“Tout change continuellement. Vous devez l'accepter et agir en conséquence.”
Swami Prajnanpad
Anticoagulants oraux directs vs antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de syndromes des antiphospholipides : méta-analyse d'essais randomisés
David Jimenez, Manuel Monreal, Saurav Chatterjee, Vittorio Pengo, Scott C. Woller, Josefina Cortes-Hernandez, Jean M. Connors, Yogendra Kanthi, Harlan M. Krumholz, Saskia Middeldorp, Anna Falanga, Mary Cushman, Samuel Z. Goldhaber, David A. Garcia, Behnood Bikdeli,
Journal of the American College of Cardiology Volume 81, Issue 1, 3–10 January 2023, Pages 16-30
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S073510972207098X
Contexte
L'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints du syndrome thrombotique des antiphospholipides restent controversées.
Objectifs
Les auteurs ont effectué une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant les AOD aux antagonistes de la vitamine K (AVK).
Méthodes
Nous avons effectué des recherches dans PubMed, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés jusqu'au 9 avril 2022. Les 2 principaux résultats d'efficacité étaient un composite d'événements thrombotiques artériels et d'événements thromboemboliques veineux (TEV). Le principal résultat de sécurité était l'hémorragie majeure. Des modèles à effets aléatoires avec variance inverse ont été utilisés.
Résultats
Notre recherche a récupéré 253 études. Quatre essais contrôlés randomisés en ouvert portant sur 472 patients ont été inclus (temps moyen dans le groupe témoin dans l'intervalle thérapeutique de 60 %). Tous avaient une génération de séquence aléatoire appropriée et une dissimulation d'attribution adéquate. Dans l'ensemble, l'utilisation des AOD par rapport aux AVK a été associée à un risque accru d'événements thrombotiques artériels ultérieurs (OR : 5,43 ; IC à 95 % : 1,87-15,75 ; P < 0,001, I 2 = 0 %), en particulier les accidents vasculaires cérébraux, et le composite de événements thrombotiques artériels ou ETEV (OR : 4,46 ; IC à 95 % : 1,12-17,84 ; P = 0,03, I 2 = 0 %). Le risque de TEV ultérieur (OR : 1,20 ; IC à 95 % : 0,31-4,55 ; P = 0,79, I 2 = 0 %) ou d'hémorragie majeure (OR : 1,02 ; IC à 95 % : 0,42-2,47 ; P =0,97 ; I 2 = 0 %) n'étaient pas significativement différents entre les 2 groupes. La plupart des résultats étaient cohérents au sein des sous-groupes.
Conclusion
Les patients atteints du syndrome thrombotique des antiphospholipides randomisés pour les AOD par rapport aux AVK semblent avoir un risque accru de thrombose artérielle. Aucune différence significative n'a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK dans le risque de MTEV ultérieur ou d'hémorragie majeure.
Cette revue systématique et méta-analyse de 4 ECR comparant l'innocuité et l'efficacité des AOD par rapport aux AVK chez les patients atteints de SAPL thrombotique ont indiqué un risque accru d'événements thrombotiques artériels, en particulier d'AVC, et aucun changement significatif du risque de MTEV ou d'hémorragie majeure chez les patients. patients recevant des AOD par rapport à ceux recevant des AVK.
L'analyse des sous-groupes selon le sexe, le type de SAPL (triple vs toute autre combinaison) et les antécédents de thrombose artérielle (vs aucun antécédent de thrombose artérielle) n'a montré aucune preuve de modification de l'effet.
Collectivement, les résultats de cette étude ne soutiennent pas l'utilisation systématique des schémas thérapeutiques AOD existants chez les patients atteints de SAPL thrombotique. D'autres ECR seront nécessaires pour déterminer si des doses plus élevées d'AOD peuvent être pratiques pour les patients et les cliniciens, tout en garantissant l'efficacité et l'innocuité.
Commentaire
AVK : traitement obligatoire en cas de :
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
Pour la MTEV en l'absence formelle d'atteintes artérielles et ou obstétricales les AOD semblent pouvoir être une solution thérapeutique possible avec les précautions d'usage. Pour l'instant un avis en RCP semble être recommandé
Rappelons les conseils de l'ISTH
Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
Et la VIE REELLE ?
De plus en plus on rencontre des patients indemnes d'atteintes artérielles dans un contexte de SAPL le plus souvent incomplet qui sont traités par AOD....sans problème particulier.
En conclusion sur le SAPL (MA Sevestre Pietri)
Risque de récidive élevé et complications majeures
En cas de SAPL avéré un traitement au long cours est préconisé par AVK......surtout en cas d'atteinte artérielle .....une porte s'ouvre, s'entrebaille ......"case by case" pour la MTEV ....de l'IMPEREMANENCE du SAPL, vers la PERMANENCE prochaine de nouvelles recommandations
En prévention des complications obstétricales, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant par HBPM (préventif) est préconisé