"Avant l'expérience, l'esprit est comme une feuille blanche : rien n'y est inscrit. L'expérience est donc ce à partir de quoi se constitue la connaissance." John Locke
Debourdeau, P.; Bertoletti, L.; Police, C. ; López-Núñez, JJ ; Gómez-Cuervo, C.; Mahé, I. ; Otero-Candelera, R.; Adarraga, MD; López-Miguel, P. ; Monreal, M.; Enquêteurs RIETE. Résultats à trois mois chez les patients cancéreux atteints de thrombose veineuse superficielle ou profonde des membres inférieurs : résultats du registre RIETE.
Three-Month Outcomes in Cancer Patients with Superficial or Deep Vein Thrombosis in the Lower Limbs: Results from the RIETE Registry
Cancers 2023 , 15 , 2034. https://doi.org/10.3390/cancers15072034
https://www.mdpi.com/2072-6694/15/7/2034
Article libre d'accés
L'histoire naturelle de la thrombose veineuse superficielle (TVS) isolée des membres inférieurs chez les patients cancéreux n'est pas bien comprise.
Pour combler cette lacune, nous avons analysé les données du registre RIETE, qui comprenait 110 patients cancéreux atteints de TVS isolée, 1 695 patients cancéreux atteints de thrombose veineuse profonde isolée (TVP) et 1 030 patients non cancéreux atteints de TVS.
Comparativement aux patients cancéreux atteints de TVP, les patients cancéreux atteints de TVS des membres inférieurs recevaient des doses plus faibles d'anticoagulants, avaient des taux similaires d'embolie pulmonaire (EP), de TVP ou de TVS ultérieures, étaient moins susceptibles d'avoir des métastases et avaient un taux de mortalité plus faible.
Cependant, les patients cancéreux avec TVS des membres inférieurs avaient un taux plus élevé d'EP, de TVP ou de TSV ultérieures que les patients non cancéreux avec TVS
De plus, chez les patients cancéreux atteints de TVS des membres inférieurs, presque toutes les récidives et les saignements sont survenus au cours des trois premiers mois.
Une fois de plus RIETE nous apportnet des données très importantes sur un suet finalement peu connu.
La population
Ce tableau est important. J'attire votre attention sur les TVS et CANCER survenus sur varices : 43% . Donc 57% des TVS sur veines saines, ce qui n'est pas étonnant les TVS sur veines saines annoncent souvent le cancer. On ne connait pas le typs de varices selon la classification. A priori ces TVS sur varices doivent correspondre à C2 de la CEAP, soit varices tronculaires. Il faut remarquer que losrque l'on parle TVS dans les études , iol est rarement précisé s'il s'agit de TVS sur varices ou veines saines. Dans cette études donc 43% de TVS sur varices. En ce qui concerne le traiteent de ces TVS, les HBPM restent leaders, le fondaparinux rarement ce qui est logique le fondaparinux n' a pas d' AMM dans la MTEV et le cancer. Ce probléme de la défintion des TVS vient de survenir dans l'étude de Saskia Middeldorp (@MiddeldorpS) récente sur TVS et grossesse. J'ai demané à Saskia s'il; s'agissant de TVS sur varices ou veines saines, sa réponses très claires inconnues. (https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(23)00013-3/fulltext)
Dans notre RCP Onco Thrombose, quand il s'agit d'un dossier avec TVS et cancer, la plupart du temps la nature de la TVS n'est préciséé
Evolution
En conclusion, l'histoire naturelle de la TVS chez les patients cancéreux semble être meilleure que celle de la TVP chez les patients cancéreux, mais pire que celle de la TVS chez les patients non cancéreux ( Figure 1 ). Notre étude révèle que le risque d'événements ultérieurs de TEV chez les patients cancéreux atteints de TVS n'est pas inférieur à celui des patients cancéreux atteints de TVP. Le risque chez les patients non cancéreux avec TSV isolée semble être plus faible. Cependant, au vu des résultats de l'analyse multivariée, cela peut être dû à l'influence de leurs caractéristiques cliniques.
Figure 1 : Le résultat de la SVT chez les patients cancéreux était pire que celui de la SVT chez les patients non cancéreux, mais meilleur que celui de la TVP chez les patients cancéreux. TVP : thrombose veineuse profonde, Kc : cancer, HBPM : héparines de bas poids moléculaire, EP : embolie pulmonaire.
Au total article très pertinent qui confirme le caactère moins délétère des TVS au cous du cancer par rapport à la TVP et ou l'EP
En pratique
- En cas de TVS au cours d'un cancer actif, il est nécessaire de faire le distinguo ,entre TVS sur varices ou sur veines saines, la TVS sur veine saine est à priori plus péjorative dans ce contexte qu'une TVS sur varices
- L'anticoagulation prévilégera une HBPM en curatif pour la phase aigue plutôt qu'un AOD ou du fondaparinux
- A distance au delà de 3 mois, si le cancer est actif et si il n'existe pas de CI aux AOD, un AOD "full dose" ou "low dose" peut se substituer à l'HBPM (décision empirique), au long cours tant que le cancer est actif
- La compression de classe 2 est obligatoire en l'absence de CI (IPS < 0,70)
- Marche active quotidiene
Questions non résolues
- Doit-on faire le distinguo entre TVS sur varices (C2 de la CEAP) et TVS sur veines saines ? A priori oui
- Doit-on envisager un traitement anticoagulant différent entre TVS sur varice et TVS sur veine saine : pas de réponse à ce jour dans l'état actuel de nos connaissances
- Si la TVS se développe sur unb veine saine en dehors de toute ponction , PICC line etc , le pronsotic sera t il plus grave qu'une TVS sur varice
- En cas de TVS sur varices (C2) , doit-on si le cancer est évolutif envisager du traitement donc l'éradication de la varice ?
