“C’est peut-être des premières impressions qui ont frappé nos organes que dépend la tournure de notre caractère.” Claude Lezay-Marnézia
Recommandations de pratique multispécialités pour la prise en charge du diabète, des maladies cardio-rénales et métaboliques
Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases
Handelsman, Yehuda et al.
Metabolism - Clinical and Experimental, Volume 159, 155931,2024
https://www.metabolismjournal.com/article/S0026-0495%2824%2900158-6/fulltext
Article libre d'accès
DCMR : le diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques
Des recommnadtions "multi-pays" 239 références bibliographiques
Le spectre des maladies cardiorénales et métaboliques comprend de nombreux troubles, notamment l'obésité, le diabète de type 2 (DT2), l'insuffisance rénale chronique (IRC), la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA), l'insuffisance cardiaque (IC), les dyslipidémies, l'hypertension et les comorbidités associées telles que les maladies pulmonaires et la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique et la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (respectivement MASLD et MASH, anciennement appelées stéatose hépatique non alcoolique et stéatohépatite non alcoolique [NAFLD et NASH]). Étant donné que les maladies cardiorénales et métaboliques partagent des voies physiopathologiques, deux ou plusieurs d'entre elles sont souvent présentes chez le même individu. Les résultats d'essais récents sur les résultats ont démontré les avantages de divers traitements dans un large éventail de pathologies, suggérant la nécessité de recommandations de pratique qui guideront les cliniciens pour mieux gérer les pathologies complexes impliquant le diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques (DCRM). Pour répondre à ce besoin, nous avons formé un groupe de travail international composé de cardiologues, de néphrologues, d'endocrinologues et de médecins généralistes de premier plan pour élaborer les recommandations de pratique DCRM 2.0, une révision mise à jour et élargie d'un consensus multispécialités précédemment publié sur la prise en charge globale des personnes atteintes de DCRM. Les recommandations sont présentées sous forme de 22 graphiques distincts couvrant les éléments essentiels de la prise en charge pour améliorer la santé générale, contrôler les facteurs de risque cardiorénaux et gérer les comorbidités cardiorénales et métaboliques, ce qui conduit à de meilleurs résultats pour les patients.
L’optimisation du mode de vie peut améliorer la qualité et la quantité de vie, même chez les personnes présentant de multiples facteurs de risque et comorbidités.
https://www.metabolismjournal.com/article/S0026-0495%2824%2900158-6/fulltext
Article libre d'accès
DCMR : le diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques
Points forts
L’obésité, le diabète, l’ASCVD, l’IRC, l’IC et la MASLD sont des maladies étroitement liées.
Deux ou plusieurs de ces maladies sont fréquemment présentes chez le même individu.
Les données probantes soutiennent les avantages de certains agents sur l’ensemble du spectre cardiorénal-métabolique.
Le DCRM, un groupe de travail multispécialisé, a élaboré des recommandations consensuelles.
Le DCRM vise à contribuer à améliorer la santé des patients atteints de maladies cardiorénales-métaboliques.
Des recommnadtions "multi-pays" 239 références bibliographiques
Le spectre des maladies cardiorénales et métaboliques comprend de nombreux troubles, notamment l'obésité, le diabète de type 2 (DT2), l'insuffisance rénale chronique (IRC), la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA), l'insuffisance cardiaque (IC), les dyslipidémies, l'hypertension et les comorbidités associées telles que les maladies pulmonaires et la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique et la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (respectivement MASLD et MASH, anciennement appelées stéatose hépatique non alcoolique et stéatohépatite non alcoolique [NAFLD et NASH]). Étant donné que les maladies cardiorénales et métaboliques partagent des voies physiopathologiques, deux ou plusieurs d'entre elles sont souvent présentes chez le même individu. Les résultats d'essais récents sur les résultats ont démontré les avantages de divers traitements dans un large éventail de pathologies, suggérant la nécessité de recommandations de pratique qui guideront les cliniciens pour mieux gérer les pathologies complexes impliquant le diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques (DCRM). Pour répondre à ce besoin, nous avons formé un groupe de travail international composé de cardiologues, de néphrologues, d'endocrinologues et de médecins généralistes de premier plan pour élaborer les recommandations de pratique DCRM 2.0, une révision mise à jour et élargie d'un consensus multispécialités précédemment publié sur la prise en charge globale des personnes atteintes de DCRM. Les recommandations sont présentées sous forme de 22 graphiques distincts couvrant les éléments essentiels de la prise en charge pour améliorer la santé générale, contrôler les facteurs de risque cardiorénaux et gérer les comorbidités cardiorénales et métaboliques, ce qui conduit à de meilleurs résultats pour les patients.
