Galli M, Sciarretta S, Frati G, Biondi-Zoccai G. Reevaluating Anticoagulation in Antiphospholipid Syndrome: The Role of Apixaban in the Current Treatment Paradigm. J Cardiovasc Pharmacol. 2024 Jul 1;84(1):29-31. doi: 10.1097/FJC.0000000000001585. PMID: 38968567.
https://journals.lww.com/cardiovascularpharm/fulltext/2024/07000/reevaluating_anticoagulation_in_antiphospholipid.5.aspx
Article libre d'accès
Les anticoagulants oraux directs (AOD) (c.-à-d. le dabigatran, le rivaroxaban, l'apixaban et l'édoxaban) ont désormais largement remplacé les antagonistes de la vitamine K (AVK) pour le traitement et la prévention des événements thromboemboliques dans plusieurs contextes cliniques, tels que la fibrillation auriculaire ou l'embolie pulmonaire.
En effet, les AOD sont caractérisés par des profils pharmacocinétiques plus prévisibles et moins d'interactions médicamenteuses et aliment-médicaments, ne nécessitent pas de surveillance pour les ajustements de dose et sont associés à une sécurité accrue et à une efficacité similaire ou supérieure, par rapport aux AVK.
Plus important encore, l'utilisation des AOD a été associée à une diminution de la complication hémorragique la plus grave, les hémorragies intracrâniennes.
Cependant, il existe des contextes cliniques spécifiques dans lesquels les AOD se sont révélés peu efficaces (par exemple, fibrillation atriale valvulaire) ou leur sécurité et leur efficacité par rapport aux AVK ne sont pas encore étayées par des preuves convaincantes (par exemple, thrombus ventriculaires, prothèses valvulaires, etc.).
À ce dernier groupe appartiennent également les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (APS) avec une première thrombose veineuse ou artérielle non provoquée, chez lesquels les dernières directives internationales recommandent un traitement à long terme par AVK avec un rapport normalisé international (INR) cible de 2–3 ou 3–4 en fonction du risque de saignement/thrombose de l'individu.
Bien qu'il soit recommandé de ne pas utiliser le rivaroxaban chez les patients présentant une triple positivité aux anticorps antiphospholipides, les AOD pourraient être envisagés chez les patients incapables d'atteindre un INR cible malgré une bonne observance des AVK ou chez ceux qui présentent des contre-indications aux AVK (par exemple, allergie ou intolérance aux AVK).
En effet, il est connu que la triple positivité aux antiphospholipides est associée à un risque accru de SAPL thrombotique et obstétrical.
De plus, les 3 essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont comparé le rivaroxaban aux AVK dans le SAPL étaient caractérisés par plusieurs défauts dans leur conduite et ont constaté que le rivaroxaban était associé à une augmentation des événements thrombotiques, bien qu'avec un profil de sécurité similaire ou supérieur ( Tableau 1 ).
Plus précisément, l'essai sur le rivaroxaban dans le syndrome des antiphospholipides n'était pas conçu pour évaluer les résultats cliniques, et l'essai sur le rivaroxaban dans le syndrome des antiphospholipides, conçu pour recruter 536 patients atteints d'un SAPL triple positif, a été interrompu prématurément après que 7 des 59 patients randomisés pour le rivaroxaban 20 mg ont présenté une thrombose artérielle contre aucun sous AVK.
De plus, l’essai d’Ordi-Ros et al. n’a pas réussi à atteindre la marge de non-infériorité prédéterminée de 1,4 pour les événements thrombotiques à 36 mois avec le rivaroxaban 20 mg par rapport à l’AVK chez 190 patients atteints d’APS (60 % triple positif).
Cependant, tous ces ECR ont utilisé du rivaroxaban, ce qui soulève des questions quant à savoir si l'utilisation d'AOD alternatifs pourrait conduire à de meilleurs résultats par rapport aux AVK. Dans cette mesure, l'essai ASTRO-APS récent a été conçu pour évaluer la sécurité et l'efficacité de l'apixaban par rapport aux AVK chez les patients atteints d'APS . Cependant, les résultats ont été décevants car le critère d'efficacité principal de thrombose cliniquement manifeste et de décès vasculaire est survenu chez 6 des 23 patients randomisés pour l'apixaban contre 0 des 25 patients randomisés pour l'AVK, à 12 mois. 11 Là encore, cet essai présente d'importantes limites étant donné qu'il a été arrêté prématurément après l'inscription de seulement 48 des 200 patients prévus, et que l'apixaban a d'abord été administré à une dose de 2,5 mg deux fois par jour, puis augmenté à 5 mg sur la base des recommandations du comité de surveillance de la sécurité des données.
Dans ce contexte, Sikorska et al rapportent les résultats d'une étude observationnelle comparant l'apixaban aux AVK dans le SAPL.
Au total, 152 patients atteints d'APS (25 % triplement positifs) ont été inclus : 86 traités par AVK conformément au traitement standard et 66 patients qui n'ont pas toléré les AVK et n'ont pas pu obtenir un contrôle stable de l'INR (défini comme le temps dans la plage thérapeutique inférieure à 50 % au cours des 6 mois précédents) ont été traités par apixaban 5 mg. À 53 mois, le critère principal de jugement de thromboembolie veineuse (TEV), d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'infarctus du myocarde est survenu chez 4 patients (6,1 %, 3 TEV et 1 accident vasculaire cérébral ischémique) sous apixaban et 12 patients (14 %, 9 TEV, 2 AVC ischémiques et 1 infarctus du myocarde) sous AVK. Le risque d'hémorragie majeure entre les 2 groupes était similaire.