Affaire à suivre....
Pour combler cette lacune, nous avons analysé les données du registre RIETE, qui comprenait 110 patients cancéreux atteints de TVS isolée, 1 695 patients cancéreux atteints de thrombose veineuse profonde isolée (TVP) et 1 030 patients non cancéreux atteints de TVS.
Comparativement aux patients cancéreux atteints de TVP, les patients cancéreux atteints de TVS des membres inférieurs recevaient des doses plus faibles d'anticoagulants, avaient des taux similaires d'embolie pulmonaire (EP), de TVP ou de TVS ultérieures, étaient moins susceptibles d'avoir des métastases et avaient un taux de mortalité plus faible.
Cependant, les patients cancéreux avec TVS des membres inférieurs avaient un taux plus élevé d'EP, de TVP ou de TSV ultérieures que les patients non cancéreux avec TVS
De plus, chez les patients cancéreux atteints de TVS des membres inférieurs, presque toutes les récidives et les saignements sont survenus au cours des trois premiers mois.
Une fois de plus RIETE nous apportnet des données très importantes sur un suet finalement peu connu.
La population
Ce tableau est important. J'attire votre attention sur les TVS et CANCER survenus sur varices : 43% . Donc 57% des TVS sur veines saines, ce qui n'est pas étonnant les TVS sur veines saines annoncent souvent le cancer. On ne connait pas le typs de varices selon la classification. A priori ces TVS sur varices doivent correspondre à C2 de la CEAP, soit varices tronculaires. Il faut remarquer que losrque l'on parle TVS dans les études , iol est rarement précisé s'il s'agit de TVS sur varices ou veines saines. Dans cette études donc 43% de TVS sur varices. En ce qui concerne le traiteent de ces TVS, les HBPM restent leaders, le fondaparinux rarement ce qui est logique le fondaparinux n' a pas d' AMM dans la MTEV et le cancer. Ce probléme de la défintion des TVS vient de survenir dans l'étude de Saskia Middeldorp (@MiddeldorpS) récente sur TVS et grossesse. J'ai demané à Saskia s'il; s'agissant de TVS sur varices ou veines saines, sa réponses très claires inconnues. (https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(23)00013-3/fulltext)
Dans notre RCP Onco Thrombose, quand il s'agit d'un dossier avec TVS et cancer, la plupart du temps la nature de la TVS n'est préciséé
Evolution
En conclusion, l'histoire naturelle de la TVS chez les patients cancéreux semble être meilleure que celle de la TVP chez les patients cancéreux, mais pire que celle de la TVS chez les patients non cancéreux ( Figure 1 ). Notre étude révèle que le risque d'événements ultérieurs de TEV chez les patients cancéreux atteints de TVS n'est pas inférieur à celui des patients cancéreux atteints de TVP. Le risque chez les patients non cancéreux avec TSV isolée semble être plus faible. Cependant, au vu des résultats de l'analyse multivariée, cela peut être dû à l'influence de leurs caractéristiques cliniques.
Figure 1 : Le résultat de la SVT chez les patients cancéreux était pire que celui de la SVT chez les patients non cancéreux, mais meilleur que celui de la TVP chez les patients cancéreux. TVP : thrombose veineuse profonde, Kc : cancer, HBPM : héparines de bas poids moléculaire, EP : embolie pulmonaire.
Au total article très pertinent qui confirme le caactère moins délétère des TVS au cous du cancer par rapport à la TVP et ou l'EP
En pratique
- En cas de TVS au cours d'un cancer actif, il est nécessaire de faire le distinguo ,entre TVS sur varices ou sur veines saines, la TVS sur veine saine est à priori plus péjorative dans ce contexte qu'une TVS sur varices
- L'anticoagulation prévilégera une HBPM en curatif pour la phase aigue plutôt qu'un AOD ou du fondaparinux
- A distance au delà de 3 mois, si le cancer est actif et si il n'existe pas de CI aux AOD, un AOD "full dose" ou "low dose" peut se substituer à l'HBPM (décision empirique), au long cours tant que le cancer est actif
- La compression de classe 2 est obligatoire en l'absence de CI (IPS < 0,70)
- Marche active quotidiene
Questions non résolues
- Doit-on faire le distinguo entre TVS sur varices (C2 de la CEAP) et TVS sur veines saines ? A priori oui
- Doit-on envisager un traitement anticoagulant différent entre TVS sur varice et TVS sur veine saine : pas de réponse à ce jour dans l'état actuel de nos connaissances
- Si la TVS se développe sur unb veine saine en dehors de toute ponction , PICC line etc , le pronsotic sera t il plus grave qu'une TVS sur varice
- En cas de TVS sur varices (C2) , doit-on si le cancer est évolutif envisager du traitement donc l'éradication de la varice ?
Affaire à suivre....