L’optimisation du mode de vie peut améliorer la qualité et la quantité de vie, même chez les personnes présentant de multiples facteurs de risque et comorbidités.
Une bonne santé mentale est la pierre angulaire d'un mode de vie sain. Les troubles de l'humeur, la toxicomanie, les traumatismes personnels antérieurs et les limitations psychosociales doivent être pris en compte et la personne doit être orientée vers des soins spécialisés si nécessaire. Encouragez les pratiques positives telles que la pleine conscience et l'engagement dans des activités sociales.......................
L’objectif de l’éducation à l’autogestion des patients est de permettre aux individus de gérer leurs maladies chroniques en augmentant leurs connaissances et leur compréhension. L’éducation à l’autogestion améliore les résultats psychologiques, cliniques et de style de vie [ 18 ]. Toutes les personnes atteintes de maladies cardio-rénales ou métaboliques doivent recevoir une éducation sur leur état de santé auprès de sources fiables afin d’améliorer l’observance des interventions thérapeutiques (à la fois sur le mode de vie et les médicaments) et de réduire les risques associés. Les personnes atteintes de diabète doivent être orientées vers des spécialistes des soins et de l’éducation au diabète (CDCES), si disponibles, pour une formation spécifique à la maladie.................................
Les cliniciens doivent expliquer, en langage clair, tous les différents examens et tests que les personnes atteintes de DCRM peuvent subir...........................
Les personnes atteintes de maladies cardio-rénales et métaboliques devraient être encouragées à utiliser des applications validées (pour smartphones, tablettes et/ou ordinateurs) pour les aider à suivre les composantes de la thérapie de style de vie, qui améliorent les niveaux d'activité, la qualité de l'alimentation, le sommeil, le poids et le contrôle de la pression artérielle (PA) . Les applications de détection d'arythmie peuvent être utiles aux personnes à risque de fibrillation auriculaire, et les trackers d'activité physique portables peuvent augmenter la fréquence et la durée de l'activité physiqu...........................
Les directives énumèrent les évaluations cliniques les plus fréquemment réalisées au-delà des tests standard de la pression artérielle, des lipides et de la glycémie ; d'autres peuvent être nécessaires pour chaque patient. Les cliniciens doivent expliquer le but de tous les examens cliniques aux patients.............................
Le dysfonctionnement cognitif désigne diverses formes de troubles neurocognitifs majeurs (également appelés démences), caractérisés par une diminution des performances dans un ou plusieurs domaines cognitifs (apprentissage et mémoire, langage, fonctions exécutives, attention complexe, cognition perceptivo-motrice et sociale) . Toutes les formes de dysfonctionnement cognitif, y compris les formes les plus courantes (maladie d'Alzheimer [MA] et démence vasculaire), sont fortement associées au diabète et à l'obésité et peuvent être considérées comme des complications du diabète et/ou des maladies cardiovasculaires...............................
Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) ont désigné les personnes atteintes de diabète, de maladies cardiovasculaires, rénales et d’autres maladies métaboliques chroniques comme groupes prioritaires pour la vaccination, car elles présentent un risque élevé de complications dues aux infections, en particulier celles causées par le virus de la grippe et le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), responsable du coronavirus 2019 (COVID-19) . Ces infections respiratoires peuvent s’aggraver, voire provoquer des complications cardiovasculaires et rénales à long terme, et la vaccination peut réduire ces conséquences ......................
L'obésité est une maladie chronique hétérogène qui a des effets néfastes sur tous les systèmes organiques du corps. Étant donné qu'une perte de poids intentionnelle peut prévenir et traiter les complications de l'obésité et les maladies associées, le traitement de l'obésité doit commencer tôt après le diagnostic. Les avantages cliniques du traitement de l'obésité sont souvent directement liés au pourcentage de perte de poids . Cependant, le pourcentage de perte de poids avec une thérapie spécifique et l'effet thérapeutique d'une quantité donnée de perte de poids varient selon les individus...................