En conclusion, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la sécurité et l’efficacité des AOD par rapport aux AVK et pour exclure d’éventuels effets médicamenteux plutôt que spécifiques à la classe des différents AOD chez les patients atteints de SAPL .
De plus, la dose optimale d’AOD à utiliser et les effets des AOD en association avec un traitement antiplaquettaire (la soi-disant « inhibition à double voie ») et des statines nécessitent des recherches plus approfondies.
Équilibre entre la sécurité et l'efficacité de l'apixaban par rapport aux AVK. La figure a été générée à l'aide de ChatGPT 4 (OpenAI, San Francisco, CA).
En conséquence, les AVK doivent rester la norme de soins chez ces patients, en particulier chez ceux qui présentent un risque thrombotique élevé surtout artériel, et l’utilisation des AOD doit être limitée aux patients présentant une contre-indication ou incapables d’atteindre un INR cible avec les AVK.
Enfin, de meilleurs outils de stratification et de classification des patients atteints de SAPL considérés comme présentant un risque thrombotique élevé pourraient aider à identifier les patients qui pourraient bénéficier le plus des AOD.
Commentaire
SAPL, triple positivité = AVK, notamment SAPL artériel
Quid du SAPL veineux, MTEV ?
Ce qui se passe dans la VRAIE VIE
MTEV et Lupus AC circulant + , si AOD débuté avant sa découverte ,maintien de l'AOD qui sera de l'Apixaban à dose normale
La localisation de la TVP , distale ou proximale, l'importance ou non de l'EP sont des paramètres important à considérer
Dans cet article il y a une ambiguïté "l’utilisation des AOD doit être limitée aux patients présentant une contre-indication ou incapables d’atteindre un INR cible avec les AVK."........les INR "yoyo" sont légions.
Cette remarque ouvre t-elle une porte ou non à l'Apixaban dans le SAPL.........
Reprenons l'étude de SIKORSKA
Sikorska M, Chmiel J, Papuga-Szela E, Broniatowska E, Undas A. Apixaban Versus Vitamin K Antagonists in Patients With Antiphospholipid Syndrome: A Cohort Study. J Cardiovasc Pharmacol. 2024 Jul 1;84(1):36-44. doi: 10.1097/FJC.0000000000001578. PMID: 38922590
Les recommandations actuelles recommandent de ne pas utiliser d'anticoagulants directs pour prévenir la thrombose récurrente chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAPL). Cependant, à l'exception du SAPL triple positif et de l'utilisation du rivaroxaban, peu de preuves soutiennent une telle recommandation.
Dans une étude de cohorte en vie réelle, nous avons évalué le risque de thromboembolie et de saignement chez les patients atteints de SAPL sous apixaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK).
Nous avons recruté 152 patients atteints de SAPL (âgés de 44 ans [écart interquartile 36-56], 83 % de femmes), dont 66 patients traités par apixaban 5 mg bid et 86 par warfarine (rapport international normalisé [INR] cible 2-3). Au cours d'un suivi médian de 53 mois, nous avons enregistré une thromboembolie veineuse, un accident vasculaire cérébral ischémique ou un infarctus du myocarde, ainsi qu'un saignement majeur. Français Nous avons observé 4 événements thrombotiques , 3 thromboembolies veineuses et 1 accident vasculaire cérébral ischémique) chez les patients sous apixaban et 12 événements (14 %, 9 thromboembolies veineuses, 2 accidents vasculaires cérébraux ischémiques et 1 infarctus du myocarde) chez les patients sous AVK. Les patients atteints de SAPL sous apixaban présentaient un risque similaire de thromboembolie récurrente par rapport à ceux sous warfarine (rapport de risque [RR] = 0,327, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,104-1,035).
Les événements thromboemboliques sont survenus moins fréquemment chez les utilisateurs de statines (8 % contre 50 %, p = 0,01) et plus fréquemment chez les SAPL triplement positifs (50 % contre 22,1 %, p = 0,028) et chez les patients ayant un taux de D-dimères plus élevé au départ (p = 0,023) ; Cette dernière différence était présente dans le groupe apixaban (P = 0,02).
Les patients sous apixaban présentaient un risque similaire d'hémorragie majeure par rapport à ceux sous warfarine (HR = 0,54, IC à 95 % : 0,201-1,448).
Chez les patients atteints de SAPL en dehors d'une triple positivité en situation réelle, l'apixaban semble être similaire à l'AVK pour la prévention de la thromboembolie veineuse et du risque d'hémorragie, ce qui pourrait suggérer que certains patients atteints de SAPL pourraient être traités par apixaban.
Nécessité donc d'une stratification de gravité du SAPL pour "ouvrir" ou non sur l'Apixaban.
La balance qui illustre l'article analysé montre une égalité entre les AVK et l'apixaban.......un message subliminal?
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38922590/
https://medvasc.info/archives-blog/sapl-news?highlight=WyJzYXBsIl0=#:~:text=https%3A//www.louvainmedical.be/fr/article/anticoagulation%2Ddans%2Dle%2Dsyndrome%2Dantiphospholipide
https://medvasc.info/archives-blog/sapl-flash?highlight=WyJzYXBsIl0=
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