SAPL

• Impermanence su SAPL : suite
  "Rien ne dure, rien n'est clair et certain (sauf l'esprit d'un pédant), la perfection n'est rien d'autre que le rejet de cette inéluctable inexactitude marginale qui est la plus mystérieuse qualité de l'Être."( cité par Ursula K; Le Guin in L'Autre côté du rêve, ch IV)

  
  “Tout change continuellement. Vous devez l'accepter et agir en conséquence.”
  Swami Prajnanpad
  
  Anticoagulants oraux directs vs antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de syndromes des antiphospholipides : méta-analyse d'essais randomisés
  Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists in Patients With Antiphospholipid Syndromes: Meta-Analysis of Randomized Trials
  David Jimenez, Manuel Monreal, Saurav Chatterjee, Vittorio Pengo, Scott C. Woller, Josefina Cortes-Hernandez, Jean M. Connors, Yogendra Kanthi, Harlan M. Krumholz, Saskia Middeldorp, Anna Falanga, Mary Cushman, Samuel Z. Goldhaber, David A. Garcia, Behnood Bikdeli,
  Journal of the American College of Cardiology Volume 81, Issue 1, 3–10 January 2023, Pages 16-30
  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S073510972207098X
  

  Contexte

  L'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints du syndrome thrombotique des antiphospholipides restent controversées.

  Objectifs

  Les auteurs ont effectué une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant les AOD aux antagonistes de la vitamine K (AVK).

  Méthodes

  Nous avons effectué des recherches dans PubMed, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés jusqu'au 9 avril 2022. Les 2 principaux résultats d'efficacité étaient un composite d'événements thrombotiques artériels et d'événements thromboemboliques veineux (TEV). Le principal résultat de sécurité était l'hémorragie majeure. Des modèles à effets aléatoires avec variance inverse ont été utilisés.

  Résultats

  Notre recherche a récupéré 253 études. Quatre essais contrôlés randomisés en ouvert portant sur 472 patients ont été inclus (temps moyen dans le groupe témoin dans l'intervalle thérapeutique de 60 %). Tous avaient une génération de séquence aléatoire appropriée et une dissimulation d'attribution adéquate. Dans l'ensemble, l'utilisation des AOD par rapport aux AVK a été associée à un risque accru d'événements thrombotiques artériels ultérieurs (OR : 5,43 ; IC à 95 % : 1,87-15,75 ; P  < 0,001, I 2  = 0 %), en particulier les accidents vasculaires cérébraux, et le composite de événements thrombotiques artériels ou ETEV (OR : 4,46 ; IC à 95 % : 1,12-17,84 ; P = 0,03, I 2  = 0 %). Le risque de TEV ultérieur (OR : 1,20 ; IC à 95 % : 0,31-4,55 ; P = 0,79, I 2  = 0 %) ou d'hémorragie majeure (OR : 1,02 ; IC à 95 % : 0,42-2,47 ; P =0,97 ; I 2  = 0 %) n'étaient pas significativement différents entre les 2 groupes. La plupart des résultats étaient cohérents au sein des sous-groupes.
  

  
  
  
  
  

  Conclusion

  Les patients atteints du syndrome thrombotique des antiphospholipides randomisés pour les AOD par rapport aux AVK semblent avoir un risque accru de thrombose artérielle. Aucune différence significative n'a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK dans le risque de MTEV ultérieur ou d'hémorragie majeure.
  
  Cette revue systématique et méta-analyse de 4 ECR comparant l'innocuité et l'efficacité des AOD par rapport aux AVK chez les patients atteints de SAPL thrombotique ont indiqué un risque accru d'événements thrombotiques artériels, en particulier d'AVC, et aucun changement significatif du risque de MTEV ou d'hémorragie majeure chez les patients. patients recevant des AOD par rapport à ceux recevant des AVK.
  
  L'analyse des sous-groupes selon le sexe, le type de SAPL (triple vs toute autre combinaison) et les antécédents de thrombose artérielle (vs aucun antécédent de thrombose artérielle) n'a montré aucune preuve de modification de l'effet.
  
  Collectivement, les résultats de cette étude ne soutiennent pas l'utilisation systématique des schémas thérapeutiques AOD existants chez les patients atteints de SAPL thrombotique. D'autres ECR seront nécessaires pour déterminer si des doses plus élevées d'AOD peuvent être pratiques pour les patients et les cliniciens, tout en garantissant l'efficacité et l'innocuité.
  
  Commentaire

   

  Une avancée incontestable  dans le traitement anticoagulant du SAPL, notamment pour la MTEV. 
  
  AVK : traitement obligatoire en cas de : 
  triple positivité,
  thrombose artérielle,
  thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
  valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
  
  Pour la MTEV en l'absence formelle d'atteintes artérielles et  ou obstétricales les AOD semblent pouvoir être une solution thérapeutique possible avec les précautions d'usage. Pour l'instant un avis en RCP semble être recommandé
  
  Rappelons les conseils de l'ISTH
  
  Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif  de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
  
  Et la VIE REELLE ? 
  
  De plus en plus on rencontre des patients indemnes d'atteintes artérielles dans un contexte de SAPL le plus souvent incomplet qui sont traités par AOD....sans problème particulier.
  
