Bien choisir l'anticoagulant
"Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours" Ambroise Paré
Paolo Prandoni ,Raffaele Pesavento ,Franca Bilora ,Benjamin Brenner ,Iria Francisco ,Germán Sierra-Palomares ,Ángeles Fidalgo ,Jana Hirmerova ,Samuel Fonseca ,Manuel Monreal ,les chercheurs du RIETE
Thromboembolie veineuse récurrente et saignements pendant un traitement anticoagulant chez des patients atteints de thrombose veineuse profonde traités par des antagonistes de la vitamine K ou des anticoagulants oraux directs : enseignements du registre RIETE
Revue européenne de médecine interne, 2026
Contexte
Des essais randomisés ont démontré que les anticoagulants oraux directs (AOD) sont aussi efficaces que les antivitamines K (AVK) pour traiter la thromboembolie veineuse (TEV), avec un risque moindre d'hémorragies majeures. L'applicabilité de ces
L'applicabilité de ces résultats à la pratique clinique courante reste toutefois incertaine.
Objectifs
Comparer les événements thromboemboliques veineux récurrents et les saignements pendant l'anticoagulation chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique des membres inférieurs traités par AOD ou AVK, et évaluer les résultats en fonction de l'éligibilité approximative aux essais randomisés pivots.
Comparer les événements thromboemboliques veineux récurrents et les saignements pendant l'anticoagulation chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique des membres inférieurs traités par AOD ou AVK, et évaluer les résultats en fonction de l'éligibilité approximative aux essais randomisés pivots.
Méthodes
Nous avons analysé les données de patients consécutifs atteints de TVP symptomatique des membres inférieurs, inclus dans le registre RIETE et traités par AVK ou AOD à dose thérapeutique. Le suivi a été limité à la période de traitement. Les critères
Les critères d'évaluation comprenaient la récidive de MTEV, les hémorragies majeures et les hémorragies non majeures cliniquement pertinentes (HNMCP). Les rapports de risque (RR) ont été estimés à l'aide de modèles de Cox à risques proportionnels avec pondération par laprobabilité inverse du traitement.
Résultats
Parmi 24 728 patients (11 349 sous AOD ; 13 379 sous AVK), les AOD étaient associés à un risque plus faible de récidive de MTEV (HR 0,71 ; IC à 95 %, 0,58–0,87) et d’hémorragie majeure (HR 0,78 ; IC à 95 %, 0,63–0,97), mais à un risque plus élevé d’hémorragie non hémorragique liée au traitement (HR 1,35 ; IC à 95 %, 1,17–1,55). Les délais médians d’apparition d’une récidive de MTEV, d’une hémorragie majeure et d’une hémorragie non hémorragique liée au traitement étaient respectivement de 105, 88 et 81 jours. Chez les patients susceptibles de participer à des essais randomisés, les AOD étaient associés à un risque plus faible de
récidive de MTEV et d’hémorragie majeure, tandis qu’aucune réduction significative n’a été observée chez les patients non éligibles.
Conclusions
En pratique clinique courante, les anticoagulants oraux directs (AOD) étaient associés à un risque plus faible de récidive de thromboembolie veineuse et d'hémorragie majeure, mais à un taux d'événements indésirables cardiovasculaires majeurs plus élevé que les antivitamines K (AVK). Leur avantage en matière de sécurité semblait plus évident chez les patients présentant des caractéristiques similaires à celles des patients inclus dans les essais randomisés pivots.
Cette étude s'appuie sur le registre RIETE pour comparer l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) dans le cadre du traitement de la thrombose veineuse profonde. Les chercheurs ont observé que, dans la pratique clinique réelle, l'utilisation des AOD réduit significativement le risque de récidive thromboembolique ainsi que celui d'hémorragies majeures. Toutefois, ces nouveaux médicaments entraînent une fréquence plus élevée de saignements non majeurs mais cliniquement significatifs par rapport aux traitements traditionnels. Enfin, l'étude souligne que les bénéfices sécuritaires des AOD sont particulièrement marqués chez les patients présentant des profils similaires à ceux inclus dans les essais cliniques pivots, suggérant une efficacité variable selon les caractéristiques individuelles.
CHATGPT INFOGRAPHIE
Commentaire
Bravo au registre. RIETE , le témoin de la VRAIE VIE . AOD/AVK, est-ce que ce duel est nécessaire. Les AOD sont prescrits de plus en plus pour la MTEV. L'étude récente COBBRA nous a montré que l'apixaban et le rivaroxaban étaient aussi efficaces, mais avec un risque hémorragique de 30 % en moins pour l'apixaban. D'autre part, les études RENOVE et API-CAT ont montré que les AOD LOW DOSE ont trouvé leur place après 6 mois d'anticoagulation initiale, ce qui a permis de réduire encore le risque hémorragique. Aujourd'hui, les AVK sont prescrits en cas de contre-indication des AOD (cf. ci-dessous) et dans les pays qui ne peuvent avoir accès aux AOD (coût). Aujourd'hui 56% des pays utilisent les AVK !!!!!
Traiter les patients dits "lourds", compliqués, les anticoagulants posent problème ; ne pas oublier que les HBPM et le FONDAPARINUX représentent une alternative de choix.
Enfin demain les anti-XI seront la solution à priori avec un avantage majeur, un risque hémorragique très faible.
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AOD : indications et contre-indications, le guide
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Traiter les patients dits "lourds", compliqués, les anticoagulants posent problème ; ne pas oublier que les HBPM et le FONDAPARINUX représentent une alternative de choix.
Enfin demain les anti-XI seront la solution à priori avec un avantage majeur, un risque hémorragique très faible.
Les principales molécules à l'étude
Trois molécules majeures se distinguent dans les données cliniques récentes :
| Molécule | Type | Statut & Récents Essais |
|---|---|---|
| Abelacimab | Anticorps monoclonal (injection mensuelle sous-cutanée) | Très bons résultats de sécurité dans l'essai AZALEA-TIMI 71 (réduction majeure des saignements par rapport au rivaroxaban). Évalué dans la thrombose associée au cancer. |
| Milvexian | Petite molécule orale | Actuellement testé dans le programme de phase 3 LIBREXIA (prévention secondaire de l'AVC ischémique, des syndromes coronariens aigus et de la fibrillation auriculaire). |
| Asundexian | Petite molécule orale | L'essai OCEANIC-AF a été arrêté prématurément pour manque d'efficacité par rapport à l'apixaban, mais le développement se poursuit pour d'autres indications comme l'AVC non cardioembolique (OCEANIC-STROKE). |
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