( niveau de preuve D, force de la recommandation faible ).

  9. Chez la plupart des patients subissant une RTE pour TVP ilio-fémorale aiguë, l'utilisation de l'IVUS avec la phlébographie est suggérée pour améliorer l'évaluation des veines après l'ablation du thrombus ( niveau de preuve C, force de la recommandation faible ).

  10. Si une lésion obstructive limitant le débit est identifiée dans la veine iliaque après la réduction du thrombus et qu'il y a un bon afflux des veines des jambes, la mise en place d'un stent est recommandée pour réduire la gravité des symptômes et le risque de rethrombose (Niveau de preuve C, Force de la recommandation Modéré )

  11. Pendant les perfusions de médicaments fibrinolytiques, les patients doivent être étroitement surveillés dans un cadre clinique qui permet une attention diligente au dosage approprié des médicaments (p. communication rapide avec le médecin traitant ( niveau de preuve B, force de la recommandation forte ).

  12. Chez les patients atteints de TVP ilio-fémorale aiguë qui subissent une RTE, un suivi clinique étroit doit être effectué pour s'assurer que l'anticoagulation est entièrement thérapeutique, surveiller les saignements, assurer un bon contrôle des symptômes et permettre une réintervention rapide pour rétablir la perméabilité chez les patients qui développent une récidive. symptômes ( niveau de preuve B, force de la recommandation forte ).

    Commentaires 

    Recommandations complétes; mais la thrombolyse ilio féporale en urgence reste une technique difficile à mettre en oeuvre et nécessite des centres experts. Aucune improvisation n'est possible.

    Ces centres doivent être réactifs à distance, dans l'urgence.

    Indication dans les 96 premières heures à partir de la symptomatologie clinique, pour certaines équipes c'est 30 h.

    Quid de l'évolution dans le temps en matière de prévention de la malafdie veineuse post thrombotique ?

    Quid des traitements médicaux : anticoagulants, antiplaquettaires,compression médicale,  durée, etc

    Quid du coût ?

    Quid de la qualité de vie ? 

    Recanalaisation à distance et non en urgence,entre 6 et 12 mois en cas de MVPT, quel est le bon choix ?