  En conclusion sur le SAPL (MA Sevestre Pietri) 
  

  Auto anticorps associés à des manifestations thrombotiques et obstétricales
  Risque de récidive élevé et complications majeures

  
  En cas de SAPL avéré un traitement au long cours est préconisé par AVK......surtout en cas d'atteinte artérielle.....une porte s'ouvre, s'entrebaille......"case by case"  pour la MTEV....de l'IMPEREMANENCE du SAPL, vers la PERMANENCE prochaine de nouvelles recommandations
  
  En prévention des complications obstétricales, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant par HBPM (préventif)  est préconisé

• Recommandations SAPL, thrombose et anticoagulants
  " La science ne consiste pas seulement à savoir ce qu'on doit ou peut faire, mais aussi à savoir ce qu'on pourrait faire quand bien même on ne doit pas le faire." Umberto Eco
  
  "Ce qui est incompréhensible, c’est que le monde soit compréhensible." Albert Einstein
  
  
  
  Merci  et Bravo au Professeur Stéphane Zuily (Nancy)  d'avoir été le ccordinateur de ces recommandations internationales.
  
  Les conseils ci-dessous sont basés sur l'opinion consensuelle d'experts après examen de toutes les preuves publiées disponibles, afin de fournir des conseils cliniques. Tous les auteurs sont d'accord sur les déclarations suivantes : 

  
  Pour la gestion des patients

  1. Nous recommandons que pour le traitement du SAPL (Syndrome des Anti Phospholipides ) thrombotique chez les patients présentant l'un des symptômes suivants (dénommés SAPL  «à haut risque»):
     1. triple positivité,
     2. thrombose artérielle,
     3. thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
     4. valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney 

  Un Antivitamique K (AVK) doit être utilisé à la place des AOD (Anticoagulant oral direct) 

  2. Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL  atteints de thromboses récurrentes au décours d'un traitement par  AVK d'intensité thérapeutique. Dans ce cas, d'autres options thérapeutiques peuvent inclure une augmentation de la plage de l'INR cible, une dose de traitement HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire)  ou l'ajout d'un traitement antiplaquettaire.
     
     
  3. Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL non adhérents à l'AVK. Dans ce cas, d'autres options peuvent inclure l'éducation sur l'observance du traitement AVK ainsi que des tests INR fréquents 
     
     
  4. Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) ,nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif  de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
     
     
  5. Chez les patients avec un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» avec un seul épisode de MTEV nécessitant une AVK d'intensité standard, avec une allergie ou une intolérance aux AVK ou des INR erratiques malgré l'observance du patient,nous suggérons que des alternatives aux AVK  devraient être prises en considération avant d’envisager un AOD
     
     Pour la recherche clinique
     
     
     6. Nous recommandons que l'utilisation potentielle des AOD dans les SAPL nécessite des études cliniques supplémentaires, conçues de manière appropriée.Par exemple, l'essai RISAPS examinera l'utilisation de rivaroxaban à haute intensité 15 mg deux fois par jour par rapport à la warfarine de haute intensité chez les patients atteints de SPA avec un AVC ou d'autres manifestations cérébrales ischémiques (https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03684564)
        
        
     7. Nous recommandons que les études futures déterminent s'il existe un sous-ensemble de patients atteints de SAPL à faible risque (SAPL simple et / ou double positif) chez qui un traitement par AOD est approprié et si les résultats avec le rivaroxaban représentent un effet de classe AOD ou si les résultats peuvent différer. avec des AOD autres que le rivaroxaban.
        
        
     8. Nous recommandons que tous les cas d'utilisation des AOD  des AOD soient signalés au registre international soutenu par l'ISTH. Ce registre, en cours de création ( Registre) , garantira la cohérence de la collecte des données et fournira des informations de sécurité chez les patients APS actuellement sous AOD.
        
        
     9. Nous recommandons que les recherches futures incluent une enquête sur les implications des tests SAPL parmi des populations sélectionnées (telles que celles qui ont une MTEV non provoquée, un accident vasculaire cérébral ou des données démographiques suggérant un possible SAPL), afin d'optimiser les soins aux patients, la prise de décision des cliniciens et l'utilisation des ressources.

  
  Comme toutes les recommandations, celles-ci sont évolutives dans le temps. Il en est ainsi en Médecine comme ailleurs, ce qui est VRAI aujourd'hui ne le sera pas forcément demain. Rappelez voius que les vérités scientifiques ont une durée de vie plus courte que celles des patients. D'où la nécessité absolue de la formation continue pour tous les médecins. De plus aujourd'hui les recommandations doivent s'inscrire dans la pertinence des soins : le bon traitement, au bon moment, pour le bon patient.
  
  Source : 
  Recommandations SAPL, thrombose et anticoagulants ( in Journal of Thrombosis and Heamostasis) 
  
  Sans oublier aujourd'hui #1MASQUEPOURTOUS
   
• SAPL FLASH
  "Un chien mord un homme, c'est un fait divers. Un homme mord un chien, c'est un scoop.”
  Lord Beaverbrook 
  
  DE NOUVEAUX CRITÈRES (projet) pour le syndrome #ANTIPHOSPHOLIPID ont été présentés par Erkan et al. pendant #ACR22 . Voici ma diapositive récapitulative ⬇️  
  
  Laurent ARNAUD @Lupusreference
  
  
  
  
   
  A lire 
  
  
  https://medvasc.info/1833-de-l-impermanence-su-sapl
   
  https://medvasc.info/836-recommandations-sapl,-thrombose-et-anticoagulants
   
• SAPL NEWS
  Des recommandations claires mais il persiste des zones d'ombre