Le prédiabète (également appelé hyperglycémie intermédiaire) est un continuum d'anomalies métaboliques qui s'étend d'une glycémie normale élevée à une glycémie juste en dessous des seuils diagnostiques du diabète de type 2 et comprend une glycémie à jeun altérée (IFG) et/ou une tolérance au glucose altérée (IGT), déterminées par un test de tolérance au glucose par voie orale (OGTT) de 75 g. Les personnes atteintes de prédiabète présentent des risques accrus d'IRC, de MCVA, d'IC et de mortalité par rapport aux personnes présentant une normoglycémie . Il est donc essentiel de contrôler de manière optimale le poids, la glycémie, la PA, les lipides et tous les autres facteurs de risque de MCV..........................
La prise en charge des lipides doit inclure des médicaments hypolipémiants en plus des modifications du comportement en matière de santé. Les objectifs et les cibles du traitement doivent être basés sur les comorbidités des patients, qui, avec leurs taux de lipides de base, informent leur niveau de risque. De nombreuses données issues d'essais sur les résultats des statines, de l'ézétimibe, de l'acide bempédoïque et des inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) ont montré que pour les personnes ayant un taux de LDL-C élevé, il ne semble pas y avoir de seuil de bénéfice pour le taux de LDL-C. En d'autres termes, plus bas est toujours mieux . Il est donc recommandé de réduire les taux de LDL-C d'au moins 50 % par rapport à la valeur initiale ou d'atteindre l'objectif individuel basé sur le risque, selon le plus bas des deux. L'atteinte de ces niveaux nécessite souvent une thérapie combinée..................
Dans l’ensemble, la plupart des recommandations actuelles recommandent une pression artérielle < 130/80 mmHg pour réduire le risque cardiorénal chez les personnes souffrant d’hypertension . La réponse au traitement médicamenteux hypotenseur varie selon les individus, mais l’objectif doit être d’obtenir un bon contrôle de la pression artérielle avec une thérapie combinée, si nécessaire. Pour la plupart des personnes souffrant d’hypertension résistante ou d’IRC de stade 3, trois médicaments hypotenseurs sont généralement nécessaires pour obtenir une pression artérielle systolique < 130 mmHg. Pour toute personne souffrant d’albuminurie et d’hypertension, le traitement hypotenseur doit inclure un inhibiteur du système rénine-angiotensine (SRA) à dose maximale, un inhibiteur calcique (IC) et un diurétique de type thiazidique tel que la chlorthalidone ou l’indapamide . La chlorthalidone ou l’indapamide sont préférées à l’hydrochlorothiazide (HCTZ) car elles ont une demi-vie plus longue et réduisent la mortalité par rapport à l’HCTZ..........................
L'inflammation contribue indépendamment au risque de MCVA, y compris chez les personnes ayant un taux de LDL-C relativement faible . Les biomarqueurs inflammatoires comprennent la protéine C réactive à haute sensibilité (hsCRP) et le rapport albumine/créatinine urinaire (UACR), qui doivent être évalués chez les personnes dont le risque de MCVA n'est pas clair, y compris les personnes présentant un risque limite ou intermédiaire à 10 ans ou les personnes qui ont reçu un diagnostic de MCVA ou qui ont eu des événements de MCVA malgré un contrôle optimal des lipides et de la pression artérielle. L'UACR ou la hsCRP peuvent également être mesurées chez toute personne souhaitant avoir une compréhension plus approfondie de son risque personnel d'événements de MCVA, dans le cadre d'une prise de décision partagée. Si la hsCRP est > 2,0 mg/L, des tests d'imagerie coronaire supplémentaires peuvent être envisagés pour une stratification supplémentaire du risque, le cas échéant, c'est-à-dire pour la prévention primaire en l'absence de conditions associées au risque de MCVA, comme le diabète de type 2..............................
L'émergence de thérapies antihyperglycémiantes avec des bénéfices extra-glycémiques permet une approche à deux volets pour la prise en charge du diabète de type 2. En plus de la thérapie liée au mode de vie, des AR du GLP-1 et/ou des inhibiteurs du SGLT2 doivent être prescrits aux personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont développé ou présentent un risque élevé de développer une MCVA, une IRC et/ou une IC. La combinaison d'agents de ces classes sera bénéfique chez de nombreuses personnes. Le consensus inclut la thiazolidinedione (TZD) pioglitazone comme un autre agent avec des bénéfices cardiovasculaires possibles, en particulier chez les personnes atteintes ou présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral, avec des précautions appropriées concernant l'IC . Une fois la MCV, l'IRC ou l'IC traitées, les schémas thérapeutiques antihyperglycémiants doivent être orientés vers l'atteinte des objectifs glycémiques de l'individu.................................
La prévention et le traitement de l’hypoglycémie sont essentiels pour la sécurité et la gestion cardiométabolique des personnes atteintes de diabète et d’autres pathologies telles que l’insulinome réfractaire, la nésidioblastose ou l’hypoglycémie post-bariatrique. Toutes les personnes susceptibles d’être atteintes d’hypoglycémie, ainsi que les membres de leur famille et leurs soignants, doivent être informés des causes de l’hypoglycémie et de la manière de la prévenir, de la détecter et de la traiter. Une hypoglycémie légère et aiguë peut entraîner des troubles cognitifs ou des accidents ou des chutes, tandis que le risque à long terme de mort subite, de neuropathie autonome, d’arythmie cardiaque, de troubles cardio- et cérébrovasculaires et d’autres effets indésirables est associé à une hypoglycémie récurrente et/ou sévère [ 147 , 148 ]. La peur de l’hypoglycémie constitue un obstacle important au contrôle glycémique chez les diabétiques et contribue au sous-traitement de la maladie........................
La détermination du traitement antithrombotique optimal est complexe. Chez les personnes sans antécédents de MCVA ou d'autres facteurs de risque, l'utilisation d'aspirine n'est généralement pas recommandée. Cependant, l'étude ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) a démontré une réduction modeste des événements ischémiques chez les personnes atteintes de diabète mais sans MCVA, bien que le risque accru de saignement soit d'une ampleur similaire au bénéfice . Le groupe de travail estime que la prescription d'aspirine aux personnes présentant deux facteurs de risque cardiovasculaire ou plus (c.-à-d. taux élevé de cholestérol non HDL, taux élevé de cholestérol LDL, taux élevé de Lp(a), faible taux de cholestérol HDL, diabète, hypertension, IRC, tabagisme, antécédents familiaux de MCVA, score CAC élevé > 100) peut être bénéfique, mais il existe un risque accru de saignement, qui doit être soigneusement pris en compte et surveillé..............................
Il existe de nombreuses associations entre les maladies cardiorénales et métaboliques et les troubles pulmonaires. L'inflammation, la résistance à l'insuline, l'obésité, l'hyperglycémie et la neuropathie autonome peuvent contribuer aux mécanismes physiopathologiques sous-jacents à la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), à l'asthme, à la fibrose pulmonaire et à l'hypertension pulmonaire . L'obésité et le diabète sont également fortement associés à l'apnée obstructive du sommeil (AOS), un trouble respiratoire lié au sommeil. Les complications de l'AOS comprennent l'hypertension, l'athérosclérose, l'IC, l'arythmie, l'accident vasculaire cérébral et une mortalité accrue . Plusieurs outils de dépistage de l'AOS sont disponibles ; le diagnostic se fait par polysomnographie ou alternativement par polygraphie respiratoire ...........................
L'IRC est définie comme un DFGe persistant < 60 mL/min/1,73 m 2 ou un UACR ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol) . Le diabète et l'hypertension augmentent le risque d'IRC, tandis que l'IRC elle-même augmente considérablement les risques de MCVA, d'IC, d'arythmie, d'hypoglycémie et de mortalité prématurée. L'IRC aggrave également les comorbidités telles que l'hypertension . Lorsque le DFGe est réduit, l'IRC modifie le menu des médicaments disponibles pour de multiples affections cardiorénales et métaboliques . Par conséquent, l'IRC modifie les profils bénéfice-risque de nombreuses interventions importantes...................
La MASLD se caractérise par des signes de stéatose hépatique en présence d'au moins un des éléments suivants : surpoids/obésité, diabète de type 2 ou signes de dysrégulation métabolique (tableau S3) . Les personnes atteintes de MASLD doivent idéalement être identifiées avant que leur état n'évolue vers la MASH..............
La prise en charge de la MCVA, y compris la prévention du premier infarctus du myocarde et de tous les événements ultérieurs de type coronaropathie, accident vasculaire cérébral ou AIT et artériopathie périphérique, commence par une thérapie du mode de vie et une pharmacothérapie pour contrôler les lipides, l'hypertension, l'hyperglycémie et l'obésité, ainsi que par la mise en œuvre d'un traitement antiplaquettaire/anticoagulant adapté à chaque individu (voir la section 2.2 ). Une fois les facteurs de risque traditionnels contrôlés à l'aide de thérapies standard, des réductions de risque supplémentaires peuvent être obtenues grâce aux options complémentaires présentées dans la diapositive...........................
Le diagnostic d'IC repose sur des signes et/ou symptômes causés par une anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle, ainsi que sur des taux élevés de peptides natriurétiques ou sur des preuves objectives de congestion. En cas de suspicion d'IC, un échocardiogramme bidimensionnel couplé à des études de flux Doppler doit être réalisé pour identifier les anomalies du myocarde, des valves cardiaques et du péricarde et évaluer la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) [. Environ 31 % des patients atteints d'IC répondent aux critères d'IC avec une fraction d'éjection réduite (ICFEr ; FE ≤ 40 %) ; 13 % ont une fraction d'éjection légèrement réduite (ICFEmr ; FE 41–49 %) ; et 56 % ont une fraction d'éjection préservée (ICFEp ; FE ≥ 50 %)........................
Les personnes atteintes d’IC et d’IRC comorbides sont confrontées à des risques nettement plus élevés de progression clinique et de mortalité, mais sont souvent traitées de manière inadéquate par des thérapies modificatrices de la maladie ciblant chaque pathologie (« un paradoxe risque-traitement »)...................
En plus des recommandations sur le mode de vie, une pharmacothérapie est généralement nécessaire pour traiter les troubles cardiorénaux et métaboliques. Les tableaux fournissent un bref résumé des avantages, des préoccupations et des contre-indications les plus courants pour les classes de médicaments couramment utilisées chez les personnes souffrant d'obésité, de diabète de type 2, d'hyperlipidémie, d'hypertension, d'IC, d'IRC ou de MCVA (pour lesquelles un médicament anti-inflammatoire ou antiplaquettaire pourrait être prescrit). Les décisions de traitement doivent être prises en fonction d'un bon jugement clinique, des besoins et des caractéristiques des individus, des indications et des restrictions des produits, des lignes directrices de pratique clinique et d'autres facteurs pertinents..............
Perspectives d’avenir et conclusions
Avec la publication originale du DCRM , nous avons cherché à combler le fossé entre les spécialités distinctes et individuelles et à formuler des recommandations intégrées qui pourraient être directement appliquées à des individus complexes dans le cadre de pratiques de soins primaires ou de spécialités. Avec cette édition mise à jour, élargie et révisée du DCRM, nous espérons aider davantage les cliniciens à élaborer des plans de traitement qui conduisent à une amélioration de la santé des personnes atteintes de DCRM.
Commentaire : un "opus" hypercomplet, clair, à lire..................il existe une corrélation majeure entrele diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques. Chacune de ces entités justifient largement de "scruter" les autres atteintes possibles fréquentes. C'est tout l'intérêt de ces recommandations.
L'ensemble des tableaux constituent des diapositives riches en informatione et donc à utiliser !
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025
Commentaire : un "opus" hypercomplet, clair, à lire..................il existe une corrélation majeure entrele diabète, les maladies cardiorénales et/ou métaboliques. Chacune de ces entités justifient largement de "scruter" les autres atteintes possibles fréquentes. C'est tout l'intérêt de ces recommandations.
L'ensemble des tableaux constituent des diapositives riches en informatione et donc à utiliser !
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025